Osnovne metode pregleda bubrega

Inspekcija

Tijekom pregleda potrebno je obratiti pozornost na karakteristike općeg i tjelesnog razvoja, stanje potkožnog masnog sloja, mišića (gubitak težine, debljanje, uključujući i zbog zadržavanja tekućine), promjene boje kože, pojavu hemoragičnih i drugih promjena (strije, trofički poremećaji).

Poremećaj svijesti obično se opaža kod pacijenata s terminalnim zatajenjem bubrega, kada se razvije uremična koma, praćena mirisom amonijaka iz usta i "velikim" bučnim Kussmaul disanjem. Pacijenti koji se podvrgavaju programskoj hemodijalizi ponekad razviju psihoze ili neku vrstu demencije povezane s retencijom aluminija zbog lošeg pročišćavanja korištene vode.

Kod akutnog glomerulonefritisa i nefropatije trudnoće opažaju se uznemirenost, kratkotrajni konvulzivni napadaji s grizenjem jezika i oštećenje vida (tzv. bubrežna eklampsija, povezana s hipertenzivnim sindromom, hipervolemijom i cerebralnim edemom).

Edem je važan i karakterističan znak bolesti bubrega. Njegova težina varira: od natečenosti lica, stopala do anasarke s tekućinom u šupljinama. Bubrežni edem treba razlikovati od srčanog, probavnog, metaboličko-elektrolitskog i endokrinog. Zadržavanje tekućine može se uočiti i u odsutnosti očitog edema. Za otkrivanje takvog skrivenog edema potrebno je pratiti promjene tjelesne težine i usporediti je s promjenama diureze, provesti Aldrichov test blistera (izotonična otopina natrijevog klorida 0,2 ml, primijenjena intradermalno, apsorbira se za manje od 40 minuta).

Bljedilo kože, koje se razvija u ranim fazama nefritisa čak i u odsutnosti anemije, je vrijedno pažnje. Anemična bljedilo, suhoća i blaga žućkasto-zelenkasta nijansa (mrljanje zadržanim urokromima) kože opažaju se kod pacijenata s teškim kroničnim zatajenjem bubrega.

Prilikom pregleda pacijenta potrebno je obratiti pozornost na stigme disembriogeneze karakteristične za genetsku nefropatiju: visoko nepce, anomalije koštanog sustava (poli- i sindaktilija, displazija patele i noktiju), rascjep usne, rascjep nepca, oštećenje sluha i vida.

Samo značajno povećanje bubrega (velika cista, uključujući parazitsku, hidronefrozu, veliki tumor bubrega) može dovesti do abdominalne asimetrije, a nakupljanje gnoja u paranefričnom tkivu (paranefritis) može uzrokovati zaglađivanje odgovarajuće polovice donjeg dijela leđa. U potonjem slučaju, prisilni položaj pacijenta je vrijedan pažnje - ležanje s nogom savijenom u zglobovima na bolnoj strani.

Palpacija bubrega i mjehura

Normalno, bubrezi se gotovo nikada ne palpiraju. Samo kod vrlo mršavih osoba astenične konstitucije (češće kod žena) ponekad je moguće palpirati donji pol desnog bubrega, koji se nalazi u retroperitonealnom prostoru nešto niže od lijevog. Najčešće se bubrezi palpiraju kada su povećani zbog neke bolesti (tumor, policistična bolest itd.) ili kada su spušteni (nefroptoza).

Palpacija bubrega može se provoditi dok je pacijent u raznim položajima: na leđima, na boku (prema Israelu), stojeći, sjedeći, u koljeno-lakatnom položaju itd. U većini slučajeva, međutim, bubrezi se palpiraju dok je pacijent u horizontalnom položaju, kao i dok pacijent stoji. U prvom slučaju, palpacija bubrega je obično praktičnija, budući da se izvodi uz veće opuštanje trbušnih mišića. Istodobno, pri palpaciji bubrega u stojećem položaju (prema metodi SP Botkina), ponekad se može bolje prepoznati njihov prolaps.

Prilikom palpacije bubrega u horizontalnom položaju Obrazcov-Strazhesko metodom, pacijent leži na leđima s ispruženim nogama; ruke su mu postavljene na prsa, a trbušni mišići su maksimalno opušteni. Liječnik, kao i obično u takvim slučajevima, sjedi na stolici desno od pacijenta.

Prilikom palpacije desnog bubrega, liječnik stavlja dlan lijeve ruke ispod pacijentove lumbalne regije tako da vrhovi prstiju budu blizu kralježnice, a kažiprst se nalazi odmah ispod 12. rebra. Prilikom palpacije lijevog bubrega, dlan se pomiče dalje i stavlja ispod lijeve lumbalne regije.

Četiri prsta desne ruke, blago savijena, postavljena su malo ispod rebarnog luka okomito na trbušnu stijenku, prema van od bočnog ruba odgovarajućeg (desnog ili lijevog) rectus abdominis mišića.

Kada pacijent izdahne, na pozadini nastalog opuštanja mišića trbušne stijenke, palpirajući prsti postupno se uranjaju duboko u trbušnu šupljinu, dok dlanom lijeve ruke, naprotiv, pritišću na lumbalnu regiju, pokušavajući je približiti palpirajućoj desnoj ruci.

Mnogi udžbenici i priručnici obično navode da se uranjanje desne ruke nastavlja sve dok se ne pojavi osjećaj kontakta njezinih prstiju s lijevom rukom postavljenom na lumbalnom području. U praksi studenti često ne uspijevaju dobiti takav osjećaj, zbog čega im cijela tehnika palpacije bubrega ponekad ostaje ne sasvim jasna.

Ovdje treba imati na umu da pojam "osjećaj kontakta dviju ruku" koji se koristi za karakterizaciju palpacije bubrega treba shvatiti s određenim oprezom. Lako je primijetiti da će se tijekom palpacije bubrega, između desne i lijeve ruke liječnika, redom, nalaziti: debeli sloj lumbalnih mišića, crijevne petlje ispunjene sadržajem, mišići prednje trbušne stijenke, sloj potkožnog masnog tkiva i sama koža. Imajući takav "jastučić" između dviju ruku, koji je često impresivno debeo, u praksi nije baš često moguće dobiti osjećaj "kontakta" dviju ruku. U tom smislu, neki autori, kako bi smanjili debljinu navedenog "jastučića", sasvim su ispravno preporučili propisivanje laksativa dan prije palpacije bubrega. Stoga se u mnogim slučajevima prsti desne ruke uranjaju duboko u trbušnu šupljinu točno onoliko koliko to dopušta opuštanje trbušnih mišića i debljina trbušne stijenke pacijenta.

Nakon što ste dosegli "granicu" uranjanja prstiju desne ruke i istovremeno pritiskajući dlanom lijeve ruke na lumbalnu regiju, zamolite pacijenta da duboko udahne "trbuhom". Ako je bubreg dostupan palpaciji, tada će njegov donji pol stati pod prste desne ruke. Pritišćući bubreg na stražnju stijenku trbušne šupljine, prsti klizno pomiču prema dolje duž njegove prednje površine, jasno osjećajući donji pol bubrega u trenutku "klizanja".

Tijekom palpacije moguće je utvrditi i oblik bubrega (normalno grahastog oblika), veličinu (normalno je duljina bubrega oko 12 cm, promjer oko 6 cm), pokretljivost, konzistenciju (obično gust, elastičan, fleksibilan), površinu (glatka). U pravilu je palpacija bubrega za pacijenta bezbolna, međutim, neki pacijenti mogu tijekom palpacije osjetiti neugodan osjećaj koji nalikuje mučnini.

U slučajevima kada se donji pol bubrega jasno palpira, već možemo govoriti o prisutnosti nefroptoze I. stupnja. Kod nefroptoze I1. stupnja moguće je palpirati ne samo donji već i gornji pol bubrega, a kod nefroptoze III. stupnja pokretljivost bubrega se toliko povećava da se može odrediti u području prepona, ponekad se čak pomiče i na drugu polovicu trbuha. U tom slučaju se, u pravilu, povećava i pokretljivost drugog bubrega.

Gore navedena svojstva dobivena palpacijom bubrega mogu se promijeniti kod raznih bolesti. Dakle, kod oštećenja tumorom i policistične bolesti, bubreg se povećava u veličini, a njegova površina postaje neravna. Kod hidronefroze, bubreg dobiva vrlo meku konzistenciju, pa čak i u nekim slučajevima daje osjećaj fluktuacije.

Palpabilni bubreg mora se razlikovati od jetre, žučnog mjehura, slezene, jetrenog ili slezenskog pregiba debelog crijeva. Prije svega, bubreg se od gore navedenih organa razlikuje po karakterističnom obliku graha, a od žučnog mjehura i debelog crijeva po gušćoj konzistenciji.

Jetra se, za razliku od desnog bubrega, nalazi površnije i za njezinu identifikaciju nije potrebno uroniti prste za palpaciju duboko u trbušnu šupljinu. Lijevi bubreg razlikuje se od slezene po vertikalnijem i medijalnijem položaju. Prilikom palpacije bubrega čini se kao da "klizi" prema gore; prilikom palpacije jetre i slezene takav osjećaj se ne javlja. Perkusija nad područjem bubrega prekrivenim crijevnim petljama proizvodi, za razliku od perkusije nad jetrom i slezenom, timpanični zvuk.

Konačno, bubreg ima sposobnost balotanja (Guyonov manevar). U slučajevima kada se bubreg palpira, možete primijeniti kratke, brze pritiske na lumbalnu regiju prstima lijeve ruke. U tom slučaju, bubreg će se približiti palpirajućim prstima desne ruke i, udarajući ih, pomaknuti se unatrag. Takvo balotanje nije tipično pri palpaciji jetre i slezene.

Palpacija bubrega s pacijentom u uspravnom položaju izvodi se na sličan način. U ovom slučaju, pacijent stoji okrenut ili malo bočno od liječnika koji sjedi na stolici.

Za pregled mjehura ponekad se koristi metoda palpacije. Prazan mjehur se ne može napipati. Kada je mjehur znatno pun, može se palpirati u pubičnom području kao okrugla elastična tvorba.

U nekim slučajevima, pacijenti koji pate od urolitijaze otkrivaju karakteristične bolne točke tijekom palpacije. To uključuje kostovertebralnu točku (u kutu između 12. rebra i kralježnice), gornju i donju ureteralnu točku. Prva od njih nalazi se na vanjskom rubu mišića rectus abdominis u razini pupka, druga - na sjecištu linije koja spaja prednje gornje ilijačne bodlje s okomitom linijom koja prolazi kroz pubični tuberkul.

Definicija Pasternatskog simptoma i perkusija mjehura

Perkusija preko područja bubrega, koje je sprijeda prekriveno crijevnim petljama, normalno proizvodi timpanični zvuk. Međutim, ako je bubreg značajno povećan, pomiče crijevne petlje, zbog čega se nad njim tijekom perkusije može pojaviti tup zvuk.

U dijagnostici mnogih bolesti bubrega koristi se metoda tapkanja -određivanje Pasternatskog simptoma. Prilikom procjene ovog simptoma, liječnik stavlja lijevu ruku na područje 12. rebra desno i lijevo od kralježnice te rubom dlana (ili vrhovima savijenih prstiju) desne ruke kratko, lagano udara po njemu. Pasternatski simptom se obično određuje dok pacijent stoji ili sjedi, ali ako je potrebno, može se provjeriti i dok pacijent leži, stavljajući ruke ispod lumbalnog dijela i gurajući njima.

Ovisno o tome osjeća li pacijent bol u trenutku udaraca i koliko su intenzivni, Pasternatskyjev simptom se procjenjuje kao negativan, slabo pozitivan, pozitivan i oštro pozitivan. Pozitivan Pasternatskyjev simptom opaža se kod urolitijaze (osobito tijekom jetrene kolike), akutnog pijelonefritisa, paranefritisa itd. Međutim, treba imati na umu da se pozitivan Pasternatskyjev simptom može opažati kod osteohondroze kralježnice s izraženim radikularnim sindromom, bolesti rebara, lumbalnih mišića, a ponekad i kod bolesti trbušnih organa (žučni mjehur, gušterača itd.).

Metoda perkusije također se koristi za određivanje položaja gornjeg ruba mjehura. U ovom slučaju, s horizontalno postavljenim prstom pleksimetra, perkusija se izvodi duž srednje linije u smjeru odozgo prema dolje, počevši približno od razine pupka. U slučajevima kada je mjehur prazan, timpanični zvuk je očuvan do pubične simfize. Kada je mjehur pun, perkusija u području njegovog gornjeg ruba otkriva prijelaz iz timpaničnog zvuka u tup. Izbočenje gornjeg ruba mjehura iznad pubisa označava se u cm.

Auskultacija bubrega

Auskultacija područja bubrega i bubrežnih žila vrlo je važna i mora se provesti kod svih pacijenata s bolestima bubrega, kao i kod osoba s povišenim krvnim tlakom, asimetrijom pulsa na rukama, ali u biti takva auskultacija abdomena u perirenalnom području s obje strane trebala bi biti obavezna pri pregledu svih pacijenata.

Otkrivanje šuma (stenoznog sistoličkog) u području bubrega navodi na razmišljanje o mogućem oštećenju bubrežnih arterija (kongenitalna ili stečena stenoza bubrežne arterije) ili aorte u ovom području (arteritis, ateroskleroza s nastankom plaka na početku bubrežne arterije), što se zatim provjerava posebnom angiografskom studijom. Krvni tlak treba mjeriti na objema rukama (asimetrija arterijskog tlaka), kao i na nogama.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]