Studija bubrega

Pregled (dijagnoza) bubrega prilično je težak zadatak, budući da većina takozvanih nefroloških bolesti dugo ima latentni tijek, ne manifestira se subjektivnim znakovima (neugodni osjećaji, a najvažnije - bol), prisiljavajući posjet liječniku, te se stoga otkrivaju kao slučajno tijekom liječničkog pregleda iz drugog razloga: na primjer, tijekom trudnoće ili pri početnom otkrivanju visokog krvnog tlaka, jednostavan test urina vrlo je važan za otkrivanje latentne bolesti bubrega. Mnogi poznati kliničari obraćali su pozornost na pregled pacijenta s bolešću bubrega. Prije svega, potrebno je imenovati R. Brighta (1789.-1858.), s čijim je imenom razvoj nefrologije posebno usko povezan.

Klinički opisi različitih manifestacija bolesti bubrega koje je dao R. Bright prije više od 150 godina vrlo su živopisni: „S vremenom, zdravi ten blijedi, slabost ili bol u leđima se pojačavaju, glavobolje se dodaju općoj nelagodi, često praćene povraćanjem: umor, letargija i depresija postupno obuzimaju njegov duh i tijelo... Ako se posumnja na prirodu bolesti, provodi se pažljiva analiza urina, a albumin se nalazi u gotovo svakom pregledu.“

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Ispitivanje pacijenta o bolesti bubrega

Poznavanje osnova kliničkog pregleda bubrega važno je ne samo za budućeg nefrologa, već i za liječnika bilo koje druge specijalnosti, a da ne spominjemo liječnika opće prakse. Počinje ispitivanjem pacijenta, prvenstveno proučavanjem njegovih tegoba.

Pritužbe

Zdravstveno stanje bubrežnog pacijenta, unatoč postojećoj bolesti, često ostaje zadovoljavajuće dulje vrijeme. Često je potrebno aktivno ciljano ispitivanje s razjašnjavanjem tegoba i anamneze bolesti.

S obzirom na to da je oštećenje bubrega često vodeći uzrok niza općih i sistemskih bolesti ( giht, dijabetes melitus, sistemski eritemski lupus itd.), znakovi potonjeg mogu biti glavni u slici bolesti.

Vrlo često pacijenta muči opća slabost, brzi umor, smanjena radna sposobnost, što primjećuju pacijenti bilo koje dobi, najčešće tijekom razdoblja pogoršanja bolesti bubrega: obično tijekom razdoblja rastućeg bubrežnog edema ili arterijske hipertenzije, tj. tijekom pojačavanja aktivnosti patološkog procesa. Takve tegobe poput mučnine, povraćanja, proljeva, kao i svrbeža kože, mogu biti znakovi već uznapredovalog zatajenja bubrega (uremije), terminalnog stadija bolesti bubrega (dugotrajnog i latentnog), za koji pacijent nije znao.

Brojne tegobe mogu biti povezane s poremećajima homeostaze, čije održavanje, kao što je dobro poznato, uvelike ovisi o aktivnosti bubrega, ovog najvažnijeg "arbitra" homeostaze. Dakle, neki simptomi povezani su s velikim gubitkom albumina urinom, a s njim i drugih tvari - elemenata u tragovima, enzima itd. Na primjer, izlučivanje željeza dovodi do razvoja anemije i srodnih tegoba, gubitak cinka uzrokuje smanjenje osjeta okusa itd. Simptom zajednički mnogim bolestima - vrućica - kod bolesti bubrega u nekim se slučajevima razvija kao posljedica infekcije mokraćnog sustava (vrućica s drhtavicom i obilnim znojenjem kod pijelonefritisa ), ali često i kao posljedica opće infekcije, sepse (na primjer, kod subakutnog infektivnog endokarditisa ), kod koje često dolazi do oštećenja bubrega. Ponekad je vrućica neinfektivna (imunološka), što se javlja kod niza sistemskih bolesti (sistemski eritematozni lupus, reumatoidni artritis itd.), koje se javljaju s nefropatijom. Ove sistemske bolesti karakterizira zahvaćenost zglobova, kože, mišića, što simptome bubrežnog procesa uzrokovanog njima čini raznolikijima. Kod tako uobičajenih općih bolesti kao što su giht, šećerna bolest, klinički simptomi bubrežnog procesa mogu biti prikriveni znakovima opće bolesti: zglobni sindrom kod gihta, jaka žeđ kod šećerne bolesti itd.

U nekim slučajevima, pacijent može osjetiti simptome izravno povezane s bolešću bubrega, ali se manifestiraju atipično: na primjer, iznenadna sljepoća zbog teške bubrežne hipertenzije prisiljava pacijenta da potraži pomoć oftalmologa ili ga prijelomi kostiju zbog nefrogene prirode osteopatije dovode u kiruršku bolnicu. Glavobolja, vrtoglavica, palpitacije s bolovima u srcu, kratkoća daha često se javljaju kod nefrogenog hipertenzivnog sindroma, pogrešno protumačenog kao znak hipertenzije, a ne bolesti bubrega.

Postoji niz tegoba koje se tradicionalno izravno povezuju s oštećenjem bubrega. Prije svega, to su edemi, koji su često znak bolesti drugih organa i sustava: kardiovaskularnih (dekompenzirane srčane mane, ali češće kongestivno zatajenje srca u bolesnika s ishemijskim i hipertenzivnim bolestima, kardiomiopatija), kao i endokrinih ( miksedem ) itd.

R. Bright je prvi povezao glavnu manifestaciju bolesti bubrega - edem (vodenicu) - s obvezno izraženom albuminurijom i s anatomskim promjenama na bubrezima otkrivenim tijekom autopsije. Napisao je: "Nikada još nisam obducirao veliki leš s edemom i zgrušavajućim urinom, kod kojeg nije pronađena očita patologija bubrega."

Kod bolesti bubrega, edem varira u težini, lokaciji i postojanosti. Najčešće se otkriva na licu, obično ujutro. Teški edem uzrokuje niz neugodnih subjektivnih osjeta i neugodnosti kod bubrežnog pacijenta - kozmetički defekt, nemogućnost nošenja cipela, otežano hodanje zbog oticanja skrotuma itd., a kod anasarke (totalni edem), kada se primjećuje rašireno oticanje potkožnog masnog tkiva, vodena tegoba u šupljinama (hidrotoraks, ascites, hidroperikard ), pojavljuju se dodatne ozbiljnije tegobe, poput kratkoće daha. Najčešće se edem razvija postupno, ali ponekad se može pojaviti akutno, unutar nekoliko sati (akutni nefritis). Edem se obično kombinira sa smanjenjem stvaranja i izlučivanja urina (smanjenje diureze) - oligurija (diureza manja od 500 ml/dan), anurija (diureza manja od 200 ml/dan). Od posebnog kliničkog značaja je prava anurija - prestanak protoka urina u mjehur, obično zbog prestanka njegovog stvaranja, što je rezultat akutnog oštećenja bubrega nefrotoksičnim čimbenicima (različita trovanja, teška intoksikacija) ili poremećaja njihove opskrbe krvlju (šok različitih etiologija, uključujući kardiogeni šok kod akutnog infarkta miokarda), kao i akutne upale bubrežnog parenhima (akutni nefritis). Najčešće je prava anurija znak akutnog zatajenja bubrega. Treba imati na umu da naglo smanjenje diureze može biti posljedica ne samo prave anurije, već i biti povezano s akutnom retencijom urina u mjehuru koji normalno stvaraju bubrezi (akutna retencija urina ), što se najčešće javlja kod adenoma ili raka prostate, paraproktitisa, bolesti središnjeg živčanog sustava, upotrebe narkotika, atropina, ganglijskih blokatora i drugih lijekova.

Povećana diureza - poliurija (diureza preko 2000 ml/dan) može biti povezana s određenim značajkama prehrane, režimom pijenja i primjenom diuretika. Međutim, kombinacija poliurije s nokturijom (pretežna noćna diureza nad dnevnom) često se otkriva kod bolesnika s kroničnom bubrežnom bolešću kao znak kroničnog zatajenja bubrega i može dugo ostati njegova jedina manifestacija.

Bol koja se često javlja kod velikog broja bolesti unutarnjih organa obično je odsutna kod najčešćih bolesti bubrega (prvenstveno kroničnog nefritisa).

Bilateralna bol u lumbalnoj regiji, obično tupe prirode, ali ponekad i jača, muči pacijente s akutnim nefritisom. Oštra lumbalna bol, često jednostrana, uzrokovana je infarktom bubrega i akutnim pijelonefritisom. Posebnu pozornost zahtijeva takozvana bubrežna kolika - paroksizmalna, jaka bol lokalizirana u jednoj od polovica lumbalne regije, koja se širi u područje prepona, duž uretera, u uretru, perineum, bedro. Bol je često popraćena mučninom i povraćanjem, pojavom krvi u mokraći (makrohematurija, češće mikrohematurija), tjeskobom pacijenta koji zbog boli ne može pronaći mjesto za sebe.

Ove boli očito uzrokuju spastične kontrakcije bubrežne zdjelice, uzrokovane njezinim istezanjem zbog začepljenja uretera kamenom, gnojem ili krvnim ugrušcima, rjeđe detritusom tkiva (raspadanje tumora). Kuckanje po lumbalnoj regiji (kao i nagli pokreti), vožnja automobilom ili biciklom uzrokuju pojačanu bol. Bol u lumbalnoj regiji može biti uzrokovana pokretnim, pomicanjem, posebno pri naglim pokretima, tzv. lutajućim bubregom. Jaka bol u lumbalnoj regiji stalne prirode javlja se kod akutne upale perirenalnog tkiva - akutnog paranefritisa, a ove se boli pojačavaju s ispruženom nogom.

Postoje i druge lokalizacije bolnih osjeta - u donjem dijelu trbuha (s akutnom upalom mjehura - akutnim cistitisom), u području uretre s njezinom upalom (akutni uretritis); u tim slučajevima bol se često kombinira s neugodnim osjećajima tijekom mokrenja.

Općenito, poremećaji mokrenja - disurija - obično su znak uroloških bolesti. Učestalo mokrenje - polakiurija - posljedica je povećane osjetljivosti živčanih završetaka u sluznici mjehura, čija iritacija dovodi do čestih poriva za mokrenjem, koji se javljaju čak i pri maloj količini urina u mjehuru.

Često mokrenje često je popraćeno boli, osjećajem peckanja i žarenja. Obično su gore spomenute disurične pojave uzrokovane cistitisom, uretritisom, pijelonefritisom i urolitijazom.

Pacijenti se mogu žaliti na promjenu izgleda urina, što je prvenstveno posljedica makrohematurije - primjese velikog broja crvenih krvnih stanica. Crveni urin se obično javlja nakon bubrežne kolike (kamenci). Posebno se govori o urinu koji izgleda kao "mesne pomije", kada, osim crvenih krvnih stanica, sadrži puno leukocita, sluzi, epitela, što je obično karakteristično za akutni nefritis.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Medicinska povijest

Pažljivo prikupljena anamneza nije manje važna za razumijevanje suštine nefropatije nego za dijagnosticiranje bolesti srca, pluća itd.

Oštećenje bubrega često se razvija nakon izlaganja prehladama, streptokoknim infekcijama (tonzilitis, šarlah), alergijskim reakcijama (lijekovi, nakon cijepljenja, (rjeđe alergije na hranu), toksikozom trudnoće, liječenjem pripravcima zlata, penicilaminom, antiepilepticima; treba posebno spomenuti zlouporabu analgetika, alkohola, lijekova (heroin).

Naravno, pri proučavanju anamneze treba uzeti u obzir činjenicu da se oštećenje bubrega može razviti kod sistemskih bolesti (sistemski eritematozni lupus, reumatoidni artritis), ciroze jetre, a može zakomplicirati dijabetes melitus, giht, hipertenziju i aterosklerozu, kronične gnojne (osteomijelitis, bronhiektazije) i onkološke bolesti.

Prilikom proučavanja profesionalne anamneze treba obratiti pozornost na kontakt s ionizirajućim zračenjem, ugljikovodicima i organskim otapalima, teškim i rijetkim metalima (živa, olovo, krom, kadmij, bakar, uran), aminoazo spojevima (benzen), hemolitičkim otrovima (arsenov vodik, fenilhidrazin, nitrobenzen).

Značajni su pokazatelji razvoja anurije (oligurije) nakon šoka ili kolapsa, transfuzije krvi, septičkog pobačaja i upotrebe nefrotoksičnih lijekova (aminoglikozidni antibiotici).

Potrebno je razjasniti ima li pacijent u anamnezi tuberkulozu, virusni hepatitis, sifilis ili je li bio u endemskim područjima leptospiroze, hemoragijske groznice, šistosomijaze, malarije, što može uzrokovati oštećenje bubrega.

Poznavanje obiteljske anamneze pacijenta potrebno je kako bi se isključio nasljedni nefritis, genetska (prvenstveno kod periodične bolesti) amiloidoza, tubulopatije i enzimopatije. Svi ovi podaci trebali bi se odraziti u grafikonu povijesti bolesti, na primjer, mladog mornara koji je obolio od akutnog nefritisa s brzo progresivnim tijekom i umro od akutnog zatajenja srca, što je uočio R. Bright.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]