Dodatne metode proučavanja bubrega

Opći klinički pregled pacijenta je podržan od strane posebno, uključujući i instrumentacije, istraživačkih metoda koje ukazuju prvenstveno skrivenih javljaju (latentne) oblike bolesti bubrega, ocijeniti stupanj djelovanja procesa, anatomske značajke (prvenstveno bubrega veličine kao znati kada dugoročni bolesti, asimetrija veličina i oblik bubrega, što može biti posljedica prisutnosti cista, tumora), kao i stanje vaskularnog sustava. Najvažnije mjesto zauzima metode istraživanja, određujući funkcionalno stanje bubrega.

Ispitivanje urina. Posebno važno za dijagnozu bolesti bubrega je proučavanje urina. Svježe oslobođena urina obično je čista, slame-žuta boja (uglavnom zbog urokrima). Razrijeđeni urin je svjetlo žuta, koncentrirana - žuto-smeđa. U kroničnom zatajenju bubrega, urin je vrlo lagan (urokroni se ne izlučuju). U uvjetima koji uzrokuju povećanu razgradnju proteina (vrućica, hipertireoza, teške bolesti - infekcije, tumori), kao i tijekom trudnoće, urin može biti tamno smeđe boje. Boja urina može varirati sa sadržajem krvi, hemoglobina, lijekova. Dakle, klorokin, poput akrilina, mrlje urina u svijetlo žutoj boji; furadonin, furagin, rifampicin - u narančastoj boji; fenilin - u ružičastoj boji; Metronidazol (Trichopolum) - u tamno smeđi. Oblak urina može biti posljedica visokog sadržaja soli, leukocita, bakterija. S velikom količinom urata, sediment urina je narančasto-crven, fosfat je smeđe-crven.

Reakcija urina obično je kisela. Alkalni urin se opaža s prehranom bogatom voćem i povrćem, ali slabo meso.

Izlučivanje proteina u mokraći (albuminurije, ispravno - proteinurija) iz vremena R. Bright smatra najvažniji znak oštećenja bubrega, mada ponekad je proteinurija i bez bolesti bubrega kao takve (groznica, dužeg uspravno držanje - ortostatičkog proteinurije i pješačka - Marching proteinurije). Kvalitativne reakcije na protein postaju pozitivne pri koncentraciji proteina od 0,033 g / l. Dovoljno točan rezultati u kvantitativnom metodom određivanja protein daje sulfosalicilna kiselina (obvezni prethodni filtriranja urina) s određivanjem optičke gustoće na photoelectrocolorimeter (FEC). Roberts-Stolnikova metoda (raslojavanje s dušičnom kiselinom u mokraći) je jednostavna, ali ne uvijek pouzdan. Najprecizniji rezultati dobiveni su metodom biureta.

Nedavno je mnogo pažnje posvećuje detekciju putem imunosnog ili radioimuno postupcima mikroalbuminurija (mokraće albumin između od 25 do 200 ug / min) kao marker za ranim stadijima bolesti bubrega dok je još u stanju otkriti bilo koje druge kliničke i laboratorijske znakove bolesti. Detekcija mikroalbuminurije omogućuje dijagnozu najranijih faza (uglavnom preklinskih) različitih bubrežnih lezija, na primjer, dijabetičke nefropatije.

Od posebne je važnosti definicija dnevne proteinurije. Vjeruje se da oslobađanje proteina više od 3,0-3,5 grama dnevno, u pravilu, brzo dovodi do povrede proteinskog krvnog spektra, što je osobito karakteristično za nefrotski sindrom.

Dinamička kontrola nad razinom proteinurije, prije svega dnevno, vrlo je važna. Povećavaju se, posebno u mjeri nefrotskog proteinuriju (3,0-3,5 g / dnevno ili više), u većini slučajeva, je važna karakteristika aktivnost pogoršanje kronične insuficijencije procesa. Isto tako, smanjenje tog indeksa općenito ohrabrujuće znakove, što ukazuje na početak spontanog otpust ili učinkovitosti patogenim liječenja (kortikosteroidi, citostatici i slično. P.), osim situacijama počevši kronično zatajenje bubrega (u većini slučajeva ove kronične bubrežna bolest: razvoj kroničnog zatajenja bubrega popraćen je smanjenjem proteinurije i srodnog edematosnog sindroma).

Konačna dijagnostička vrijednost je kvalitativna karakteristika proteina izlučenog u urinu. Protein može zastupati samo albumin, ali i istaknuo sve više i krupnomolekulyarnyh globulina, cjevasti Tamm-Horsfallov protein, cjevaste proteine mioglobina i hemoglobina. Važno je, da se u urinu monoklonskim proteina (paraprotein) predstavljen prvenstveno laki lanci imunoglobulina se izlučuju putem bubrega, kao što je multipli mijelom, koji može detektirati reakcijom Bence-Jones, ali pouzdanije elektroforezom dopuštajući da se utvrdi prisutnost dodatnih sastojaka u različitim frakcije izoliranih globulina (češće u gama frakciji) (za više pojedinosti o proteinuriji, vidi opis nefroloških sindroma).

Mikroskopski pregled mokraćnog sedimenta može otkriti eritrocita, leukocita, cilindri, epitelnim stanicama, eritrocita i leukocita u mokraći može doći iz bilo kojeg dijela urinarnog trakta.

Ako se u jutarnjem urinu pronađe više od 2 eritrocita u polju gledišta mikroskopa, oni govore o eritrocituri. Promijenjeni i nepromijenjeni eritrociti bolje se određuju metodom mikroskopije faza kontrasta. Često se eritrociturija (hematurija) prevladava nad leukociturija, a ponekad i preko proteinurije.

U urinu zdravih ljudi može doći do 5 leukocita na polju gledišta mikroskopa, a povećanje broja leukocita u urinu naziva se leukociturija. S izraženom leukociturija, stanice mogu formirati klastere. Piuria je makroskopski detektabilna prisutnost gnojova u mokraći.

Morfološka pregled leukocita u urinu produkciji mikroskopije tankih razmaz sedimenta urina obojenog Romanowsky-Giemsa metoda omogućuje da odredite znakova leukocyturia, diferencirane neutrofili (prijave zarazne upale) limfocita (imunološki marker upale).

Cilindararium je povezan s taloženjem proteina u lumenu tubula. Bjelančevina baze cilindara je Uroprotein Tamm-Horsfall, proizveden od epitela konvulzivnih bubrežnih tubula, a također i agregirani serumski proteini. Cilindri mogu biti čisti proteini (hijalini i voskovi) i stanični (eritrociti, leukociti i epitelni cilindri). U granuliranim cilindrima, proteinska baza je prekrivena fragmentima propadajućih stanica.

Najčešće se nalaze hyaline cilindri, koji se sastoje od prozirnog homogena materijala bez staničnih komponenti. Hialinski cilindri se također nalaze u zdravih ljudi nakon vježbanja. Nemaju veliku dijagnostičku vrijednost. Pojava granuliranih i voskih valjaka ukazuje na ozbiljnu leziju bubrežne parenhima.

Kvantitativne metode za razliku općenito analiza standardizirano urina: bijelih krvnih stanica se određuje u određenom volumenu (u 1 ml urina - nechyporenko o) ili za određeno vrijeme (jedan dan - Postupak Kakovskogo-Addis, po minuti - hamburger metoda). U zdravih pojedinaca, 1 ml urina sadrži do 1000 eritrocita i do 2000 leukocita (Nechiporenko metoda); dnevno su i do 1 milijun eritrocite, leukocita - 2 milijuna (Kakovskogo Addis metodom).

U urinu se mogu otkriti ravne epitelne stanice (poligonalne) i bubrežni epitel (okrugli), koje se ne razlikuju uvijek po morfološkim svojstvima. U sedimentu urina također se mogu otkriti atipične epitelne stanice karakteristične za tumore mokraćnog trakta.

Mikroskopska analiza urina nanosa - indikativan ispitivanje ima unaprijed određenu vrijednost samo za detekciju gljivica, ali i za dijagnosticiranje tuberkuloze mokraćnog sustava (razmaz mikroskopiju mulja s bojanje Ziehl-Neelsen).

Najvažnije je urinokultura kvantificirati stupanj bakteriurija (Gould metoda). Prisutnost detekcije bakteriuriju reći u 1 mL urina preko 100.000 bakterija. Urinokultura omogućuje identificirati vrstu patogena i njegovu osjetljivost na antibiotike. U masa screening različitih kontingenata (klinički pregled, epidemiološke studije) može se koristiti posebni papir ploča. Metode omogućuju procijeniti anatomska i morfološke i funkcionalno stanje bubrega (veličine, oblika bubrežnog sustava za prikupljanje, u prisutnosti cista ili formiranja tumora, vaskularne arhitektonike, tankog mikroskopske strukture, brojne funkcionalne pokazatelja) su X-zraka, Radiology, ultrazvuk, biopsija bubrega.

Rendgenskim i radiološkim metodama istraživanja. Pregled bubrega može otkriti veličinu bubrega, njihov položaj i konture, kao i sjene kamenja.

Intravenskim (izlučivanje) od strane uprave urotrasta urography, verografin bubrega propusti kontrast sjene pyelocaliceal i mokraćnog sustava, kao i suditi o funkcionalnom stanju bubrega, te njihovu veličinu i konture. Normalna nijansa postavljen u odraslih bubrega na razini torakalne XI - III lumbalnog kralješka, zdjelice - na razini II lumbalnog kralješka. Desni bubreg je mobilniji i nalazi se donekle niže. Tipično, renalna konture glatka, debljina parenhimu (udaljenost od vanjske konture na papila piramida), na srednjem dijelu bubrega (2,5 cm) je nešto manji od stupova (3-4 cm). Promjena konture bubrega (tuberositet) može biti posljedica ožiljaka, tumorskih formacija.

Hodsonov simptom (neravna debljina parenhima: razrjeđivač na polovima u usporedbi s srednjim dijelom) karakterističan je za kronični pijelonefritis. U zdravih pojedinaca sve šalice su jednako suprotne.

Promjene u obliku celika i zdjelice su najizraženije kod kroničnog pijelonefritisa, papilarne nekroze, opstruktivne nefropatije, tuberkuloze bubrega.

Metoda radioizotopne renografije temelji se na svojstvima cjevastog epitela bubrega kako bi selektivno ekstrahirao ¹³¹ I-hippuran iz krvotoka, nakon čega slijedi izlučivanje urinom. Akumulacija i izolacija hippurana zabilježena je pomoću scintilacijskih senzora ugrađenih iznad bubrežnog područja i (sažeto) u obliku dvije krivulje - renograma desnih i lijevog bubrega. Važne prednosti metode su zasebna procjena funkcije desnih i lijeva bubrega, usporedba krivulja i karakteristika njihove simetrije. S progresijom nefropatije, ekscizija hippurana postaje sve više poremećena, amplituda krivulje smanjuje, rastezljiva i ravnodušna.

Angiografija - dobivanje Rendgenska vidljivost sliku krvožilnog sustava bubrega nakon primjene kontrasta (tvari u abdominalnoj aorti kroz kateter smješten u femoralnu arteriju (Seldinger) ili manje translyumbalno selektivnim bubrežnih angiografija, A rendgenski vidljivi boja se ubrizgava izravno u bubrežne arterije, koji omogućuje punjenje jasnije slike. Bubrežnih plovila. Kroz niz slika otkriti sliku renalnih arterija i njihove grane (arteriogram), zatim sive bubrega (renogram) i konačno otto kontrast tekućine kroz vene (venograms).

Ultrazvučni pregled. Ultrazvučni skeniranje - neinvazivna metoda koja omogućava određivanje veličinu i lokaciju bubrega: prikazani u žarišnoj sumnja-pato logički proces u bubrezima (tumor, cista, policistične apscesa, tuberkuloza, nefrolitiazu).

Biopsija bubrega. Perkutana biopsija bušenja provodi se češće s posebnom iglom, rjeđe poluproizvodnom biopsijom (kroz kirurški rez) s skalpelom ili iglom. Biopsija bubrega se koristi u praksi nefrologije precizirati dijagnozu glomerulonefritis, amiloidoza (potonji rjeđe može dokazati biopsije submukozne rektuma i desni).

Prema najčešćim morfološkim klasifikacijama u našoj zemlji, V. V. Serov i sur. (1978) razlikuju sljedeće varijante glomerulonefritisa:

1. proliferativno (eksudativno-proliferativno);
2. Lipofilna nefroza (minimalne promjene);
3. membranski;
4. Mesangial, koji uključuje:
   • mezangiomembranozny,
   • mesangioproliferativna,
   • mesangiocapillary,
   • lobularni;
5. extracapillary proliferative;
6. fibroplastična (kao opcija - fokalna segmentalna hialnoza).

Biopsija bubrega omogućuje određivanju jednog od ovih tipova glomerulonefritisa tijekom života, a također pomaže u rješavanju problema liječenja, prognoze.

Kontraindikacije na biopsiju bubrega su kršenja zgrušavanja krvi (tendencija krvarenja, trombocitopenija, liječenje antikoagulansi); nesposobnost pacijenta da dođe u kontakt (koma, psihoza); teška hipertenzija, koja nije podložna liječenju; prisutnost jednog funkcioniranja bubrega, naboranih bubrega.

Procjena funkcionalnog stanja bubrega. Određivanje funkcionalnog stanja bubrega najvažnije je u ispitivanju bolesnika.

U kliničkoj praksi, koristeći jednostavne metode mjere bubrežne funkcije - azotovydelitelnoy funkciju ocjenjivanja (sadržaj kreatinina u serumu i uree, glomerularne filtracije), a funkcija osmo- ionoregulyatsii. Utvrđivanje razine kreatinina u krvi i urina relativne gustoće u jednoj analizi i uzorak Zimnitsky - dva pokazatelja primarne važnosti mora biti istaknut.

Razina serumskog kreatinina jasno odražava funkcionalno stanje bubrega. Važnost određivanja sadržaja je u serumskog kreatinina i bez ureje ili tzv preostalog (non-vezan protein) dušik, od kojih je razina može se postaviti i sačuvanom bubrežne funkcije (poboljšanu katabolizma infekcija, raspad tkiva, tretman steroidima, protein opterećenje). Osim toga, smanjuje se diže bubrega poboljšanje kreatinin u serumu (normalno 88-132 mol / L) mogu značajno povećati ispred sadržaja uree.

Najvažniji funkcionalni test je određivanje relativne gustoće urina, čiji je veliki klinički značaj dugo bio visoko cijenjen. Ako je gustoća urina veća od 1.020 (i prema nekim autorima, čak i više od 1.018), u praksi drugih pokazatelja bubrežne funkcije ne može se utvrditi. Ako relativna gustoća jutarnjih dijelova urina ne prelazi 1,018, treba provesti daljnja istraživanja.

Najčešći test, predložio SS Zimnitsky, koji ga je opisao kao fiziološkoj osnovi, „Samo koncentracija je zapravo čisto bubrega posao, to je u punom smislu funkcije bubrega ... Koncentracija nam definira način i metoda bubrega rad.”

Zimnitsky uzorak sadrži osam skupljanje dio, 3 sata urina prilikom mokrenja i vodene proizvoljnog način nije više od 1500 ml na dan odrediti relativnu gustoću urina u svakoj od njih. Ako uzorak Zimnitsky maksimalna vrijednost relativne gustoće 1.012 mokraći ili manje, ili postoji ograničenje oscilacije relativne gustoće u 1,008-1,010, svjedoči o izražene povrede koncentracije bubrega. Ovo stanje bubrežne funkcije je pozvao izostenurii to znači gubitak bubrega sposobnost da izlučuju mokraću različite osmolarnost, nego da se (od grčke ISO vrijednostima. - jednake) osmolarnost plazme filtrata bez proteina, odnosno gubitka sposobnosti bubrega ka osmotske koncentracije urina (stari pojam”.. Astenuria ").

Ovo stanje pada funkcije bubrega obično odgovara nepovratnom nanošenju, zbog čega se uvijek smatra karakterističnim za trajno izlučivanje vodenog, bezbojnog (blijedog) i neugodnog urina.

Mala amplituda ekstremnih vrijednosti relativne gustoće urina u pokusu Zimnitskog s oscilacijama od 1.009 do 1.016 također ukazuje na kršenje funkcije bubrega. Pored fluktuacija relativne gustoće urina, omjer dnevne i noćne diureze određen je u pokusu Zimnitskog. U zdravih osoba dnevna diureza znatno je veća od noćne diureze i 2/3 -3/4 od ukupnog dnevnog urina.

Suptilnije metode za procjenu funkcije bubrega temelje se na načelu klirensa. Čišćenje (čišćenje, depilacija) je uvjetovani koncept koji karakterizira brzina pročišćavanja krvi, određuje se volumenom plazme koja se u potpunosti pročišćava bubrega iz ove ili one tvari u 1 min prema formuli:

Sh = Uh * V / Ph

Gdje je Cx klirens; Ux i Px su koncentracije ispitivane tvari (x-supstanca) u urinu i plazmi, respektivno; V - vrijednost izlazne minute urina.

Određivanje vrijeme u modernoj nefrologije je vodeća metoda za kvantitativnu karakterizaciju bubrega - veličina glomerularne filtracije (CF). U klinici, razne supstance (inulin i dr.) Se koriste za karakterizaciju veličinu KF, ali najraširenija metoda za određivanje klirens endogenog kreatinina (uzorak Rehberg) koji ne zahtijevaju dodatnu primjenu markerom. Metodologija za određivanje klirensa endogenog kreatinina dana je u suvremenim smjernicama za nefrologiju.

U posljednjih nekoliko godina, mnogo pažnje posvećuje stanju hiperfiltraciju - iznimno visoke stope KF vrijednosti za određenu osobu, koja je obično povezana s bubrezima filtriranje veze rezerve. Smatra se da produljeno hiperfiltracijom (CF> 150 ml / min), mogu smanjiti Pričuve bubreg filtracije (bubrežna funkcionalna rezervnu) svojstven „istrošenost” nekog organa, m. E. Poboljšati brzinu GFR zatajenja bubrega u odgovoru na razne pobude. U srcu hiperfiltraciju su hemodinamski mehanizmi - aferentnih arteriola dilatacija s neizmijenjenom ili povećane ton pasažu arteriola, koji stvara visoku hidrostatski gradijent tlaka intraglomerular. Postojane intraglomerular hipertenzija štete bazalna membrana glomerula (GCB) što gubi negativan naboj, i na taj način postaje propusna za povyshenno proteine (uključujući albumin) koji su deponirani na mesangija koji dovodi do njegove ekspanzije, proliferacije konačno - žarišna i segmentalna hialnoza i skleroza. Rani klinički znakovi ovog stanja bubrega su glomerularna hiperfiltracija i iscrpljivanje bubrežne funkcionalne pričuve. Pojava mikroalbuminurije, koja prethodi proteinurija, obično se podudara s smanjenjem renalnog funkcionalnog rezervata.

Nekoliko učinaka (davanje dopamina, opterećenja proteina hrane) može dovesti do pojave hiperfiltracije, koji se koristi za procjenu rezervne funkcionalnosti bubrega. Na isti kraj koristi sa xerophagy uzorka (povećanjem relativne gustoće urina na 1,022-1,040 nakon 36 h deprivacije - potrošnje izuzimanje tekućine) i razrjeđenja (smanjenje u relativnoj gustoći od urina na 1,001-1,002 unutar prva 4 sata nakon primjene 1,5 l vode) ,

Smanjenje brzine CF u patološkim uvjetima može biti posljedica dva razloga:

1. s hemodinamskim poremećajima (hipovolemija, šok, dehidracija, zatajenje srca);
2. s organskim promjenama u bubrezima (upala, skleroza, ostale strukturne promjene u nefrona).

Dakle, iznos klirens kreatinina (EC) jasno odgovara određenoj razini serumskog kreatinina, koja grafički odražava i karakteristične krivulje. Stoga, u praksi Reberga uzorak može biti zamijenjen određivanje kreatinina u krvi. Međutim, za dinamičko praćenje, osobito u razdobljima pogoršanja bubrežne bolesti, važan pokazatelj CF - uspješno liječenje povećava klirens kreatinina. U posljednjih nekoliko godina, ona je privukla pozornost na dinamiku promjena u pojedinih bolesnika metričkih što je recipročni kreatinina u serumu. Obično pri malim progresivne bubrežne lezije takve dinamike grafički prikaz koji odgovara koso liniju. Ako je smjer (nagib) ove linije postaje strmija, to bi trebalo pretpostaviti potrebu za dijalizom (ili transplantacija bubrega) u bliskoj budućnosti ili isključiti pojačana uzroka povećanja oštećenjem bubrega (infekcije mokraćnog sustava, povećanje volumena izvanstanične, opstrukcija mokraćnog sustava, utjecaj nefrotoksini, nekontrolirana hipertenzija ), što može ubrzati stopu razvoja kroničnog zatajenja bubrega. Tako smanjenje krivulje nagiba pokazuje brzinu usporavanje progresije bolesti i uspješnost liječenja.

Istraživanje nekih biokemijskih i imunoloških parametara. U nekim slučajevima, provedeno proučavanje kiselinsko-bazne stanju održavati stabilnost koje su direktno vezane bubrega (određivanje urin pH kiselosti titracije urina, izlučivanje bikarbonata amonijaka izlučivanje).

Biokemijsko određivanje ostalih parametara homeostaze od velike je kliničke važnosti. Tako, hipoproteinemija (prvenstveno hipoalbuminemiju) ukazuje na prisutnost nefrotički sindrom je značajno smanjenje tih parametara (u krvi albumin manje od 1 g / l) je indikacija stanja teškim pacijenta u opasnosti hipovolemički šok (nagli pad cirkulirajućeg volumena krvi, sljedeće nakon čega slijedi nekontrolirana akutna vaskularna insuficijencija i arterijska hipotenzija, oligurija). Biokemijska potvrda nefrotskog sindroma je i hiperlipidemija (hiperkolesterolemija).

Hyper-a2-globulinemiya kao porast sedimentacije eritrocita, potvrđuju prisutnost upale u bolestima bubrega, kao što pokazuje neke imunoloških parametara. Potonji može biti od značaja u rafiniranja etiologije bubrežnih bolesti (npr otkrivanje visokog titra antinuklcarno faktora i „lupus” stanica je češća u lupus nefritisu: protutijela na bazalnu membranu glomerula bubrega - s plućnoj bubrega sindrom, Goodpasture-protutijela na citoplazmatske neutrofila (ANCA, ANCA ) - nefritis Wegenerovu granulomatozu, virus hepatitisa B - oznaka s oštećenja bubrega zbog virusnog hepatitisa ili ciroze). Važno je proučiti sastav elektrolita u krvi. Tako, u kombinaciji s hiperfosfatemije hipokalcemije otkriven u ranoj fazi kronične insuficijencije bubrega; hiperkalijemiju - ključni pokazatelj zatajenja bubrega, često na ovim tempom su vođeni prilikom odlučivanja o hemodijalizi.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]