Dodatne metode pregleda bubrega

Opći klinički pregled pacijenta potkrepljen je posebnim, uključujući instrumentalne, istraživačkim metodama koje omogućuju otkrivanje prvenstveno latentnih oblika bolesti bubrega, procjenu stupnja aktivnosti procesa, anatomskih značajki (prvenstveno veličine bubrega, što je važno znati u slučaju dugotrajne bolesti, asimetrije veličine i oblika bubrega, koja može biti uzrokovana prisutnošću ciste, tumora), kao i stanja krvožilnog sustava. Ključno mjesto zauzimaju istraživačke metode koje razjašnjavaju funkcionalno stanje bubrega.

Analiza urina. Analiza urina je od posebne važnosti za dijagnosticiranje bolesti bubrega. Svježe izlučeni urin je normalno proziran, slamnatožute boje (uglavnom zbog urokroma). Razrijeđeni urin je svijetložute boje, koncentrirani urin je žutosmeđe boje. Kod kroničnog zatajenja bubrega urin je vrlo svijetao (urokromi se ne oslobađaju). U stanjima koja uzrokuju povećanu razgradnju proteina (vrućica, hipertireoza, teške bolesti - infekcije, tumori), kao i tijekom trudnoće, urin može biti tamnosmeđe boje. Boja urina može se promijeniti ako sadrži krv, hemoglobin i lijekove. Tako klorokin, poput akrikina, boji urin u jarko žuto; furadonin, furagin, rifampicin - narančasto; fenilin - ružičasto; metronidazol (trihopol) - tamnosmeđe. Mutan urin može biti posljedica visokog sadržaja soli, leukocita, bakterija. Kod velike količine urata, sediment urina je narančastocrven, kod fosfata smeđecrven.

Reakcija urina je obično kisela. Alkalni urin se opaža kod prehrane bogate voćem i povrćem, a siromašne mesom.

Izlučivanje proteina u mokraći (albuminurija, ili ispravnije proteinurija) smatra se najvažnijim znakom oštećenja bubrega još od vremena R. Brighta, iako se proteinurija ponekad javlja i bez bolesti bubrega kao takve (vrućica, produljeni uspravni položaj tijela - ortostatska proteinurija i hodanje - ožujska proteinurija). Kvalitativne reakcije na proteine postaju pozitivne pri koncentraciji proteina od 0,033 g/l. Prilično točne rezultate u kvantitativnom određivanju proteina daje metoda sa sulfosalicilnom kiselinom (uz obaveznu prethodnu filtraciju urina) s određivanjem optičke gustoće na fotoelektrokolorimetru (PEC). Roberts-Stolnikov metoda (s nanošenjem urina na dušičnu kiselinu) je jednostavnija, ali ne uvijek pouzdana. Najtočniji rezultati dobivaju se biuretskom metodom.

U posljednje vrijeme velika se pozornost posvećuje otkrivanju mikroalbuminurije (lučenje albumina od 25 do 200 μg/min) korištenjem imunokemijskih ili radioimunoloških metoda kao markera ranih stadija oštećenja bubrega, kada se još ne mogu otkriti drugi klinički ili laboratorijski znakovi bolesti. Otkrivanje mikroalbuminurije omogućuje dijagnozu najranijih stadija (u biti predkliničkih) različitih oštećenja bubrega, poput dijabetičke nefropatije.

Od posebne je važnosti određivanje dnevne proteinurije. Smatra se da oslobađanje proteina više od 3,0-3,5 g dnevno, u pravilu, brzo dovodi do kršenja proteinskog spektra krvi, što je posebno karakteristično za nefrotski sindrom.

Dinamička kontrola razine proteinurije, posebno dnevne proteinurije, vrlo je važna. Njeno povećanje, posebno do stupnja nefrotske proteinurije (3,0-3,5 g/dan i više), u velikoj većini slučajeva važan je znak aktivnosti pogoršanja kroničnog bubrežnog procesa. Isto tako, smanjenje ovog pokazatelja u pravilu je ohrabrujući znak koji ukazuje na početak spontane remisije ili učinkovitost patogenetskog liječenja (glukokortikosteroidi, citostatici itd.), osim u situacijama povezanim s pojavom kroničnog zatajenja bubrega (u većini slučajeva radi se o kroničnim bolestima bubrega: razvoj kroničnog zatajenja bubrega prati smanjenje proteinurije i pridruženi sindrom edema).

Kvalitativne karakteristike proteina izlučenog u urinu imaju određenu dijagnostičku vrijednost. Protein može biti predstavljen samo albuminom, ali češće se izlučuju i globulini velike molekularne mase, Tamm-Horsfallov tubularni protein, drugi tubularni proteini, kao i mioglobin i hemoglobin. Vrlo je važno otkriti monoklonske proteine (paraproteine) u urinu, predstavljene prvenstveno lakim lancima imunoglobulina koje izlučuju bubrezi, na primjer kod mijeloma, što se može otkriti Bence-Jonesovom reakcijom, ali još pouzdanije elektroforezom, koja nam omogućuje utvrđivanje prisutnosti dodatne komponente u različitim frakcijama izlučenih globulina (obično u gama frakciji) (za više informacija o proteinuriji pogledajte opis nefroloških sindroma).

Mikroskopskim pregledom mokraćnog sedimenta mogu se otkriti eritrociti, leukociti, cilindri i epitelne stanice, a eritrociti i leukociti mogu ući u urin iz bilo kojeg dijela mokraćnog sustava.

Ako se u jutarnjem urinu nađe više od 2 eritrocita po vidnom polju mikroskopa, to se naziva eritrociturija. Promijenjeni i nepromijenjeni eritrociti bolje se određuju fazno-kontrastnom mikroskopijom. Često eritrociturija (hematurija) prevladava nad leukociturijom, a ponekad i nad proteinurijom.

U mokraći zdravih osoba može se nalaziti do 5 leukocita u vidnom polju mikroskopa, povećanje broja leukocita u mokraći naziva se leukociturija. Kod izražene leukociturije stanice mogu formirati nakupine. Piurija je makroskopski uočljiva prisutnost gnoja u mokraći.

Morfološki pregled leukocita u urinu, proveden mikroskopijom tankih razmaza sedimenta urina obojenog Romanovsky-Giemsa metodom, omogućuje nam razjašnjenje prirode leukociturije i razlikovanje neutrofila (znak infektivne upale) od limfocita (marker imunološke upale).

Cilindrurija je povezana s taloženjem proteina u lumenu tubula. Proteinska baza cilindara je Tamm-Horsfallov uroprotein, koji proizvodi epitel zavijenih bubrežnih tubula, kao i agregirani serumski proteini. Cilindri mogu biti čisto proteinski (hijalinski i voštani) i stanični (eritrocitni, leukocitni i epitelni cilindri). U granularnim cilindrima proteinska baza je prekrivena fragmentima stanica koje se raspadaju.

Najčešće se otkrivaju hijalinski cilindri, koji se sastoje od prozirnog homogenog materijala bez staničnih komponenti. Hijalinski cilindri se nalaze i kod zdravih osoba nakon fizičkog napora. Nemaju veliku dijagnostičku vrijednost. Pojava granularnih i voštanih cilindra ukazuje na ozbiljno oštećenje bubrežnog parenhima.

Kvantitativne metode, za razliku od opće analize urina, standardizirane su: broj leukocita određuje se u određenom volumenu (u 1 ml urina - prema Nechiporenku) ili tijekom određenog vremena (dnevno - Kakovsky-Addisova metoda, u minuti - Amburgerova metoda). U zdravih osoba 1 ml urina sadrži do 1000 eritrocita i do 2000 leukocita (Nechiporenkova metoda); dnevno se nalazi do 1 milijun eritrocita, leukocita - do 2 milijuna (Kakovsky-Addisova metoda).

Urin može sadržavati skvamozne epitelne stanice (poligonalne) i bubrežne epitelne stanice (okrugle), koje se ne mogu uvijek razlikovati po morfološkim značajkama. Sediment urina može sadržavati i atipične epitelne stanice, karakteristične za tumore mokraćnog sustava.

Bakterioskopski pregled sedimenta urina je indikativni test koji ima određenu vrijednost samo za identifikaciju gljivica, kao i za dijagnosticiranje tuberkuloze mokraćnog sustava (mikroskopija razmaza iz sedimenta s Ziehl-Neelsenovim bojenjem).

Urinokultura je od najveće važnosti za kvantitativnu procjenu stupnja bakteriurije (Gouldova metoda). Prisutnost bakteriurije indicirana je detekcijom više od 100 000 bakterija u 1 ml urina. Urinokultura omogućuje identifikaciju vrste patogena i njegove osjetljivosti na antibakterijske lijekove. Posebne papirnate ploče mogu se koristiti za masovne preglede različitih kontingenata (ambulantni pregled, epidemiološke studije). Metode koje omogućuju procjenu anatomskog, morfološkog i funkcionalnog stanja bubrega (veličina, oblik bubrežne zdjelice, prisutnost cista ili tumora, vaskularna arhitektura, fina mikroskopska struktura, niz funkcionalnih pokazatelja) uključuju rendgenske, radiološke, ultrazvučne preglede, biopsiju bubrega.

Rendgenske i radiološke metode pregleda. Opća slika bubrega omogućuje prepoznavanje veličine bubrega, njihovog položaja i kontura, kao i sjena kamenja.

Uz pomoć intravenske (izlučujuće) urografije uvođenjem urotrasta, verografina moguće je kontrastirati sjene bubrega, čašično-zdjeličnog sustava i mokraćnog sustava, kao i procijeniti funkcionalno stanje bubrega, njihovu veličinu i konture. Normalno, sjene bubrega nalaze se kod odraslih u razini XI torakalnog - III lumbalnog kralješka, zdjelice - u razini II lumbalnog kralješka. Desni bubreg je pokretljiviji i nalazi se nešto niže od lijevog. Obično su konture bubrega glatke, debljina parenhima (udaljenost od vanjske konture do papila piramida) u srednjem dijelu bubrega (2,5 cm) je nešto manja nego na polovima (3-4 cm). Promjena konture bubrega (tuberoznost) može biti uzrokovana ožiljcima, tumorskim formacijama.

Hodsonov znak (neravnomjerna debljina parenhima: tanji na polovima u usporedbi sa srednjim dijelom) karakterističan je za kronični pijelonefritis. Kod zdravih osoba sve čašice su podjednako kontrastirane.

Uočljive promjene u bubrežnoj zdjelici i čašicama najizraženije su kod kroničnog pijelonefritisa, papilarne nekroze, opstruktivne nefropatije i bubrežne tuberkuloze.

Metoda radioizotopske renografije temelji se na svojstvu tubularnog epitela bubrega da selektivno ekstrahira ^131I -hipuran iz krvotoka s naknadnim izlučivanjem u urinu. Akumulacija i izlučivanje hipurana bilježi se pomoću scintilacijskih senzora postavljenih iznad područja bubrega i prikazuje se (sumira) u obliku dvije krivulje - renograma desnog i lijevog bubrega. Važne prednosti metode su odvojena procjena funkcije desnog i lijevog bubrega, usporedba krivulja i karakterizacija njihove simetrije. S napredovanjem nefropatije, izlučivanje hipurana je sve više narušeno, amplituda krivulja se smanjuje, one se rastežu i izravnavaju.

Angiografija je izrada radiopakne slike bubrežnog vaskularnog sustava nakon uvođenja kontrastnog sredstva u abdominalnu aortu kroz kateter postavljen u femoralnu arteriju (prema Seldingeru), ili rjeđe translumbalno. Kod selektivne bubrežne angiografije, radiopakno sredstvo se uvodi izravno u bubrežnu arteriju, što omogućuje jasniju sliku bubrežnih žila. Niz slika otkriva sliku bubrežnih arterija i njihovih ogranaka (arteriogram), zatim sjenu bubrega (nefrogram), te na kraju otjecanje kontrastne tekućine kroz vene (venogram).

Ultrazvučni pregled. Ultrazvučno skeniranje je neinvazivna metoda koja omogućuje određivanje veličine i položaja bubrega: indicirano je kada postoji sumnja na fokalni patološki proces u bubregu (tumor, cista, policistična bolest, apsces, tuberkuloza, nefrolitijaza).

Biopsija bubrega. Najčešće se izvodi punkcijska perkutana biopsija posebnom iglom, rjeđe - poluotvorena biopsija (kroz kirurški rez) skalpelom ili iglom. Biopsija bubrega koristi se u nefrološkoj praksi za razjašnjenje dijagnoze glomerulonefritisa, amiloidoze (potonja se rjeđe može dokazati biopsijom submukoze rektuma i desni).

Prema najraširenijoj morfološkoj klasifikaciji u našoj zemlji koju su proveli V. V. Serov i suradnici (1978.), razlikuju se sljedeće varijante glomerulonefritisa:

1. proliferativni (eksudativno-proliferativni);
2. lipoidna nefroza (minimalne promjene);
3. opneni;
4. mezangijalni, uključujući:
   • mezangiomembranski,
   • mezangioproliferativni,
   • mezangiokapilarni,
   • lobularni;
5. ekstrakapilarni proliferativni;
6. fibroplastična (kao opcija - fokalna segmentalna hijalinoza).

Biopsija bubrega omogućuje određivanje jedne od naznačenih vrsta glomerulonefritisa tijekom života, a također pomaže u rješavanju pitanja liječenja i prognoze.

Kontraindikacije za biopsiju bubrega uključuju poremećaje zgrušavanja krvi (sklonost krvarenju, trombocitopenija, liječenje antikoagulansima); nemogućnost pacijenta da komunicira (koma, psihoza); tešku hipertenziju koja ne reagira na liječenje; prisutnost jednog funkcionalnog bubrega, smanjene bubrege.

Procjena funkcionalnog stanja bubrega. Određivanje funkcionalnog stanja bubrega najvažnija je faza pregleda pacijenta.

U svakodnevnoj kliničkoj praksi koriste se jednostavne metode kvantitativne procjene bubrežnih funkcija - procjena funkcije izlučivanja dušika (sadržaj kreatinina i uree u serumu, brzina glomerularne filtracije), osmo- i ionoregulacijske funkcije. Potrebno je istaknuti dva pokazatelja od primarne važnosti - određivanje razine kreatinina u krvi i relativne gustoće urina u jednoj analizi i u Zimnitsky testu.

Razina kreatinina u serumu jasno odražava funkcionalno stanje bubrega. Treba naglasiti da je važno odrediti sadržaj kreatinina u serumu, a ne ureu ili tzv. rezidualni (nevezani za proteine) dušik, čija se razina može povećati čak i uz očuvanu funkciju bubrega (povećani katabolizam tijekom infekcija, razgradnje tkiva, liječenja steroidima, opterećenja proteinima). Osim toga, s progresivnim smanjenjem funkcije bubrega, porast kreatinina (normalno 88-132 μmol/l) može značajno nadmašiti porast sadržaja uree.

Najvažniji funkcionalni test je određivanje relativne gustoće urina, čiji je veliki klinički značaj odavno visoko cijenjen. Ako je gustoća urina veća od 1,020 (a prema nekim autorima, čak i veća od 1,018), drugi pokazatelji funkcije bubrega možda se neće moći odrediti u praksi. Ako relativna gustoća jutarnjih porcija urina ne prelazi 1,018, treba provesti daljnja istraživanja.

Najčešći test predložio je S. S. Zimnicki, koji je njegovu fiziološku osnovu opisao na sljedeći način: „Samo je koncentracija zapravo čisto bubrežni rad, to je u punom smislu riječi bubrežna funkcija... Koncentracija nam određuje metodu i način bubrežnog rada.“

Zimnitskyjev test uključuje prikupljanje osam trosatnih porcija urina tijekom dobrovoljnog mokrenja i vodnog režima ne većeg od 1500 ml dnevno s određivanjem relativne gustoće urina u svakoj od njih. Ako je u Zimnitskyjevom testu maksimalna vrijednost relativne gustoće urina 1,012 ili manje ili postoji ograničenje fluktuacija relativne gustoće unutar 1,008-1,010, tada to ukazuje na izraženo oštećenje koncentracijske funkcije bubrega. Upravo to stanje bubrežne funkcije naziva se izostenurija, što znači gubitak sposobnosti bubrega da izluče urin osmolarnosti različite od jednake (od grčkog isos - jednak) osmolarnosti filtrata plazme bez proteina, tj. gubitak sposobnosti bubrega da osmotski koncentriraju urin (stari naziv "asteneurija").

Ovo stanje smanjene bubrežne funkcije obično odgovara njihovom nepovratnom naboranju, za koje se oduvijek smatralo da ga karakterizira stalno ispuštanje vodenastog, bezbojnog (blijedog) i bezmirisnog urina.

Mala amplituda ekstremnih vrijednosti relativne gustoće urina u Zimnitsky testu s fluktuacijama od 1,009 do 1,016 također ukazuje na oštećenu funkciju bubrega. Osim fluktuacija relativne gustoće urina, Zimnitsky test određuje omjer dnevne i noćne diureze. U zdrave osobe dnevna diureza značajno premašuje noćnu diurezu i iznosi 2/3 - 3/4 ukupne količine dnevnog urina.

Suptilnije metode procjene funkcije bubrega temelje se na principu klirensa. Klirens (čišćenje, depuracija) je konvencionalni koncept karakteriziran brzinom pročišćavanja krvi, određen je volumenom plazme koji bubrezi potpuno očiste od određene tvari u 1 minuti prema formuli:

Cx=Ux*V/Px

Gdje je Cx klirens; Ux i Px su koncentracije ispitivane tvari (x-tvari) u urinu odnosno plazmi; V je vrijednost minutne diureze.

Određivanje klirensa u modernoj nefrologiji vodeća je metoda za dobivanje kvantitativne karakteristike bubrežne aktivnosti - vrijednosti glomerularne filtracije (GF). U klinici se za karakterizaciju vrijednosti GF koriste različite tvari (inulin itd.), ali najčešće korištena metoda je određivanje endogenog klirensa kreatinina (Rebergov test), koji ne zahtijeva dodatno unošenje marker tvari u tijelo. Metoda za određivanje endogenog klirensa kreatinina dana je u modernim nefrološkim priručnicima.

Posljednjih godina velika se pozornost posvećuje stanju hiperfiltracije - izrazito visokoj vrijednosti brzine CF za određenog pojedinca, što je obično povezano s aktivacijom rezervi bubrežne filtracije. Smatra se da dugotrajna hiperfiltracija (CF> 150 ml/min) može dovesti do iscrpljivanja rezervi bubrežne filtracije (renalne funkcionalne rezerve), svojevrsnog "trošenja" organa, tj. nemogućnosti bubrega da poveća brzinu CF kao odgovor na različite podražaje. Hiperfiltracija se temelji na hemodinamskim mehanizmima - dilataciji aferentnih arteriola uz nepromijenjen ili povećan tonus eferentnih arteriola, što stvara visoki intraglomerularni hidrostatski gradijent tlaka. Perzistentna intraglomerularna hipertenzija oštećuje glomerularnu bazalnu membranu (GBM), koja gubi svoj negativni naboj i stoga postaje vrlo propusna za proteine (uključujući albumin) koji se talože u mezangiju, što dovodi do njezinog širenja, proliferacije i u konačnici fokalne i segmentalne hijalinoze i skleroze. Rani klinički znakovi ovog bubrežnog stanja su glomerularna hiperfiltracija i iscrpljivanje bubrežne funkcionalne rezerve. Pojava mikroalbuminurije, koja prethodi proteinuriji, obično se podudara sa smanjenjem bubrežne funkcionalne rezerve.

Niz učinaka (primjena dopamina, opterećenja proteinima hrane) može dovesti do pojave hiperfiltracije, koja se koristi za procjenu rezervnog funkcionalnog kapaciteta bubrega. U istu svrhu koriste se testovi suhog jedenja (povećanje relativne gustoće urina na 1,022-1,040 nakon 36 sati deprivacije - isključenje unosa tekućine) i testovi dilucije (smanjenje relativne gustoće urina na 1,001-1,002 tijekom prva 4 sata nakon unosa 1,5 litara vode).

Smanjenje stope CF u patološkim stanjima može biti povezano s dva razloga:

1. s hemodinamskim poremećajima (hipovolemija, šok, dehidracija, zatajenje srca);
2. s organskim promjenama u bubrezima (upala, skleroza, druge strukturne promjene u nefronima).

Dakle, vrijednost klirensa kreatinina (KK) jasno odgovara određenoj razini kreatinina u serumu, što grafički dobro odražava karakteristična krivulja. Stoga se u praksi Rebergov test može zamijeniti određivanjem razine kreatinina u krvi. Međutim, kod dinamičkog promatranja, posebno tijekom razdoblja pogoršanja bubrežne bolesti, važan pokazatelj je KK - uspješno liječenje povećava klirens kreatinina. Nedavno je pozornost privukla dinamika promjena kod određenog pacijenta pokazatelja, koji predstavlja vrijednost inverznu vrijednosti kreatinina u krvi. Obično, kod sporo napredujućeg oštećenja bubrega, grafička slika takve dinamike odgovara ravnoj liniji. Ako smjer (nagib) ove linije postane strmiji, treba pretpostaviti potrebu za hemodijalizom (ili transplantacijom bubrega) u bliskoj budućnosti ili isključiti interkurentne uzroke pogoršanja zatajenja bubrega (infekcija mokraćnog sustava, povećani izvanstanični volumen, opstrukcija mokraćnog sustava, izloženost nefrotoksinima, nekontrolirana arterijska hipertenzija), što može ubrzati brzinu razvoja kroničnog zatajenja bubrega. Istovremeno, smanjenje nagiba krivulje ukazuje na usporavanje brzine napredovanja bolesti i uspjeh liječenja.

Proučavanje nekih biokemijskih i imunoloških parametara. U nekim slučajevima provodi se proučavanje acidobazne ravnoteže, s održavanjem čije stabilnosti su izravno povezani bubrezi (određivanje pH urina, titrabilne kiselosti urina, izlučivanje bikarbonata, izlučivanje amonijaka).

Biokemijsko određivanje ostalih indeksa homeostaze od velike je kliničke važnosti. Dakle, hipoproteinemija (prvenstveno hipoalbuminemija) ukazuje na prisutnost nefrotskog sindroma, dok značajno smanjenje tih indeksa (razina albumina u krvi manja od 1 g/l) znak je ozbiljnog stanja pacijenta zbog prijetnje hipovolemijskog šoka (nagli pad volumena cirkulirajuće krvi, nakon čega slijedi nekontrolirana akutna vaskularna insuficijencija i arterijska hipotenzija, oligurija). Biokemijska potvrda nefrotskog sindroma je također hiperlipidemija (hiperkolesterolemija).

Hiper-a2-globulinemija, kao i porast SE, potvrđuju prisutnost upalnog procesa kod bolesti bubrega, što dokazuju neki imunološki pokazatelji. Potonji mogu biti važni u razjašnjavanju etiologije bolesti bubrega (na primjer, otkrivanje visokog titra antinuklearnog faktora i "lupus" stanica češće je kod lupus nefritisa; antitijela na glomerularnu bazalnu membranu bubrega - kod Goodpastureovog plućno-bubrežnog sindroma; antitijela na citoplazmu neutrofila (ANCA) - kod nefritisa povezanog s Wegenerovom granulomatozom; markeri virusa hepatitisa B - kod oštećenja bubrega zbog virusnog hepatitisa ili ciroze jetre). Proučavanje elektrolitnog sastava krvi od velike je važnosti. Dakle, hiperfosfatemija u kombinaciji s hipokalcemijom otkriva se u početnoj fazi kroničnog zatajenja bubrega; Hiperkalemija je najvažniji pokazatelj teškog zatajenja bubrega; ovaj se pokazatelj često koristi kao vodič pri odlučivanju o tome treba li se provesti hemodijaliza.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]