Oštećenje živaca ekstremiteta: uzroci, simptomi, dijagnoza, liječenje

ICD-10 kod

• S44. Ozljeda živaca u razini ramenog pojasa i ruke.
• S54. Ozljeda živaca u razini podlaktice.
• S64. Ozljeda živaca u razini ručnog zgloba i šake.
• S74. Ozljeda živaca u razini kuka i bedra.
• S84. Ozljeda živaca u razini noge.
• S94. Ozljeda živaca u razini gležnja i stopala.

Što uzrokuje oštećenje živaca u ekstremitetima?

Oštećenje perifernih živaca ekstremiteta javlja se kod 20-30% žrtava prometnih nesreća, industrijskih ozljeda i sportskih događaja. Većina autora slaže se da su najčešći podlaktica, s parezom vlakana medijalnog živca koja idu prema fleksorima prstiju. Paralizirani su svi mali mišići šake, moguće i dugi fleksori prstiju. Osjetljivost kože je oštećena na ulnarnoj strani ramena, podlaktice i šake (u zonama ulnarnog i medijalnog živca). Hornerov sindrom (ptoza, mioza i enoftalmus) otkriva se kada se izgube funkcije cervikalnog simpatičkog živca.

Oštećenje pojedinačnih debla brahijalnog pleksusa, kao i njegovo potpuno oštećenje, može se pojaviti i kod zatvorenih ozljeda.

U slučajevima potpune pareze brahijalnog pleksusa, gornji ud visi uz tijelo, umjereno je edematozan, cijanotičan, bez znakova mišićne funkcije. Osjetljivost je odsutna do razine ramenog zgloba.

Ozljede dugog torakalnog živca ( _C5 - _C7 )

Javlja se prilikom povlačenja na rukama, kao posljedica pritiska teškog ruksaka kod planinara i sl. Posljedica je pareza prednjeg nazubljenog mišića. Pri pokušaju podizanja ruku prema naprijed, pacijentu se odmiče medijalni rub lopatice (krilata lopatica). Nema poremećaja osjetljivosti.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Ozljede aksilarnog živca ( _C5 - _C6 )

Uzrok ozljede su iščašenja ramena, rjeđe prijelomi kirurškog vrata ramena. Karakterizira je pareza deltoidnog i teres minor mišića, što rezultira oštećenom abdukcijom i vanjskom rotacijom ramena. Osjetljivost se gubi duž vanjske površine proksimalnog ramena (širine dlana).

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Ozljede subskapularnog živca ( _C4 - _C6 )

Uzroci nastanka i disfunkcije su isti kao i kod oštećenja aksilarnog živca. Nastaju kao posljedica pareze mišića supraspinatusa i infraspinatusa. Osjetljivost nije pogođena.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Ozljede mišićno-kutanog živca ( _C5 - _C7 )

Izolirane ozljede su rijetke, češće je ozlijeđen mišićno-kutani živac s drugim živcima pleksusa. Uzrokuju paralizu bicepsa brachii, a kod viših lezija - korakobrahijalnog i brahijalnog mišića, što uzrokuje slabost u fleksiji i supinaciji podlaktice te blago smanjenje osjetljivosti duž radijalne strane podlaktice.

[ 14 ]

Ozljede radijalnog živca ( _C5 - _C8 )

Ozljede radijalnog živca najčešći su tip ozljeda živaca gornjih ekstremiteta, a nastaju kao posljedica prostrijelnih rana i zatvorenih prijeloma ramena. Klinička slika ovisi o razini ozljede.

• Kada je živac oštećen na razini gornje trećine ramena, otkriva se paraliza mišića tricepsa brachii (nema ekstenzije podlaktice) i nestanak refleksa s njegove tetive. Osjetljivost se gubi duž stražnje strane ramena.
• Kada je živac oštećen u razini srednje trećine ramena, javlja se najpoznatija klinička slika, karakterizirana parezom ekstenzora šake („opuštena šaka“), postaje nemoguće ispružiti šaku, glavne falange prstiju, abdukcija prvog prsta, a supinacija je oštećena. Osjetljivost kože je oštećena na stražnjoj strani podlaktice i radijalnoj polovici nadlanice (ne uvijek s jasnim granicama), češće u području glavnih falangi prvog, drugog i polovice trećeg prsta.

[ 15 ], [ 16 ]

Ozljede medijalnog živca

Uzrok su prostrelne rane ramena, posjekotine distalnog dijela dlanovne površine podlaktice i pregiba ručnog zgloba.

Kada je živac oštećen u razini ramena, postaje nemoguće saviti zglob i prste, stisnuti šaku, suprotstaviti se prvom prstu ili pronacija zgloba. Brzo razvijajuća atrofija tenara daje zglobu neobičan izgled („majmunska šapa“). Osjetljivost je oštećena duž radijalne polovice dlanovne površine zgloba i prva tri i pol prsta na stražnjoj strani - srednjih i završnih falangi drugog i trećeg prsta. Pojavljuju se izraženi autonomni poremećaji: vaskularna reakcija kože, promjene u znojenju (obično pojačano), keratoze, pojačan rast noktiju, kauzalgija s pozitivnim simptomom „mokre krpe“: vlaženje zgloba smanjuje žareću bol.

Kada je živac oštećen ispod grana koje idu prema pronatorima, klinička slika se mijenja. Manifestira se samo kršenjem opozicije prvog prsta, ali su senzorni poremećaji isti kao i kod oštećenja na razini ramena.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Ozljede ulnarnog živca

Susreću se kod prijeloma humeralnog kondila, urezanih rana podlaktice i rana u razini ručnog zgloba. Ulnarni živac uglavnom inervira male mišiće šake, stoga pri njegovom oštećenju nestaje adukcija 1. i 5. prsta, adukcija i širenje prstiju, ekstenzija nokatnih falangi, posebno 4. i 5. prsta, te opozicija 1. prsta. Razvijena atrofija hipotenara daje šaci karakterističan izgled („kandžasta ruka“). Osjetljivost se gubi na ulnarnoj polovici šake, kao i na jednom i pol prstu palmarne strane i dva i pol prsta dorzalne strane.

Ozljede femoralnog živca

Oštećenje femoralnog živca nastaje kod prijeloma zdjelice i femura. Oštećenje femoralnog živca uzrokuje paralizu mišića kvadricepsa i sartoriusa; ekstenzija potkoljenice postaje nemoguća. Refleks koljena nestaje. Osjetljivost je oštećena duž prednje površine bedra (prednji kožni femoralni živac) i anterounutarnje površine potkoljenice (potkožni živac).

[ 25 ], [ 26 ]

Ozljede išijadičnog živca ( _L4 - _S3 )

Oštećenje ovog najvećeg živčanog stabla moguće je kod različitih ozljeda na razini zdjelice i kuka. To su prostrelne rane, ubodne rane, prijelomi, iščašenja, istegnuća i kompresije. Klinička slika ozljede sastoji se od simptoma oštećenja tibijalnog i peronealnog živca, pri čemu oštećenje potonjeg ima izraženije manifestacije i uvijek dolazi do izražaja. Istodobno otkrivanje znakova disfunkcije tibijalnog živca ukazuje na ozljedu išijadičnog živca.

Ozljede peronealnog živca ( _L4 - _S2 )

Najčešći uzrok izoliranog oštećenja peronealnog živca je trauma glave fibule, gdje je najbliže kosti. Glavni simptomi su: spuštanje stopala i njegovog vanjskog ruba („konjsko stopalo“); aktivna dorzalna fleksija i pronacija stopala su nemoguće zbog pareze peronealnih mišića. Osjetljivost kože je odsutna duž anterolateralne površine donje trećine noge i na dorzumu stopala.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Ozljede tibijalnog živca

Javlja se kod prijeloma tibije i drugih mehaničkih ozljeda u području živca. Isključivanje inervacije dovodi do gubitka funkcije fleksije stopala i prstiju, njegove supinacije. Hodanje na prstima postaje nemoguće. Ahilov refleks nestaje. Osjetljivost je oštećena na stražnjo-vanjskoj površini potkoljenice, vanjskom rubu i cijeloj plantarnoj površini stopala i prstiju.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Opći principi liječenja oštećenja živaca ekstremiteta

Liječenje oštećenja živaca udova treba biti sveobuhvatno i treba započeti od trenutka dijagnoze. Razlikuju se konzervativno i kirurško liječenje. Ova podjela je uvjetna, budući da se nakon operacije koristi cijeli arsenal konzervativnih sredstava koji pomažu u obnavljanju inervacije.

Konzervativno liječenje oštećenja živaca ekstremiteta

Počinju imobilizacijom uda u funkcionalno povoljnom položaju uz maksimalno moguće isključenje utjecaja gravitacije na ozlijeđenog, ako se oštećenje živčanog debla nalazi u proksimalnom dijelu uda (ramenom pojasu, ramenu, bedru). Imobilizacija služi kao sredstvo za sprječavanje kontraktura u vikacijskom položaju. Njena primjena je obavezna, jer je kod zatvorenih ozljeda prognozu i vrijeme liječenja izuzetno teško predvidjeti. Imobilizacija u obliku gipsanih i mekotkivnih (zmijski ili sling) zavoja također sprječava spuštanje uda. Gornji ud koji ostane bez fiksacije spušta se prema dolje zbog gravitacije, preopterećujući paralizirane mišiće, krvne žile i živce, uzrokujući sekundarne promjene u njima. Prekomjerna trakcija može uzrokovati neuritis prethodno neoštećenih živaca.

Medicinska stimulacija neuromuskularnog sustava propisuje se prema sljedećoj shemi:

• injekcije monofosfata 1 ml subkutano i bendazola 0,008 oralno 2 puta dnevno tijekom 10 dana;
• zatim, tijekom 10 dana, pacijent prima injekcije 0,06% otopine neostigmin metilsulfata, 1 ml intramuskularno;
• zatim se ponovno ponavlja 10-dnevni tečaj monofosfata i mikrodoza bendazola.

Paralelno se propisuje fiziofunkcionalni tretman. Počinje s UHF-om na području ozljede, zatim se koriste fizioterapeutski postupci za ublažavanje boli (elektroforeza prokaina, DDT, "Luch", laser). Nakon toga se prelazi na liječenje usmjereno na sprječavanje i rješavanje cikatrično-adhezivnog procesa: elektroforeza kalijevog jodida, fonoforeza hijaluronidaze, parafina, ozokerita, blata. Vrlo su korisne longitudinalna galvanizacija živčanih stabala i električna stimulacija mišića u stanju pareze. Ovi postupci sprječavaju degeneraciju živaca i mišića, kontrakture i smanjuju edem. Obavezna je primjena aktivnih i pasivnih terapijskih vježbi, masaže, vodenih postupaka i hiperbarične oksigenacije.

Poznato je da regeneracija i rast živaca ne prelaze 1 mm dnevno, stoga proces liječenja traje mjesecima i zahtijeva upornost i strpljenje i od pacijenta i od liječnika. Ako nema kliničkih i elektrofizioloških znakova poboljšanja unutar 4-6 mjeseci liječenja, treba primijeniti kirurško liječenje. Ako konzervativno liječenje ne daje rezultate unutar 12-18, maksimalno 24 mjeseca, nema nade za obnovu oštećenih živčanih funkcija. Potrebno je prijeći na ortopedske metode liječenja: transplantaciju mišića, artrodezu u funkcionalno povoljnom položaju, artrozu itd.

Kirurško liječenje oštećenja živaca ekstremiteta

Kirurško liječenje oštećenja živaca ekstremiteta indicirano je u sljedećim slučajevima.

• Kod otvorenih ozljeda koje omogućuju primarno šivanje živca.
• Ako nema učinka od konzervativnog liječenja koje se provodi 4-6 mjeseci.
• Ako se paraliza razvije 3-4 tjedna nakon prijeloma.

Kod otvorenih ozljeda ekstremiteta, primarno šivanje živaca može se izvesti u slučajevima kada se rana treba čvrsto zašiti nakon primarnog kirurškog tretmana. U suprotnom, kirurško liječenje treba odgoditi do 3 tjedna ili do 3 mjeseca ili više. U prvom slučaju govorimo o ranoj odgođenoj intervenciji, u drugom - o kasnoj. Ako se otkrije oštećenje kostiju i krvnih žila, tada se prvo mora izvesti osteosinteza, zatim šivanje žila, a zatim neurorafija.

Primarni šav živca izrađuje se nakon njegove mobilizacije, odrezivanjem oštećenih krajeva britvom, pripremom ležišta, spajanjem i kontaktom "osvježenih" površina. Atraumatskim iglama s tankim nitima (br. 00) nanosi se 4-6 čvorastih šavova iza epineurija, nastojeći izbjeći kompresiju živca i njegovo uvijanje duž osi. Nakon šivanja rane, postavlja se gipsana imobilizacija (udlaga) u položaju koji olakšava spajanje krajeva živca tijekom 3 tjedna. Operirani pacijent podvrgava se cijelom nizu konzervativnog liječenja oštećenja živaca ekstremiteta.