Osteoartritis (bol u leđima) i bol u leđima

Osteoartritis (sinonimi: degenerativna bolest zglobova, osteoartroza, hipertrofični osteoartritis, osteoartritis) usko je povezan s bolovima u vratu i leđima. Osteoartritis je kronična patologija zglobova koju karakterizira uništavanje i potencijalni gubitak zglobne hrskavice u skladu s drugim promjenama na zglobovima, uključujući hipertrofiju kostiju (stvaranje osteofita). Simptomi uključuju postupni razvoj boli koja se pojačava ili je uzrokovana aktivnošću, ukočenost koja se poboljšava za manje od 30 minuta nakon početka aktivnosti i rijetko oticanje zglobova. Dijagnoza se potvrđuje radiografijom. Liječenje uključuje fizikalne mjere (uključujući rehabilitaciju), lijekove i operaciju.

Osteoartritis je najčešća bolest zglobova, čiji se simptomi pojavljuju u 4. - 5. desetljeću života, a gotovo su globalni u dobi od 180 godina. Samo polovica onih koji imaju osteoartritis pokazuje simptome bolesti. Do 40. godine života osteoartritis se javlja kod muškaraca zbog ozljede. Žene prevladavaju između 40. i 70. godine života, nakon čega se omjer muškaraca i žena izjednačava.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Patofiziologija osteoartritisa

Normalni zglobovi imaju malo trenja tijekom kretanja i ne troše se normalnom upotrebom, prekomjernom upotrebom ili ozljedom. Hijalina hrskavica nema krvne žile, živce ili limfne čvorove. Sastoji se od 95% vode i izvanstanične matrice, a samo 5% hondrocita. Hondrociti imaju najduži stanični ciklus (slično stanicama središnjeg živčanog sustava i mišićnim stanicama). Zdravlje i funkcija hrskavice ovise o naizmjeničnom tlaku i otpuštanju tijekom nošenja težine i upotrebe (tlak istiskuje vodu iz hrskavice u zglobnu šupljinu te u kapilare i venule, dok otpuštanje omogućuje hrskavici da se ispravi, apsorbira vodu i apsorbira esencijalne hranjive tvari).

Osteoartritis počinje oštećenjem tkiva zbog mehaničke traume (npr. puknuća meniskusa), curenja upalnih medijatora iz sinovijalne tekućine u hrskavicu ili poremećaja metabolizma hrskavice. Oštećenje tkiva potiče hondrosteum na samoobnavljanje, što povećava sintezu proteoglikana i kolagena. Međutim, povećava se i proizvodnja enzima koji uzrokuju oštećenje hrskavice, poput upalnih citokina, koji su normalno prisutni u malim količinama. Upalni medijatori pokreću upalni ciklus koji dodatno stimulira hondrocite i stanice sluznice, što u konačnici dovodi do razgradnje hrskavice. Hondrociti podliježu apoptozi. Kako se hrskavica uništava, izložena kost postaje otvrdnuta i sklerotična.

Osteoartritis zahvaća sva tkiva zgloba. Subhondralna kost postaje gušća, infarktirana, osteoporotična i razvijaju se subhondralne ciste. Tendencija regeneracije kosti uzrokuje subhondralnu sklerozu i razvoj osteofita duž ruba zgloba. Sinovija se upali, zadeblja i proizvodi sinovijalnu tekućinu niže viskoznosti i većeg volumena. Periartikularne tetive i ligamenti postaju napeti, a razvijaju se tendinitis i kontrakture. Kako zglob postaje hipomobilan, okolni mišići slabe i obavljaju manje učinkovitu stabilizacijsku funkciju. Meniskusi pucaju i mogu se fragmentirati.

Osteoartritis kralježnice može uzrokovati značajno zadebljanje i proliferaciju stražnjeg uzdužnog ligamenta na razini diska, što dovodi do kompresije ventralne leđne moždine; hipertrofija i hiperplazija ligamentum flavuma često uzrokuju kompresiju stražnje leđne moždine. Nasuprot tome, prednji i stražnji gangliji spinalnog korijena i zajednički spinalni živac relativno su dobro zaštićeni u intervertebralnom foramenu, gdje zauzimaju samo 25% slobodnog i dobro zaštićenog prostora.

Simptomi osteoartritisa

Osteoartritis počinje postupno u jednom ili više zglobova. Bol je rani simptom, ponekad opisan kao duboka bol. Bol se obično pojačava tjelesnom težinom (uspravan položaj) i ublažava odmorom, ali na kraju postaje stalna. Ukočenost se osjeća pri buđenju ili nakon odmora, ali traje manje od 30 minuta i ublažava se pokretom. Kako osteoartritis napreduje, pokret zglobova je ograničen, a javljaju se bol i krepitus ili škripanje u zglobu. Proliferacija hrskavice, kosti, ligamenata, tetiva, kapsule, sinovije, u kombinaciji s različitim stupnjevima zglobnog izljeva, na kraju dovodi do povećanja zgloba karakterističnog za osteoartritis. Na kraju se može razviti fleksijska kontraktura. Rijetko se može razviti akutni teški sinovitis.

Najčešće zahvaćeni zglobovi kod generaliziranog osteoartritisa su distalni interfalangealni zglobovi, proksimalni interfalangealni zglobovi (razvijaju se Heberdenovi i Bouchardovi čvorovi), prvi karpometakarpalni zglob, intervertebralni diskovi i zigoapofizni zglobovi vratnih i lumbalnih kralježaka, prvi metakarpofalangealni zglob, kuk i koljeno.

Osteoartritis vratne i lumbalne kralježnice može rezultirati mijelopatijom ili radikulopatijom. Klinički simptomi mijelopatije obično su blagi. Radikulopatija može biti klinički evidentna, ali je rijetka jer su korijeni živaca i gangliji dobro zaštićeni. Insuficijencija vertebralne arterije, infarkt leđne moždine i kompresija jednjaka osteofitima mogu se pojaviti, ali su rijetki. Simptomi osteoartritisa mogu također potjecati iz subhondralne kosti, ligamentoznih struktura, sinovije, periartikularnih burza, kapsula, mišića, tetiva, diskova i periosta, budući da svi imaju nociceptore. Povećani venski tlak ispod subhondralne kosti u koštanoj srži može uzrokovati bol (ponekad nazvanu "koštana angina").

Osteoartritis kuka uzrokuje postupno smanjenje opsega pokreta.

Bol se može osjetiti u području prepona, u području velikog trohantera i odraziti se u koljenu. Kada se izgubi hrskavica koljenskog zgloba (medijalna hrskavica se gubi u 70% slučajeva), ligamenti slabe i zglob gubi stabilnost, lokalna bol nastaje iz ligamenata i tetiva.

Osjetljivost na palpaciju i bol pri pasivnim pokretima relativno su kasni simptomi. Spazam mišića i kontrakture održavaju bol. Mehanička blokada zbog prisutnosti labavih tijela u zglobnoj šupljini ili abnormalno smještenog meniskusa može dovesti do blokade (zaključavanja) zgloba ili njegove nestabilnosti. Mogu se razviti i subluksacija i deformacije.

Erozivni osteoartritis šake može uzrokovati sinovitis i stvaranje cista.

Primarno zahvaća distalne i proksimalne interfalangealne zglobove. Prvi karpopetakarpalni zglob zahvaćen je u 20% slučajeva osteoartritisa šake, ali metakarpofalangealni zglobovi i ručni zglob obično ostaju pošteđeni.

Kako se klasificira osteoartritis?

Osteoartritis se klasificira kao primarni (idiopatski) ili sekundarni prema poznatim uzrocima. Primarni osteoartritis može biti lokaliziran na određenom zglobu (npr. hondromalacija patele je blagi oblik osteoartritisa koji se javlja kod mladih odraslih osoba). Ako primarni osteoartritis zahvaća više zglobova, klasificira se kao primarni generalizirani osteoartritis. Primarni osteoartritis se obično dijeli na temelju lokacije lezije (npr. šaka, stopalo, koljeno, kuk). Sekundarni osteoartritis nastaje zbog stanja koja mijenjaju mikrookruženje hrskavice. To uključuje značajnu traumu, kongenitalne abnormalnosti hrskavice, metaboličke defekte (npr. hemokromatoza, Wilsonova bolest), postinfektivni artritis, endokrinopatije, neuropatske promjene, bolesti koje oštećuju normalnu strukturu i funkciju hijalinske hrskavice (npr. reumatoidni artritis, giht, hondrokalcinoza).

Dijagnoza osteoartritisa

Na osteoartritis treba posumnjati kod pacijenata s postupnom pojavom simptoma i znakova, posebno kod odraslih. Kada se posumnja na osteoartritis, treba snimiti rendgenske snimke najsimptomatskijih zglobova. Rendgenske snimke obično pokazuju marginalne osteofite, sužavanje zglobnog prostora, povećanu subhondralnu gustoću kosti, subhondralne ciste, preoblikovanje kosti i povećanu zglobnu tekućinu. Rendgenske snimke koljena u stojećem položaju najosjetljivije su za sužavanje zglobnog prostora.

Laboratorijske pretrage su normalne kod osteoartritisa, ali mogu biti potrebne za isključivanje drugih poremećaja (npr. reumatoidnog artritisa) ili za dijagnosticiranje poremećaja koji uzrokuju sekundarni osteoartritis. Ako je sinovijalna tekućina povećana kod osteoartritisa, njezin pregled može pomoći u razlikovanju osteoartritisa od upalnog artritisa; kod osteoartritisa sinovijalna tekućina je bistra, viskozna i ne sadrži više od 2000 leukocita na 1 μl. Osteoartritis koji zahvaća zglobove na neuobičajenim mjestima trebao bi pobuditi sumnju na njegovu sekundarnu prirodu; pretrage u ovoj situaciji trebale bi biti usmjerene na identifikaciju primarnog poremećaja (npr. endokrinog, metaboličkog, neoplastičnog, biomehaničkog).

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Liječenje osteoartritisa

Osteoartritis obično periodično napreduje, ali povremeno se zaustavlja ili povlači bez vidljivog uzroka. Ciljevi liječenja su smanjenje boli, održavanje opsega pokreta zglobova i optimizacija funkcije zglobova i općenito funkcije. Primarni tretman za osteoartritis uključuje fizikalnu terapiju (olakšavanje), potporne uređaje, trening snage, fleksibilnosti i izdržljivosti; te promjenu dnevnih aktivnosti. Adjuvantni tretman za osteoartritis uključuje NSAID-e (npr. diklofenak, lornoksikam), tizanidin i kirurški zahvat.

Rehabilitacijsko liječenje osteoartritisa treba započeti prije pojave znakova invaliditeta. Vježbe (razni pokreti, izometrijski, izotonični, izokinetički, posturalni, snage) održavaju zdravlje hrskavice i povećavaju otpornost tetiva i mišića na motorička opterećenja. Vježbe ponekad mogu zaustaviti ili čak potaknuti obrnuti razvoj osteoartritisa kuka i koljena. Vježbe istezanja treba izvoditi svakodnevno. Imobilizacija na dulje ili kraće vrijeme može doprinijeti kontrakturama i pogoršanju kliničkog tijeka. Međutim, određeni odmor (4-6 sati dnevno) može biti koristan za održavanje ravnoteže aktivnosti i odmora.

Modifikacija svakodnevnih aktivnosti može biti korisna. Na primjer, pacijent s osteoartritisom lumbalne kralježnice, kuka ili koljena trebao bi izbjegavati duboke mekane stolice i položaje povezane s posturalnim preopterećenjem i poteškoćama u stajanju. Redovita upotreba jastuka za koljena potiče razvoj kontraktura i treba je izbjegavati. Pacijent bi trebao sjediti s ravnim leđima bez klizanja u stolici, spavati na tvrdom krevetu i koristiti uređaje za udobno podešavanje vozačkog sjedala s nagibom prema naprijed, baviti se posturalnom gimnastikom, nositi udobne cipele s dobrom potporom za stopala ili sportske cipele, nastaviti s radom i tjelesnom aktivnošću.

Farmakoterapija je dodatak fizikalnom programu. Acetaminofen u dozama većim od 1 g dnevno može smanjiti bol i biti siguran. Međutim, može biti potreban jači analgetski tretman.

NSAID-i se mogu razmotriti ako pacijent ima refraktornu bol ili znakove upale (crvenilo, lokalna hipertermija). NSAID-i se mogu koristiti istodobno s drugim analgeticima (npr. tizanidinom, tramadolom, opioidima) kako bi se postigla bolja kontrola boli i simptoma.

Mišićni relaksanti (obično u niskim dozama) rijetko pomažu u smanjenju boli u spazmodičnim mišićima koji podupiru osteoartritični zglob. Međutim, kod starijih osoba mogu uzrokovati više nuspojava nego koristi.

Oralni kortikosteroidi ne igraju ulogu. Međutim, intraartikularni depo kortikosteroidi pomažu u smanjenju boli i povećanju opsega pokreta zgloba kada je prisutan sinovijalni izljev ili upala. Ovi lijekovi se ne smiju koristiti više od 4 puta godišnje u bilo kojem zahvaćenom zglobu.

Sintetska hijaluronidaza (analog hijaluronske kiseline, normalne komponente zgloba) može se ubrizgati u koljenski zglob kako bi se smanjila bol tijekom duljeg vremenskog razdoblja (više od godinu dana). Liječenje osteoartritisa provodi se nizom od 3 do 5 tjednih injekcija.

Kod osteoartritisa kralježnice, koljena ili prvog karpometakarpalnog zgloba mogu se koristiti različite mogućnosti za ublažavanje boli i vraćanje funkcije, ali održavanje pokretljivosti treba uključivati specifične programe vježbanja. Kod erozivnog osteoartritisa, vježbe za povećanje opsega pokreta mogu se izvoditi u toploj vodi kako bi se izbjegle kontrakture. Druge mogućnosti ublažavanja boli uključuju akupunkturu, transkutanu električnu stimulaciju živaca i lokalnu terapiju kapsaicinom. Laminektomiju, osteotomiju i potpunu zamjenu zgloba treba razmotriti samo kada nekirurški tretmani ne uspiju.

Glukozamin sulfat 1500 mg dnevno vjerojatno smanjuje bol i trošenje zglobova, hondroitin sulfat 1200 mg dnevno također može smanjiti bol. Njihova učinkovitost tek treba biti dokazana. Eksperimentalne studije procjenjuju mogućnost transplantacije hondrocita.