Otomastoiditis kod dojenčadi: uzroci, simptomi, dijagnoza, liječenje

Istraživanje otomastoiditisa kod dojenčadi pokrenuo je vodeći njemački otorinolaringolog A. Troltsch 1856. godine.

Polimorfni simptomi, česte komplikacije, značajke anatomske strukture, značajne subjektivne i objektivne poteškoće u dijagnostici i liječenju akutne upale srednjeg uha omogućuju nam da ovu bolest izdvojimo u posebnu kategoriju sa specifičnim značajkama. U dojenačkoj dobi upalni proces, u pravilu, zahvaća sve dišne putove i strukture srednjeg uha, koje zbog nepotpunog intrauterinog razvoja međusobno široko komuniciraju i sadrže ostatke embrionalnih tkiva koja nisu zaštićena od infektivne invazije, u kojima se patogena flora umnožava s posebnim sjajem.

Epidemiologija otomastoiditisa u dojenčadi. Prema rumunjskom autoru I. Tesuu (1964.), otomastoiditis se najčešće javlja kod dojenčadi mlađe od 6 mjeseci, nakon čega eksponencijalno opada na učestalost pojave kod odraslih. Na temelju opsežnog statističkog materijala dobivenog kao rezultat pregleda 1062 dojenčadi u dječjoj bolnici za djecu s raznim zaraznim bolestima, autor je utvrdio otomastoiditis kod 112 djece (10,5%), pri čemu je većina bila mlađa od 4 mjeseca; 67 slučajeva (75%) dogodilo se ljeti tijekom epidemije dizenterije, dok se u jesen - 28 (31%), a u jesen i zimu - 17 (19%). Ovi podaci ukazuju na to da je učestalost otomastoiditisa u dojenčadi izravno ovisna o općem stanju organizma, koje može biti poremećeno raznim uobičajenim zaraznim bolestima i uzrocima koji slabe imunološki sustav (dječja dijateza, alergije, nedostatak vitamina, nutritivni deficit, distrofija, metabolički poremećaji, nepovoljni socijalni čimbenici itd.).

Uzroci. Mikrobiota otomastoiditisa u dojenčadi uključuje streptokok, pneumokok, uključujući sluzavi, i rjeđe stafilokok. U 50% slučajeva radi se o simbiozi stafilokoka i streptokoka, 20% - pneumokoka, 10% pneumokoka i streptokoka, a u 15% slučajeva o polimorfnoj mikrobioti.

Patogeneza otomastoiditisa u dojenčadi. Lokalni čimbenici koji doprinose razvoju otomastoiditisa u dojenčadi su široke, ravne i kratke slušne cijevi i ulaz u mastoidnu špilju, što doprinosi dobroj komunikaciji svih šupljina srednjeg uha s nazofarinksom, veliki volumen mastoidne špilje, koji je okružen spužvastom, obilno vaskulariziranom kosti, što doprinosi hematogenom širenju infekcije kroz koštane sustave srednjeg uha. Poznato je da se srednje uho u procesu embriogeneze formira iz divertikula nazofarinksa, koji raste u formirajuću temporalnu kost, a njegove zračne šupljine tvore jedinstveni stanični sustav s dišnim putovima paranazalnih sinusa. Otuda bliski patogenetski odnosi potonjih sa srednjim uhom. U većini slučajeva, početna točka otomastoiditisa kod dojenčadi je nazofarinks s brojnim upalnim procesima lokaliziranim u njemu (adenoiditis, rinosinusitis, faringitis itd.), kao i bolestima slušne cijevi koje su posljedica tih procesa, a koja je glavni "dobavljač" infekcije za srednje uho.

Uz gore navedene anatomske značajke strukture srednjeg uha kod novorođenčeta, J. Lemoin i H. Chatellier opisali su određenu ušnu dijafragmu koja postoji kod dojenčadi do 3 mjeseca starosti, a koja dijeli srednje uho na dva dijela - gornje-stražnji dio, smješten iznad i iza epitimpanične udubine, mastoidne špilje i ulaza u nju, te donji dio - samu bubnu šupljinu. Ova dijafragma ima otvor u središtu, koji, međutim, ne osigurava dovoljnu komunikaciju između špilje i bubne šupljine, što otežava otjecanje iz potonje u bubnu šupljinu i dalje u slušnu cijev. Nakon 3 mjeseca, ova dijafragma se resorpcijom resorpcije odvija kod dojenčeta. Osim toga, kod dojenčeta se ostaci rastresitog embrionalnog tkiva, koje je povoljno tlo za razvoj mikroorganizama, dulje vrijeme zadržavaju u submukoznom sloju srednjeg uha. Čimbenik koji doprinosi razvoju otomastoiditisa kod dojene bebe je njezin horizontalni položaj tijekom hranjenja, budući da u tom položaju patološki sadržaj nazofarinksa i tekući prehrambeni proizvodi te regurgitacija najlakše prodiru iz nazofarinksa kroz slušnu cijev u šupljinu srednjeg uha. Dakle, metilensko plavo ugrađeno u ždrijelo može se otkriti u bubnjiću nakon nekoliko minuta.

U patogenezi otomastoiditisa u dojenčadi razlikuju se tri puta infekcije: "mehanički" put iz nazofarinksa kroz slušnu cijev izravno u bubnu šupljinu, limfogeni i hematogeni put. Postojanje hematogenog puta dokazuje se istodobnom pojavom bilateralnog otomastoiditisa u dojenčadi s bilo kojom općom infekcijom, poput ospica ili šarlaha.

Simptomi otomastoiditisa u dojenčadi. Postoje tri klinička oblika otitisa medija u dojenčadi: očiti, latentni i skriveni, ili takozvani pedijatrijski, oblik, budući da njegovo postojanje uglavnom podržavaju pedijatri, ali ga većina otologa odbacuje.

Očiti oblik obično se javlja kod djece eutrofične konstitucije, s dobrom prehranom i njegom, kod tzv. robusne djece. Bolest počinje iznenada - prvenstveno ili kao posljedica akutnog adenoiditisa, najčešće bilateralnog upalnog procesa s razmakom između pojave u jednom i drugom uhu od nekoliko sati ili dana. Tjelesna temperatura brzo doseže 39-40 °C. Dijete vrišti, juri okolo, trlja glavu o jastuk, prinosi ruku bolnom uhu ili je u letargičnom stanju (intoksikacija), ne spava, ne jede; često se opažaju gastrointestinalni poremećaji, povraćanje, ponekad konvulzije. Endoskopski se otkrivaju znakovi akutne upale srednjeg uha. Pritiskom na pretrahealno i mastoidno područje dijete počinje vrištati od boli (Wacherov simptom). Nakon paracenteze, otitis se može eliminirati unutar nekoliko dana, ali se dalje može razviti u mastoiditis. U potonjem slučaju, količina gnoja u vanjskom slušnom kanalu se povećava, pulsira, poprima žutozelenu boju, slušni kanal se sužava zbog previsa stražnjeg gornjeg zida, edematozna, jako hiperemična sluznica može prolabirati kroz perforaciju, stvarajući dojam polipa (lažni ili "akutni" polip). U retroaurikularnoj regiji otkriva se pastoznost kože i oštra bol tijekom palpacije, kao i lokalni i cervikalni limfadenitis. Kada se pojavi mastoiditis, opći znakovi upalnog procesa ponovno se pojačavaju, kao na početku bolesti. Pravovremena antrotomija dovodi do brzog izlječenja, ali odgađanje njezine provedbe obično uzrokuje pojavu subperiostalnog retroaurikularnog apscesa, dok ušna školjka strši prema naprijed i prema dolje, retroaurikularni nabor se zaglađuje. Stvaranje apscesa i proboj gnoja u subperiostalni prostor i dalje pod kožu s nastankom gnojne fistule poboljšava opće stanje djeteta i često dovodi do spontanog oporavka. Prema brojnim autorima, subperiostalni apsces kod dojenčadi u 20% slučajeva javlja se u odsutnosti očitih znakova otitisa s relativno zadovoljavajućim općim stanjem djeteta.

Dijagnoza subperiostealnog apscesa kod dojenčeta, u pravilu, ne uzrokuje poteškoće; razlikuje se od adenoflegmona retroaurikularne regije, koji se javlja kod vanjskog otitisa.

Oblici otomastoiditisa u dojenčadi.

Latentni oblik javlja se kod oslabljene djece, s hipotrofičnom konstitucijom, u nepovoljnim obiteljima ili kod djece s oslabljenim imunitetom, metaboličkim poremećajima, koja su preboljela opću zaraznu bolest. Često se ovaj oblik otitisa javlja u odsutnosti lokalnih znakova upale ili uz njihovo značajno smanjenje. Lokalni znakovi su maskirani općim teškim stanjem, čiji uzrok ostaje nejasan dugo vremena (danima i tjednima). Latentni oblik otitisa kod dojenčeta može se pojaviti u obliku jednog od tri klinička sindroma - kolerinog, ili toksičnog, kahektskog i zaraznog.

Toksični sindrom je najteži i karakteriziraju ga znakovi duboke intoksikacije tijela: oči su okružene plavom bojom, pogled je fiksiran, otkrivaju se znakovi enoftalmusa. Dijete je nepomično, ne plače, ne jede, ne spava, lice pokazuje izraz patnje i straha, ekstremiteti su hladni, plavičasti, koža je blijeda, s olovnim nijansom, suha, turgor joj je oštro smanjen, fontanela je uvučena. Disanje je često, plitko, tahikardija, srčani tonovi su oslabljeni, ponekad se čuje sistolički šum, mogu se uočiti znakovi toksičnog miokarditisa. Trbuh je mekan, jetra i slezena su povećane. Uočavaju se znakovi probavnih poremećaja: povraćanje, proljev do 10-20 puta dnevno, dehidracija s brzim smanjenjem tjelesne težine na 100-300 g/dan, što je prijeteći prognostički znak. Tjelesna temperatura fluktuira oko 38-40°C, u terminalnoj fazi ili još više raste ili pada ispod 36°C, što je znak skore smrti. U krvi - leukocitoza do (20-25)x10 ⁹ /l, anemija. Analiza urina otkriva oliguriju, albuminuriju; pojavljuje se oticanje lica i ekstremiteta, što ukazuje na oštećenje bubrega. Metabolički poremećaj karakterizira hiperkloremija, što je kontraindikacija za intravenoznu primjenu otopine natrijevog klorida s prednošću za otopine glukoze.

Kaheksični sindrom karakterizira postupno smanjenje djetetove prehrane, manje izraženi opći simptomi, sporije smanjenje tjelesne težine i povišena tjelesna temperatura koja ostaje na istoj razini (37,5...38,5°C).

Latentni oblik. Kao što je gore navedeno, ovaj oblik takozvanog "okultnog" ili "pedijatrijskog" otomastoiditisa u dojenčeta javlja se bez ikakvih objektivnih lokalnih ili subjektivnih znakova i uglavnom je "dijagnoza pretpostavke" pedijatara, koji često inzistiraju na antrotomiji zbog ovog općeg kliničkog tijeka objektivno nedijagnosticirane bolesti. Pedijatrijski otolozi (ORL specijalisti) uglavnom odbacuju prisutnost ovog oblika. Statistički podaci pokazuju da se oporavak od određenog toksičnog stanja kod djece tijekom paracenteze ili antrotomije (bez otkrivanja gnojnog iscjetka u srednje uho) na inzistiranje pedijatra događa samo u 11% slučajeva. U ostalim slučajevima kirurškog "liječenja" klinički tijek opće bolesti nije zaustavljen. U tim slučajevima kirurška intervencija ne samo da ne zaustavlja opći patološki proces, već može uzrokovati naglo pogoršanje stanja djeteta i, prema stranim statistikama, uzrokovati smrtonosni ishod (50-75%).

Ako postoji sumnja na izvor infekcije u otomastoidnoj regiji, pozornost liječnika treba prvenstveno usmjeriti na stanje slušne cijevi i faringealnih limfadenoidnih formacija. Prema brojnim autorima, bogato inervirana tkiva nazofarinksa, ako u njima postoji izvor infekcije, mogu poslužiti kao središte za stvaranje patoloških refleksa, čije nakupljanje uzrokuje neravnotežu u autonomnoj regulaciji tijela i potencira izvore infekcije, uključujući i gornje dišne putove, što uzrokuje određenu generalizaciju infektivnih i toksično-alergijskih procesa. Ovaj koncept daje osnovu da se gore opisana stanja nazovu neurotoksikozama, što određuje upotrebu metoda i sredstava koji normaliziraju stanje živčanog sustava u kompleksnom liječenju.

Klinički tijek otomastoiditisa u dojenčeta određen je njegovim općim fizičkim stanjem, aktivnošću imunološkog sustava, prisutnošću ili odsutnošću kroničnih žarišta infekcije i latentnih općih bolesti (rahitis, dijateza, nedostatak vitamina, hipotrofija itd.). Što je bolje opće fizičko stanje djeteta, to su očitiji znakovi upalnog procesa u srednjem uhu, ali i učinkovitije se tijelo bori protiv infekcije i učinkovitije su korištene metode liječenja. Kod oslabljene djece upalni proces je tromiji, ali njegove posljedice mogu biti opasnije i prepune teških komplikacija.

Prognoza za gore opisane oblike otomastoiditisa kod dojenčadi je vrlo ozbiljna i određena je učinkovitošću liječenja.

Prognozu određuje oblik bolesti. U otvorenom obliku uglavnom je povoljna, a uz adekvatno liječenje oporavak nastupa za 10-15 dana bez ikakvih morfoloških ili funkcionalnih negativnih posljedica. U latentnom obliku, kako je gore opisano, prognoza je vrlo ozbiljna, budući da je postotak smrtnih ishoda u njemu, prema stranim statistikama, sredinom 20. stoljeća varirao od 50 do 75.

Komplikacije otomastoiditisa u dojenčadi. Najopasnija komplikacija je meningoencefalitis, koji se manifestira konvulzijama, uznemirenošću ili depresijom, povećanim intrakranijalnim tlakom i ispupčenjem fontanele. Kada se potonja probije, cerebrospinalna tekućina šiklja pod visokim tlakom. Njezin citološki, biokemijski i mikrobiološki pregled ukazuje na prisutnost meningitisa.

Komplikacije poput sinusne tromboze, apscesa mozga, labirintitisa i oštećenja facijalnog živca javljaju se izuzetno rijetko.

Komplikacije "na daljinu" u kasnom razdoblju bolesti ili na vrhuncu procesa mogu biti bronhopneumonija, pioderma, višestruki točkasti potkožni apscesi, apscesi u području injekcije. Opće komplikacije manifestiraju se u obliku toksikoze i sepse.

Dijagnoza otomastoiditisa u dojenčadi je u svim slučajevima vrlo teška zbog prevalencije općih toksičnih pojava nad lokalnim promjenama koje maskiraju potonje, kao i zbog poteškoća otoskopskog pregleda. Važnu ulogu u postavljanju dijagnoze igra ispitivanje roditelja kako bi se utvrdile prethodne akutne ili kronične bolesti koje su mogle uzrokovati trenutnu bolest. Otoskopija otkriva upalne promjene u bubnjiću, prisutnost gnoja u vanjskom slušnom kanalu, suženje vanjskog slušnog kanala (previs njegove stražnje gornje stijenke), postaurikularne znakove mastoiditisa itd. Dijagnoza se nadopunjuje radiografijom temporalnih kostiju, koja otkriva tipične znakove otoantritisa i mastoiditisa.

Liječenje dojenčadi koja pate od različitih oblika otomastoiditisa uključuje korištenje nekirurških i kirurških metoda.

Nekirurško liječenje uključuje, prije svega, suzbijanje dehidracije subkutanom, intrarektalnom ili intravenskom primjenom odgovarajućih izotoničnih otopina natrijevog bikarbonata, glukoze, kao i plazme i njezinih nadomjestaka (prema diferenciranim indikacijama uzimajući u obzir biokemijske parametre krvi i tjelesnu težinu djeteta). U slučaju anemije indicirana je transfuzija krvi u malim količinama (50-100 ml).

Oralna prehrana u akutnoj fazi bolesti treba biti ograničena na davanje nekoliko žličica otopine glukoze. Funkcije glavnih tjelesnih sustava (srčanog, mokraćnog, imunološkog, probavnog itd.) trebaju biti pod nadzorom odgovarajućih stručnjaka. Antibakterijsko liječenje učinkovito je samo u slučaju očite upale u srednjem uhu i kao predoperativna priprema u slučaju potrebe za kirurškim liječenjem.

Kirurško liječenje uključuje primjenu paracenteze, trepanopunkture mastoidnog nastavka, uključujući i špilju, antrotomiju i antromastoidotomiju.

Navedeni kirurški zahvati izvode se prema strogim indikacijama i samo u rijetkim slučajevima za ex jubantibus dijagnostiku te u slučajevima kada se otkriju jasni znakovi otomastoiditisa. Glavni kirurški zahvat je antrotomija, koja se zatim, ako je indicirana, može nastaviti kao mastoidektomija.

Antrotomija započinje lokalnom anestezijom infiltracijom operacijskog područja 0,5-1% otopinom novokaina u dozi koja odgovara tjelesnoj težini djeteta, uz dodatak 1 kapi 0,1% otopine adrenalina na 1 ml otopine novokaina. Rez tkiva u retroaurikularnom području izvodi se sloj po sloj vrlo pažljivo.

Periosteum se prereže poprečno, što olakšava njegovo odvajanje i sprječava njegovo oštećenje. Trepanacija kosti se izvodi 3-4 mm posteriorno od stražnje stijenke vanjskog slušnog kanala. Za to se koristi dlijeto s žljebovima, oštra žlica ili rezač.

Nakon otvaranja šupljine mastoidnog nastavka, pažljivo se uklanja patološki promijenjena kost i granulacije. Zatim se šupljina mastoidnog nastavka proširuje, s rizikom od dislokacije inkusa i oštećenja facijalnog kanala i horizontalnog dijela lateralnog polukružnog kanala. Ako je potrebna mastoidektomija, postoji rizik od traume sigmoidnog sinusa. Rana u retroaurikularnom području može ostati nezašivena ili se na nju stavljaju 2-3 šava s graduatorom. Koža oko rane tretira se vazelinom.

Postoperativno liječenje provodi se pod nadzorom pedijatra. Sastoji se od sustavnih previjanja, simptomatskog i patogenetskog općeg liječenja, sanacije utvrđenih kroničnih žarišta infekcije, općih mjera jačanja u skladu sa stanjem djeteta.

[ 1 ]