Trovanje nikotinom: akutno, kronično

Derivat dušikovog spoja piridina, duhanski alkaloid nikotin, snažan je neuro- i kardiotoksin. Osim štetnosti samog pušenja, koje uzrokuje fizičku i psihičku ovisnost, može doći do izravnog trovanja nikotinom i kod odraslih i kod djece.

Epidemiologija

Do nedavno, trovanje nikotinom bilo je relativno rijetko i obično se povezivalo s izloženošću insekticidima koji sadrže nikotinske soli topljive u vodi. Međutim, popularnost e-cigareta značajno je povećala broj prijavljenih slučajeva trovanja. Stručnjaci upozoravaju na povećane negativne učinke nikotina u obliku pare.

Prema statistikama Američkog udruženja centara za kontrolu trovanja (AAPCC), od 2011. do 2014. godine stope trovanja e-cigaretama i tekućim nikotinom porasle su 14,6 puta - s 271 slučaja godišnje na više od 3,9 tisuća. U razdoblju 2015.-2017. zabilježeno je više od 2,5 tisuća prijava izloženosti tekućem nikotinu kod djece mlađe od 6 godina (84% djece bilo je mlađe od 3 godine): u 93% slučajeva trovanje nikotinom dogodilo se gutanjem tekućeg nikotina putem vapinga. U Sjedinjenim Državama zabilježen je jedan smrtni slučaj zbog respiratornog zastoja.

Prema nekim podacima, prevalencija bolesti zelenog duhana u svijetu varira od 8,2 do 47%. A u Indiji, u prosjeku, 73% berača duhanskih listova ima simptome kroničnog trovanja nikotinom.

Uzroci trovanje nikotinom

Predoziranje nikotinom i njegov prekomjerni učinak na tijelo uzroci su akutnog trovanja nikotinom. Za odrasle, WHO smatra da je jednokratna smrtonosna doza 40-60 mg ili 0,5-1,0 mg/kg tjelesne težine (oralno - 6,5-13 mg/kg), a za djecu - 0,1 mg/kg. Toksikolozi također navode da desetak cigareta popušenih zaredom ili 10 ml otopine koja sadrži nikotin može biti smrtonosno. Predoziranje pušenjem čini se malo vjerojatnim, budući da tijelo prima samo desetinu nikotina (oko 1 mg) sadržanog u običnoj cigareti (10-15 mg). [ 1 ]

Dakle, čimbenici rizika za intoksikaciju nikotinom su njegovo udisanje, gutanje (uključujući korištenje nikotinskih žvakaćih guma ili pastila dostupnih kao dodatno sredstvo za prestanak pušenja) ili apsorpcija kroz kožu (posebno nepravilnom upotrebom flastera koji - ovisno o marki i veličini - omogućuju transdermalnu dostavu 5-22 mg nikotina u tijelo tijekom 24 sata).

Jedna cigareta ili tri ili četiri opuška mogu biti potencijalno otrovni za malu djecu ako uđu u gastrointestinalni trakt.

No posljednjih godina većina slučajeva trovanja nikotinom pripisana je elektroničkim cigaretama ili vapingu – pušenju ovih cigareta (korištenjem elektroničkih sustava za isporuku nikotina ili ENDS) i koncentriranoj otopini koja se koristi za njihovo punjenje, a koja sadrži tekući nikotin i otrovna je, posebno za malu djecu. [ 2 ]

Oni koji pokušavaju vaping (udisanje para zagrijane otopine koja sadrži nikotin) bez iskustva s redovitim pušenjem imaju veći rizik od trovanja nikotinom nego pušači. Korištenje nikotinskog flastera ili nikotinske žvakaće gume tijekom pušenja također je prepuno predoziranja.

Nije isključeno slučajno/suicidalno gutanje pesticida koji sadrže otopinu nikotin sulfata. A ljudi koji skupljaju svježe listove duhana na plantažama pate od kroničnog trovanja nikotinom, poznatog kao bolest zelenog duhana, povezanog s prodiranjem nikotina kroz kožu.

Patogeneza

Mehanizam toksičnosti, tj. patogeneza trovanja nikotinom – 3-(N-metilpirolidil-2) piridinom – dobro je proučen. Alkaloid se može apsorbirati kroz usnu sluznicu, pluća, kožu ili crijeva te proći kroz sve biološke membrane. Utječe na kardiovaskularni, dišni, probavni i živčani sustav tijela, vežući se na središnje i periferne n-kolinergičke receptore (transmembranske receptore neurotransmitera acetilkolina, osjetljive na nikotin) koji osiguravaju prijenos živčanih impulsa.

Kao rezultat toga, gangliji autonomnog živčanog sustava su izloženi, što stimulira simpatički živčani sustav. Kako se ovaj učinak nastavlja, dolazi do trenutka kada su n-kolinergički receptori blokirani, a rad parasimpatičkog živčanog sustava je inhibiran, što dovodi do ganglijske i neuromuskularne blokade.

Nikotin također djeluje nepredvidivo kao agonist m-kolinergičkih receptora (muskarinskih acetilkolinskih receptora), uzrokujući reakcije parasimpatičkog tipa.

Simptomi trovanje nikotinom

Nikotin nema samo lokalne učinke, već specifično utječe i na periferni i središnji živčani sustav. U slučaju trovanja, prvi znakovi ovise o količini nikotina koji je ušao u tijelo i tjelesnoj težini, a manifestiraju se iritacijom i peckanjem u ustima i grlu, pojačanim slinjenjem, vrtoglavicom i glavoboljama, mučninom i povraćanjem, bolovima u trbuhu i proljevom (zbog pojačane peristaltike gastrointestinalnog trakta).

Akutno trovanje nikotinom obično se javlja u dva stadija ili faze. Tijekom prvih 15-60 minuta - uz gore navedeno - primjećuju se simptomi poput ubrzanog, teškog disanja i kašlja; ubrzanog rada srca s njegovim ubrzanjem (tahikardija); povišenog krvnog tlaka; obilnog znojenja; tremora, mišićnih fascikulacija i konvulzija.

U drugoj fazi – nakon nekoliko sati – počinje depresivni učinak nikotina, što se očituje: sniženim krvnim tlakom, miozom (sužavanjem zjenica), bradikardijom (smanjenjem broja otkucaja srca), atrijskom fibrilacijom i kratkoćom daha, blijedom kožom i zimicom, letargijom, mišićnom slabošću, pospanošću. U ekstremnim slučajevima opaža se otežano disanje i njegovo oštećenje, depresija svijesti (prostracija) ili njezin gubitak, što može napredovati do kolapsa i kome. Nije isključena mogućnost smrtnog ishoda – zbog paralize dišnih mišića i/ili središnjeg respiratornog zatajenja.

Kronično trovanje nikotinom može se manifestirati kao česte glavobolje i bolovi u trbuhu, smanjena tjelesna izdržljivost i poremećaji spavanja, slab apetit i mučnina, kratkoća daha, skokovi krvnog tlaka i promjene u otkucajima srca (od tahikardije do bradikardije) s kardijalgijom, hiperhidrozom i dehidracijom, iritacija oka i pogoršanje vida, stomatitis i krvarenje desni.

Komplikacije i posljedice

Brza pomoć kod blagog akutnog trovanja jamči potpuni oporavak, ali u težim slučajevima i kroničnom trovanju mogu postojati dugoročne posljedice i komplikacije.

Nakon trovanja mogu se javiti povećana pospanost i zimica, ukočenost pojedinih mišića, letargija i problemi s disanjem.

Nikotin također uzrokuje porast razine slobodnih masnih kiselina u krvnoj plazmi s povećanjem njezine viskoznosti; povećava sintezu glikogena (što dovodi do smanjenja razine glukoze u krvi natašte); smanjenje koronarnog protoka krvi i povećanje protoka krvi u skeletnim mišićima.

Kronično trovanje nikotinom komplicira tijek peptičkog ulkusa i alergija; utječe na inzulinsku rezistenciju i predisponira metabolički sindrom; dovodi do arterijske hipertenzije, zatajenja srca i angine pektoris. Žene mogu imati menstrualne nepravilnosti, ranu menopauzu i abnormalnu trudnoću.

Dobrovoljno trovanje nikotinom, koje liječnici smatraju pušenjem, uzrokuje povećanu lipidnu peroksidaciju, povećani oksidativni stres i neuronsku apoptozu te oštećenje DNK. Dugotrajna izloženost n-kolinergičkim receptorima uzrokuje širok raspon negativnih dugoročnih učinaka na organske sustave, imunitet i reproduktivno zdravlje.

Možete li pušiti nakon trovanja nikotinom? U nekim slučajevima trovanje, posebno teško, uzrokuje odbojnost prema pušenju, a liječnici savjetuju da se to iskoristi i zauvijek prekine loša navika.

Dijagnostika trovanje nikotinom

U slučaju trovanja nikotinom, dijagnoza se postavlja na temelju simptoma i anamneze.

Za potvrdu akutnog trovanja nikotinom mogu se napraviti pretrage urina i krvi kako bi se provjerila prisutnost nikotina ili njegovog metabolita kotinina, koji ostaje u serumu 18-20 sati.

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnostika provodi se s trovanjem organofosfornim tvarima, metilnim alkoholom, opijatima, lijekovima n-kolinomimetičke skupine i inhibitorima kolinesteraze.

Liječenje trovanje nikotinom

Ako se pojave simptomi trovanja, treba pozvati hitnu medicinsku pomoć. A predbolnička prva pomoć kod trovanja nikotinom pruža se uzimanjem aktivnog ugljena otopljenog u vodi - kako bi se pokušala smanjiti gastrointestinalna apsorpcija nikotina. Ako je prodro kroz kožu, to područje treba prati tekućom vodom najmanje četvrt sata. Osim toga, želudac se ispire otopinom kalijevog permanganata.

Liječenje, koje je u biti potporno, provodi se u bolnici. Ako je do trovanja došlo putem dišnih putova, potrebne su inhalacije kisika i ugljikohidrata; problemi s disanjem rješavaju se umjetnom ventilacijom pluća. Hemodijaliza, hemoperfuzija ili druge ekstrakorporalne metode ne uklanjaju nikotin iz krvi, pa se ne koriste.

Koriste se sljedeći lijekovi:

• m-antikolinergički lijek Atropin (subkutane ili intramuskularne injekcije 0,1% otopine za bradikardiju, hipotenziju i kratkoću daha);
• α-blokator Fentolamin (metansulfonat), koji se primjenjuje intravenozno za ublažavanje vaskularnih grčeva i širenje njihovog lumena, kao i za smanjenje krvnog tlaka;
• antikonvulzivni anksiolitici, derivati benzodiazepina;
• β-blokator Anaprilin (Propranolol, Propamin), koji ublažava tahikardiju i srčanu aritmiju te normalizira visoki krvni tlak.

Prevencija

Najučinkovitiji način sprječavanja trovanja nikotinom je prestanak pušenja i korištenja drugih tvari koje sadrže nikotin.

Druge preventivne mjere uključuju zaštitu kože pri korištenju tekućina koje sadrže nikotin; sigurno skladištenje nikotinskih proizvoda izvan dohvata djece; i pravilno odlaganje nikotinskih proizvoda, uključujući opuške cigareta i prazne nikotinske patrone e-cigareta.

U svibnju 2016. Europski parlament usvojio je Direktivu EU o duhanskim proizvodima koja se odnosi na regulaciju upotrebe elektroničkih cigareta u 28 država članica EU. Prema ovom službenom dokumentu, tekućina koja sadrži nikotin smije se prodavati samo ako koncentracija nikotina ne prelazi 20 mg/ml.

Od srpnja 2016. u Sjedinjenim Državama na snazi je Zakon o sprječavanju trovanja nikotinom u djetinjstvu, koji od proizvođača tekućina za e-cigarete koje sadrže nikotin zahtijeva da se pridržavaju zahtjeva za pakiranje i posjeduju opći certifikat o sukladnosti.

Prognoza

Izgledi za osobe s trovanjem nikotinom ovise o tome koliko su nikotina unijeli i koliko brzo potraže liječenje. Uz brzu liječničku pomoć, izgledi su dobri i većina ljudi se potpuno oporavi bez dugoročnih posljedica.

U rijetkim slučajevima, teško trovanje nikotinom može biti fatalno.