Trovanje acetilsalicilnom kiselinom

Trovanje salicilatom može uzrokovati povraćanje, tinitus, konfuziju, hipertermiju, respiratornu alkalozu, metaboličku acidozu i zatajenje više organa. Dijagnoza se temelji na kliničkim nalazima i potvrđuje laboratorijskim pretragama (elektroliti u krvi, plinovi u krvi, razine salicilata u krvi). Liječenje uključuje aktivni ugljen, alkalnu diurezu i hemodijalizu.

Akutna primjena više od 150 mg/kg lijeka može uzrokovati teško trovanje. Tablete salicilata mogu stvoriti bezoare, produljujući apsorpciju i trovanje. Kronično trovanje može se pojaviti nekoliko dana nakon uzimanja visokih terapijskih doza, često je, u nekim slučajevima se ne dijagnosticira i uzrokuje teže stanje u usporedbi s akutnim predoziranjem. Kronično trovanje je češće kod starijih bolesnika.

Najkoncentriraniji i najtoksičniji oblik salicilata je ulje zimzelena (metil salicilat, sastojak nekih linimenta i otopina koje se koriste u parfumeriji), čiji unos <5 ml može ubiti dijete.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Patofiziologija trovanja acetilsalicilnom kiselinom

Salicilati remete stanično disanje remeteći lanac oksidativne fosforilacije. Stimuliraju respiratorni centar produžene moždine, uzrokujući primarnu respiratornu alkalozu, koja se često ne prepoznaje kod male djece. Istovremeno i neovisno o respiratornoj alkalozi, salicilati uzrokuju primarnu metaboličku acidozu. U konačnici, kada salicilati napuste krv i uđu u stanice, gdje utječu na mitohondrije, razvija se metabolička acidoza - glavni poremećaj acidobazne ravnoteže.

Trovanje salicilatom također dovodi do ketoze, vrućice, smanjene razine glukoze u mozgu, unatoč odsutnosti sistemske hipoglikemije. Dehidracija se razvija zbog gubitka tekućine i elektrolita (K, Na) urinom, kao i zbog povećanog gubitka tekućine u disanju.

Salicilati su slabe kiseline i relativno lako prolaze kroz stanične membrane, pa su toksičniji pri niskom pH krvi. Dehidracija, hipertermija i kontinuirana uporaba povećavaju toksičnost salicilata zbog veće distribucije lijeka u tkivo. Izlučivanje salicilata povećava se s porastom pH urina.

Simptomi trovanja acetilsalicilnom kiselinom

Kod akutnog predoziranja, rani simptomi uključuju mučninu, povraćanje, tinitus i hiperventilaciju. Kasni simptomi uključuju hiperaktivnost, vrućicu, konfuziju i napadaje. S vremenom se mogu javiti rabdomioliza, akutno zatajenje bubrega i respiratorno zatajenje. Hiperaktivnost može brzo napredovati do letargije; hiperventilacija (s respiratornom alkalozom) napreduje do hipoventilacije (mješovita respiratorna i metabolička acidoza) i respiratornog zatajenja.

Kod kroničnog predoziranja, simptomi su nespecifični i uvelike variraju. Mogu uključivati blagu konfuziju, promjene mentalnog stanja, vrućicu, hipoksiju, nekardiogeni plućni edem, dehidraciju, laktacidozu i arterijsku hipotenziju.

Dijagnoza trovanja acetilsalicilnom kiselinom

Na trovanje salicilatom treba posumnjati kod pacijenata s anamnezom jednokratnog akutnog predoziranja ili višestrukih terapijskih doza (osobito u prisutnosti vrućice i dehidracije), kod pacijenata s neobjašnjivom metaboličkom acidozom i kod starijih pacijenata s neobjašnjivom promjenom svijesti i vrućicom. Ako se sumnja na trovanje, potrebno je određivanje koncentracije salicilata u plazmi (prikupljeno najmanje nekoliko sati nakon uzimanja), pH urina, plinova u krvi, elektrolita, glukoze, kreatinina i uree.

Ako se sumnja na rabdomiolizu, potrebno je odrediti i razinu CPK u krvi i koncentraciju mioglobina u urinu.

Na teško trovanje salicilatom sumnja se kada koncentracije u plazmi značajno premašuju terapijski raspon (10-20 mg/dL), posebno unutar 6 sati od trovanja kada je apsorpcija lijeka praktički potpuna, te u prisutnosti acidemije i promjena plinova u krvi karakterističnih za trovanje salicilatom. Tipično, u prvim satima nakon uzimanja, plinovi u krvi ukazuju na respiratornu alkalozu, kasnije - na kompenziranu metaboličku acidozu ili miješanu metaboličku acidozu/respiratornu alkalozu. Konačno, obično kako se koncentracije salicilata smanjuju, temeljni poremećaj acidobazne ravnoteže postaje ili subkompenzirana ili dekompenzirana metabolička acidoza. Kako se razvija respiratorno zatajenje, plinovi u krvi ukazuju na miješanu metaboličku i respiratornu acidozu, a rendgenski snimak prsnog koša pokazuje difuzne plućne infiltrate. Koncentracije glukoze u plazmi mogu biti normalne, povišene ili niske. Ponovljena mjerenja koncentracija salicilata mogu utvrditi činjenicu nastavka apsorpcije; sastav plinova u krvi treba odrediti istovremeno s ovom studijom. Povećana serumska CPK i mioglobin u urinu ukazuju na rabdomiolizu.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Liječenje trovanja acetilsalicilnom kiselinom

Aktivni ugljen treba dati što je prije moguće i, ako se peristaltika održi, ponavljati svaka 4 sata dok se ugljen ne pojavi u stolici.

Nakon korekcije elektrolitskih poremećaja i rehidracije, alkalna diureza može se koristiti za povećanje pH urina (idealno >8). Alkalna diureza je indicirana kod pacijenata s bilo kojim simptomima trovanja i ne smije se odgađati dok se ne odrede koncentracije salicilata. Metoda je sigurna i eksponencijalno povećava izlučivanje salicilata. Budući da hipokalemija može ometati alkalnu diurezu, pacijentima se daje infuzijska otopina koja se sastoji od 1 L 5%-tne otopine glukoze ili 0,9%-tne otopine natrijevog klorida, 3 ampule NaHCO3 50 mEq, 40 mEq KCl, brzinom koja 1,5-2 puta premašuje brzinu održavanja intravenskih infuzija. ^{Prate se koncentracije K+ u plazmi.}

Lijekove koji povećavaju koncentraciju HCO u urinu (acetazolamid) treba izbjegavati jer pogoršavaju metaboličku acidozu i smanjuju pH krvi. Lijekove koji potiskuju respiratorni centar treba izbjegavati jer mogu uzrokovati hipoventilaciju, respiratornu alkalozu i smanjeni pH krvi.

Hipertermija se može liječiti fizičkim sredstvima poput vanjskog hlađenja. Benzodiazepini se koriste za napadaje. Kod pacijenata s rabdomiolizom, alkalna diureza može spriječiti zatajenje bubrega.

Kako bi se ubrzalo izlučivanje salicilata u bolesnika s teškim neurološkim oštećenjem, zatajenjem bubrega ili disanja i acidemijom unatoč drugim mjerama, kao i s vrlo visokim koncentracijama salicilata u plazmi [>100 mg/dL (>7,25 mmol/L) kod akutnog predoziranja ili >60 mg/dL (>4,35 mmol/L) kod kroničnog predoziranja], može biti potrebna hemodijaliza.