Otvoreni zagriz: uzroci, simptomi, dijagnoza, liječenje

Prema literaturi, otvoreni zagriz (mordex apertus) javlja se kod 1,7% djece, češće u starijoj nego u mlađoj dobi.

Ova vrsta ugriza čini 1-2% ukupnog broja njegovih kršenja.

[ 1 ], [ 2 ]

Što uzrokuje otvoreni zagriz?

Otvoreni zagriz obično je povezan s rahitisom, nerazvijenošću intermaksilarne kosti, lošim navikama, nedovoljnim biološkim potencijalom za nicanje, što se izražava retencijom zuba ili prekasnim nicanjem. Od velike važnosti je poremećaj nosnog disanja u ranom djetinjstvu.

Otvoreni zagriz nije samostalni nozološki oblik bolesti, već samo simptom jednog od mnogih poremećaja zubno-čeljusnog sustava. Stoga može nastati kao posljedica nerazvijenosti jednog od alveolarnih nastavaka (gornje ili donje čeljusti) ili oba istovremeno.

Otvoreni zagriz može biti simptom prekomjernog razvoja i izbočenja cijele gornje ili donje čeljusti ili samo njezinog frontalnog dijela. U svim tim slučajevima nemoguće je odgristi hranu zbog nedostatka kontakta između prednjih zuba. Dakle, kod otvorenog zagriza nema kontakta između prednjih i bočnih zuba, ni vertikalno ni horizontalno.

Postoje 4 oblika otvorenog zagriza:

• I - nastaje zbog deformacija frontalnog dijela gornje čeljusti;
• II - uzrokovan deformacijom distalnog dijela gornje čeljusti;
• III - uzrokovan deformacijom donje čeljusti;
• IV - uzrokovan deformacijom obje čeljusti.

Simptomi otvorenog zagriza

Simptomi otvorenog zagriza karakterizirani su činjenicom da se prilikom zatvaranja zuba formira manje ili više izražen vertikalni razmak nalik prorezu između prednjih i bočnih zuba gornje i donje čeljusti.

Simptomi otvorenog zagriza uvelike su određeni duljinom praznine u vertikalnom i horizontalnom smjeru. Ovisno o vertikalnoj veličini, postoje 3 stupnja veličine praznine:

1. do 2 mm;
2. od 3 do 5 mm;
3. 5 mm i više.

Prema duljini, postoje i 3 vrste praznina:

1. Ne artikulirajte sve ili dio prednjih zuba;
2. Prednji zubi i pretkutnjaci se ne artikuliraju;
3. Samo drugi kutnjaci se artikuliraju.

Kao rezultat navedenih promjena, pacijentova usta su otvorena ili poluotvorena, usne se ne zatvaraju. Prednji zubi često imaju više ili manje izražene znakove hipoplazije. Linija reznih rubova prednjih zuba je konkavna. U ovom slučaju, otvoreni zagriz može biti uzrokovan konkavnošću jedne (gornje ili donje) okluzalne krivulje ili obje.

U bočnim dijelovima čeljusti postoji prekomjeran razvoj alveolarnih nastavaka, a u prednjem dijelu, posebno intermaksilarne kosti, nerazvijenost.

Stupanj razdvajanja zuba u frontalnom području može doseći 1,5 cm ili više. Gornja usna u nekim slučajevima zauzima ispruženi položaj, donji labijalni nabor je zaglađen, jer se pacijenti trude sakriti svoj nedostatak, pokušavajući prekriti usta.

U drugim slučajevima, kada je mišić orbicularis oris neaktivan, gornja usna može biti skraćena, nerazvijena i spljoštena. U tom slučaju, usna pukotina je zjapeća i ima ovalne obrise, što uzrokuje nejasan govor i pljuvanje tijekom razgovora.

Stalna suhoća sluznice desni i jezika dovodi do njihove kronične upale.

Takvi pacijenti su povučeni, sramežljivi i osjećaju se inferiorno.

Kršenje okluzije i artikulacije dovodi do značajnog poremećaja žvakaće funkcije - nemogućnosti odgriza i poteškoća u drobljenju i mljevenju hrane.

Prema podacima o žvakanju, kod svih pregledanih pacijenata ukupno vrijeme žvakanja i broj žvačnih valova bili su povećani.

Razdoblje početne fragmentacije hrane (normalno jednako 1-2 s) kod pacijenata traje od 3 do 10 s, a trajanje žvakanja (normalno 14-14,5 s) povećava se na 44 s.

Kao rezultat disfunkcije žvakanja s kombinacijom otvorenog zagriza i deformacije obje čeljusti, gubitak učinkovitosti žvakanja doseže 75,8%, s kombinacijom otvorenog zagriza i deformacije gornje čeljusti smanjuje se za 62,1%, a s kombinacijom s deformacijom donje čeljusti - za 47,94%. Gubitak učinkovitosti žvakanja kod različitih pacijenata kreće se od 27 do 88%.

Poremećaj žvakanja dovodi do raznih gastrointestinalnih poremećaja (kod otprilike 30% pacijenata).

Pacijenti se žale na otežano žvakanje (grizenje i žvakanje hrane) te neestetski izgled zbog izduživanja donje trećine lica.

Kada se otvoreni zagriz kombinira s prognatizmom, pacijente uznemiruje grabežljivi izraz lica uzrokovan izbočenjem brade.

Često osjećaju suha usta zbog prevladavanja oralnog, a ne nosnog disanja. Osim toga, pacijenti se žale na obilne naslage kamenca u području neaktivnih (ne zatvarajućih se s antagonistima) zuba.

Dijagnostika otvorenog zagriza

Dijagnoza otvorenog zagriza treba se provesti uzimajući u obzir potrebu za identifikacijom drugih, istodobnih ili sekundarnih zubnih i čeljusnih deformacija, kako bi liječnik na temelju tako detaljne dijagnoze mogao odrediti izglede za konzervativno i kirurško liječenje. U ovom slučaju, preporučljivo je voditi se klasifikacijom P. F. Mazanova, koji identificira 4 oblika otvorenog zagriza:

• I - otvoreni zagriz, u kombinaciji s nerazvijenošću ili deformacijom prednjeg dijela alveolarnog nastavka gornje ili donje čeljusti;
• II - otvoreni zagriz u kombinaciji s mandibularnim prognatizmom;
• III - otvoreni zagriz u kombinaciji s maksilarnim prognatizmom;
• IV - miješani oblik, u kojem se otvoreni zagriz kombinira s anomalijom u razvoju jedne ili obje čeljusti, alveolarnih procesa i zuba.

AV Klementov (1957) preporučuje razlikovanje 3 stupnja svakog oblika otvorenog zagriza:

1. udaljenost između prvih gornjih i donjih sjekutića je manja od 0,5 cm;
2. ova udaljenost je od 0,5 do 0,9 cm;
3. udaljenost između sjekutića je 1 cm ili više, ali bez znakova početka artikulacije zuba.

Ova klasifikacija razlikuje se od ostalih po tome što obuhvaća sve vrste otvorenog zagriza, uključujući i kao komponentu složenije deformacije cijelog zubnog sustava.

Za određivanje udaljenosti između sjekutića antagonista, AV Klementov predlaže korištenje trokutaste ploče od pleksiglasa s nanesenom skalom.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Liječenje otvorenog zagriza

Liječenje otvorenog zagriza može biti konzervativno (ortodontski), kirurško i kombinirano ovisno o dobi pacijenta, prirodi i težini deformacije. Dakle, u ranom djetinjstvu liječenje je obično ortodontsko, a njegova metoda ovisi o dobi djeteta i kliničkoj slici.

Tijekom razdoblja mliječnog ugriza, na primjer, pribjegavaju preventivnim mjerama usmjerenim na smanjenje učinka patogenetskog faktora (rahitis, loše navike itd.). Za to, osim općih terapijskih učinaka, koriste posebno razvijenu miogimnastiku i podbradnik s elastičnom vučom odozdo prema gore.

Tijekom razdoblja miješane denticije, osim miogimnastike, koriste se biološke i hardverske metode liječenja za povećanje zagriza krunice (na primjer, na šestim zubima) ili štitnika za zube itd.

Kod starije djece (u drugoj polovici mješovite denticije i tijekom razdoblja trajne denticije), terapijske mjere trebaju biti usmjerene na poboljšanje razvoja prednjeg segmenta alveolarnih nastavaka: intermaksilarna trakcija prema Z. F. Vasilevskoj, brušenje kontaktnih "točaka" na zglobnim zubima, Angleov opružni luk itd.

Glavne vrste kirurških intervencija za otvoreni zagriz

Neke od operacija već su raspravljene u odjeljku o prekomjernom razvoju donje čeljusti.

Dvije varijante blage osteotomije prednjeg dijela gornje čeljusti prema Yu. I. Bernadskom

• Opcija I je indicirana u slučajevima kada je otvoreni zagriz uzrokovan nerazvijenošću prednjeg dijela alveolarnog nastavka gornje čeljusti u odsutnosti znakova njegove protruzije prema naprijed. U ovom slučaju, potrebno je samo malo spuštanje reseciranog dijela čeljusti kako bi se postigao kontakt s donjim zubima.
• Druga opcija operacije primjenjiva je kada se otvoreni zagriz kombinira s izbočenjem (izbočenjem prema naprijed) prednjeg dijela alveolarnog nastavka i cijele skupine gornjih frontalnih zuba.

Obje verzije operacije imaju mnogo zajedničkog sa sličnim operacijama Cohn-Stocka, Spaniera (slika 296), G. I. Semenčenka, P. F. Mazanove, Wassmunda i drugih.

Moja tehnika se odlikuje, prvo, činjenicom da uključuje submukoznu osteotomiju kosti i sa strane oralnog vestibula i sa strane usne šupljine (s nepčane strane). To nam omogućuje da izbjegnemo disekciju sluznice, njezino široko odvajanje i povezanu prijetnju nekroze cijelog mobiliziranog frontalnog dijela gornje čeljusti u postoperativnom razdoblju. Drugo, ne rade se horizontalne disekcije sluznice u području piriformnog otvora i nosne pregrade, već se ograničavaju na njezino odvajanje i submukozni prijelom baze nosne pregrade. Posljedično, moja tehnika uključuje maksimalno očuvanje svih izvora opskrbe krvlju mekih tkiva unutar pomaknutog dijela čeljusti.

Opcija I operacije odlikuje se činjenicom da se osteotomija izvodi izuzetno tankim (br. 3) fisurama i svrdlima u obliku koplja. U ovom slučaju moguće je izbjeći značajan gubitak koštane tvari duž linije osteotomije i time spriječiti pomicanje mobiliziranog fragmenta čeljusti unatrag, pružajući mu mogućnost pomicanja samo prema dolje.

U opciji II, osteotomija se ne izvodi tankim svrdlom, već širokim (0,5-0,6 cm) rezačem, tako da se istovremeno s mobilizacijom prednjeg fragmenta gornje čeljusti resecira i dio njega, što omogućuje pomicanje alveolarnog nastavka i prednje skupine zuba ne samo prema dolje, već i prema natrag, te uklanjanje 2 defekta - otvorenog zagriza i prognatizma.

Posljedično, varijanta I operacije je samo osteotomija, a varijanta II je kombinacija osteotomije s djelomičnom resekcijom koštane tvari gornje čeljusti (duž linije osteotomije).

Metodologija prve varijante submukozne kirurgije

Mali (6-8 mm) vertikalni rezovi se rade na sluznici i periostu na vestibularnoj i lingvalnoj strani duž korijena zuba 5 | 5. Sluznica i periost se ljušte s obje strane alveolarnog nastavka unutar zuba 543 | 345. Meka tkiva se odvajaju sa strane oralnog vestibula posebnim kutnim raspatorom do donjeg ruba piriformnog otvora, a sa strane nepca - do medijalnog nepčanog šava; u području ruba piriformnog otvora i dna nosne šupljine, sluznica se odvaja prema unutra do prednjeg nosnog bodlja.

Meka tkiva odljuštena u predvorju usta stavljaju se na uski ravni držač kuke, ispod njih se postavlja svrdlo (br. 3-5) i, počevši od ruba otvora u obliku kruške, secira se vanjska ploča kompaktne tvari čeljusti (važno je ne oštetiti vrh korijena očnjaka i ne izložiti parodont zuba).

Linija osteotomije u području alveolarnog nastavka povlači se između korijena očnjaka i prvog premolara ili između korijena premolara (mjesto osteotomije odabire se prije operacije - tijekom "probe" buduće operacije na gipsanim modelima). Dobra referentna točka je jasno definirana elevacija korijena (juga alveolaria) očnjaka. Postupno idući dublje, spužvasti dio kosti secira se svrdlima (koja se moraju često mijenjati, jer se brzo začepe koštanim nanosima).

Nakon što se uskim i ravnim instrumentom (u obliku slova L) pomaknu odljuštena meka tkiva na nepcu, izvodi se osteotomija istim svrdlima duž linije koja spaja prostor između korijena zuba 43 | 34 i točku na sagitalnom nepčanom šavu u razini zuba 4 | 4, kako se ne bi oštetio snažan vaskularno-živčani snop koji izlazi na nepce iz incizivnog foramena.

Zatim se u području baze prednjeg ruba nosne pregrade (neposredno iznad prednje nosne bodlje) napravi vertikalni rez (0,5 cm) na koži i na toj razini se sluznica oljušti (uskim i tankim raspatorom) od baze membranoznog dijela nosne pregrade, secira skalpelom ili škarama sprijeda prema natrag za 1,5-2 cm. Na taj se način prekida veza osteotomiziranog dijela čeljusti s hrskavicom nosne pregrade. Ako prednji fragment čeljusti još uvijek drže neizrezani mostovi spužvastog dijela, u osteotomijski otvor se umetne usko dlijeto i lagano udari čekićem. Nakon toga kost postaje potpuno pokretna.

Mobilizirani fragment gornje čeljusti spušta se i postavlja u pravilan položaj u odnosu na zube donje čeljusti. Stavljaju se šavovi (iz vene) koji spajaju odljuštene gingivalne papile s vestibularne i lingvalne strane, kao i 1-2 šava na koži u području baze nosne pregrade. Tankom čeličnom ili aluminijskom žicom (promjera 2 mm) na gornju čeljust se postavlja glatka zubna udlaga-bravica; može se postaviti i imobilizirajuća udlaga izrađena od vene i brzostvrdnjavajuće plastike. Uklanja se nakon 5-6 tjedana.

Prilikom izvođenja operacije ovom metodom moguće je bez raznih vrsta uređaja za udlage.

II varijanta submukozne kirurgije

Druga varijanta submukozne kirurgije započinje uklanjanjem 4|4 ili 5|5 zuba; širina krunica tih zuba obično odgovara udaljenosti za koju se frontalni dio gornje čeljusti mora pomaknuti unatrag. Bolje je ukloniti one premolare koji su abnormalno smješteni (vestibularno ili oralno). Nakon toga se meka tkiva pilingiraju na isti način kao u prvoj varijanti operacije.

Osteotomija se izvodi izravno kroz alveolu izvađenog zuba, pomoću rezača koji promjerom odgovara širini koštane trake koja se resecira (tj. koja se tijekom rotacije rezača pretvara u strugotine). Širina ove trake treba biti svugdje ista i, pak, odgovarati udaljenosti za koju kirurg pomiče prednji dio gornje čeljusti unatrag (to se određuje prije operacije na gipsanim modelima, kao i kod gore opisanih intervencija u vezi s progenijom).

Ako je subperiostalni sloj premalen za rezač potrebne širine, može se upotrijebiti skalpel s kandžom za vertikalnu disekciju periosta, uz očuvanje integriteta sluznice.

Nakon disekcije periosta iznad mjesta nadolazeće osteotomije, čak se i najdeblji metalni rezač može umetnuti u submukoznu nišu.

Sve sljedeće faze operacije izvode se na isti način kao u prvoj verziji.

Mobilizirani fragment čeljusti pomiče se unatrag, okrećući rezne rubove zuba prema dolje, u normognatski položaj. Nakon toga se na mjestu resekcije-osteotomije obično pojavljuje višak mekog tkiva. To ne bi trebalo zbuniti kirurga, jer se oni ubrzo sami izglade.

Na kraju operacije, grebeni koje tvore meka tkiva moraju se zašiti „prema sebi“ kako se ne bi stvorio razmak između kosti i odljuštenog tkiva.

Fragment čeljusti pomaknut unatrag i prema dolje fiksira se jednom od zubnih žicanih ili plastičnih (izrađenih izvan laboratorija od brzostvrdnjavajuće plastike) udlaga tijekom 5-6 tjedana.

Zaključno, potrebno je dati nekoliko preporuka za provođenje opisanih varijanti operacije.

Ako se tijekom osteotomije, unatoč poduzetim mjerama opreza, prereže snop krvožilnih živaca u blizini vrha očnjaka ili premolara, ne treba žuriti s njihovom depulpacijom i punjenjem, budući da je utvrđeno da se nakon prerezivanja snopa krvožilnih živaca na vrhu korijena zuba obnavlja njegova opskrba krvlju i inervacija. Ako se to ne dogodi nakon 2-3 mjeseca (što se može provjeriti elektroodontodijagnostičkim uređajem), zub treba trepanirati, ukloniti pulpu i napuniti.

Ako tijekom operacije dođe do perforacije sluznice maksilarnog sinusa, to ne bi trebalo uzrokovati veliku zabrinutost, budući da se nakon fiksacije mobiliziranog fragmenta čeljusti u novom položaju obično eliminira mogućnost infekcije sinusa iz usne šupljine. Osim toga, takvo malo žarišno oštećenje zdrave sluznice maksilarnog sinusa nije komplicirano difuznim traumatskim sinusitisom.

U slučaju perforacije sluznice maksilarnog sinusa, preporučujemo ukapavanje naftizina ili sanorina u nos pacijenta tijekom 5-7 dana, 3-5 kapi 2-3 puta dnevno kako bi se osiguralo nesmetano otjecanje eksudata iz oštećenog sinusa u nosnu šupljinu.

Kako bi se spriječilo pregrijavanje kosti tijekom piljenja svrdlima, treba je periodično irigirati hladnom izotoničnom otopinom natrijevog klorida ili 0,25%-tnom otopinom novokaina. U tu svrhu tupi kraj duge injekcijske igle s vremena na vrijeme se dovodi do mjesta osteotomije, a linija pile i sam grijaći svrdlo se prskaju iz štrcaljke.

Osteotomija frontalnog dijela gornje čeljusti prema P. F. Mazanovu

Vertikalni rezovi se rade na sluznici i periostu u smjeru od vanjskog ruba piriformnog otvora do 5 | 5 zuba. Medijalni rubovi režnjeva se odljepljuju i desno i lijevo, do razine linije predložene osteotomije, tj. do 4 | 4 zuba.

Zatim se uklanjaju 4 | 4 (ili 5 | 5) zuba koji se nalaze izvan zagriza, a "tuneli" se formiraju ljuštenjem sluznice i periosta sa strane nepca u smjeru od alveole uklonjenog zuba s lijeve strane do alveole suprotne strane.

Osteotomija koštane ploče gornje čeljusti izvodi se svrdlom sa strane usne i sa strane nepca. Horizontalni rez se pravi na sluznici i periostu malo iznad prijelaznog nabora u bazi vomera. Vomer se odvaja i osigurava pokretljivost prednjeg fragmenta gornje čeljusti.

Taj se fragment donjom čeljušću pomiče u zagriz, šavovi se postavljaju na mukoperiostalne režnjeve, a miješani fragment gornje čeljusti fiksira se gumenim prstenovima na kuke udlaga.

Stoga, za razliku od gore opisanih sličnih operacija provedenih našom metodom, operacija prema P. F. Mazanovu, prvo, ne predviđa očuvanje integriteta sluznice i periosta s vestibularne strane (koji se režu vertikalno) i u podnožju nosne pregrade (reže se horizontalno). Time je poremećena opskrba krvlju frontalnog dijela čeljusti. Drugo, metoda P. F. Mazanova ne predviđa jednočeljusnu, već intermaksilarnu fiksaciju reseciranog prednjeg fragmenta čeljusti, zbog čega je pacijent prisiljen dugo ostati zatvorenih usta.

Kao što su eksperimentalne studije pokazale, 1,5-6 mjeseci nakon operacije prema Yu. I. Vernadskom, morfološke promjene u zubnoj pulpi su manje izražene nego kod operacija prema P. F. Mazanovu, K. V. Tkzhalovu; sloj odontoblasta se neznatno promijenio, broj redova ovih stanica povećao se samo na 8-10, u pulpi se primjećuje nakupljanje makrofaga, aktivan proces stvaranja fibrila i razvoj polja granulacijskog tkiva.

Ovi podaci potvrđuju preporučljivost održavanja kontinuiteta mukoperiostalnih režnjeva u području alveolarnog nastavka i tijela maksile u zoni osteotomije i osteoektomije, tj. submukoznog tunelskog pristupa kosti. Osim toga, ubrzano zacjeljivanje rana kostiju i mekog tkiva te očuvanje pulpe zuba maksile olakšavaju aktivne kontrakcije mišića lica i žvakaća mišića neposredno nakon operacije, što se ne može osigurati intermaksilarnom imobilizacijom.