Trauma prsnog koša

Najčešćim uzrocima ozljeda prsnog koša u mirnodopsko vrijeme smatraju se prometne nesreće, padovi s visine, traume tupim predmetom i penetrirajuće rane prsnog koša. U ratno vrijeme u strukturi ozljeda prsnog koša prevladavaju prostrelne rane, koje su penetrirajuće prirode.

Zatvorena trauma prsnog koša u borbenim uvjetima predstavljena je minsko-eksplozivnim ranama, koje u pravilu imaju kombiniranu prirodu oštećenja.

ICD-10 kod

• S20 Površinska ozljeda prsnog koša
• S21 Otvorena rana prsnog koša
• S22 Prijelom rebara, prsne kosti i torakalne kralježnice
• S23 Iščašenje, istegnuće i ozljeda zglobova i kapsulo-ligamentnog aparata prsnog koša
• S24 Ozljeda živaca i leđne moždine u torakalnom području
• S25 Ozljeda krvnih žila torakalne regije
• S26 Ozljeda srca
• S27 Ozljeda drugih i nespecificiranih torakalnih organa
• S28 Gnječenje prsnog koša i traumatska amputacija dijela prsnog koša
• S29 Druge i nespecificirane ozljede prsnog koša

Epidemiologija traume prsnog koša

Prema podacima Istraživačkog instituta za hitnu medicinsku pomoć N. V. Sklifosovskog, ozljede prsnog koša čine svaki treći slučaj svih ozljeda. U mirnim uvjetima, teške ozljede prsnog koša, uz ozljede lubanje, vodeći su uzroci smrti među žrtvama. To su uglavnom osobe radne dobi, mlađe od 40 godina. Ozljede prsnog koša smatraju se uzrokom svakog četvrtog smrtnog slučaja.

Prema podacima domaćih zavoda za sudsko-medicinska ispitivanja (analiza se temelji na mišljenjima stručnjaka i izvješćima o sudsko-medicinskim ispitivanjima leševa), zatvorena trauma prsnog koša zauzima drugo mjesto među ozljedama drugih anatomskih i fizioloških područja kao neposredni uzrok smrti.

Poznavanje etiologije i patofiziologije ozljeda prsnih organa te protokola za pružanje skrbi nužno je za optimalno i pravovremeno pružanje skrbi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Klasifikacija ozljeda prsnog koša

Zatvorene ozljede

Bez oštećenja unutarnjih organa

• Nema oštećenja kostiju
• S oštećenjem kostiju (bez paradoksalnih ili s paradoksalnim pokretima prsnog koša)

S oštećenjem unutarnjih organa

• Nema oštećenja kostiju
• S oštećenjem kostiju (bez paradoksalnih ili s paradoksalnim pokretima prsnog koša)

Ozljede

• Neprodorne rane (slijepe i prodorne)
  • bez oštećenja kostiju,
  • s oštećenjem kostiju
• Prodorne rane (kroz i naglo, slijepe)
  • S ozljedom pleure i pluća (bez hemotoraksa, s malim, srednjim i velikim hemotoraksom)
    • bez otvorenog pneumotoraksa,
    • s otvorenim pneumotoraksom,
    • s pneumotoraksom zaliska
  • S ozljedom prednjeg medijastinuma
    • bez oštećenja organa,
    • s oštećenjem srca,
    • s oštećenjem velikih krvnih žila
  • S ozljedom stražnjeg medijastinuma
    • bez oštećenja organa,
    • s oštećenjem dušnika,
    • s oštećenjem jednjaka,
    • s oštećenjem aorte,
    • s oštećenjem medijastinalnih organa u raznim kombinacijama

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Utjecaj mehanizama ozljede

Mehanizam traume prsnog koša je od velike važnosti, budući da zatvorene i penetrirajuće rane imaju različite patofiziološke i anatomske značajke. Većina tupih trauma ne zahtijeva aktivno kirurško liječenje, već konzervativno liječenje (terapija kisikom i/ili pomoćna neinvazivna mehanička ventilacija, pleuralna drenaža).

Dijagnoza "zatvorene ozljede prsnog koša" može biti teška i zahtijevati dodatne preglede (CT prsnog koša). U slučaju otvorene ozljede prsnog koša potrebna je hitna pomoć, a dodatni dijagnostički pregledi provode se prema strogim indikacijama.

Dijagnoza ozljeda prsnog koša

U nekim slučajevima traumu prsnog koša je lako dijagnosticirati, u drugima, ako se anamneza ne može prikupiti, dijagnoza je teška. Težina se procjenjuje pomoću ISS ljestvice. Prognoza za otvorene i zatvorene ozljede određuje se pomoću TRISS sustava.

Prodorne rane prsnog koša često su popraćene oštećenjem dijafragme i trbušnih organa. Torakoabdominalna trauma se pretpostavlja ako je rana u razini bradavica ili niže. Oštećenje dijafragme i trbušnih organa moguće je i kod više ulazne rane, ako je rana nanesena dugim predmetom te kod prostrijelnih rana zbog nepredvidljivosti kretanja metka. Kod zatvorene ozljede prsnog koša mogu se oštetiti strukture koje se nalaze na značajnoj udaljenosti od mjesta udara (velika žila, bronh, dijafragma). Čak su i lakše ozljede (npr. izolirani prijelom rebara) opasne. Kod svih ovih ozljeda moguće su ozbiljne komplikacije: krvarenje, pneumotoraks, zarazne komplikacije, upala pluća.

Kvalitetan pregled pomaže u razjašnjavanju dijagnoze, kao i opsega i prirode ozljede.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Indikacije za hospitalizaciju

Sve ozljede prsnog koša, uključujući i površinske, zahtijevaju liječničku pomoć. Kasno liječenje dovest će do povećanog invaliditeta i komplikacija.

Anketa

Glavni cilj početnog pregleda je otkrivanje životno ugrožavajućih poremećaja:

• tenzijski pneumotoraks,
• masivni hemotoraks,
• otvoreni pneumotoraks,
• srčana tamponada,
• prisutnost rebarnog ventila.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Praćenje

• Zasićenost hemoglobina kisikom (esencijalna komponenta).
• CO2 u završnom dijelu izdahnute smjese (ako je pacijent intubiran).

Intervencije

• Drenaža pleuralne šupljine.
• Torakotomija.

Detaljan pregled

Provodi se potpuniji pregled kako bi se dijagnosticirale sve ozljede i planiralo daljnje liječenje. Tijekom pregleda utvrđuje se sljedeće:

• prijelomi rebara i rebarnog zaliska,
• kontuzija pluća, čija je klinička manifestacija moguća nakon 24-72 sata,
• pneumotoraks,
• hemotoraks,
• oštećenje aorte,
• kontuzija srca.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Fizikalni pregled

Uz pravilnu organizaciju pregleda i određene vještine, fizički pregled traje oko 5 minuta.

Tijekom pregleda obratite pozornost na:

• Cijanoza je znak rastuće hipoksemije uzrokovane respiratornim zatajenjem. Ako su samo lice, vrat i gornji dio prsnog koša ("dekolte") plavkasti, potrebno je posumnjati na traumatsku asfiksiju, koja nastaje pri kompresiji prsnog koša. Karakteriziraju je točkasta krvarenja u koži i sluznicama.
• Spontano disanje - prisutnost ili odsutnost, retrakcija interkostalnog prostora tijekom udisaja (respiratorno zatajenje, opstrukcija dišnih putova), paradoksalno disanje (konačni prijelom rebara s flotacijom prsnog koša), jednostrani respiratorni pokreti (ruptura bronha, pneumotoraks, jednostrani hemotoraks), stridor (oštećenje gornjih dišnih putova).
• Oticanje mekih tkiva, posebno očnih kapaka i vrata (subkutani emfizem) znak je oštećenja pluća ili glavnog bronha.
• Obratite pozornost na neobične zvukove disanja, stridor i "usisavajuće" rane na stijenci prsnog koša.
• Kod prodornih rana potrebno je pregledati prednju i stražnju površinu tijela (izlazna rana može se nalaziti na leđima).

Na palpaciji:

• Odredite devijaciju dušnika.
• Oni procjenjuju ujednačeno sudjelovanje prsnog koša u činu disanja.
• Dijagnosticira se bol u prsnom košu (ponekad i prijelomi rebara).
• Utvrđuje se prisutnost potkožnog emfizema („hrskanje snijega“).

Pri auskultaciji:

• Procjenjuje se provođenje auskultatornih respiratornih zvukova tijekom disanja.
• Oni određuju provođenje respiratornih zvukova i njihove karakteristike na svim točkama slušanja (smatraju se da imaju maksimalnu dijagnostičku vrijednost uz ispravnu auskultaciju).

Na udaraljkama:

• Perkusija s obje strane prsnog koša može otkriti tupost ili rezonancu (ako se pregled provodi u bučnoj prostoriji, rezultati mogu biti iskrivljeni).

Klasični podaci pregleda pluća

Sindrom	Dušnik	Granica	Auskultacija	Udaraljke
Tenzijski pneumotoraks	Raseljeni	Smanjene grudi mogu se popraviti u stanju	Šumovi su smanjeni ili odsutni	Tupost i timpanični zvuk
Hemotoraks	Srednja linija	Smanjeno	Smanjenje šuma na visokoj i normalnoj na umjerenoj	Tupost, posebno na bazalnoj površini
Kontuzija pluća	Srednja linija	Normalan	Normalni zvukovi mogu imati krepitacije.	Normalan
Kolaps pluća	Prema kolapsu pluća	Smanjeno	Najvjerojatnije smanjeno	Timpanični zvuk
Jednostavni pneumotoraks	Srednja linija	Smanjeno	Može biti oslabljen	Timpanični zvuk

Laboratorijska istraživanja

• Kompletna krvna slika (hematokrit, sadržaj hemoglobina, leukociti s izračunom formule).
• ACS, sastav plinova u krvi (indeks oksigenacije, sadržaj CO2).
• Za intubirane žrtve - praćenje CO2 u posljednjem izdahnutom zraku.

Instrumentalno istraživanje

Rendgenska snimka prsnog koša izvodi se (ako stanje pacijenta dopušta) u dvije projekcije i po mogućnosti u vertikalnom položaju.

Izvodi se ultrazvuk (moguće je otkriti hemo-, hidrotoraks kvantitativnom procjenom veličine i određivanjem točke uboda).

Sljedeće metode smatraju se obećavajuće razvijenima (ne isključujući gore navedene metode i tehnike, već ih samo nadopunjujući):

• spektralna analiza auskultatornih fenomena (ne zamjenjuje tradicionalnu auskultaciju),
• Elektronska kompjuterizirana tomografija (EBCT), koja omogućuje procjenu plućne perfuzije,
• kompjuterizirana procjena plućne perfuzije pomoću kompjuterizirane reografije,
• procjena plućne hemodinamike invazivnom metodom korištenjem PICCO metode.

Indikacije za konzultacije s drugim specijalistima

Uspješna taktika liječenja i dijagnostike zahtijeva zajednički rad timova s jedinica intenzivne njege, torakalne i abdominalne kirurgije, kao i dijagnostičkih jedinica (ultrazvuk, CT, angiokirurgija, endoskopske sale). Stoga je pri liječenju traume prsnog koša nužan sveobuhvatan pristup s prevlasti taktike intenzivne njege.

Liječenje traume prsnog koša

Liječenje traume prsnog koša započinje odmah u skladu s općim načelima intenzivne njege (infuzijska terapija s pouzdanim vaskularnim pristupom, obnavljanje prohodnosti dišnih putova, stabilizacija hemodinamike). Udružene ozljede, od kojih su najčešće prijelomi, ozljede glave i trbuha, kombinirane su prirode i opasnije su od traume prsnog koša. Stoga prioritete u taktici liječenja treba odrediti od samog početka.

Nakon mjera reanimacije (ako je potrebno) i dijagnoze, određuje se taktika liječenja. Postoje tri moguće taktike liječenja ozljeda prsnog koša - konzervativna terapija, drenaža pleuralne šupljine i operacija. U većini slučajeva, kod zatvorenih trauma i penetrirajućih rana prsnog koša, konzervativno liječenje je dovoljno (prema literaturi, do 80%), samostalno ili u kombinaciji s ugradnjom drenova. Broj hitnih kirurških intervencija u volumenu torakotomija ne prelazi 5%.

Liječenje lijekovima

Prema sustavnom pregledu Istočnog udruženja za kirurgiju traume, provedena je meta-analiza 91 izvora, podataka Medlinea, Embasea, Pubmeda i Cochrane zajednice za razdoblje od 1966. do 2005. godine, a rezultati su objavljeni u lipnju 2006. godine.

Razina dokaza I

• Nisu pronađeni izvori informacija koji zadovoljavaju ovaj kriterij.

Razina dokaza II

• Kod žrtava s traumom prsnog koša (kontuzijom pluća) održava se odgovarajući volumen. Kako bi se osiguralo ispravno punjenje volumenom, preporučuje se korištenje Swan-Ganz katetera za invazivni hemodinamski monitoring.
• Korištenje ublažavanja boli i fizikalne terapije smanjuje vjerojatnost respiratornog zatajenja i naknadne produljene mehaničke ventilacije. Epiduralna analgezija je adekvatan način ublažavanja boli kod teške traume.
• Respiratorna podrška unesrećenima pruža se uz obvezni uvjet korištenja respiratora u najkraćem mogućem roku. PEEP/CPAP treba biti uključen u protokol ventilacije.
• Steroidi se ne smiju koristiti u liječenju plućne kontuzije.

Razina dokaza III

• Korištenje neinvazivne ventilacije potpomognute maskom u CPAP načinu rada metoda je izbora kod svjesnih žrtava s teškim respiratornim zatajenjem.
• Ventilacija jednim plućem koristi se u slučajevima teške jednostrane kontuzije pluća, kada je zbog teške neravnomjerne ventilacije nemoguće eliminirati šantiranje na drugi način.
• Diuretici (furosemid) se koriste za postizanje potrebnog volumenskog statusa pod kontrolom DZLK-a.
• Indikacija za respiratornu terapiju nije sama ozljeda, već arterijska hipoksemija zbog respiratornog zatajenja.

Bitne komponente liječenja žrtava traume prsnog koša

• Ublažavanje boli i analgetici. Neadekvatno ublažavanje boli često dovodi (do 65% kod starijih osoba) do razvoja plućnih komplikacija, dok smrtnost može doseći 15%. Za adekvatnu analgeziju, pacijenti, ako nema kontraindikacija, podvrgavaju se epiduralnoj analgeziji (razina dokaza I). Njena primjena smanjuje trajanje boravka u bolnici (razina dokaza II). Neki izvori (razina dokaza I) ukazuju na to da paravertebralni blokovi i ekstrapleuralna analgezija smanjuju subjektivnu percepciju boli i poboljšavaju funkciju pluća (razina dokaza II). Kombiniranom primjenom epiduralne analgezije i intravenske primjene narkotika (fentanil, morfin) postiže se maksimalna analgezija. Smanjenje doze prema vrsti sinergizma smanjuje težinu nuspojava svakog lijeka (razina dokaza II).
• Anksiolitici (benzodiazepini, haloperidol) imaju ograničenu upotrebu. Propisuju se za anksioznost, razvoj psihotičnih stanja. Upotreba je unaprijed određena protokolom sedacije i analgezije kod pacijenata na intenzivnoj njezi.
• antibakterijski lijekovi,
• mišićni relaksanti se propisuju u situacijama kada je opuštanje potrebno uz sedativne terapije kako bi se osigurala adekvatna ventilacija (među lijekovima se preporučuju nedepolarizirajući mišićni relaksanti),
• respiratorna terapija. Ne postoji dokazana prednost u odnosu na odabir jednog ili drugog načina mehaničke ventilacije kod pacijenata s traumom prsnog koša, s izuzetkom protokola ARDS mrežne studije u razvoju ARDS-a (vidi Dodatak). Kod žrtava ove kategorije, s hipovolemijom, ne preporučuje se primjena visokih razina PEEP-a (razina D). Druge metode korekcije izmjene plinova (položaj na trbuhu) ograničene su upotrebe, posebno kod pacijenata s nestabilnim prsnim košem.

Druge skupine lijekova koriste se za simptomatsku terapiju. Treba napomenuti da mnogi tradicionalno korišteni lijekovi nisu dokazali svoju učinkovitost u studijama.

Pitanje vremena traheostomije i indikacija za njezinu provedbu kod različitih kategorija žrtava s traumom prsnog koša nije riješeno.

Preporuke za antibakterijsku terapiju (Radna skupina za smjernice za upravljanje praksom EAST)

Razina I

Na temelju dostupnih dokaza (klasa I i II), preoperativna profilaksa antibakterijskim sredstvima širokog spektra (aerobnim i anaerobnim) preporučuje se kao standard za pacijente s penetrirajućim ozljedama. U odsutnosti visceralne ozljede, daljnja primjena nije potrebna.

U II. stupnju

Na temelju dostupnih dokaza (klasa I i II), preporučuje se profilaktička primjena antibakterijskih lijekova za različite ozljede unutarnjih organa tijekom 24 sata.

Prospektivna, randomizirana, dvostruko slijepa studija klase I. Prospektivna, randomizirana, nekontrolirana studija klase II. Retrospektivna studija slučaja ili meta-analiza klase III.

C Razina III

Nema dovoljno kliničkih studija za razvoj smjernica za smanjenje rizika od infekcije kod pacijenata s hemoragijskim šokom. Vazospazam mijenja normalnu distribuciju antibiotika, smanjujući njihovo prodiranje u tkiva. Kako bi se riješio ovaj problem, predlaže se povećanje doze antibiotika 2-3 puta dok se krvarenje ne zaustavi. Nakon što se postigne hemostaza, propisuju se antibakterijska sredstva s visokom aktivnošću protiv fakultativno anaerobnih bakterija tijekom određenog razdoblja, ovisno o stupnju infekcije rane. U tu svrhu koriste se aminoglikozidi, koji su pokazali suboptimalnu aktivnost kod žrtava s teškom traumom, što je vjerojatno posljedica farmakokinetike lijeka.

Anestetička podrška

Anesteziološka skrb provodi se prema svim pravilima anesteziologije, poštujući kriterije sigurnosti i učinkovitosti. Preporučuje se ugradnja epiduralnog katetera na potrebnoj razini (ovisno o ozljedi) za naknadnu analgeziju u postoperativnom razdoblju.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Kirurško liječenje traume prsnog koša

Odabir operativnog pristupa

U slučaju oštećenja srca i velikih krvnih žila izvodi se longitudinalna sternotomija. Lijevi anterolateralni pristup je također praktičan; rez se pravi u četvrtom ili petom interkostalnom prostoru i (ako je potrebno) se proširuje lateralno. Međutim, ovaj pristup otežava dosezanje ušća velikih krvnih žila. U slučaju oštećenja brahiocefalnog trunkusa izvodi se sternotomija s prijelazom na vrat duž sternokleidomastoidnog mišića ili ključne kosti. U slučaju jednostranog totalnog hemotoraksa koristi se anterolateralna ili posterolateralna torakotomija na strani ozljede. U slučaju desnostranog hemotoraksa, poželjan je ležeći položaj pacijenta, budući da je CPR, ako je potreban, izuzetno otežan u lijevom bočnom položaju. Optimalni pristup torakalnoj aorti je lijeva posterolateralna torakotomija u četvrtom interkostalnom prostoru (ovdje se obično nalazi aortni luk). Ako se ne može isključiti ozljeda kralježnice, koristi se prednji pristup, a torakalna aorta se identificira povlačenjem vrha pluća ili korištenjem endotrahealne cijevi s jednim lumenom i bronhijalnim blokatorom, koji može biti Fogartyjev kateter velikog promjera.

Ako se sumnja na hemoperikard, izvodi se dijagnostička subksifoidna perikardiotomija (kao samostalna intervencija ili tijekom operacije trbušnih organa). Iznad ksifoidnog nastavka pravi se rez kože duljine 5-7,5 cm i aponeuroza se secira duž bijele linije trbuha. Ksifoidni nastavak se izreže, medijastinalna tkiva se tupo ogule, dio perikarda se otkrije i secira. Ako se u perikardijalnoj šupljini otkrije krv, izvodi se sternotomija, zaustavlja se krvarenje i zašiva se rana srca ili glavne krvne žile. Sve se to mora uzeti u obzir prilikom pripreme za operaciju. Subksifoidni pristup koristi se samo u dijagnostičke svrhe; ne koristi se za specijalizirane operacije.

Indikacije za kiruršku intervenciju:

Indikacije za operaciju kod ozljeda prsnog koša:

• srčana tamponada,
• velika zjapeća rana na stijenci prsnog koša,
• prodorne rane prednjeg i gornjeg medijastinuma,
• prodorna rana medijastinuma,
• kontinuirano ili obilno krvarenje u pleuralnu šupljinu (krvarenje kroz drenažne kanale),
• ispuštanje velike količine zraka kroz odvodne sustave,
• ruptura dušnika ili glavnog bronha,
• ruptura dijafragme,
• ruptura aorte,
• perforacija jednjaka,
• strana tijela u prsnoj šupljini.

Životno opasna stanja koja se javljaju s traumom prsnog koša i zahtijevaju hitnu pomoć uključuju:

• Srčana tamponada kao posljedica krvarenja u perikardijalnu šupljinu (rana, ruptura ili kontuzija srca, oštećenje usta glavne krvne žile).
• Totalni hemotoraks (oštećenje srca ili pluća, ruptura glavne krvne žile, krvarenje iz interkostalnih krvnih žila, trauma abdomena s oštećenjem dijafragme i krvarenjem u pleuralnu šupljinu).
• Tenzijski pneumotoraks (ruptura pluća, opsežno oštećenje bronha, oštećenje dušnika).
• Ruptura aorte ili njezine glavne grane (tupa trauma kao posljedica udara pri naglom kočenju, rjeđe - prodorna rana prsnog koša).
• Terminalni prijelom rebara (ili prijelom rebara i sternuma) s flotacijom stijenke prsnog koša (često praćeno respiratornim zatajenjem i hemotoraksom).
• Ruptura dijafragme (tupa trauma često je popraćena opsežnom rupturom dijafragme s prolapsom trbušnih organa u prsnu šupljinu i problemima s disanjem).

Prevencija plućnih komplikacija (upala pluća i atelektaza)

Cilj je osigurati prohodnost dišnih putova od sputuma i dubokog disanja. Provodi se aspiracija sputuma kroz trahealnu cijev, perkusijska i vibracijska masaža, posturalna drenaža i spirotrejner. Propisuje se disanje vlažnim kisikom (ultrazvučni nebulizatori) i odgovarajuće ublažavanje boli (vidi gore u ovom odjeljku). Sve ove mjere se ne smatraju međusobno isključivima, već komplementarnima. Bronhoskopija može biti od značajne pomoći u sanaciji dišnih putova od sputuma i krvi nakon ozljede.

Prognoza traume prsnog koša

Prema svjetskim podacima, razina bodova na TRISS ljestvici smatra se prognostičkom. Stupanj invaliditeta, duljina boravka u bolnici bit će izravno određeni prirodom ozljede i razvojem komplikacija, kako plućnih tako i ekstrapulmonalnih. Adekvatna i pravovremena terapija ključ je uspješnog liječenja ove kategorije žrtava.

[ 36 ], [ 37 ]