Ozljede ekstenzora III-VII vratnih kralježaka: uzroci, simptomi, dijagnoza, liječenje

Prilikom liječenja žrtava s ozljedama vratne kralježnice često se susrećemo s pacijentima koji imaju teške poremećaje kralježnice, do potpunog fiziološkog poremećaja leđne moždine na razini ozljede, koji se javljaju s manjim, minimalnim dislokacijama kralježaka, često ograničenim na blagi anteriorni pomak tijela nadležnog kralješka.

Neobičnost uočene kliničke slike dodatno pogoršava činjenica da mnogi stradalnici s ozljedama vratne kralježnice, kod kojih se radiološki otkrivaju mnogo teži prednji pomaci do 1/2 ili 3/4 anteroposteriornog promjera tijela, imaju minimalne ili nikakve neurološke poremećaje. Dugo su ove teške ozljede leđne moždine s naizgled bezopasnim ozljedama s minimalnim radiološkim promjenama ostale misterij i nisu pronašle objašnjenje. Simptomi iz leđne moždine kod ovih žrtava objašnjavani su izoliranim ozljedama, hematomijelijom itd. Zavjesu misterije o podrijetlu ovih teških ozljeda vratne kralježnice podigli su Taylor i Blackwood (1948.), koji su opisali mehanizam stražnjeg pomaka vratnih kralježaka, te Forsyth (1964.), koji je detaljno opisao promjene koje nastaju kod ekstenzijskih ozljeda vratne kralježnice.

Općenito je prihvaćeno da su ekstenzijske ozljede kralježnice, uključujući srednji i donji dio vratne kralježnice, rijetke.

Godine 1964. Forsyth je izvijestio da se u retrospektivnoj analizi 159 pacijenata s ozljedama vratne kralježnice promatranih tijekom 12-godišnjeg razdoblja, mehanizam ekstenzije uzrokovan nasiljem pojavio u polovici slučajeva. Stoga su ekstenzijske ozljede vratne kralježnice česte i često su popraćene teškim ozljedama leđne moždine.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Uzroci ekstenzijskih ozljeda III-VII vratnih kralježaka

Do ekstenzijskih ozljeda vratnih kralježaka dolazi kada sila primijenjena na bradu, lice ili čelo žrtve naglo i oštro ekstenzira nepoduprtu vratnu kralježnicu. Mehanizam ekstenzije ozljeda vratnih kralježaka u posljednje vrijeme sve se češće opaža kod vozača tijekom naglog, oštrog kočenja velikom brzinom, kada se glava naglo zabacuje unatrag. Sila loma djeluje na kralježnicu u smjeru prema natrag i prema dolje. Glava i vrat se istovremeno i oštro ekstenziraju, što dovodi do prisilne konvergencije zglobnih i spinoznih nastavaka. Glava i gornji dio vrata nastavljaju se rotirati unatrag oko frontalne osi koja prolazi kroz ove zglobne nastavke, što dovodi do rupture prednjeg uzdužnog ligamenta. Tada ili pukne intervertebralni disk ili dolazi do prijeloma tijela gornjeg kralješka iznad njegove kaudalne završne ploče. Gornji dio kralježnice, smješten iznad mjesta ove rupture, pomiče se prema stražnjoj strani, kidajući netaknuti stražnji uzdužni ligament sa stražnje površine tijela kralješka ispod. Na razini ozljede, leđna moždina je zarobljena između lukova i stražnjeg kuta kaudalne završne ploče posteriorno pomaknutog tijela kralješka koji ga prekriva u slučaju rupture diska ili posteroinferiornog kuta tijela u slučaju rupture spužvaste kosti blizu i paralelno s kaudalnom završnom pločom. Odvojeni stražnji uzdužni ligament također doprinosi kompresiji, pa čak i drobljenju leđne moždine.

Tako dolazi do ekstenzijske "iščašenja" ili frakture-iščašenja vratnih kralježaka.

Kako možemo objasniti prednji pomak kralješka koji se nalazi iznad mjesta ozljede kod ekstenzijskog nasilja? Uostalom, takav pomak je obično karakterističan za fleksijsku silu. Forsyth (1964.) to objašnjava smjerom i prirodom lomne sile. Ekstenzijska sila na kralježnicu ne djeluje strogo unatrag, već unatrag i prema dolje. Njegov neposredni učinak uzrokuje gore opisane ozljede. Nastavljajući svoje djelovanje, sila dovodi do toga da se glava i gornji dio vrata nastavljaju kretati duž eliptične krivulje, što vraća glavu i gornji dio kralježnice natrag.

To objašnjava situaciju u kojoj je teška ozljeda leđne moždine kombinirana s minimalnim radiografskim nalazima, budući da se spondilografija izvodi nakon završetka nasilja, a ozljeda leđne moždine dogodila se u trenutku njegovog maksimalnog udara.

U trenutku maksimalnog utjecaja ekstenzijske sile s dovoljno jakim prednjim uzdužnim ligamentom, može doći do prijeloma u području korijena lukova, zglobnih nastavaka, u području lukova i spinoznih nastavaka. Nastavkom djelovanja sile, prevladavanjem čvrstoće prednjeg uzdužnog ligamenta, uz oštećenje stražnjih elemenata kralježaka, dolazi do prethodno opisanog oštećenja i pomaka. U tim slučajevima, kako u prednjim tako i u stražnjim elementima kralježaka, nastaje najteže oštećenje u obliku složene frakture-iščašenja, čija je težina pogoršana potpunom nestabilnošću u području oštećenja, dok su ekstenzijske ozljede bez prijeloma stražnjih elemenata kralježaka stabilne u fleksijskom položaju.

Konačno, ako sila ekstenzije ne može prevladati čvrstoću prednjeg uzdužnog ligamenta, tada je oštećenje ograničeno na prijelom gore spomenutih stražnjih elemenata kralježaka.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Simptomi ekstenzijskih ozljeda III-VII vratnih kralježaka

Simptomi ekstenzijskih ozljeda vratne kralježnice karakterizirani su manifestacijom različitih stupnjeva intenziteta neuroloških poremećaja. Simptomi ozljede leđne moždine mogu biti minimalni, ali češće mogu biti izuzetno teški, sve do neposrednog razvoja tetraplegije. Javljaju se i ekstenzijske ozljede bez neuroloških poremećaja.

Ispravnom prepoznavanju ekstenzijskih ozljeda pomaže utvrđivanje okolnosti ozljede, prisutnosti modrica, ogrebotina, kontuzija na bradi, licu, u području čela. Priroda ozljede konačno se razjašnjava profilnim spondilogramom.

Ekstenzijska ozljeda vratne kralježnice može se prepoznati na temelju: prisutnosti modrica, ogrebotina i drugih znakova kontuzije u području lica, brade i čela, koji su nastali padom unesrećenog na glavu ili padom teškog predmeta na glavu unesrećenog; prisutnosti boli u stražnjem dijelu vrata, lokalne boli i otekline u posterolateralnim dijelovima vrata; ograničene pokretljivosti vrata i glave, pojačane boli pri pokretu i različitog stupnja nestabilnosti vratne kralježnice.

Kod ozljeda vratne kralježnice, Kienbock razlikuje tri stupnja nestabilnosti: tešku, umjerenu i blagu.

Teški stupanj karakterizira prisutnost simptoma "giljotine", koji se izražava u nemogućnosti držanja glave i njezinom padu, slično padu glave osobe s giljotinom. Ovaj simptom javlja se kod teških ozljeda vratne kralježnice s ekstremnim stupnjem nestabilnosti i teškim oštećenjem leđne moždine.

Prosječni stupanj nestabilnosti izražava se u činjenici da žrtva može držati glavu samo uz dodatnu vanjsku potporu - glavom drži okomito rukama.

Blaga nestabilnost očituje se time što žrtva drži glavu bez dodatne vanjske potpore samo u određenom, strogo specificiranom položaju. Pri pokušaju promjene položaja glave, stabilnost je narušena. Ako je potrebno promijeniti položaj glave, čak i lagano okrenuti kako bi pogledao u stranu, ne okreće glavu u željenom smjeru, kao što to obično rade zdravi ljudi, već okreće cijelo tijelo. Wagner i Stolper su ovo stanje žrtve slikovito nazvali "glavom kipa".

Prisutnost radikularnih i posebno spinalnih simptoma, često teških, u kombinaciji s gore opisanim radiografskim promjenama, od kojih su glavne blagi prednji, ponekad jedva primjetan pomak i ruptura malog područja koštanog tkiva na mjestu rupture prednjeg uzdužnog ligamenta, čine dijagnozu ekstenzijske ozljede vratne kralježnice pouzdanom.

Dijagnostika ekstenzijskih ozljeda III-VII vratnih kralježaka

Gore opisane promjene koje se javljaju kod ekstenzijskih ozljeda vratnih kralježaka objašnjavaju minimalne nalaze koji se mogu otkriti spondilografijom. Lateralni spondilogram obično pokazuje blagi anteriorni pomak tijela kralješka koji se nalazi iznad područja ozljede. Ponekad taj anteriorni pomak može biti značajniji. Sasvim tipična je ruptura malog komadića koštanog tkiva iz anteriorno-donjeg kuta kralješka koji se pomaknuo prema naprijed, što odgovara razini rupture prednjeg uzdužnog ligamenta. U stražnjim elementima kralježaka može se uočiti prijelom korijena lukova ili luka, samog luka ili spinoznog nastavka. Najtipičnija ozljeda stražnjih elemenata kralježaka je dislokacija ili fraktura-dislokacija posteroinferiornog zglobnog nastavka gornjeg kralješka, za razliku od fleksionih ozljeda, kod kojih su češći prijelomi anteriorno-superiornog zglobnog nastavka podložnog kralješka.

[ 8 ]

Liječenje ekstenzijskih ozljeda III-VII vratnih kralježaka

Izbor liječenja ekstenzijskih ozljeda vratne kralježnice ovisi o stupnju kliničkih manifestacija, što odražava anatomske i fiziološke promjene uzrokovane ozljedom. Treba naglasiti da su ekstenzijske ozljede, osim slučajeva s teškim oštećenjem stražnjih potpornih struktura, što nije tako često, obično stabilne kada je vratna kralježnica postavljena u fleksirani položaj. To uvelike određuje izbor metode liječenja.

U slučaju manjeg prednjeg pomaka gornjeg kralješka, manje minimalne manifestacije neuroloških simptoma ili njihove potpune odsutnosti, liječenje je ograničeno na imobilizaciju kraniotorakalnim zavojem ili gipsanim ovratnikom Shantz tipa tijekom 3-6 mjeseci. Prognoza je u tim slučajevima obično povoljna. Obično se nakon 4-6 mjeseci radiografski otkriva spontani prednji koštani blok zbog kalcifikacije prednjeg longitudinalnog ligamenta.

U prisutnosti izraženijeg prednjeg pomaka, repozicija se provodi ili istovremeno ručnim putem davanjem potrebne ekstenzije, ili trakcijom pomoću Glissonove petlje, ili skeletnom trakcijom za kosti lubanjskog svoda. Trakcija je usmjerena duž duge osi kralježnice i nešto posteriorno. Nakon postizanja repozicije, imobilizacija se provodi jednom od gore navedenih metoda.

U prisutnosti teške nestabilnosti, trakcija je kontraindicirana. U tim slučajevima treba provesti vanjsku ili unutarnju imobilizaciju.

U slučajevima teške nestabilnosti kralježnice s neurološkim poremećajima indicirana je revizija sadržaja spinalnog kanala i unutarnja imobilizacija. To se postiže kirurškom intervencijom. Potreba za pouzdanom unutarnjom imobilizacijom kod nestabilnih ozljeda je očita i razumljiva. U slučajevima relativno stabilnih ekstenzijskih ozljeda vratnih kralježaka, koje zahtijevaju reviziju sadržaja spinalnog kanala, a time i laminektomiju, potrebu za primarnom ranom unutarnjom imobilizacijom diktira činjenica da se tijekom laminektomije uklanjaju stražnje potporne strukture kralježaka koje pružaju stabilnost kralježnici, a ozljeda postaje nestabilna. Pokušaje zatvorene repozicije pomaknutih kralježaka u tim slučajevima smatramo rizičnima. Zatvorena repozicija može biti komplicirana prisutnošću slobodnih koštanih fragmenata u području korijena lukova ili zglobnih nastavaka, a najvažnije je da ne pruža mogućnost revizije sadržaja spinalnog kanala. Tijekom zatvorene repozicije ne može se isključiti mogućnost dodatnog sekundarnog oštećenja leđne moždine.

Preoperativna priprema, anestezija i položaj pacijenta na operacijskom stolu slični su onima opisanim za okcipitospondilodezu. Prethodna primjena skeletne trakcije na kostima lubanjskog svoda je apsolutno neophodna.

Korištenjem stražnjeg medijalnog pristupa duž linije koja spaja vrhove spinoznih nastavaka, meka tkiva seciraju sloj po sloj strogo duž srednje linije do potrebnog opsega. Područje oštećenja je otkriveno. Spinozni nastavci i lukovi se skeletiziraju tako da su barem dva luka otkrivena iznad i ispod mjesta oštećenja. Lampektomija se izvodi do potrebnog opsega.

Tehnika laminektomije je dobro poznata, obratit ćemo pozornost samo na sljedeće točke. Duljinu reza kože diktira razina laminektomije i stupanj ekspresije potkožnog masnog tkiva i temeljnih mišića. Budući da su vrhovi zglobnih nastavaka u cervikalnom području smješteni prilično duboko i prekriveni snažnim cervikalnim mišićima, rez treba napraviti strogo duž srednje linije kroz nuhalni ligament, siromašan krvnim žilama. Skeletonizacija spinoznih nastavaka vratnih kralježaka predstavlja određene poteškoće zbog bifurkacije njihovih vrhova. Ništa manje teška nije skeletonizacija lukova vratnih kralježaka zbog njihove pokretljivosti i relativno niske čvrstoće. Skeletonizaciju treba provoditi subperiostalno uz minimalnu upotrebu skalpela. Nakon disekcije periosta, odvajanje mekih tkiva s bočnih površina spinoznih nastavaka i lukova izvodi se dovoljno širokim raspatorom ili, bolje, dlijetom. IS Babchin preporučuje izvođenje tupog odvajanja kroz gazu. Male tetive i mišići pričvršćeni na spinozne nastavke i lukove koji se nisu odvojili režu se škarama. Meko tkivo se odvaja s obje strane. Kako bi se zaustavilo krvarenje, prostor između spinoznih nastavaka i lukova s jedne strane i odvajanog mekog tkiva s druge strane čvrsto se tamponira gaznim štapićima natopljenim vrućom fiziološkom otopinom. Krvarenje iz većih, obično venskih žila zaustavlja se elektrokoagulacijom.

Spinozni nastavci se odgrizu kod baze pomoću zakrivljenih ili bajunetnih kliješta i, nakon presijecanja ligamenata koji ih drže, uklanjaju se. Pomoću kliješta za kosti s velikim zaobljenim čeljustima uklanja se dodatno koštano tkivo u području baze spinoznih nastavka. Na jednom mjestu, pomoću kliješta, koštano tkivo se stanjuje i uklanja toliko da se formira defekt u kosti. Kroz taj defekt, pomoću laminektomije, lukovi se postupno odgrizaju - laminektomija. Treba biti oprezan pri uklanjanju bočnih dijelova lukova u blizini njihovog korijena, gdje se nalaze nesalomljivi venski stabljici. Sve ove manipulacije zahtijevaju poseban oprez u uvjetima oštećene kralježnice. Izloženo epiduralno tkivo najčešće je imbibirano krvlju i nema žućkastu boju koja mu je normalno svojstvena. Tkivo se odvaja uskom medularnom lopaticom i ljušti. Izložena je dura mater. Prilikom rezanja treba izbjegavati oštećenje podložne arahnoidne membrane. Duralna vrećica se otvara kada je potrebno pregledati leđnu moždinu.

Nakon otvaranja spinalnog kanala provodi se temeljit pregled oštećenog područja. Uklanjaju se slobodni mali koštani fragmenti i područja poderanih ligamenata. Posebna se pozornost posvećuje reviziji prednje stijenke spinalnog kanala i uklanjanju uzroka koji uzrokuju kompresiju prednjih dijelova leđne moždine. Ako se to ne može učiniti stražnjim pristupom, treba primijeniti prednju dekompresiju nakon pouzdane unutarnje imobilizacije oštećenog dijela kralježnice.

Bočne površine spinoznih nastavaka i lukovi kralježaka na koje će se fiksirati transplantati unaprijed se pažljivo i temeljito skeletiziraju. Kao što je gore spomenuto, dva luka iznad i ispod mjesta ozljede ili defekta nakon laminektomije treba eksponirati. Kompaktna kost se pažljivo uklanja s eksponiranih lukova duž njihove stražnje površine, a ispod njih se izlaže spužvasta kost. Dovoljno jaki kortikalni koštani transplantati uzeti s tibijalnog grebena postavljaju se na strane lukova i žičanim šavom fiksiraju na lukove, od kojih su, kao što je gore spomenuto, prethodno odvojeni žuti ligamenti. Da bi se to učinilo, tankim elevatorom umetnutim između prednje površine svakog luka i stražnje površine duralne vrećice, duralna vrećica se pomiče dovoljno naprijed da se omogući prolazak žice. Tanki žičani šav, koji prekriva prednju površinu svakog luka i stražnju površinu transplantata na odgovarajućoj razini, desno i lijevo od linije spinoznih nastavaka, čvrsto i pouzdano drži i fiksira vratne kralješke, što kralježnici daje izgubljenu stabilnost. Rana se šiva sloj po sloj. Ovisno o stanju unesrećenog, prisutnosti ili odsutnosti istodobnih ozljeda, skeletna trakcija se nastavlja sljedećih nekoliko dana kostima lubanjskog svoda, a zatim se nanosi ili odmah nanosi dobro modelirani kraniotorakalni gips. U nedostatku kontraindikacija iz općeg stanja unesrećenog, kako se neurološki simptomi povlače, može se postaviti na noge.

U postoperativnom razdoblju provodi se simptomatsko liječenje lijekovima i daju se antibiotici. Prema indikacijama, ako je potrebno, propisuje se terapija dehidracije.

Trajanje vanjske imobilizacije ovisi o karakteristikama prethodne ekstenzijske ozljede, opsegu i prevalenciji laminektomije te stupnju pouzdanosti i čvrstoće unutarnje fiksacije.

Trajanje invaliditeta i prognoza ozljede uvelike su određeni prirodom ozljede leđne moždine i stupnjem preostalih neuroloških simptoma. Češće je, kod ovih ozljeda kompliciranih zahvaćenošću leđne moždine, prognoza manje povoljna.