Kompresijski prijelomi vratnih kralježaka: uzroci, simptomi, dijagnoza, liječenje

Kominutivni kompresijski prijelomi vratnih kralježaka nastaju kompresijskim mehanizmom nasilja, kada traumatska sila djeluje vertikalno duž osi ispravljene vratne kralježnice.

Budući da je normalan položaj vratne kralježnice lordoza, takve ozljede nastaju kada su glava i vrat u položaju prednje fleksije - u tom položaju lordoza nestaje, a kralješka su postavljena vertikalno. Očuvanje integriteta stražnjih potpornih struktura kod takvih ozljeda omogućuje im da se klasificiraju kao stabilne. Unatoč tome, stražnji pomaknut fragment tijela slomljenog kralješka ili masa rupturiranog diska mogu uzrokovati kompresiju prednjih dijelova leđne moždine.

[ 1 ]

Simptomi usitnjenih kompresijskih prijeloma vratnih kralježaka

Simptomi usitnjenih kompresijskih prijeloma vratnih kralježaka variraju od slike spinalne kontuzije do ozljede kralježnice komplicirane tetraplegijom. Takve ozljede, koje se javljaju s manjim, naizgled bezopasnim simptomima, posebno su podmukle. Relativno manje, dodatno nasilje može dovesti do katastrofe. Žrtve s manjim tegobama i lošom kliničkom slikom, s odgovarajućim mehanizmom nasilja, svakako treba podvrgnuti rendgenskom pregledu. Najčešće se kod nekompliciranih ozljeda žrtve žale na bol u vratu, koja se pojačava pokretom. Drže glavu rukama. Sve vrste pokreta su ograničene i bolne. Mogu se otkriti ogrebotine i krvarenja u okcipitalnoj i parijetalnoj regiji. Ponekad se primjećuje otežano i bolno gutanje. Neurološki simptomi mogu biti odsutni ili se otkriju tijekom posebnog pregleda. Konačno, oni: mogu se izraziti grubo, sve do prisutnosti tetrapareze ili tetraplegije.

Dijagnoza kompresijskih prijeloma vratnih kralježaka s usitnjenim uzorkom

Radiografsku sliku karakteriziraju različiti stupnjevi fragmentacije tijela kralješka s oštećenjem završnih ploča i rupturom susjednih diskova. Češće je jasnije vidljiv jedan prednji, veći fragment, koji obično strši izvan prednje marginalne linije tijela kralješka. Visina tijela je smanjena. Može biti donekle prošireno u lateralnoj ili anteroposteriornoj projekciji. Susjedni intervertebralni prostori su suženi. Na profilnom spondilogramu na razini oštećenja, spinalni kanal može biti sužen zbog stražnje protruzije stražnjeg fragmenta slomljenog tijela kralješka.

Ispravna procjena anamneze te kliničkih i radioloških podataka obično omogućuje ispravnu dijagnozu ozljede.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Liječenje kompresijskih prijeloma vratnih kralježaka s kominutivnim djelovanjem

Najčešća i općeprihvaćena metoda liječenja usitnjenih kompresijskih prijeloma vratnih kralježaka je dugotrajna imobilizacija gipsanim zavojem u nadi da će se postići spontani prednji koštani blok.

U slučaju manje kompresije slomljenog tijela kralješka, odmah se stavlja gipsani zavoj. U slučaju značajnog smanjenja visine slomljenog tijela kralješka, može se pokušati vratiti anatomski oblik i visinu slomljenog kralješka trakcijom duž duge osi kralježnice s umjerenom hiperekstenzijom vratne kralježnice. U tu svrhu primjenjuje se skeletna trakcija na kosti lubanjskog svoda i koristi se opterećenje od 6-8-10-12 kg. Kod svježih ozljeda, u pravilu je moguće postići ispravljanje slomljenog tijela kralješka i vraćanje njegovog anatomskog oblika. Provodi se kontrolna spondilografija. Najkonkretniji je profilni spondilogram, koji omogućuje utvrđivanje smanjenja ili nestanka spljoštenosti tijela kralješka, ispravljanje rubne linije stražnjeg dijela tijela kralješka koji tvore prednju stijenku spinalnog kanala. Očuvanje prednjih i stražnjih uzdužnih ligamenata čini ovu manipulaciju relativno sigurnom. Iz istih razloga, fragment slomljenog tijela kralješka koji se pomaknuo unatrag, prema spinalnom kanalu, može se resetirati.

Nakon što se postigne repozicija, stavlja se kraniotorakalni gipsani zavoj na 4-6 mjeseci. Nakon uklanjanja gipsa, radiografski se obično utvrđuje prednji koštani blok duž kalcificiranog prednjeg uzdužnog ligamenta. Postoji određeno ograničenje pokreta u vratnoj kralježnici i različiti stupnjevi boli. Sve te pojave brzo nestaju pod utjecajem masaže i fizioterapijskih postupaka. Terapijska gimnastika mora se provoditi pažljivo, pod nadzorom iskusnog stručnjaka.

Kraniotorakalni gipsani zavoj pruža najbolju imobilizaciju ozlijeđene vratne kralježnice. Međutim, umjesto toga može se koristiti gipsani zavoj tipa ovratnika s dobro modeliranim "vrhovima" u području stražnjeg dijela glave, brade i gornjeg dijela prsnog koša.

Radna sposobnost ozlijeđene osobe se brzo vraća nakon skidanja gipsanog zavoja. Ljudi koji obavljaju mentalni rad često se mogu vratiti na posao prije nego što se gipsani zavoj skine.

Nisu svi pacijenti klinički oporavljeni čak ni nakon pojave spontanog prednjeg koštanog bloka. To je zbog anatomskih promjena koje se javljaju kod ove vrste ozljede. Često se kod ovih ozljeda masa poderanog diska nalazi između fragmenata tijela slomljenog kralješka. Nastali koštani blok pokriva samo prednji fragment tijela. Mase poderanih intervertebralnih diskova sprječavaju stvaranje čvrstog koštanog monolita. To dovodi do činjenice da najvažniji dijelovi slomljenog kralješka - stražnji fragment tijela - ostaju pokretni, što predodređuje naknadne patološke promjene i kasne komplikacije. Ove kasne promjene i komplikacije uključuju mogućnost sekundarne kompresije tijela slomljenog kralješka, što dovodi do aksijalne deformacije kralježnice, pojavu intervertebralne osteohondroze sa svim svijetlim i raznolikim rasponom njihovih kliničkih manifestacija, progresivnu kompresiju prednjeg i anterolateralnog dijela leđne moždine i korijena leđne moždine. U kasnijim slučajevima može se uočiti i kronična progresivna lateralna mijelopatija.

Konzervativno liječenje ovih kasnih komplikacija obično je neučinkovito, a kirurško liječenje povezano je s određenim poteškoćama.

Stoga se u slučaju kompresijskih kominutivnih prijeloma vratnih kralježaka, u odgovarajućim slučajevima, preporuča primarno rano kirurško liječenje, koje se sastoji od uklanjanja fragmenata slomljenog kralješka, oštećenih susjednih intervertebralnih diskova, vraćanja normalne visine prednjih dijelova oštećenog segmenta kralježnice, ispravljanja aksijalne deformacije kralježnice i stvaranja uvjeta za nastanak potpunog prednjeg koštanog bloka. Ova metoda liječenja je prednja spondilodeza djelomičnom zamjenom slomljenog kralješka, koju je predložio i razvio Ya. L. Tsivyan 1961. godine. S obzirom na potrebne uvjete i kvalifikacije liječnika, smatramo ovu metodu metodom izbora u liječenju kominutivnih kompresijskih prijeloma vratnih kralježaka.

Ako postoje odgovarajuće indikacije, ova se intervencija može proširiti na potpuno uklanjanje slomljenog tijela kralješka i prednju dekompresiju nakon čega slijedi potpuna zamjena slomljenog tijela kralješka.

Prednja spondilodeza

Indikacije za operaciju: zgnječeni kominutivni kompresijski prijelomi vratnih kralježaka. U nedostatku posebnih indikacija za hitnu intervenciju, operacija se izvodi 3.-1. dana nakon ozljede. Preoperativna priprema sastoji se od sljedećeg. Skeletna trakcija se izvodi za kosti lubanjskog svoda. Unesrećeni se postavlja na tvrdi krevet sa štitnikom. Budući da ove ozljede obično uključuju aksijalnu deformaciju kralježnice pod kutom otvorenim prema naprijed, trakcija za lubanju se izvodi u horizontalnoj ravnini. Provodi se simptomatsko liječenje lijekovima. Potrebna je njega crijeva i mjehura te sprječavanje dekubitusa.

Ublažavanje boli - endotrahealna anestezija s kontroliranim disanjem. Unesrećeni se postavlja na operacijski stol u ležeći položaj. Skeletna trakcija za kosti lubanjskog svoda. Ispod podlaktica unesrećenog stavlja se tvrdi, ravni jastuk od mušeme visine 10-12 cm. Trakcija za kosti lubanjskog svoda provodi se duž osi koja prolazi blago prema dolje od horizontalne ravnine, zbog čega je glava unesrećenog blago zabačena unatrag, a vrat je u položaju ekstenzije. Osim toga, glava se blago okreće udesno tako da je brada okrenuta udesno pod kutom od 15-20°.

Kirurški pristup. Poprečni pristup se koristi duž jednog od cervikalnih nabora ili duž prednje-unutarnjeg ruba sternokleidomastoidnog mišića. Prednost treba dati lijevom pristupu, ali se može koristiti i desnostrani.

Manipulacije na kralježnici. Nakon otkrivanja područja oštećenja, prije nego što se nastavi s manipulacijama na kralježnicama, potrebno je osigurati točnu lokalizaciju oštećenja.

Uz određenu vještinu, tijelo oštećenog kralješka određuje se prisutnošću krvarenja u okolnim paravertebralnim strukturama, bojom i prirodom prednjeg uzdužnog ligamenta, koji je obično tuplji na mjestu ozljede. Ponekad se u njemu nalaze male uzdužne rupture i delaminacije vlakana, donekle je zadebljano, prekriveno tankim slojem fibrina. Moguće je otkriti izbočenje prednjeg dijela slomljenog tijela prema naprijed, smanjenje visine njegovih prednjih dijelova, sužavanje ili potpuni nestanak susjednih intervertebralnih diskova prekrivenih ventralnim pločama slomljenog tijela i tijelima susjednih kralježaka. Najuvjerljiviji podaci nalaze se kod odvajanja prednjeg uzdužnog ligamenta: prijelom ventralne završne ploče tijela, njegova cijanotična obojenost, niža gustoća, gubitak mase pulpoznih jezgri oštećenih susjednih diskova. U početku je bolje, čak i uz potpuno, čini se, povjerenje i točnost lokalizacije oštećenog kralješka, pribjeći kontrolnoj spondilografiji s prethodnim označavanjem debelim metalnim žbicama. Za to se, nakon izlaganja prednjih dijelova kralježnice, u intervertebralne diskove koji se nalaze iznad i ispod pretpostavljenog slomljenog kralješka ubacuje jedna metalna žbica te se izvodi kontrolni lateralni spondilogram, na temelju kojeg se određuje ispravna lokalizacija mjesta oštećenja.

Prednji uzdužni ligament secira u obliku slova H ležeći na boku. Njegove paralelne linije prolaze kroz tijela gornjih i donjih kralježaka, a poprečna linija je bliže lijevoj strani kralješka. Obraćamo pozornost na ovaj naizgled beznačajan tehnički detalj jer odvajanje lijevog ruba diseciranog prednjeg uzdužnog ligamenta predstavlja određene tehničke poteškoće. Disecirani prednji uzdužni ligament se tankim oštrim dlijetom ljušti s prednje površine prijeloma tijela, susjednih intervertebralnih diskova, kaudalnog dijela gornjeg i kranijalnog dijela donjih kralježaka. Kod svježih ozljeda, kao što je gore spomenuto, prednji uzdužni ligament je prekriven krvlju natopljenom krvlju. Ispod ligamenta mogu se naći krvni ugrušci. Iz prijeloma tijela se oslobađa tamna venska krv. Može biti mekana i gužvati se pod dlijetom. Pomoću koštanih žlica i dlijeta uklanjaju se fragmenti prijeloma kralješka, fibrinski ugrušci, koštani detritus i mase poderanih diskova. Fragmenti kostiju se obično lako uklanjaju čak i pincetom. Uklanjanje ostataka oštećenih diskova, posebno njihovih vlaknastih prstenova, predstavlja poznate poteškoće. Oštećeni diskovi se uklanjaju što je moguće potpunije, isključujući posterolateralne dijelove njihovih vlaknastih prstenova. Prilikom uklanjanja koštanih fragmenata treba sačuvati lateralne kompaktne ploče tijela kralježaka. Oštrim tankim dlijetom uklanjaju se završne ploče na susjednim tijelima susjednih kralježaka i uklanjaju se za otprilike 1/2 ili 3/4 njihovog prednje-stražnjeg promjera. Prilikom uklanjanja završnih ploča potrebno je sačuvati njihov limbus, koji visi nad tijelima poput malog vizira. Očuvanje limbusa pomoći će u držanju koštanog transplantata umetnutog u defekt kralješka na mjestu, sprječavajući njegovo klizanje prema naprijed.

Kao rezultat provedenih manipulacija, na mjestu oštećenog tijela i susjednih intervertebralnih diskova formira se pravokutni defekt. Njegova gornja stijenka je tijelo gornjeg kralješka, u kojem je spužvasta kost izložena kao rezultat uklanjanja završne ploče, donja stijenka je izloženi spužvasti sloj podložnog kralješka, a stražnja stijenka je spužvasti sloj stražnjeg dijela slomljenog kralješka. Dakle, djelomičnim uklanjanjem tijela slomljenog kralješka formira se krevet, čiji su zidovi izloženi krvarećoj spužvastoj kosti.

Za popunjavanje nastalog koštanog defekta može se koristiti autoplastični ili homoplastični koštani transplantat.

U formirani defekt tijela kralješka umetne se kompaktno-spužvasti autotransplantat uzet u obliku pravokutnika s vrha ilijačnog krila. Vertikalna veličina transplantata treba biti 1,5-2 mm veća od iste veličine defekta kralješka. Stražnja, gornja i donja stijenka transplantata trebaju biti od spužvaste kosti. U trenutku umetanja transplantata u defekt, vratnoj kralježnici se daje nešto veći ekstenzija, zbog čega se vertikalna veličina defekta neznatno povećava. Nakon ugradnje transplantata, vratna kralježnica se vraća u prethodni položaj. Transplantat se čvrsto drži u defektu tijelima susjednih kralježaka. Na njegovo mjesto postavlja se režanj odljuštenog prednjeg uzdužnog ligamenta i fiksira tankim najlonskim šavovima. Tijekom operacije provodi se pažljiva hemostaza. Obično se, u pravilu, manji gubitak krvi javlja samo tijekom manipulacija na tijelima kralježaka; sve ostale faze kirurškog zahvata nisu popraćene gubitkom krvi. Primjenjuju se antibiotici. Rubovi rane se šivaju sloj po sloj. Stavlja se aseptični zavoj. Tijekom operacije provodi se pravovremena i potpuna nadoknada gubitka krvi.

Sve manipulacije na kralježnici trebaju biti mekane i glatke. U suprotnom, u postoperativnom razdoblju može doći do uzlaznog edema leđne moždine. Svakih 8-10 minuta treba olabaviti kuke koje istežu rubove rane (osobito vanjske) kako bi se obnovio protok krvi u karotidnoj arteriji i odljev venske krvi iz mozga kroz unutarnji sustav jugularne vene. Treba paziti na uzlazna simpatička vlakna. Ako su komprimirana, može se pojaviti trajni Hornerov simptom. Treba pažljivo i nježno liječiti rekurentni živac kako bi se spriječila paraliza glasnice,

Nakon što se uspostavi spontano disanje, provodi se ekstubacija. Unesrećeni se prenosi na postoperativni odjel i postavlja na tvrdi krevet. Ispod područja vrata postavlja se mekani elastični jastuk. Skeletna trakcija se provodi za kosti lubanjskog svoda u horizontalnoj ravnini s opterećenjem od 4-6 kg. Provodi se simptomatsko liječenje lijekovima, daju se antibiotici. Dehidracijska terapija se koristi prema indikacijama. Na postoperativnom odjelu sve mora biti pripremljeno za hitnu intubaciju i traheostomiju u slučaju respiratornog distresa.

7.-8. dana uklanjaju se šavovi i zaustavlja se skeletna trakcija. Kraniotorakalni gips se primjenjuje u trajanju od 3 mjeseca. U odsutnosti istodobnih neuroloških poremećaja ili rezidualnih učinaka oštećenja leđne moždine ili njezinih elemenata, radna sposobnost se vraća 2-3 tjedna nakon uklanjanja gipsa.

Kontrolni spondilogrami pokazuju ispravnu os vratne kralježnice i obnovu anatomskog oblika njezinih prednjih dijelova. Prednji koštani blok IV-VI vratnih kralježaka.

U prisutnosti grubih petroloških simptoma kompresije prednjih dijelova leđne moždine uzrokovanih stražnjim fragmentom slomljenog tijela kralješka pomaknutim u stranu spinalnog kanala ili drugih simptoma koji ukazuju na progresivnu kompresiju leđne moždine, te tijekom gore opisanog kirurškog zahvata, može se izvesti prednja dekompresija spinalnog kanala s naknadnom potpunom zamjenom tijela kralješka. Ukratko, operacija djelomične resekcije i djelomične zamjene nadopunjuje se činjenicom da se, osim prednjih dijelova slomljenog kralješka, dodatno uklanjaju i njegovi stražnji dijelovi. Ako postoji višestruko usitnjeni prijelom tijela, tada uklanjanje njegovih stražnjih dijelova ne predstavlja nikakve poteškoće. Ako je stražnji fragment slomljenog tijela jedan fragment, tada njegovo uklanjanje treba izvesti s određenom dozom opreza kako se ne bi oštetila duralna vrećica koja se nalazi iza stražnjeg uzdužnog ligamenta. Najvažnija i najteža operacija je uklanjanje stražnje kompaktne ploče tijela kralješka. Uz određenu dozu vještine i opreza, ova manipulacija je izvediva, budući da stražnja površina tijela kralješka ima slabe veze sa stražnjim uzdužnim ligamentom.

Poznato je da je prednji uzdužni ligament čvrsto fiksiran na prednju površinu kralježaka i prebačen preko intervertebralnih diskova u obliku mosta. Nasuprot tome, stražnji uzdužni ligament čvrsto je fiksiran na stražnju površinu vlaknastih prstenova intervertebralnih diskova i prilično je labavo povezan sa stražnjom površinom kralježaka.

Značajno krvarenje iz venskih sinusa kralješka, u pravilu, ne događa se, budući da su potonji oštećeni u trenutku ozljede i trombozirani.

Kako bi se vratila potpora i stabilnost kralježnice, operacija se završava potpunom zamjenom tijela kralješka. Tehnički, potpuna zamjena tijela kralješka izvodi se na isti način kao i djelomična zamjena tijela. Treba napomenuti da je prednje-stražnji promjer transplantata 2-3 mm manji od prednje-stražnjeg promjera uklonjenog tijela kralješka. Pod tim uvjetom, postojat će slobodan rezervni prostor između stražnje površine transplantata i prednje površine duralne vrećice.

Kao i kod djelomične zamjene tijela kralješka, za potpunu zamjenu tijela vratnog kralješka mogu se koristiti i auto- i homo-kost. Međutim, prednost treba dati autograftu.

Postoperativno razdoblje provodi se na isti način kao i postoperativno razdoblje nakon djelomične zamjene tijela vratnog kralješka.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]