Ozljede sinusa: uzroci, simptomi, dijagnoza, liječenje

Traumatske ozljede paranazalnih sinusa mnogo su rjeđe od ozljeda i rana nosne piramide, ali ako se dogode, klinički su mnogo teže. Uzroci traume paranazalnih sinusa isti su kao i uzroci traume nosne piramide. Kod kontuzija maksilofacijalne i frontalne regije mogu se javiti prijelomi prednjih paranazalnih sinusa, a kod kontuzija frontalne regije prijelomi baze lubanje u području dna prednje lubanjske jame s rupturama (ili bez njih) dure mater. Kod tupih ozljeda mogu se uočiti oštećenja mekih tkiva, pukotine u stijenkama paranazalnih sinusa, zatvoreni i otvoreni prijelomi maksilarne, frontalne, etmoidne i sfenoidne kosti, koji su često praćeni vibracijskim, potresnim i kompresijskim lezijama mozga. Simptomi i klinički tijek variraju ovisno o traumatskoj ozljedi određenog paranazalnog sinusa.

Lezija frontalne kosti. Opće stanje se najčešće manifestira raznim znakovima traumatskog šoka i odgovarajućih moždanih lezija. Lokalno: bol u području ozljede, oteklina i hematom, kontuzije i druge rane mekih tkiva koje prodiru do kosti. U slučaju prijeloma prednje stijenke frontalnog sinusa, pri palpaciji se osjeća oštra bol i krepitacija koštanih fragmenata. Često se javlja emfizem mekih tkiva u periorbitalnim tkivima, licu itd. U slučaju kontuzija frontalne kosti i prijeloma njezinih stijenki, često se opaža krvarenje iz nosa. U slučajevima kada postoji prijelom moždane stijenke s rupturom dure mater, opaža se izlučivanje cerebrospinalne tekućine iz nosa. Rendgenska snimka frontalne kosti omogućuje utvrđivanje prirode prijeloma, utvrđivanje stanja baze lubanje, prisutnost hemosinusa i subarahnoidnog krvarenja u prednjoj lubanjskoj jami.

Rane frontalne kosti od vatrenog oružja i šrapnela karakterizira značajna težina oštećenja, budući da su najčešće kombinirane s ranama orbite i frontalnih režnjeva mozga. Takve rane su u nadležnosti neurokirurga, a samo one rane frontalnog sinusa koje su uglavnom tangencijalne (dodirne), narušavaju samo integritet prednje stijenke frontalnog sinusa i kombinirane su s ranama nosne šupljine i donjih dijelova etmoidne kosti bez prodiranja u kranijalnu šupljinu i rupture moždanih ovojnica, liječe se na specijaliziranom ORL odjelu.

Ozljede frontalnog sinusa, posebno one koje prodiru i u sam sinus i u nosnu šupljinu i lubanju, pune su ozbiljnih komplikacija, što se odražava u klasifikaciji N. S. Blagoveščenske (1972.).

Klasifikacija komplikacija nakon ozljeda frontalnog sinusa

• Gnojne komplikacije nakon ozljeda frontalnog sinusa.
  • Traumatski gnojno-polipni frontalni sinusitis.
    • Frontitis praćen ekstracerebralnim gnojnim komplikacijama:
      • frontalni sinusitis i epiduralni apscesi:
      • Frontiti i SDA.
    • Frontitis praćen intracerebralnim gnojnim komplikacijama:
      • frontalni sinusitis i intracerebralni apscesi:
      • frontalni sinusitis i gnojenje moždanog ožiljka.
  • Ograničeni gnojni pahimeningitis u frontalnoj regiji.
• Negnojne komplikacije nakon ozljeda frontalnog sinusa:
  • uporna rinoreja iz nosa, odnosno iskašljavanje cerebrospinalne tekućine;
  • valvularni pneumocefalus;
  • krvarenja iz nosa.

Od navedenih komplikacija najčešće su gnojno-polipozni frontalni sinusitis i frontoetmoiditis. Najteže su ozljede frontalnog sinusa, s intracerebralnim gnojnim komplikacijama. Uz navedene komplikacije, potrebno je napomenuti i akutne upalne procese u koži frontalne regije (erizipele, furunkuli, potkožne empijeme koje se šire na konveksitealne integumente) ili u koštanom tkivu (osteomijelitis), koji mogu uzrokovati teške intrakranijalne komplikacije.

Kombinirane ozljede i rane frontalne i etmoidne kosti posebno su teške, jer su u 86% slučajeva popraćene ekstra- ili intraduralnim lezijama. Takve lezije, posebno one koje zahvaćaju moždanu tvar, popraćene su mnogim neurološkim, mentalnim i očnim komplikacijama.

U slučaju ozljeda koštanog fronto-etmoidnog masiva s prodiranjem kanala rane u prednju lubanjsku jamu, u orbitalnu i infraorbitalnu regiju, nastaju različiti neurološki simptomi uzrokovani oštećenjem formacija na bazi lubanje prednje lubanjske jame, od kojih su najvažnije tvar frontalnih režnjeva s živčanim centrima smještenim u njima, njušni i vidni živci, kao i prva grana trigeminalnog živca, gornje grane facijalnog živca i živci koji inerviraju ekstraokularne mišiće - okulomotorni, trohlearni i abducentni. Oštećenje ovih formacija uzrokuje odgovarajuće simptome (anosmija, amauroza, paraliza pogleda itd.).

Lezije gornje čeljusti mogu biti otvorene i zatvorene (u odnosu na maksilarni sinus). Najčešće se radi o kućnim ozljedama uzrokovanim tupim udarcima u zigomatičnu regiju i regiju gornjeg alveolarnog nastavka. Obično su takve ozljede popraćene hemosinusom, oštećenjem integriteta zuba gornje čeljusti, krvarenjem iz nosa i potresom mozga. Često se prijelomi maksilarnog sinusa kombiniraju s modricama piramide nosa i prijelomima njegovih kostiju, kao i zigomatične kosti, stoga su takve ozljede obično kombinirane i, u pravilu, žrtve se primaju na odjel maksilofacijalne kirurgije. Često se trauma maksilarnog sinusa javlja tijekom vađenja zuba, uglavnom gornjeg 6. zuba, kao i tijekom uklanjanja korijenskih cista 5., 6. i 7. gornjeg zuba - u alveoli se formira fistula, čiji je znak ulazak tekućine u nos kroz alveolu. Prilikom puhanja kroz nos, zrak iz njegove šupljine kroz izlaz maksilarnog sinusa ulazi u sinus, a iz njega u usnu šupljinu kroz perforiranu alveolu zuba.

Izolirani prijelomi etmoidne kosti i sfenoidnog sinusa su vrlo rijetki. Obično su kombinirani s prijelomima baze lubanje i teškom traumatskom ozljedom mozga (TBI). Prostrelne rane sfenoidnog sinusa i etmoidne kosti obično rezultiraju smrću žrtve na mjestu ozljede.

Klinički tijek traumatskih lezija paranazalnih sinusa određen je prvenstveno težinom ozljede, reperkusijom traumatskih lezija mozga i vrstom oštećenja uzrokovanog traumatskim objektom. U pravilu, ako se specijalizirana kirurška skrb i antibakterijsko liječenje ne pruže pravovremeno, takve ozljede kompliciraju se teškim maksilofacijalnim, orbitalnim apscesima i flegmonima. Kod traume nosne šupljine s prijelomom baze lubanje i pristupom infekcije moždanim ovojnicama razvija se teški meningoencefalitis, čija je prognoza na rubu nepovoljne.

Liječenje traume paranazalnih sinusa. U slučaju manje traume paranazalnih sinusa bez otvorenih prijeloma i oštećenja sluznice, liječenje je obično nekirurško (sistemska antibiotska terapija, u slučaju hemosinusa - punkcija s eliminacijom krvi i uvođenjem antibiotika u sinus, vazokonstriktora - u nosnu šupljinu, antihistaminika).

Kod umjerenih ozljeda praćenih deformirajućim prijelomima paranazalnih sinusa, s ozljedom mekog tkiva, koriste se isti kirurški zahvati kao i kod kroničnih gnojnih upalnih bolesti ovih sinusa. Primarno kirurško liječenje treba provesti u načinu specijalizirane skrbi s repozicijom ulomaka, elementima plastične kirurgije i optimalnom drenažom sinusa. Istodobno se provodi sistemsko protuupalno i analgetsko liječenje.

U slučaju teških ozljeda s prijelomom baze lubanje i rizikom od meningoencefalitisa, unesrećeni se upućuju na neurokirurški odjel. Kod kirurške intervencije za takve kombinirane ozljede preporučljivo je uključiti rinologa i maksilofacijalnog kirurga.

Prognoza je vrlo oprezna kod teških ozljeda; ishod ovisi o vremenu kirurške intervencije te pravovremenosti i intenzitetu antibakterijskog liječenja. Kod blažih i umjerenih ozljeda prognoza je uglavnom povoljna.