Ozljede unutarnjeg uha: uzroci, simptomi, dijagnoza, liječenje

Ozljede unutarnjeg uha javljaju se i u mirnodopsko i u ratno vrijeme. Dijele se na prostrelne rane, uzrokovane hladnim oružjem i oštrim kućanskim predmetima (igle za pletenje, pribadače itd.), kao i ozljede koje nastaju slučajnim padom na oštar predmet koji prodire u bubnu šupljinu i ozljeđuje njezinu medijalnu stijenku. Posebna kategorija kršenja anatomskog integriteta labirinta uha je intraoperativna trauma, predviđena procesom liječenja ili počinjena nemarom (tzv. jatrogena trauma).

Patološka anatomija i patogeneza. Rane unutarnjeg uha obično se javljaju kod rana od vatrenog oružja i šrapnela. Zbog činjenice da se labirint uha nalazi duboko u bazi lubanje, njegove rane su popraćene značajnim uništavanjem okolnih anatomskih struktura, najčešće nespojivih sa životom. Kod rana od šrapnela, to uništavanje je posebno opsežno i traumatično. Rane od metaka su dublje i često dosežu najdublje dijelove lubanje.

Metak koji prolazi kroz labirint uha može uzrokovati kombinirano oštećenje unutarnje karotidne arterije, vestibulokohlearnog i facijalnog živca, moždanog debla, malog mozga itd. U tim slučajevima, ukupna teška klinička slika prikriva specifične labirintne poremećaje. Izolirane prostrelne rane labirinta uha izuzetno su rijetke. Karakterizira ih potpuno gašenje slušnih i vestibularnih funkcija, što se možda neće manifestirati u prvim satima na pozadini traumatskog šoka. Međutim, prilikom obnavljanja živčane aktivnosti i kontakta s ranjenikom, jasno su vidljivi znakovi uništenja labirinta uha: potpuna gluhoća na jednom uhu, reperkusijski gubitak sluha na kontralateralnom uhu, izražen sindrom vestibularnog gašenja (spontani nistagmus na zdravoj strani, vrtoglavica, poremećena koordinacija pokreta, ataksija, mučnina, povraćanje).

Kada se pucanj ispali u uho radi ubojstva ili samoubojstva, kanal rane prolazi kroz bubnjić, medijalnu stijenku bubne šupljine, labirint uha i doseže duboke dijelove piramide. Sa značajnom kinetičkom energijom, metak može prodrijeti u srednju lubanjsku jamu. Kanal rane s ranom od metka može poprimiti različite smjerove, u čemu određenu ulogu može igrati fenomen rikošeta. Kada se projektil zaglavi u debljini piramide, mastoidnom nastavku ili u drugim dijelovima temporalne kosti, a da pritom ne ošteti velike krvne žile i vitalne centre, rane najčešće nisu fatalne.

Simptomi. U prvim satima nakon ozljede žrtva je u komatoznom stanju. Pregledom se otkriva blijeda koža zemljane nijanse, uspavano disanje, rijedak nepravilan puls, proširene zjenice koje slabo reagiraju na svjetlost, krvni ugrušci u području uške i krvarenje iz vanjskog slušnog kanala. Pri pucanju iz neposredne blizine (manje od 1 m) na koži bočne površine lica nalaze se tragovi čađe, čestica baruta i tragovi opekotina. Stijenke vanjskog slušnog kanala su nagnječene, djelomično zgnječene, tkiva koja okružuju vanjski otvor vanjskog slušnog kanala su blijedoplava, edematozna i djelomično oštećena.

Simptomi ozljede ušnog labirinta pojavljuju se kada unesrećeni izađe iz nesvijesti i obnovi se refleksna aktivnost središnjeg živčanog sustava. U prvim satima mogu se uočiti potpuna gluhoća i izraženi vestibularni simptomi gašenja labirinta, koji, međutim, ne ukazuju na stupanj oštećenja ušnog labirinta. U odsutnosti anatomskog oštećenja pužnice, ali u prisutnosti njezine kontuzije ili nagnječenja, uočavaju se različiti stupnjevi gubitka sluha ili čak gluhoće, čija dinamika potom može biti usmjerena ili prema pogoršanju sluha, sve do njegovog potpunog gašenja, ili prema određenom poboljšanju sa stabilizacijom pri određenom stupnju gubitka sluha. U odgovarajućem stanju pacijenta, sluh se ispituje pomoću živog govora, glazbenih viljuški i audiometrije tonskog praga.

Ozljeda vestibularnog aparata dovodi do njegovog potpunog gašenja s razvojem nasilnog vestibularno-vegetativnog sindroma, koji se razvija postupno kako žrtva izlazi iz soporoznog stanja i refleksna aktivnost se obnavlja. U ovom slučaju se otkriva spontani nistagmus i vrtoglavica usmjerena prema zdravom uhu, kao i promašivanje pokazivača u smjeru ozlijeđenog uha. Provokativni vestibularni testovi korištenjem blagih rotacijskih tehnika dopušteni su tek nakon 2-3 tjedna ako je stanje pacijenta zadovoljavajuće. Kalorijski testovi mogući su samo metodom kalorizacije zraka uz odgovarajuće stanje vanjskog slušnog kanala.

Uz povoljan tijek procesa rane i odsutnost oštećenja vitalnih centara i velikih krvnih žila, klinički oporavak unesrećenog nastupa unutar 1 do 3 mjeseca. Stanje pacijenta se naglo pogoršava u prisutnosti komplikacija ozljede labirinta uha. Ove komplikacije, prema vremenu nastanka, mogu biti neposredne, odgođene, kasne i udaljene.

Komplikacije. Izravno: krvarenje iz velikih krvnih žila (unutarnja karotidna arterija, jugularni bulb, sigmoidni sinus), paraliza facijalnog živca, ozljede živaca slušno-facijalnog snopa u MMU.

Odgođeni: hondroperihondritis ušne školjke i membranozno-hrskavičnog dijela vanjskog slušnog kanala, gnojni meningitis i meningoencefalitis, labirintitis, tromboza sigmoidnog sinusa, apsces temporalnog i okcipitalnog režnja, rani osteomijelitis temporalnih kostiju, gnojna upala parotidne žlijezde slinovnice.

Kasno: kronični posttraumatski otomastoiditis, osteomijelitis temporalne kosti, arahnoiditis temporomandibularnog zgloba, artroza temporomandibularnog zgloba, fistule parotidne žlijezde slinovnice.

Udaljeni: različiti anatomski defekti u području vanjskog, srednjeg i unutarnjeg uha, perzistentni poremećaji slušnog i vestibularnog analizatora poput hipofunkcije, posttraumatski neuritis živaca slušno-facijalnog snopa i kaudalne skupine.

Liječenje ozljeda labirinta uha složen je, dugotrajan proces i u velikoj većini slučajeva neuspješan u smislu slušne funkcije.

Prva pomoć sastoji se od nanošenja suhog sterilnog zavoja na ranu ili ozlijeđeno područje uha. U slučaju poremećaja vitalnih funkcija - davanje odgovarajućih lijekova, kao i korištenje sredstava usmjerenih na suzbijanje traumatskog šoka. Hitna evakuacija u neurokiruršku bolnicu, gdje se ranjeniku pruža reanimacijska pomoć i postavlja dijagnoza. Ako se u području temporalne kosti nalazi rana koja ne prodire u kranijalnu šupljinu (utvrđeno CT metodom), a u nedostatku kontraindikacija iz općeg stanja, unesrećenom se pruža specijalizirana otokirurška skrb u ORL bolnici, čiji je glavni cilj uklanjanje stranog tijela. Što se tiče daljnje taktike kirurške intervencije, ona je diktirana prirodom ozljede. Njezin glavni princip je sprječavanje intrakranijalnih komplikacija (zbrinjavanje otvorene rane, njezina učinkovita drenaža i masovna primjena antibiotika).

Intraoperativna trauma labirinta. Intraoperativne traume labirinta dijele se na "planirane", ili namjerne, i slučajne. Prve su namijenjene u terapijske svrhe, na primjer, kod kirurškog liječenja Meniereove bolesti, druge nastaju nenamjerno, zbog nepažnje, kao posljedica slučajne pogreške liječnika.

Slučajne intraoperativne ozljede relativno su rijetka pojava koja se javlja tijekom različitih kirurških zahvata na srednjem uhu i tijekom paracenteze bubnjića. Moguće komplikacije tijekom paracenteze uključuju ozljedu visokog jugularnog bulbusa, medijalne stijenke bubnjića i facijalnog živca koji prolazi kroz nju, poremećaj integriteta inkudostapedijalnog zgloba i subluksaciju baze stremena. U potonjem slučaju dolazi do oštrog šuma u uhu i iznenadne gluhoće na njega, kao i do jake vrtoglavice, spontanog nistagmusa i neravnoteže. Kada se ozlijedi izbočeni dio lateralnog polukružnog kanala, na primjer, prilikom manipuliranja dlijetom ili svrdlom na kraju "ostruge" tijekom operacije u lokalnoj anesteziji, dolazi do jake vrtoglavice i motoričke reakcije zbog toga što pacijent iznenada osjeća kao da pada s operacijskog stola, pri čemu se otkriva spontani nistagmus III. stupnja prema uhu koje se operira. Pojava gore navedenih simptoma tijekom paracenteze ili drugih manipulacija na srednjem uhu svakako ukazuje na prodiranje instrumenta za ranu u perilimfatički prostor ili, ako je korišteno dlijeto, na pojavu pukotine u području promontorija ili luka lateralnog polukružnog kanala.

Najčešće se intraoperativne ozljede javljaju tijekom tzv. repozicije fragmenata pri uklanjanju lateralne stijenke epitimpanične udubine, "mosta" nastalog otvaranjem mastoidne šupljine i dijela stražnje stijenke vanjskog slušnog kanala, uklanjanja "Bochonovog zuba", zaglađivanja izbočine facijalnog živca. Pojava intraoperativnih ozljeda ne bi trebala biti razlog za prekid operacije, naprotiv, intervencija provedena zbog gnojne upale srednjeg uha mora se dovršiti, jer upravo to minimizira mogućnost komplikacija iz unutarnjeg uha. Često, u prisutnosti kronične flegmone i uraštanja kolesteatoma, granulacije ili fibroznog tkiva, aktivna manipulacija usisavanjem ili hvataljkom za uši može dovesti do rupture membranoznog labirinta sraslog s navedenim patološkim tkivima.

Ako se tijekom operacije "gnojnog" uha dogode intraoperativne ozljede labirinta, moraju se slijediti četiri pravila:

1. radikalno uklanjanje patološkog tkiva;
2. izolacija ozlijeđenog područja labirinta autoplastičnim materijalom;
3. učinkovita drenaža postoperativne šupljine.
4. intenzivna upotreba antibiotika.

Namjerne intraoperativne ozljede labirinta uzrokovane su svrhom kirurške intervencije radi postizanja određenog terapijskog učinka. Takve intraoperativne ozljede uključuju, na primjer, otvaranje lateralnog polukružnog kanala tijekom fenestracije, perforaciju baze stremena tijekom stapedoplastike, niz učinaka (mehaničkih, ultrazvučnih, alkoholnih itd.) usmjerenih na uništavanje labirinta kod Meniereove bolesti.

Liječenje intraoperativnih ozljeda labirinta određeno je specifičnim kliničkim slučajem i prvenstveno je usmjereno na ublažavanje akutnog labirintnog traumatskog sindroma i sprječavanje razvoja labirintitisa i intrakranijalnih komplikacija.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]