Panični poremećaj sa ili bez agorafobije - Liječenje

Ako se dijagnosticira panični poremećaj (sa ili bez agorafobije) i isključe se somatske ili neurološke patologije, tada su SSRI obično lijekovi izbora, ali u nekim situacijama se prave iznimke.

U većine pacijenata s paničnim poremećajem, posebno onih s komorbidnom velikom depresijom ili anamnezom zlouporabe droga, liječenje treba započeti sa SSRI-jem. U početku se pacijentima s paničnim poremećajem propisuju vrlo niske doze: 5-10 mg fluoksetina, 25 mg fluvoksamina, 25 mg sertralina ili 10 mg paroksetina. Pacijenta treba u potpunosti informirati o nuspojavama SSRI-ja, s posebnom pažnjom na moguće povećanje razdražljivosti. Treba spomenuti i seksualne nuspojave i rizik od razvoja maničnog stanja. Liječnik treba obratiti pozornost na istodobnu terapiju. U početku se SSRI-ji propisuju ujutro, uzimajući u obzir mogućnost uzbuđenja. Međutim, neki pacijenti, naprotiv, osjećaju pospanost - u tom slučaju preporučljivo je uzimanje lijeka pomaknuti na večer.

Doza SSRI-a se postupno povećava, obično jednom tjedno, uz pažljivo praćenje kako bi se vidjelo povećava li se doza kod anksioznosti ili napadaja panike. Nakon nekoliko tjedana, doza se može brže povećavati. Ako se anksioznost povećava, doza se smanjuje ili povećava sporije. Praćenje koncentracije SSRI-a u krvi ne koristi se u kliničkoj praksi, ali može biti potrebno pratiti koncentraciju istodobno uzimanih lijekova, poput tricikličkih antidepresiva.

Anksiolitički učinak SSRI-a obično se pojavljuje najranije tjedan dana nakon početka terapije. Terapijski učinak doseže svoj maksimum nakon nekoliko tjedana ili mjeseci, ovisno o podnošljivosti lijeka i, prema tome, brzini povećanja doze. Iste doze su učinkovite za panični poremećaj kao i za veliku depresiju. Donja granica učinkovitih doza odgovara 20 mg/dan fluoksetina i paroksetina, 50 mg/dan sertralina, 150 mg/dan fluvoksamina, 40 mg/dan citaloprama. Dnevna doza većine SSRI-a može se uzimati jednom dnevno.

Iako ne postoje uvjerljivi dokazi o superiornosti u učinkovitosti jednog ili drugog lijeka, postoji niz čimbenika koji utječu na izbor lijeka za određenog pacijenta. Na primjer, ako pacijent, uz SSRI, mora uzimati i druge lijekove, izbor SSRI-a ovisi o njegovom učinku na citokrom P450 - potrebno je izbjegavati propisivanje lijeka koji, utječući na metabolizam drugog lijeka, može uzrokovati komplikacije. Osim toga, potrebno je uzeti u obzir razlike u farmakokinetičkim parametrima. Dakle, "nediscipliniranim" pacijentima je bolje propisivati lijekove s dugim razdobljem polueliminacije, na primjer, fluoksetin. Ako pacijent propusti dozu lijeka s kratkim razdobljem polueliminacije, tada se može razviti sindrom odvikavanja s povratnim porastom anksioznosti. Ali kada se uzima lijek s dugim razdobljem polueliminacije, ove pojave su rijetke. Ali ako pacijentu treba propisati druge lijekove, tada je bolje odabrati SSRI s kraćim razdobljem polueliminacije. Dakle, zbog dugog vijeka trajanja fluoksetina, koncentracija fluoksetina u krvi ostaje prilično visoka nekoliko tjedana nakon prestanka uzimanja lijeka. To otežava propisivanje drugih lijekova, posebno MAO inhibitora i tricikličkih antidepresiva, koji se često propisuju u slučajevima otpornim na liječenje.

Visokopotentni benzodiazepini indicirani su za panični poremećaj uglavnom u dvije situacije. Prvo, benzodiazepini mogu biti lijek izbora kod pacijenata koji nemaju ovisnost o psihotropnim lijekovima i komorbidnu veliku depresiju, kada je potrebno brzo ublažiti paralizirajuću anksioznost pacijenta (učinak SSRI-a razvija se presporo). Ali čak i u nedostatku anamnestičkih indikacija o zlouporabi droga, pacijent mora biti temeljito informiran o riziku od fizičke ovisnosti. Zbog tog rizika benzodiazepini se smatraju lijekovima druge linije u liječenju paničnog poremećaja. Obično se pacijentima propisuju SSRI-i, a benzodiazepini se koriste samo u početnoj fazi za brzo ublažavanje simptoma.

Osim toga, benzodiazepini su poželjniji kod pacijenata s anamnezom manije. Za razliku od drugih tretmana za panični poremećaj, benzodiazepini ne izazivaju maniju i mogu se koristiti za liječenje ovog stanja.

Liječenje benzodiazepinima, kao i SSRI-ima, započinje niskim dozama. Obično se preferira klonazepam, dijelom zbog većeg rizika od sindroma odvikavanja od alprazolama. Međutim, postoje izolirana izvješća da klonazepam češće uzrokuje pojačanje depresije od alprazolama. Kod mnogih pacijenata klonazepam je učinkovit u dozi od 0,25-0,5 mg 2-3 puta dnevno (ako je potrebno, dopuštena je dodatna doza istog). Kod umjerenog paničnog poremećaja, učinkovita dnevna doza obično nije veća od 2 mg. Međutim, ponekad se doza mora povećati na 4 mg/dan kako bi se postigla potpuna remisija. Liječenje alprazolamom započinje dozom od 0,25-0,5 mg 3 puta dnevno, s naknadnim povećanjem na 2-6 mg/dan. Međutim, u nekim slučajevima doza se mora povećati na 10 mg/dan, što je maksimalna preporučena doza. Zbog kratkog poluživota alprazolama, propisuje se 4 puta dnevno, a po potrebi su dopuštene i dodatne doze.

Ako je učinak pozitivan, uzimanje lijeka treba produžiti na najmanje 6 mjeseci. Simptomi odvikavanja mogu se pojaviti kada se prekine uzimanje benzodiazepina. U tim slučajevima preporučuje se sporije smanjenje doze tijekom 1-2 mjeseca. Odvikavanje od benzodiazepina može se olakšati i pomoćnom kognitivno-bihevioralnom psihoterapijom. Ako pacijent ne podnosi ni sporo smanjenje doze, preporučuje se zamijeniti lijek benzodiazepinom s duljim razdobljem polueliminacije ili dodati SSRI i tek tada pokušati prekinuti uzimanje benzodiazepina. Ako je učinak dobar, preporučljivo je nastaviti liječenje dulje vrijeme. Međutim, mnogi pacijenti ipak radije što prije prekidaju uzimanje lijekova.

Ako su SSRI-i neučinkoviti, može se propisati benzodiazepin, triciklički antidepresiv ili novi miješani inhibitor ponovne pohrane serotonina i norepinefrina (npr. venlafaksin). Prije propisivanja tricikličkog antidepresiva, EKG je potreban kod pacijenata sa somatskim bolestima, djece i starijih osoba kako bi se isključili poremećaji srčane provodljivosti. Pacijente treba upozoriti na mogućnost antikolinergičkih nuspojava i ortostatske hipotenzije. Liječenje venlafaksinom, kao i kod SSRI-ja, treba započeti niskom dozom, budući da može uzrokovati prolazno povećanje anksioznosti.

Kod anksioznih poremećaja, triciklički antidepresivi su učinkoviti u istim dozama kao i kod velike depresije. Liječenje paničnog poremećaja imipraminom započinje dozom od 10 mg 1-2 puta dnevno, zatim se povećava na 200 mg/dan (1,5-3 mg/kg/dan). Optimalna doza smatra se 2,25 mg/kg/dan. Kao i kod SSRI-ja, doza tricikličkog antidepresiva na početku liječenja povećava se postupno, obično za 10 mg 1-2 puta tjedno. Optimalna razina imipramina i N-desmetilimipramina smatra se unutar 110-140 ng/ml.

Nema dovoljno podataka o optimalnim dozama i koncentracijama u krvi drugih tricikličkih antidepresiva u liječenju paničnog poremećaja, te se pri provođenju terapije treba usredotočiti na doze i koncentracije koje se koriste u liječenju velike depresije. Terapijska koncentracija u krvi za desipramin je 125 ng/ml, za nortriptilin - 50-150 ng/ml (ovo je jedini triciklički antidepresiv za koji je terapijski raspon za veliku depresiju ograničen odozgo). Početna doza desipramina obično je 25 mg/dan, zatim se povećava na 150-200 mg/dan, u nekim slučajevima - do 300 mg/dan. Liječenje nortriptilinom obično se započinje dozom od 10-25 mg/dan, a zatim se povećava na 100-150 mg/dan. Kod većine somatski zdravih odraslih osoba nema potrebe za praćenjem EKG-a, ali kod djece i starijih osoba EKG treba snimiti prije svake promjene doze, s obzirom na mogućnost nuspojava povezanih s poremećajima srčane vodljivosti.

Ako je liječenje lijekovima prve i druge linije neučinkovito, mogu se propisati MAO inhibitori. MAO inhibitori su vrlo učinkoviti kod paničnog poremećaja, ali njihova je upotreba ograničena mogućnošću ozbiljnih nuspojava. Jedna od glavnih neugodnosti u liječenju MAOI-a je potreba za prekidom uzimanja lijekova (razdoblje "ispiranja") između prekida uzimanja SSRI-a i imenovanja MAO inhibitora. Kada se njihovi učinci preklapaju, moguć je serotoninski sindrom. Nakon liječenja kratkodjelujućim SSRI-jem, prekid u terapiji lijekovima trebao bi biti najmanje dva tjedna; nakon uzimanja lijeka s dugim poluživotom (na primjer, fluoksetin), prekid u terapiji lijekovima trebao bi trajati do dva mjeseca. Liječenje MAOI-ima obično se započinje niskom dozom (15 mg fenelzina ili 10 mg tranilcipromina), a zatim se povećava jednom ili dva puta tjedno.

Preporučljivost praćenja MAO aktivnosti u trombocitima kod velike depresije je predmet rasprave, budući da se terapijski učinak postiže samo značajnim supresijom enzimske aktivnosti. U liječenju anksioznosti, potreba za ovom metodom javlja se izuzetno rijetko. Kod paničnog poremećaja, MAOI se obično propisuju 2-3 puta dnevno, s učinkovitom dozom fenelzina od 60-75 mg/dan (približno 1 mg/kg), a tranilcipromina - 20-30 mg/dan.

Ako je primjena MAOI-a nepoželjna, tada se u rezistentnim slučajevima kombiniraju dva antipanična lijeka, koji mogu međusobno pojačati učinak. Na primjer, kako bi se pojačao učinak, benzodiazepin se dodaje SSRI-u ili obrnuto. Kombinacija tricikličkih antidepresiva s benzodiazepinima također se prilično široko koristi. Nedostatak ovog pristupa je što se nuspojave svakog lijeka mogu međusobno pojačati. Osim toga, ne postoje uvjerljivi podaci koji bi potvrdili učinkovitost ovog pristupa. Za većinu kombinacija (uključujući kombinaciju jednog od lijekova s psihoterapijom) nisu provedena randomizirana klinička ispitivanja koja bi potvrdila njihovu prednost u odnosu na monoterapiju. Prilikom kombiniranja lijekova potreban je oprez, izbjegavajući lijekove čija interakcija može dovesti do opasnih posljedica (na primjer, SSRI i MAOI). U kombiniranoj terapiji mogu se koristiti i lijekovi treće linije, uključujući antikonvulzive (ako postoje znakovi bipolarnog poremećaja) ili antagoniste kalcija.

Iako je većina pacijenata uspješna s jednim od gore navedenih režima liječenja, panični poremećaj je često kroničan ili se ponavlja, stoga liječenje treba biti dugotrajno. Nakon što se postigne učinak, pacijent treba nastaviti uzimati lijek u stabilnoj dozi najmanje 6 mjeseci. Ako je pacijent brzo reagirao na liječenje, tada je opravdan pokušaj prekida uzimanja lijeka unutar godine dana. Ako je stanje pacijenta teško stabilizirati, tada je potrebna dulja terapija. Za gotovo sve lijekove preporučuje se sporo smanjenje doze kako bi se izbjegao sindrom odvikavanja. Prema preliminarnim podacima, adjuvantna psihoterapija može olakšati postupak smanjenja doze kod pacijenata koji dulje vrijeme uzimaju određeni lijek.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]