Patogeneza gnojnih ginekoloških bolesti

Trenutno, upalne bolesti zdjeličnih organa imaju multimikrobno podrijetlo i temelje se na složenoj interakciji između sinergističkih infektivnih agensa.

Žensko tijelo, za razliku od muškog, ima otvorenu trbušnu šupljinu koja komunicira s vanjskim okruženjem putem vagine, cervikalnog kanala, maternične šupljine i jajovoda, te pod određenim uvjetima infekcija može prodrijeti u trbušnu šupljinu.

Opisane su dvije varijante patogeneze: prva je uzlazna infekcija florom iz donjih dijelova genitalnog trakta, druga je širenje mikroorganizama iz ekstragenitalnih žarišta, uključujući i iz crijeva.

Trenutno prevladava teorija o uzlaznom (intrakanalikularnom) putu infekcije.

Oštećena tkiva (mikro- i makrooštećenja tijekom invazivnih intervencija, operacija, poroda itd.) su ulazne točke za infekciju. Anaerobi prodiru iz susjednih ekoloških niša sluznice vagine i cervikalnog kanala, a dijelom i iz debelog crijeva, vanjskog spolovila, kože; množe se, šire i uzrokuju patološki proces. Uzlazni put infekcije karakterističan je i za druge oblike mikroorganizama.

U prisutnosti spirale, mikroorganizmi se mogu širiti i kapilarnim efektom duž niti koje vise u vagini. Opisani su putovi širenja strogih anaeroba spermijama ili trihomonadama, u kojem slučaju relativno lako ulaze u maternicu, jajovode i trbušnu šupljinu.

Prema istraživačkim podacima, klamidije iz cervikalnog kanala prodiru u sluznicu tijela maternice i intrakanalno iz endometrija u jajovode. U prisutnosti cervicitisa, klamidije su otkrivene u endometriju kod 41% pacijentica, u prisutnosti salpingitisa - u 21% slučajeva, dok su kliničke manifestacije endometritisa kod žena bile ili odsutne ili slabo izražene.

Na temelju ultrastrukturnih studija, eksperiment je sugerirao da ozbiljno nakupljanje sluzi praćeno edemom i gubitkom cilijarnog epitela igra glavnu ulogu u oštećenju jajovoda uzrokovanom infekcijom Chlamydia trachomatis.

Kod kompliciranih oblika upale i nepovoljnog tijeka procesa, istraživači su posebno često izolirali C. trachomatis iz jajovoda, odakle je izoliran zajedno s Escherichia coli i Haemophilus influenzae kao dio polimikrobne infekcije. Na temelju toga autori zaključuju da se C. trachomatis može smatrati "sredstvom napredovanja" u slučajevima komplicirane i teške infekcije.

Utvrđeno je da se nastanak tubo-ovarijalnih apscesa trenutno javlja kao rezultat sekundarne invazije C. trachomatis nakon primarne lezije jajovoda i jajnika gonokokom. Razlikuju se dvije faze takve lezije: prva je lezija jajovoda s njegovom okluzijom, a druga je sekundarna infekcija jajovoda na pozadini postojećih promjena.

Specifičnim patogenima kasnije se može pridružiti endogena flora donjeg genitalnog trakta - gram-pozitivne i gram-negativne aerobne bakterije, kao i anaerobi, što dovodi do progresije bolesti i pojave komplikacija gnojnog procesa.

Eksperiment je pokazao da je faktor tumorske nekroze (TNF), koji uglavnom oslobađaju makrofagi kada su izloženi Chlamydia trachomatis, bitna komponenta patogeneze upale.

TNF (citokine) su pronašli FM Guerra-Infante i S. Flores-Medina (1999.) u peritonealnoj tekućini pacijenata s akutnom upalom, a najčešće izolirani mikroorganizmi bili su Chlamydia trachomatis.

U mehanizmu oštećenja endotela jajovoda gonokokima, PA Rice i sur. (1996.) pripisuju mjesto lipooligosaharidima i pentidoglikanima. Ovi amini također potiču kemotaksiju polimorfonuklearnih leukocita, čiji metaboliti mogu oštetiti tkivo. Autori naglašavaju da treba posvetiti više pažnje proučavanju imunoloških mehanizama razvoja upale. LSvenson (1980.) smatra da N. gonorrheae uzrokuje oštećenje epitelnih stanica i da je virulentnija od C. trachomatis.

Imunopatološki poremećaji tijekom razvoja upale izuzetno su složen i dinamičan proces. Poremećaji se općenito prikazuju na sljedeći način: na početku akutnog bakterijskog ili virusnog upalnog procesa glavna uloga pripada citokinima (neki interleukini, interferoni, TNF - faktor tumorske nekroze i drugi), kao i polisaharidi i muramilpeptidi bakterijske stijenke, koji su nespecifični aktivatori B-limfocita i plazma stanica. Stoga se u prvih 1-2 tjedna od početka generaliziranog infektivnog procesa opaža poliklonska aktivacija B-stanične veze, popraćena povećanjem sadržaja antitijela različitih klasa u serumu i vrlo različite specifičnosti antigena, uključujući i zbog patološkog povećanja sinteze i lučenja brojnih autoantitijela.

Nakon 7-10 ili više dana od početka bolesti, specifične imunološke reakcije (proizvodnja antitijela na patogen i njegove otpadne produkte) i antigen-specifične T stanice počinju igrati glavnu ulogu. Kako se akutni infektivni proces smiruje, obično dolazi do postupnog smanjenja proizvodnje heteroklonskih antitijela i istovremenog povećanja proizvodnje (titra) antitijela na specifične antigene infektivnog uzročnika. U početku se opaža povećanje sinteze specifičnih antitijela klase Ig M, koje se nakon još 2 tjedna zamjenjuje sintezom antitijela klase Ig G iste antigenske orijentacije. Specifična antitijela doprinose eliminaciji patogena iz tijela uglavnom zbog mehanizama opsonizacije, aktivacije sustava komplementa i lize ovisne o antitijelima. U istim fazama dolazi do aktivacije i diferencijacije antigen-specifičnih citotoksičnih T limfocita, osiguravajući selektivno uništavanje vlastitih stanica tijela koje sadrže patogene. Potonje se postiže ili pokretanjem genetski određenog programa stanične smrti (apoptoze) ili oslobađanjem citolitičkih faktora od strane T-limfocita i prirodnih ubojica koji oštećuju membrane onih stanica u tijelu na kojima dolazi do prezentacije fragmenata antigena patogena.

Nakon završetka akutnog razdoblja, bolest može postati kronična, troma, s izbrisanim simptomima ili dolazi do kliničkog oporavka, uz potpuno uklanjanje zaraznog uzročnika. Međutim, najčešće patogen perzistira u organizmu domaćina na pozadini uspostavljanja novih, gotovo neutralnih odnosa između mikro- i makroorganizma. Potonje je tipično za gotovo svaki ljudski virus (uz vrlo rijetke iznimke), kao i za mnoge nevirusne oblike mikroflore poput klamidije, mikoplazme itd. Odgovarajući fenomeni manifestiraju se u obliku perzistentne ili latentne infekcije i relativno rijetko su popraćeni reaktivacijom zarazne patologije.

Preživljavanje mikroorganizama u uvjetima stalno djelujućeg sustava imunološkog nadzora zahtijeva sofisticirane taktike izvlačenja iz kontrole imunološkog sustava domaćina. Ova taktika temelji se na korištenju niza adaptivnih mehanizama koji omogućuju, prvo, provođenje generalizirane inhibicije imuniteta, čiji intenzitet postaje nedovoljan za eliminaciju patogena, drugo, uključivanje nekih dodatnih mehanizama koji omogućuju mikroorganizmu da ostane "nevidljiv" za efektorske mehanizme imuniteta, odnosno da inducira njihovu toleranciju, i, treće, iskrivljivanje imunoloških reakcija organizma domaćina, smanjujući njihovu antimikrobnu aktivnost. Strategija perzistencije mikroorganizama nužno uključuje, s jedne strane, opću imunosupresiju (različitog stupnja težine), koja može biti doživotna, a s druge strane dovodi do iskrivljenja efektorskih veza imuniteta.

Endosalpingitis je morfološki karakteriziran prisutnošću upalnog infiltrata, koji se sastoji uglavnom od polimorfonuklearnih leukocita, makrofaga, limfocita, plazma stanica i, u slučaju stvaranja apscesa, gnojnih tijela.

Upalni proces sluznice cijevi (endosalpingitis) širi se na mišićnu membranu, gdje dolazi do hiperemije, poremećaja mikrocirkulacije, eksudacije, formiranja perivaskularnih infiltrata i intersticijskog edema.

Zatim su zahvaćeni serozni omotač jajovoda (perisalpingitis) i pokrovni epitel jajnika (periooforitis), a zatim se upala širi na peritoneum male zdjelice.

Jajnik nije uvijek uključen u upalni proces, budući da germinativni epitel koji ga pokriva služi kao prilično snažna prepreka širenju infekcije, uključujući gnojnu infekciju.

Međutim, nakon puknuća folikula dolazi do infekcije njegove granularne membrane, nastaje gnojni ooforitis, zatim piovar. Kao rezultat lijepljenja fimbrija i razvoja priraslica u ampularnom dijelu cijevi nastaju sakularni "tumori" sa seroznim (hidrosalpinks) ili gnojnim (piosalpinks) sadržajem. Upalne formacije u jajnicima (ciste, apscesi) te hidrosalpinks i piosalpinks koji se s njima spajaju tvore tzv. tubo-ovarijski "tumor", odnosno upalnu tubo-ovarijsku formaciju.

Kronični tijek, progresija i periodično pogoršanje upalnog procesa javljaju se na pozadini raspada mišićnog tkiva jajovoda, kao i dubokih funkcionalnih i strukturnih promjena u žilama materničnih dodataka, sve do razvoja adenomatozne proliferacije.

Kada se formira hidrosalpinx, uočavaju se ne samo duboke morfološke već i ne manje teške funkcionalne promjene u cijevi, stoga su sve rekonstruktivni zahvati u tim slučajevima osuđeni na neuspjeh.

Većina pacijenata ima cistične promjene različite prirode u jajnicima - od malih pojedinačnih do velikih višestrukih cista. Kod nekih pacijenata unutarnja sluznica cista nije očuvana ili je predstavljena indiferentnim epitelom. Većina njih su folikularne ciste, kao i ciste žutog tijela.

Kronični stadij karakterizira prisutnost infiltrata - tubo-ovarijskih formacija - s ishodom u fibrozu i sklerozu tkiva. U akutnom stadiju, tubo-ovarijske formacije značajno povećavaju volumen, što daje pravo da se ovaj proces u praksi izjednači s akutnim.

S čestim recidivima kroničnog gnojnog salpingitisa, rizik od infekcije cističnih formacija značajno se povećava. To je olakšano stvaranjem jednog tubo-ovarijskog konglomerata, koji često ima zajedničku šupljinu. Oštećenje jajnika gotovo uvijek se javlja u obliku apscesa, koji nastaje kao posljedica gnojenja cista. Samo takav mehanizam omogućuje zamisliti mogućnost razvoja velikih i višestrukih apscesa jajnika.

Naša istraživanja pokazala su da je moderna antibakterijska terapija dovela do značajnih promjena u kliničkoj slici i morfologiji gnojne upale. Eksudativni oblici upale postaju sve rjeđi. Kod pacijenata s kroničnim gnojnim procesom uloga primarnog patogena nije značajna. Morfološke promjene sastoje se prvenstveno u brisanju bilo kakvih razlika zbog polietiologije mikrobnog faktora. Morfološku specifičnost teško je odrediti prema značajkama strukturnih promjena u stijenkama jajovoda i staničnom sastavu upalnog infiltrata. Iznimka je tuberkulozni salpingitis, kod kojeg se specifični granulomi uvijek nalaze u sluznici i stijenkama jajovoda.

Drugi put - širenje mikroorganizama iz ekstragenitalnih žarišta, uključujući i iz crijeva - izuzetno je rijedak, ali potrebno je zapamtiti tu mogućnost.

TN Hung up i sur. izvijestili su o slučaju zdjeličnog apscesa (bilateralni gnojni salpingitis i apsces Douglasove vrećice) kod virgo uzrokovanog salmonelom, što potvrđuje rijetku varijantu pojave zdjelične infekcije uz sudjelovanje gastrointestinalnih mikroorganizama u bolesnika s gastroenteritisom. Sličan slučaj tuboovarijalnog apscesa uzrokovanog salmonelom opisali su E. Kemmann i L. Cummins (1993.). Očita infekcija dogodila se devet mjeseci prije operacije apscesa.

Suvremena antibakterijska terapija ograničila je mogućnosti hematogenih i limfogenih putova širenja uzročnika gnojne infekcije, koji su trenutno značajni samo u generalizaciji infektivnog procesa.

Prisutnost drugih putova infekcije osim uzlaznog puta izvijestio je WJHueston (1992.), koji je promatrao pacijenticu s tubo-ovarijskim apscesom koji se razvio 6 godina nakon histerektomije, što isključuje najčešći uzlazni put infekcije. Pacijentica nije imala istodobni apendicitis ili divertikulitis. Autor je sugerirao da je izvor nastanka apscesa subakutna upala u dodacima koja je prethodila operaciji.

Sličan slučaj opisali su N. Behrendt i sur. (1994.). Tuboovarijski apsces razvio se kod pacijentice 9 mjeseci nakon histerektomije zbog mioma maternice. Prije operacije, pacijentica je 11 godina koristila spiralu. Uzročnik apscesa bio je Actinomyces Israilii.

Dakle, zaključno se može reći da su raznolikost štetnih agensa i čimbenika, promjena uzročnika upalnih procesa, primjena različitih metoda terapijske intervencije, od kojih posebno treba istaknuti antibiotsku terapiju, doveli do promjene klasične kliničke i patomorfološke slike gnojne upale.

Treba naglasiti da gnojna upala gotovo uvijek počiva na nepovratnoj prirodi procesa. Njena nepovratnost nije uzrokovana samo gore navedenim morfološkim promjenama, njihovom dubinom i težinom, već i funkcionalnim poremećajima, za koje je jedina racionalna metoda liječenja kirurška.

Tijek gnojnog procesa uvelike je određen stanjem imunološkog sustava.

Imunološke reakcije su najvažnija karika u patogenezi gnojnog procesa, uvelike određujući individualne karakteristike tijeka i ishoda bolesti.

U 80% žena s kroničnom upalom materničnih dodataka izvan egzacerbacije, prema imunocitobiokemijskim studijama, dijagnosticira se perzistentni, latentni upalni proces, a četvrtina pacijentica ima rizik ili prisutnost imunodeficijentnog stanja, što zahtijeva imunokorektivnu terapiju. Ishod dugotrajnih ponavljajućih upalnih procesa su gnojne upalne bolesti materničnih dodataka.

Dakle, kada se raspravlja o konceptu etiologije i patogeneze gnojnih bolesti u ginekologiji, mogu se izvući određeni zaključci.

1. Trenutno je piogena mikroflora bilo koje genitalne lokalizacije pretežno asocijativne prirode, pri čemu su gram-negativni i anaerobni mikroorganizmi glavni destruktivni čimbenici. Istodobno, gonokok kao uzročnik gnojnog procesa u jajovodima i, rjeđe, u maternici i jajniku, ne samo da nije izgubio na značaju, već je i povećao stupanj svoje agresivnosti zbog prateće mikroflore, a prije svega, spolno prenosivih infekcija.
2. U suvremenim uvjetima, progresija gnojenja i naknadno uništavanje tkiva na pozadini aktivne antibakterijske terapije karakteristična je, stoga se s upalnom reakcijom genitalija određene lokalizacije, stupanj i težina intoksikacije, kao i mogućnost razvoja septičkih komplikacija, značajno povećavaju zbog sve veće virulencije i otpornosti mikroflore.
3. Insuficijencija imunološkog sustava kod pacijenata s gnojnim bolestima zdjeličnih organa nije samo posljedica teškog upalnog procesa i dugotrajnog liječenja, već je u mnogim slučajevima i uzrok novih recidiva, egzacerbacija i težeg tijeka postoperativnog razdoblja.
4. U bliskoj budućnosti ne treba očekivati smanjenje broja gnojnih procesa u genitalijama i postoperativnih gnojnih komplikacija. To je posljedica ne samo povećanja broja pacijenata s imunopatologijom i ekstragenitalnom patologijom (pretilost, anemija, dijabetes melitus), već i značajnog povećanja kirurške aktivnosti u opstetriciji i ginekologiji. To se posebno odnosi na značajan porast broja abdominalnih porođaja, endoskopskih i općih kirurških operacija.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]