Patogeneza intersticijalnog nefritisa

Raznolikost etioloških čimbenika čini patogenezu tubulointersticialnog nefritisa nejasnim.

Razvoj inficiranja tubulointersticiju nefritis povezana s izloženosti mikroorganizama i njihovih toksina antigene na endotel kapilara intersticija i cjevasti bazalne membrane. To dovodi do izravnog oštećenja stanica, povećane kapilarne propusnosti, uključivanja nespecifičnih čimbenika upale. Pored izravnih toksičnih učinaka, razvija se imunološki posredovano oštećenje endotela i tubula.

Kemikalije, soli teških metala, lijekovi, ožiljci bubrega također mogu imati izravan štetan učinak na tubularni epitel. Međutim, glavna važnost za razvoj i održavanje upale, naročito kod medicinskih tubulointerstitialnih nefritisa, bit će razvoj imunoloških reakcija u kojima lijekovi igraju ulogu alergena ili haptena.

Kada su primarni i sekundarni dizmetabolicheskih nefropatije, prvenstveno u metabolizmu purina i prekršaju kristala oksalna kiselina se akumulira u stanicama tubula i intersticija, od oštećenja zbog izravnim mehaničkim djelovanjem soli, aktivacija i fagocitoza makrofagi i neutrofila oslobađanja medijatora upale. U daljnjem razvoju staničnu osjetljivost na antigene četkom graničnom epitela kanalića i intersticija, kao i na glomerularne bazalne membrane antigena.

Razvoj tubulointersticiju nefritisa u dizembriogeneza bubrežno tkivo i koja je povezana s oštećenjem zrelosti cijevnog strukture, hemodinamskih poremećaja, umanjene specifičnosti moguće strukturne proteine tubula stanica i njihovih bazalne membrane, s jedne strane, te parcijalnih imunološki poremećaji, s druge strane.

Izražene krvi i limfe cirkulaciju poremećaji, razvoj akutna (šok kolaps, DIC i sur.) I kronični (s različitim poremećajima) Urodinamika poremećaja će unaprijediti hipoksično distrofija i atrofiju tubula i vaskularnih endotelnih stanica, aktivacija makrofaga i fibroblasti koji dovodi do razvoja autoimunih procesa.

Dakle, za sve različite razloge koji su podložni tubulointerstitialnom nefritisu, uključivanje imunoloških mehanizama, cirkulacijskih poremećaja i membransopatoloških procesa nesumnjivo je u njegovoj patogenezi.

U razvoju imunoloških reakcija s tubulointerstitialnim nefritisom mogu se razlikovati četiri mehanizma:

1. Citotoksični mehanizam. Štete na bazalne membrane tubula zbog različitih čimbenika (infektivnih agensa, toksina i drugih kemijskih spojeva.) Dovodi do oslobađanja autoantigena, prodiranja krvi s daljnje razrade autoantitijela (autoimuni mehanizam). Nadalje, različiti lijekovi, toksini i druge kemijske spojeve mogu djelovati kao hapteni i fiksirani su na bazalne membrane tubula dobije se nova antigenska svojstva, što uzrokuje taloženje proizvodnju i antitijela (citotoksičnosti posredovane imunološki). Pored toga, moguće je stvaranje antitijela na križ antigena mikroorganizama i bazalne membrane tubula. Derivirana protutijela (IgG) linearno postavljeni duž bazalne membrane tubula i međuprostor, što uzrokuje aktivaciju komplementarnog sustava i staničnog oštećenja, s razvojem infiltracijom i intersticijski edem.
2. Imunokompleksni mehanizam. Nastajanje imunoloških kompleksa može se pojaviti kako u krvotoku tako iu in situ. U tom slučaju, cirkulirajući imunološki kompleksi često sadrže izvanstanične antigene (na primjer, mikrobi), a imunološki kompleksi in situ često su formirani s cjevastim antigenom. Prema tome, taloženje imunoloških kompleksa može se pojaviti ne samo uz bazalnu membranu tubula, nego i perivaskularno iu intersticiju. Taloženje imunih kompleksa dovesti do aktivacije komplementa sustava, staničnog odumiranja kanalići i endotelne vaskularne propusnosti limfohistiocitični mijenjati membranu tubula fibroze.
3. Reaginovy mehanizam. Razvoj upale u ovom mehanizmu rezultat je povećane proizvodnje IgE zbog atopije. U ovom slučaju, bubreg djeluje kao "šokantni organ". U pravilu, s ovim mehanizmom, postoje i druge manifestacije atopije (osip, eozinofilija). Intersticija infiltracije se razvija uglavnom zbog eozinofila.
4. Stanični mehanizam. Ovaj mehanizam temelji se na akumulaciji bazena T-limfocitnih ubojica osjetljivih na antigene, infiltraciju intersticija i razvoja reakcije preosjetljivosti odgođenog tipa. Često se otkrije kršenje odnosa T-pomagača / T-supresora.

Tvari koje uzrokuju razvoj alergijskog (IgE-posredovanog) tubulointersticijskog nefritisa

Poluvodički penicilini Sulfonamidi Rifampicin Diuretici (naročito tiazidi, furosemid) Alopurinol

Azatioprin Antipirin Antikonvulzivi (osobito fenitonin) Zlato Fenilbutazon

Imunološki upala dovodi do povećane propusnosti krvnih žila, krvni zastoj, intersticijski razvoja edema koji će dovesti do kompresije bubrežnih tubula i krvnih žila. Rezultat je povećana vnutrikanaltsevoy tlak, pogoršano hemodinamskih poremećaja. Kada hemodinamički poremećaj izraženi smanjenu brzinu glomerularne filtracije, povećanu kreatinin u serumu i ureu u krvi. Kompresije tubula i hemodinamski nestabilnost može dovesti do epitelnih distrofija i poremećaj funkcije tubula prvenstveno kako bi se smanjila resorpcija vode iz razvoja poliurija i gipostenurii, daljnje - da poremećaji elektrolita, tubularna acidoza, itd jačom ishemijom može razviti papilarnu nekrozu s. Masivna hematurija.

Morfološki, kod akutnih simptoma tubulointersticiju nefritis najizraženiji eksudativna upalu: intersticijski edem, fokalni ili difuzni limfohistiocitični, plazmotsitarnaya ili eozinofilnu infiltraciju. Pokretnu infiltrat perivaskularnu početku se smiri, on prodire i uništava mezhkanaltsevye prostor nephrocytes. Osim znakova nekroze distrofija tubula: epitel izravnavanja do potpune atrofije, zadebljanje bazalne membrane ponekad potiska, diskontinuitet u bazalnoj membrani. Glomeruli u akutnom tubulointersticialnom nefritisu, u pravilu, su netaknuti.

Kronične tubulointersticiju nefritisa u morfološkom slici u prvom planu znakova proliferacije vezivnog tkiva u pozadini cjevastog atrofije s razvojem peritubular fibroze i podebljanjem bazne membrane tubula, perivaskularnom skleroze, skleroze renalnog papila, hyalinization glomeruli. Pokretnu infiltrat zastupljena uglavnom aktiviranih limfocita i makrofaga.

Dinamika morfoloških promjena u intersticijalnom nefritisu

Dani bolesti	Morfološke promjene
1. Dan	Intersticijski edem, stanični infiltrati s plazma stanicama i eozinofilima koji fagocitiraju imuni kompleksi koji sadrže IgE
Drugi dan	Oko cjevčica kortikalne zone infiltrira se s velikim mononuklearnim stanicama i otkrivaju se zosinophili. Epitelne stanice tubula sadrže mnoge vakuole
5. Dan	Povećani edem i širenje infiltrata u intersticiju. Značajne distrofičke promjene u tubulama, posebno u distalnom
10. Dan	Maksimalne morfološke promjene otkrivene su do 10. Dana. Stanice se infiltriraju u velikim količinama ne samo u intersticiju već iu kortikalnoj tvari. U glomerulu - leukociti. Tubule se povećavaju, s proteinskim inkluzijama i kristalima oksalata. Osnovna membrana s nejasnim konturama, oštećena
11-120 dana	Preokrenuti razvoj morfoloških promjena

Imunofluorescencija pregled otkriva na bazalne membrane tubula linearnih (antitijela) ili granulirane (imunokompleksa) depoziti imunoglobulina (IgG, IgE, akutne tubulointersticiju nefritis - IgM) i komponentu komplementa C3.

Fenomeni nestabilnosti stanične membrane i aktivaciju procesa peroksidacije lipida cytomembranes izražen u različitim stupnjevima s tubulointersticiju nefritisa bilo koje geneze. Međutim, oni dobivaju najveću važnost s tubulointerstitial nephritis, koji se razvio kao rezultat metaboličkih poremećaja. U većini slučajeva, to je primarna nestabilnost membrane cijevnog epitela koja je jedan od uzroka kristalurije. Zbog genetičkom predispozicijom ili toksični i hipoksija povrijeđena peroksidacije lipida kod proizvodnje slobodnih radikala, toksičnih kisikovih spojeva, što rezultira nakupljanjem toksičnih sporednih produkata peroksidacije lipida, kao što je malondialdehida. Paralelno aktivacija lipidne peroksidacije tubulointersticiju nefritisa značajno smanjenje aktivnosti enzima antioksidansa obrambenih sustava, uključujući superoksid dismutaza, čije djelovanje može biti smanjena četverostruko. Aktivna reakcija slobodnih radikala na staničnim membranama u uvjetima smanjivanja antioksidativnu obranu vodi na cijevne membranopatii, uništavanje stanica, sekundarne crystalluria.

Posebno je u obzir uključivanje tubulointersticijskog tkiva u patološkom procesu u drugim nefropatijama, prije svega, tubulo-intersticijalnom komponentom (TEC) s glomerulonefritisom. Mnogi su autori studija pokazuje da predviđanja glomerulonefritis (bubrežnih funkcionalne poremećaje, otpornost na patogene terapiju) u velikoj mjeri ovisi intersticijske fibroze od ozbiljnosti morfoloških promjena u glomerulama.

Razmatraju se mehanizmi uključivanja tubulointersticialnog aparata u patološkom procesu u primarnom glomerulonefritisu: kršenja krvotoka tubula i stroma; migracija upalnih stanica, upijanje upalnih medijatora. Oštećenje cjevastog epitela može biti rezultat imunološkog procesa. Tubulointersticijska komponenta je moguća za sve morfološke tipove glomerulonefritisa. Lokalizacijom i prevalencijom postoje tri tipa ovih promjena: promjene u tubularnom epitelu (tubularna distrofija), koje se javljaju kod svih pacijenata; promjena u tubularnom epitelu u kombinaciji s promjenama intersticija; promjene u tubularnom epitelu u kombinaciji s difuznim promjenama u stromi. Međustikalne promjene ne nastaju bez promjene u cjevastom uređaju. Navedene izmjene predstavljaju dvije vrste:

1. stanična infiltracija s edemom stroma;
2. stanična infiltracija s sklerozom.

Najčešće, upalna infiltracija i multipla skleroza se kombiniraju. Dakle, karakter promjena tubulointersticija u razvoju različitih morfoloških oblika glomerulonefritisa predstavlja cjevasti distrofija; fokalne i difuzne promjene tubulointerstitia.

U prvim fazama razvoja tubulointersticiju nefritisa u različitim vrstama glomerulonefritisa, takve promjene nisu posebno identificirani, ali s povećanjem težine tubulointersticiju štete glomerulopatija rasti. Tubulointersticiju nefritis kao difuzne promjene najizraženije u bolesnika s membranske glomerulonefritis, mesangioproliferativna glomerulonefritis (MzPGN) mesangiocapillary glomerulonefritis (uH), fokalna segmentalna glomeruloskleroza (FSGS) i Fibroplastic ostvarenje glomerulonefritis.

Kod glomerulonefritisa s tubulointersticijskim nefritisom otkriveni su selektivni poremećaji cjevastih funkcija ili kombinirano smanjenje funkcije cijevi i glomerularna filtracija. Kako se tubulointerstitialni nefritis širi, smanjuje se funkcija osmotske koncentracije, enzimi i izlučivanje s urinom fibronektina.

Skleroza bubrežnog tkiva određena je akumulacijom fibronektina, kolagena tipa 1 i tipa 3 u intersticiju bubrega. Zajedno s tkivom nije isključeno sudjelovanje fibronektina plazme u skleroziranju bubrežnog tkiva. Pored toga, mezangijalne stanice glomerula proizvode intersticijski kolagen trećeg tipa s progresivnim oblicima glomerulonefritisa. Kod zdravih bubrega, kolagen tipa 1 i tip 3 se nalaze samo u intersticiju, dok je kod nekih bolesnika s MZPGN i MCGN s TEC također otkriven u mezangiumu. Difuzno taloženje intersticijalnog kolagena tipa 1 i tipa 3 u intersticijalnom prostoru oko glomerula, glomerularna kapsula i mezangija vodi do progresije skleroze.

U velikom broju bolesnika, broj limfocita supresorskih citotoksičnih stanica (CD8 +) premašuje broj pomoćnih induktora (CD4 +). Razvoj TEC u slučaju GN-a uglavnom je određen staničnim imunim odgovorima, što potvrđuje prisutnost T-limfocita u intersticiju bubrega.

Dakle, TEC različitih stupnjeva intenziteta prati sve morfološke vrste glomerulonefritisa i značajno utječe na prognozu glomerulonefritisa.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]