Simptomi intersticijskog nefritisa

Klinička slika tubulointersticijskog nefritisa je nespecifična i često asimptomatska, što određuje teškoće njegove dijagnoze. Kod akutnog tubulointersticijskog nefritisa dominira klinička slika osnovne bolesti (ARI, sepsa, šok, hemoliza itd.), na čijoj pozadini se otkrivaju oligurija, hipostenurija, umjerena tubularna proteinurija (do 1 g/l), hematurija, što se često tumači kao akutno zatajenje bubrega.

Simptomi akutnog tubulointersticijskog nefritisa pojavljuju se 2.-3. dana izlaganja etiološkim čimbenicima. Prvi znakovi su kratkotrajno povišenje temperature, simptomi intoksikacije, pojava ponavljajuće boli u lumbalnoj regiji, u trbuhu, glavobolja, letargija, pospanost, mučnina, gubitak apetita, ponekad - oticanje kapaka, lica, umjerena žeđ, sklonost poliuriji i često - promjena boje urina (od ružičaste do tamne). Osim toga, pacijenti pokazuju znakove alergije (osip na koži, artralgija) i limfadenopatiju cervikalnih, tonzilarnih limfnih čvorova, sklonost snižavanju krvnog tlaka. Moguć je razvoj akutnog zatajenja bubrega.

Kronični tubulointersticijski nefritis obično karakterizira tijek s niskim simptomima, iako se u aktivnoj fazi javljaju znakovi intoksikacije, bolovi u trbuhu i lumbalnoj regiji. Bolest sporo napreduje s razvojem anemije i umjerene labilne hipertenzije.

Urinarni sindrom karakterizira umjerena proteinurija, hematurija različitog stupnja i abakterijska mononuklearna (rjeđe eozinofilna) leukociturija.

Sindrom tubulointersticijskog nefritisa-uveitisa

Prvi put opisao R. Dobrin 1975. godine. Riječ je o kombinaciji akutnog tubulointersticijskog nefritisa s uveitisom ili bez ikakvih drugih znakova sistemske patologije. Patogeneza bolesti nije jasna, pretpostavlja se da je osnova bolesti kršenje imunološke regulacije sa smanjenjem omjera CD4/CD8 limfocita. Zahvaćene su tinejdžerice, rjeđe - odrasle žene.

Usred potpunog zdravlja pojavljuju se nespecifični simptomi: umor, slabost, gubitak težine, mialgija, bolovi u trbuhu, bolovi u donjem dijelu leđa, bolovi u zglobovima, kožni osip, vrućica. Mnogi pacijenti imaju anamnezu alergijskih bolesti. Nakon nekoliko tjedana razvija se klinička slika akutnog tubulointersticijskog nefritisa s disfunkcijom proksimalnih i/ili distalnih tubula. Uveitis (obično prednji, rjeđe stražnji) otkriva se istodobno s pojavom tubulointersticijskog nefritisa ili ubrzo nakon njega i ponavlja se. Karakteristična je hipergamaglobulinemija. Sindrom tubulointersticijskog nefritisa-uveitisa dobro reagira na liječenje kortikosteroidima.

Endemska balkanska nefropatija

Kronična nefropatija s histološkim znakovima tubulointersticijskog nefritisa, karakteristična za neka područja Balkanskog poluotoka (Rumunjska, Srbija, Bugarska, Hrvatska, Bosna). Uzrok bolesti nije poznat. Bolest nije familijarna, nije praćena oštećenjem sluha i vida. Pretpostavlja se uloga teških metala, učinci virusa, bakterija, gljivičnih i biljnih toksina, proučavaju se genetski čimbenici.

Bolest počinje u dobnoj skupini od 30 do 60 godina, rijetko se otkriva kod adolescenata i mladih odraslih osoba, a oni koji napuste endemska područja u mladosti ne razvijaju bolest.

Početak bolesti nikada nije akutan i otkriva se tijekom rutinskog pregleda prisutnošću blage proteinurije ili simptoma kroničnog zatajenja bubrega. Karakterističan simptom je perzistentna teška anemija. Nema edema, hipertenzija se rijetko razvija. Bolest napreduje sporo, dostižući terminalni stadij 15-20 godina nakon pojave prvih simptoma. Maligni tumori mokraćnog sustava otkrivaju se u 1/3 pacijenata.

Nespecifičnost, slabe kliničke manifestacije i često latentni tijek tubulointersticijskog nefritisa uzrokuju poteškoće u njegovoj dijagnozi. Više od polovice pacijenata s tubulointersticijskim nefritisom pregleda se i liječi s netočnom dijagnozom. Tako se kod 32% dijagnosticira glomerulonefritis, 19% pijelonefritis, 8% metabolička nefropatija, 4% hematurija nepoznate geneze i 2% nefroptoza. Samo 1/3 pacijenata dijagnosticira se kronični tubulointersticijski nefritis.

Problem rane i diferencijalne dijagnostike kroničnog tubulointersticijskog nefritisa u djece izuzetno je složen. U tu svrhu identificirani su klinički i laboratorijski znakovi koji se najčešće susreću kod djece s kroničnim tubulointersticijskim nefritisom.

Karakteristični simptomi: dob iznad 7 godina, manje razvojne anomalije, simptomi endogene intoksikacije, arterijska hipotenzija, proteinurija, eritrociturija, smanjeno izlučivanje titrabilnih kiselina.

Potvrdni simptomi: manifestacija u dobi starijoj od 7 godina, slučajno otkrivanje, česte akutne respiratorne virusne infekcije, akutne respiratorne infekcije, kronična patologija ORL organa, hiperoksalurija, nokturija, smanjeno izlučivanje amonijaka, aminoacidurija, lipidurija.

Dodatni simptomi: gestoza 1. i 2. polovice trudnoće, metabolička patologija u obiteljskom stablu, gastrointestinalna patologija u obiteljskom stablu, bol u lumbalnoj regiji, ponavljajuća bol u trbuhu, vegetativna distonija, gastrointestinalna patologija, alergije na hranu i lijekove, retinalna angiopatija, anomalije kostiju, deformacija i povećana pokretljivost bubrega, smanjena koncentracijska funkcija bubrega, povećana optička gustoća urina, abakterijska leukociturija, povećano izlučivanje urata i lipidnih peroksida u urinu.

Povezani simptomi: povezanost početka bolesti s akutnom respiratornom virusnom infekcijom, uzimanjem lijekova, patologijom bubrega u obiteljskom stablu, patologijom štitnjače, kardiovaskularnom patologijom, patologijom CNS-a, subfebrilnim stanjem, disuričnim fenomenima, povišenim krvnim tlakom, epizodama mikrohematurije, udvostručenjem bubrežne zdjelice, povišenim kreatininom na početku bolesti, hiperkalciurijom.

Diferencijalna dijagnoza tubulointersticijskog nefritisa provodi se prvenstveno s hematuričnim oblikom glomerulonefritisa, pijelonefritisom i nasljednim nefritisom, drugim kongenitalnim i stečenim nefropatijama.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Klasifikacija tubulointersticijskog nefritisa u djece

Priroda toka

• Ljutkasto
• Kronično:
  • manifest
  • valovit
  • latentni

Funkcija bubrega

• Spremljeno
• Smanjena tubularna funkcija
• Djelomično smanjenje tubularnih i glomerularnih funkcija
• Kronično zatajenje bubrega
• Akutno zatajenje bubrega

Stadij bolesti

• Aktivan
  • 1. stupanj
  • II. stupanj
  • III. stupanj
• Neaktivno (klinička i laboratorijska remisija)

Varijante tubulointersticijskog nefritisa

• toksično-alergijski
• metabolički
• post-virusni
• u disembriogenezi bubrežnog tkiva
• za nedostatak mikroelemenata
• zračenje
• cirkulacijski
• autoimuni
• idiomatski

Toksično-alergijska varijanta tubulointersticijskog nefritisa opaža se kao posljedica izloženosti bakterijskim infekcijama, lijekovima, cjepivima i serumima, tuberkulozi, akutnoj hemolizi i povećanoj razgradnji proteina.

Metabolički tubulointersticijski nefritis otkriva se u slučajevima metaboličkih poremećaja urata, oksalata, cistina, kalija, natrija, kalcija itd.

Postvirusna varijanta razvija se kao posljedica izloženosti virusima (enterovirusi, influenca, parainfluenca, adenovirus).

Tubulointersticijski nefritis kod mikroelementoza razvija se pod utjecajem metala poput olova, žive, zlata, litija, kadmija itd.

Cirkulacijski tubulointersticijski nefritis povezan je s akutnim i kroničnim (anomalije u broju i položaju bubrega, patološka pokretljivost, anomalije bubrežnih žila) hemodinamskim poremećajima.

Idiopatska varijanta tubulointersticijskog nefritisa utvrđuje se kada pregledom djeteta nije moguće utvrditi uzrok bolesti.

Stupanj aktivnosti tubulointersticijskog nefritisa određen je težinom kliničkih i laboratorijskih znakova bolesti:

• I. stupanj - s izoliranim urinarnim sindromom;
• II stupanj - s urinarnim sindromom i metaboličkim poremećajima, simptomima intoksikacije;
• III stupanj - u prisutnosti ekstrarenalnih promjena.

Kliničkom i laboratorijskom remisijom treba smatrati odsutnost kliničkih i laboratorijskih znakova tubulointersticijskog nefritisa.

Bilo koja varijanta tubulointersticijskog nefritisa može imati akutni ili kronični tijek, ali akutni tijek se češće opaža kod toksično-alergijskog, postvirusnog i autoimunog tubulointersticijskog nefritisa, dok se kod disembriogeneze, metaboličkih i cirkulatornih poremećaja tubulointersticijskog nefritisa, javlja kronični latentni tijek. Akutni tijek karakterizira jasno definiran početak bolesti, živopisni klinički simptomi i najčešće brzi obrnuti razvoj, obnova tubularne strukture i bubrežnih funkcija. U kroničnom tijeku tubulointersticijskog nefritisa razvijaju se procesi skleroze tubulointersticija s postupnim zahvaćanjem glomerula. Kronični tubulointersticijski nefritis često ima latentni tijek (nasumično nastali urinarni sindrom u odsutnosti kliničke slike) ili valoviti tijek s razdobljima pogoršanja i remisije.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]