Patogeneza disfunkcije mokraćnog sustava

Za razumijevanje patogeneze poremećaja mokrenja i defekacije s različitim stupnjevima oštećenja sustava koji ih reguliraju, potrebno je prije svega usredotočiti se na mehanizme inervacije mjehura i rektuma.

Funkciju istezanja mokraćnog mjehura tijekom nakupljanja urina i njegove kontrakcije tijekom pražnjenja obavlja glatki mišić detrusor. Sinergisti detrusora tijekom pražnjenja su mišići trbušne preše i međice. Izlaz mokraćnog mjehura u uretru zatvaraju dva sfinktera - glatki mišić unutarnji i poprečno-prugasti vanjski. Detrusor i sfinkteri funkcioniraju recipročno: prilikom pražnjenja mokraćnog mjehura detrusor se kontrahira, a sfinkteri se opuštaju, kada se mjehur zatvori, odnos je obrnut, tj. detrusor se opušta, a sfinkteri se kontrahiraju.

Kontrola funkcije mjehura je pretežno parasimpatička. Spinalni parasimpatički centar mjehura nalazi se u conus medullarisu, u jezgrama bočnih rogova sakralnih segmenata SII-SIV.

Jezgrina vlakna u početku prolaze kao dio pudendalnog pleksusa, zatim idu duž obje strane rektuma i, spajajući se s hipogastričnim simpatičkim živcima, tvore mjehurni pleksus. Postganglijska parasimpatička vlakna inerviraju glatke mišiće mjehura, njegovog vrata i uretre. Neki od preganglijskih živaca završavaju u intramuralnim ganglijima u debljini mjehura, uzrokujući automatsko mokrenje s djelomičnom ili potpunom denervacijom mjehura. Općenito, parasimpatičku stimulaciju prati kontrakcija detrusora i opuštanje unutarnjeg sfinktera. Kao rezultat toga, mjehur se prazni. Oštećenje parasimpatičkih putova dovodi do atonije mjehura.

Preganglijska simpatička živčana vlakna polaze iz intermediolateralnih jezgri lateralnih rogova spinalnih segmenata TXI, TXII, LI, LII. Neka od njih, nakon prolaska kroz simpatički trup, završavaju u donjem mezenteričnom i hipogastričnom pleksusu. Postganglijski neuroni su odavde usmjereni prema glatkim mišićima stijenke mjehura i unutarnjem sfinkteru. Drugi dio preganglijskih simpatičkih živaca završava u vezikalnom pleksusu oko vrata mjehura ili u intramuralnim ganglijima stijenke mjehura.

Histokemijske studije otkrile su veliki broj adrenergičkih živčanih završetaka u cijelom mjehuru i uretri, posebno brojne u bazi mjehura i proksimalnom dijelu uretre (a-adrenergički receptori), a manje u tijelu mjehura (alfa-adrenergički receptori). Stimulacija alfa-adrenergičkih receptora uzrokuje povećanje otpora na izlazu (kontrakcija unutarnjeg sfinktera), a stimulacija beta-adrenergičkih receptora dovodi do opuštanja tijela mjehura (opuštanje detrusora). Pokusi na životinjama pokazali su prisutnost alfa-adrenergičkih receptora u parasimpatičkim ganglijima detrusora. Pretpostavlja se da je simpatička kontrola mjehura posredovana simpatičkim učincima na prijenos u parasimpatičkim ganglijima. Dakle, simpatička stimulacija uzrokuje opuštanje detrusora i kontrakciju unutarnjeg sfinktera, što dovodi do povećanja punjenja mjehura i inhibicije evakuacije urina iz njega. Smatra se da oštećenje simpatičkih živaca ne dovodi do značajnih poremećaja mokrenja.

Vanjski sfinkter mjehura je poprečno-prugasti mišić i prima somatsku inervaciju od stanica prednjeg roga sakralnih segmenata (SII-SIV). Iako je pod voljnom kontrolom, otvara se samo kada urin prolazi kroz unutarnji sfinkter i ostaje otvoren sve dok se mjehur potpuno ne isprazni.

Aferentne impulse iz mokraćnog mjehura provode hipogastrični živci, osjetljivost uretralnog dijela sluznice određena je zdjeličnim i pudendalnim živcima. Neka od ovih vlakana idu do stražnjih rogova leđne moždine, sudjelujući u formiranju spinalnog refleksnog luka (na razini SII-SIV), neka se uzdižu kao dio tankih snopova (Gollovi snopovi) do mozga, pružajući osjećaj poriva za mokrenjem i njegovo voljno postojanje.

Kortikalno središte mokrenja, prema većini autora, lokalizirano je u paracentralnom lobulu. Postoji i mišljenje o njegovoj lokalizaciji u prednjem središnjem girusu, u području središta mišića bedara. Kortikospinalna vlakna prolaze u prednjem i lateralnom stupcu leđne moždine i imaju dvosmjernu vezu sa spinalnim jezgrama. Subkortikalna središta nalaze se u talamusu, hipotalamičkoj regiji i nekim drugim odjeljcima. Istraživanja na ovom području još nisu završena.

Dakle, funkcija mokraćnog mjehura temelji se na spinalnim refleksima, koji su u recipročnim odnosima tijekom pražnjenja i zatvaranja. Ti bezuvjetni refleksi podložni su kortikalnom utjecaju, koji, prema principu uvjetovanog refleksa, uzrokuje voljno mokrenje.

Anatomski i funkcionalni odnosi čina defekacije slični su mokrenju. Izlaz iz rektuma zatvoren je glatkomišićnim unutarnjim sfinkterom, koji djeluje nehotice, i poprečno-prugastim vanjskim sfinkterom, koji djeluje voljno. Mišići međice, posebno m.levator ani, u tome igraju pomoćnu ulogu. Ulazeći u rektum, stolica refleksno uzrokuje peristaltiku zbog kontrakcije njegovih uzdužnih kružnih mišića i otvaranja unutarnjeg sfinktera, koji prima parasimpatičku inervaciju iz jezgara II-IV sakralnih segmenata. Ta vlakna dio su zdjeličnih živaca. Simpatički živci, koji potječu iz intermediolateralnih jezgara bočnih rogova I-II lumbalnih segmenata, približavaju se glatkomišićnom unutarnjem sfinkteru. Simpatička stimulacija dovodi do inhibicije peristaltike. Vanjski voljni sfinkter rektuma prima impulse iz prednjeg kornealnog aparata leđne moždine putem pudendalnog živca.

U stijenci rektuma, kao i u mokraćnom mjehuru, nalazi se intramuralni pleksus, zahvaljujući kojem se autonomna funkcija rektuma može provoditi u uvjetima njegove denervacije.

Senzorna vlakna iz rektuma prolaze u leđnu moždinu kroz stražnje korijene. Jedan dio tih vlakana sudjeluje u formiranju spinalnog refleksnog luka, drugi se uzdiže do mozga, uzrokujući osjećaj poriva za defekacijom. Kortikalno središte defekacije, prema većini autora, lokalizirano je u gornjem dijelu prednjeg središnjeg girusa. Provodnici iz korteksa do spinalnih središta prolaze u prednjem i anterolateralnom stupcu leđne moždine. Subkortikalni aparat nalazi se u hipotalamusu, jezgrama moždanog debla. Aferentni impulsi koji ulaze u korteks nastaju kada stolica prolazi u rektum i kreće se prema anusu. Defekacija se može namjerno odgoditi kontrakcijom poprečno-prugastih mišića zdjeličnog dna i vanjskog sfinktera. Namjerna defekacija događa se u uvjetima peristaltike rektuma, opuštanja glatkih mišića unutarnjeg sfinktera i otvaranja vanjskog. Istodobno se sinergistički kontrahiraju trbušni mišići.

Bezuvjetna refleksna aktivnost spinalnog refleksnog luka tijekom defekacije, kao i tijekom mokrenja, pod stalnom je kontrolom složenijih viših mehanizama, posebno kortikalnog centra, čija je funkcija određena odgovarajućim uvjetima. Patogeneza poremećaja mokrenja sastoji se u poremećaju razmatranih odnosa kao rezultat strukturnih defekata u različitim lezijama živčanog sustava, što dovodi do poremećaja mokrenja i defekacije, kombiniranih u patološkim stanjima.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]