Perikardektomija

Bolesti kardiovaskularnog sustava zauzimaju jedno od prvih mjesta u ukupnoj strukturi patologija. Stoga se kardiologija smatra vodećim smjerom u medicini u bilo kojoj zemlji svijeta. Poznate su mnoge kardiološke bolesti, kojima su podložni ljudi gotovo svih dobnih skupina, a jedna od takvih patologija je perikarditis, koji zahvaća perikardijalnu vrećicu, odnosno vanjsku ljusku srca. U slučaju kroničnog perikarditisa ili gnojnog oblika bolesti, jedna od mogućnosti liječenja može biti perikardektomija, kirurška korekcija, prilično složena operacija koju izvodi kardiovaskularni kirurg. [1]

Perikard je vrećica u kojoj se nalazi srce. Svrha ove torbe je zaštita i osiguranje normalnog rada srca. Kršenja u ovom području negativno utječu na opskrbu krvlju organa, mogu uzrokovati razvoj gnojnih komplikacija, stvaranje adhezija fibroze. Kako bi se spriječio razvoj životno opasnih stanja, propisana je perikardektomija - kirurška intervencija, tijekom koje se uklanja perikard - djelomično ili potpuno. [2]

Indikacije za postupak

Zahvaćeni dijelovi perikarda uklanjaju se samo u ekstremnim slučajevima, kada postoji opasnost i prijetnja životu bolesnika. Ako je indicirano, može se ukloniti cijela vrećica - ova se operacija naziva subtotalna perikardektomija. Kada se izrezuju samo zahvaćeni dijelovi operacije Rena-Delorme. Usput, prva vrsta operacije, koja uključuje potpuno uklanjanje perikarda, prakticira se češće, jer vam omogućuje sprječavanje daljnjih opstruktivnih promjena. Obje varijante intervencije su prilično složene, pacijent se pažljivo priprema za njih, a nakon operacije se uspostavlja dugotrajno praćenje.

Osnovne indikacije za perikardektomiju su eksudativni i konstriktivni oblici perikarditisa. To su patološka stanja praćena nakupljanjem eksudata, krvi ili tekućine u perikardijalnom prostoru. To dovodi do kršenja opskrbe srca krvlju, stvaranja priraslica, povećavajući rizik od smrti pacijenta kao rezultat infarkta miokarda ili zatajenja srca. Znakovi perikarditisa su sljedeći: promjena indeksa krvnog tlaka u jednom ili drugom smjeru, jaka dispneja, aritmija, bol i težina iza prsne kosti.

S druge strane, uzroci perikarditisa mogu biti virusne ili druge infekcije, traume prsnog koša, metabolički poremećaji, zatajenje bubrega, bolesti vezivnog tkiva, Crohnova bolest itd. [3]

Priprema

Budući da je operacija perikardektomije vrlo složena i nosi veliki broj rizika, pacijentu se prethodno propisuje niz dijagnostičkih mjera. Valja napomenuti da perikardektomiju uvijek treba jasno uvjetovati, a liječnik treba paziti da bolesnik nema kontraindikacija.

Ako postoji nakupljanje eksudativne tekućine u perikardijalnom području, kirurg može prvo izvesti punkciju. Ovo je neophodno kako bi se razjasnilo podrijetlo tekućine i ispustila. Neko vrijeme prije perikardektomije, pacijentu se propisuju diuretici i lijekovi za poboljšanje kardiovaskularnog rada.

Prilikom prijema u odjel za kirurško liječenje pacijent se mora podvrgnuti nizu pretraga. Obično su to radiografija prsnog koša, elektrokardiografija, ehokardiografija (ako je potrebno koristi se ezofagealna sonda), te određene kliničke i biokemijske laboratorijske pretrage.

Sve žene od 45 godina i muškarci od 40 godina podvrgavaju se kateterizaciji srca, koronarografiji, au nekim slučajevima aortografiji i ventrikulografiji. Ako dijagnoza otkrije leziju koronarnih arterija (suženje ili blokadu), kirurg će prilagoditi režim kirurškog liječenja i izvesti dodatnu aortokoronarnu premosnicu uz stvaranje premosnih cirkulacijskih putova.

Pacijentu je zabranjeno piti alkoholna pića tjedan dana prije perikardektomije. Strogo se preporuča eliminirati pušenje ili barem smanjiti broj popušenih cigareta.

Važna faza pripreme za perikardektomiju je prehrana. Prije operacije liječnici savjetuju da ne opterećuju probavni trakt, izbjegavaju prejedanje i tešku (masnu, mesnu) hranu.

Dan prije intervencije pacijent ne smije ništa jesti ni piti. Ujutro se pacijent tušira i obrije dlake na prsima (ako je potrebno). [4]

Tehnika perikardektomije

Operacija perikardiolize, ili Rena-Delorme, varijanta je djelomične perikardektomije, koja se sastoji od djelomične ekscizije perikarda, s odvajanjem kardio-perikardijalnih adhezija. U takvoj situaciji, uklanjanje perikarda provodi se samo u određenim područjima.

Subtotalnom perikardektomijom izrezuje se gotovo cijeli perikard. Takva se intervencija najčešće prakticira: nakon operacije ostaje samo mali dio perikarda, lokaliziran na stražnjoj površini srca.

Perikardektomija se izvodi u općoj anesteziji, a pacijent se za to unaprijed priprema. Na dan operacije pacijent se tušira, presvlači u sterilno donje rublje i odlazi na predoperacijski odjel gdje mu se rade svi potrebni zahvati.

Pacijent je uronjen u endotrahealnu anesteziju, spojen na ventilator, pričvršćen na uređaj za praćenje otkucaja srca i krvnog tlaka. Zatim kirurg nastavlja izravno na operaciju perikardektomije pristupom kroz prsnu kost ili poprečno s poprečnim presjekom prsne kosti:

• napravite mali rez (do 2 cm) iznad lijeve klijetke, što vam omogućuje otvaranje epikarda;
• kirurg pronalazi sloj koji odvaja perikard od epikarda, zatim instrumentom hvata rubove perikarda i odvaja ih, odvajajući oba sloja;
• kada se u miokardu pronađu duboka kalcificirana područja, liječnik ih zaobilazi oko perimetra i ostavlja ih;
• odvajanje perikarda izvodi se od lijeve klijetke do lijevog atrija, otvora plućnog stabla i aorte, desne klijetke i atrija, otvora šuplje vene;
• nakon izrezivanja perikarda, rezidualni rubovi se šivaju na interkostalne mišiće s lijeve strane i na rub prsne kosti s desne strane;
• područje rane se šije u slojevima, a ugrađuju se dreni za uklanjanje tekućine 2 dana.

Neki veliki klinički centri prakticiraju metodu videotorakoskopije umjesto tradicionalne perikardektomije – abdominalni pristup s otvaranjem prsne kosti. U takvoj situaciji adhezije se odvajaju laserom.

Kontraindikacije u postupku

Perikardektomija je složena i u mnogočemu rizična operacija koja zahtijeva posebne kvalifikacije liječnika koji operira i pažljivu preliminarnu dijagnostiku. Liječnik mora biti 100% siguran da pacijent nema kontraindikacija za operaciju.

Operacija perikardektomije nije indicirana u ovim situacijama:

• kod fibroze miokarda, što značajno povećava vjerojatnost komplikacija, pa čak i smrti;
• u vapnenačkim nakupinama u perikardijalnom prostoru, koje se najčešće formiraju na pozadini mukoznog ili izljevnog oblika perikarditisa;
• za blagi konstriktivni perikarditis.

Relativne kontraindikacije za perikardektomiju uključuju:

• akutno zatajenje bubrega, kao i kronični oblik bolesti;
• postojeće gastrointestinalno krvarenje;
• vrućica nejasnog podrijetla (moguće zarazna);
• aktivna faza infektivno-upalnog procesa;
• akutni moždani udar;
• teška anemija;
• Maligna nekontrolirana arterijska hipertenzija;
• teški poremećaji metabolizma elektrolita;
• teške komorbiditete koji mogu uzrokovati daljnje komplikacije;
• teška intoksikacija;
• kongestivno zatajenje srca u dekompenzaciji, plućni edem;
• kompleksna koagulopatija.

Treba uzeti u obzir da su relativne kontraindikacije obično privremene ili reverzibilne. Stoga se perikardektomija odgađa dok se ne riješe temeljni problemi koji mogu dovesti do komplikacija.

Prije kirurške intervencije liječnik procjenjuje stanje bolesnika i odlučuje može li se operacija izvesti. Ako kontraindikacije i dalje postoje i perikardektomija se ne može izvesti, liječnici će tražiti druge mogućnosti za poboljšanje stanja bolesnika. [5]

Posljedice nakon postupka

Rane postoperativne posljedice perikardektomije mogu uključivati ​​krvarenje u pleuralnu šupljinu, povećanu insuficijenciju kardiovaskularne funkcije. Kasnije su mogući gnojni procesi u kirurškoj rani i razvoj gnojnog medijastinitisa. [6]

Općenito, perikardektomija ima povoljnu prognozu. U većini slučajeva, mjesec dana nakon intervencije, dobrobit pacijenta značajno se poboljšava, a unutar 3-4 mjeseca srčana aktivnost se stabilizira.

Subtotalnu perikardektomiju karakterizira stopa smrtnosti od 6-7%.

Prisutnost prethodno nedijagnosticirane fibroze miokarda smatra se glavnim faktorom smrtnosti tijekom kirurške intervencije.

Glavni štetni učinci mogu biti:

• krvarenje u pleuralni prostor;
• aritmije;
• gnojenje u području kirurške rane;
• srčani udar;
• gnojni medijastinitis;
• moždani udar;
• sindrom niskog minutnog volumena srca;
• upala pluća.

Pojava određenih posljedica perikardektomije može se uočiti ovisno o dobi pacijenta, općem zdravstvenom stanju tijela i uzroku nastanka perikarditisa. Osim toga, na razvoj komplikacija utječu anatomske karakteristike srca, količina i struktura tekućine u srčanoj šupljini. [7]

Komplikacije nakon postupka

Unatoč relativno niskoj stopi komplikacija, perikardektomija je invazivan zahvat i njezina je izvedba povezana s određenim rizicima. [8]

Glavne komplikacije koje se javljaju tijekom perikardektomije izravno su povezane s kardiovaskularnim sustavom. Čimbenici koji povećavaju rizik od komplikacija su dob, popratne patologije (šećerna bolest, kronična insuficijencija bubrežne funkcije, kronično zatajenje srca) i multifaktorijalne lezije koronarne cirkulacije.

Mnogi se bolesnici nekoliko dana ili tjedana nakon perikardektomije žale na loš san, nemirne, pa čak i košmarne snove, slabljenje pamćenja, razdražljivost i plačljivost te poremećaj koncentracije. Liječnici tvrde da su to normalne postoperativne reakcije koje nestaju same od sebe u prvih nekoliko tjedana.

Čak i nakon perikardektomije, pacijent možda neće odmah osjetiti olakšanje, ali će bol definitivno nestati nakon završetka razdoblja rehabilitacije. Bol u prsima može biti posljedica procesa prilagodbe srca novim uvjetima. Razdoblje prilagodbe je različito za svakog pacijenta.

Šanse za poboljšanje zdravlja i kvalitete života nakon operacije trebaju se popraviti uz pomoć kompleksa fizikalne terapije, terapije lijekovima, kao i usklađenosti s propisanom prehranom i normalizacijom rada i odmora. [9]

Njega nakon postupka

Nakon perikardektomije, pacijent će biti hospitaliziran oko 7 dana. Pacijentu je potreban poseban nadzor liječnika 4-5 dana nakon operacije. Prvih 1-2 dana promatra se strogi odmor u krevetu, zatim se aktivnost proširuje, ovisno o dobrobiti pacijenta. [10]

Razdoblje rehabilitacije ili oporavka uključuje pridržavanje takvih preporuka liječnika:

• Nekoliko dana pacijent treba promatrati odmor u krevetu kako bi izbjegao pogoršanje stanja;
• za 1,5-2 tjedna nakon perikardektomije, svaka tjelesna aktivnost je kontraindicirana;
• Do trenutka potpunog zacjeljivanja rane nije dopušteno kupanje (dopušteno je samo tuširanje);
• Nemojte voziti vozila prvih 8 tjedana nakon intervencije;
• Nakon otpusta, pacijent treba redovito posjećivati ​​liječnika, provoditi kontrolnu dijagnostiku kardiovaskularnog sustava i općeg stanja tijela;
• Obavezno je vježbati fizikalnu terapiju oko 30 minuta dnevno za stabilizaciju srca;
• važno je sustavno uzimati lijekove koje je propisao liječnik, izbjegavati stres i živčanu napetost.

Osim toga, važan trenutak za oporavak nakon perikardektomije je poštivanje posebnih načela dijetetske prehrane. Takva dijeta uključuje ograničenje životinjskih masti, soli i šećera, isključivanje alkoholnih pića, kave, čokolade. Osnova prehrane trebala bi biti lako probavljiva hrana: voće i povrće, nemasno meso, riba i žitarice. Od pića su najkorisniji zeleni čaj, infuzija šipka, a od prvih jela - juhe od povrća. Potrebno je jesti oko šest puta dnevno, u malim obrocima. [11]

Povratne informacije pacijenata i ključna pitanja

• Koja je glavna opasnost od perikardektomije?

Prosječna operativna smrtnost pacijenata podvrgnutih perikardektomiji varira između 6-18%. Što je veća kvalifikacija klinike, statistika je utješnija, što se može objektivno objasniti. Glavni uzrok smrtonosnog ishoda tijekom perikardektomije smatra se neotkrivanje fibroze miokarda prije operacije - patologija kod koje je kirurško liječenje kontraindicirano. Zato je vrlo važno proći kvalificiranu dijagnostiku, koja omogućuje minimiziranje rizika tijekom i nakon operacije.

• Kada je najbolje odustati od perikardektomije?

Perikardektomija je popraćena mnogim kirurškim rizicima, ali liječnici u većini slučajeva mogu minimizirati te rizike. Unatoč tome, operacija je nepoželjna za bolesnike s blagim varijantama konstrikcije, fibrozom miokarda i izraženom kalcifikacijom perikarda. Takvi čimbenici kao što su dob pacijenta i bubrežna insuficijencija povećavaju kirurški rizik.

• Koliko dugo će pacijent morati ostati u bolnici nakon perikardektomije?

Razdoblje rehabilitacije razlikuje se od pacijenta do pacijenta. Najčešće je prvih nekoliko sati nakon intervencije pacijent u jedinici intenzivne njege, a zatim se premješta u jedinicu intenzivne njege. Ako je sve u redu, pacijent se smješta na redovni klinički odjel, gdje ostaje nekoliko dana, do otpusta.

Pregledi perikardektomije u većini slučajeva su povoljni. Pacijenti primjećuju jasna poboljšanja već mjesec dana nakon operacije. U punoj mjeri rad srca se normalizira unutar 3-4 mjeseca. Važno je napomenuti da povoljnost prognoze uvelike ovisi o iskustvu i kvalifikacijama liječnika i cjelokupnog medicinskog osoblja odabrane klinike.

Nakon resekcije perikarda, pacijent treba redovito posjećivati ​​liječnika radi rutinskih pregleda kod kardiologa u mjestu stanovanja, kao i jasno slijediti preporučene preventivne mjere.

Općenito, perikardektomija je učinkovita kirurška operacija koja osigurava normalan rad srca u uvjetima poremećene opskrbe krvlju. Glavna stvar je identificirati poremećaj na vrijeme i provesti liječenje, što će eliminirati stanje opasno po život pacijenta.