Perikardektomija

Bolesti kardiovaskularnog sustava zauzimaju jedno od prvih mjesta u cjelokupnoj strukturi patologija. Stoga se kardiologija smatra vodećim smjerom u medicini u bilo kojoj zemlji svijeta. Poznate su mnoge kardiološke bolesti u koje su podložni ljudi gotovo svih dobnih skupina, a jedna takva patologija je perikarditis, koji utječe na perikardnu torbu ili vanjsku školjku srca. U slučaju kroničnog perikarditisa ili gnojnog oblika bolesti, jedna od mogućnosti liječenja može biti perikardektomija, kirurška korekcija, prilično složena operacija koju je izveo kardiovaskularni kirurg. [1]

Perikardij je vrećica u kojoj se nalazi srce. Svrha ove torbe je zaštititi i osigurati normalnu srčanu funkciju. Kršenja na ovom području negativno utječu na opskrbu krvlju organa, mogu uzrokovati razvoj gnojnih komplikacija, stvaranje adhezija fibroze. Da bi se spriječio razvoj po život opasnih uvjeta, propisana je perikardektomija - kirurška intervencija, tijekom koje se perikardij uklanja - djelomično ili u potpunosti. [2]

Indikacije za postupak

Pogođeni dijelovi perikarda uklanjaju se samo u ekstremnim slučajevima, kada postoji opasnost i prijetnja za pacijentov život. Ako je naznačeno, cijela se vrećica može ukloniti - ova se operacija naziva subtotalna perikardektomija. Kada se ekscizija samo pogođenih dijelova operacije izvodi rena-delorme. Usput, prva vrsta operacije, koja uključuje potpuno uklanjanje perikarda, prakticira se češće, jer vam omogućuje da spriječite daljnje opstruktivne promjene. Obje varijante intervencije su prilično složene, pacijent je pažljivo pripremljen za njih, a nakon operacije uspostavlja se dugoročno praćenje.

Osnovne indikacije za perikardektomiju su eksudativni i ograničavajući oblici perikarditisa. To su patološka stanja praćena nakupljanjem eksudata, krvi ili tekućine u perikardnom prostoru. To dovodi do kršenja opskrbe srčanom krvlju, stvaranja adhezija, povećanja rizika od smrti pacijenta kao rezultat infarkta miokarda ili zatajenja srca. Znakovi perikarditisa su sljedeći: promjena indeksa krvnog tlaka u jednom ili drugom smjeru, jaka dispneja, aritmija, bol i težina iza sternuma.

Zauzvrat, uzroci perikarditisa mogu biti virusne ili druge infekcije, trauma prsa, metabolički poremećaji, zatajenje bubrega, bolesti vezivnog tkiva, Crohnova bolest itd. [3]

Priprema

Budući da je operacija perikardektomije vrlo složena i uključuje veliki broj rizika, pacijentu je unaprijed propisano brojne dijagnostičke mjere. Treba napomenuti da perikardektomija uvijek treba biti jasno uvjetovana, a liječnik bi trebao osigurati da pacijent nema kontraindikacije.

Ako u perikardnom području dođe do nakupljanja eksudativne tekućine, kirurg može prvo izvesti probijanje. Ovo je potrebno da se razjasni podrijetlo tekućine i isprazni. Neko vrijeme prije perikardektomije, pacijentu se propisuje diuretici i lijekovi za poboljšanje kardiovaskularne funkcije.

Nakon prijema u Odjel za kirurško liječenje, od pacijenta se traži da prođe brojne istrage. To su obično radiografija prsnog koša, elektrokardiografija, ehokardiografija (ako je potrebno, koristi se pretvarač jednjaka) i određeni klinički i biokemijski laboratorijski testovi.

Sve žene u dobi od 45 godina i muškarci od 40 godina podvrgavaju se kateterizaciji kardiologije, koronarnoj angiografiji, a u nekim slučajevima aortografija i ventrikulografija. Ako dijagnoza otkriva leziju koronarnih arterija (sužavanje ili blokada), kirurg će prilagoditi režimu kirurškog liječenja i izvršiti dodatni aortokoronarni zaobilazni put stvaranjem obilaznih cirkulacijskih putova.

Pacijentu je zabranjeno piti alkoholna pića tjedan dana prije perikardektomije. Snažno se preporučuje uklanjanje pušenja ili barem minimizirati broj pušenih cigareta.

Važna faza pripreme za perikardektomiju je prehrana. Liječnici savjetuju prije operacije da ne učitaju probavni trakt, izbjegavaju prejedanje i tešku (masnu, mesnu) hranu.

Dan prije intervencije, pacijent ne smije jesti ili piti ništa. Ujutro se pacijent tušira i obriše od kose u prsima (ako je potrebno). [4]

Tehnika perikardektomije

Perikardioliza, ili Rena-Delorme, varijanta je djelomične perikardiektomije, koja se sastoji od djelomične ekscizije perikarda, s odvajanjem srčanih perikardijalnih spojeva. U ovoj se situaciji perikard uklanja samo u određenim područjima.

U subtotalnoj perikardektomiji izrezan je gotovo cijeli perikardij. Ova se intervencija najčešće prakticira: nakon operacije ostaje samo mali dio perikarda, lokaliziran na stražnjoj srčanoj površini.

Perikardektomija se izvodi korištenjem opće anestezije, a pacijent je unaprijed pripremljen za nju. Na dan operacije, pacijent se tušira, mijenja u sterilno donje rublje i odlazi u preoperativnu sobu, gdje se izvode svi potrebni postupci.

Pacijent je uronjen u endotrahealnu anesteziju, povezan s umjetnim aparatima za ventilaciju pluća, pričvršćen je uređaj za praćenje otkucaja srca i pokazatelja krvnog tlaka. Tada se kirurg prelazi izravno do perikardektomije pristupom kroz sternum ili perkutanu pleuralu s poprečnim sternalnim križanjem:

• Napravite mali rez (do 2 cm) iznad lijeve komore kako biste otvorili epikardij;
• Kirurg pronalazi sloj koji odvaja perikardij od epikarda, a zatim shvaća perikardne rubove instrumentom i povuče se, razdvajajući dva sloja;
• Ako se u miokardu nađu duboko kalcificirana područja, liječnik obilazi obod i ostavlja ih;
• Perikardni odred izvodi se od lijeve komore na lijevom atriju, plućnim prtljažnicima i otvorima aorte, desnom ventrikula i atriju, te otvora vene Cava;
• Nakon disekcije perikarda, zaostali rubovi zašivaju se u interkostalne mišiće s lijeve strane i do sternalnog ruba s desne strane;
• Područje rane je sloj zašiljen slojem, a odvodi se stavljaju 2 dana kako bi se fluidna fluidna isušila.

Neki veliki klinički centri prakticiraju videotorakoskopiju umjesto tradicionalne perikardektomije - pristup šupljini otvaranjem sternuma. U takvoj se situaciji adhezije razdvajaju laserom.

Kontraindikacije u postupku

Perikardektomija je složena i na mnogo načina rizična operacija koja zahtijeva posebne kvalifikacije operativnog liječnika i pažljivu preliminarnu dijagnostiku. Liječnik mora biti 100% siguran da pacijent nema kontraindikacije za operaciju.

Kirurgija perikardektomije nije naznačena u tim situacijama:

• U fibrozi miokarda, koja značajno povećava vjerojatnost komplikacija, pa čak i smrti;
• U vapnenim akumulacijama u perikardijskom prostoru, koje se najčešće formiraju u pozadini sluznice ili izljeva perikarditisa;
• Za blagi suzdržani perikarditis.

Relativne kontraindikacije na perikardektomiju uključuju:

• Akutno zatajenje bubrega, kao i kronični oblik bolesti;
• Postojeće gastrointestinalno krvarenje;
• Groznica nejasnog podrijetla (možda zarazno);
• Aktivna faza procesa infektivno upalnog procesa;
• Akutni moždani udar;
• Teška anemija;
• Zloćudna nekontrolirana arterijska hipertenzija;
• Teški poremećaji metabolizma elektrolita;
• Teške komorbidnosti koje mogu uzrokovati daljnje komplikacije;
• Jaka opijenost;
• Kongestivno zatajenje srca u dekompenzaciji, plućni edem;
• Složena koagulopatija.

Treba uzeti u obzir da su relativne kontraindikacije obično privremene ili reverzibilne. Stoga se perikardektomija odgođuje sve dok se ne riješe temeljni problemi koji mogu dovesti do komplikacija.

Prije kirurške intervencije, liječnik procjenjuje stanje pacijenta i odlučuje može li se operacija izvesti. Ako i dalje postoje kontraindikacije i perikardektomija se ne može izvesti, liječnici će tražiti druge mogućnosti za poboljšanje pacijentovog stanja. [5]

Posljedice nakon postupka

Rane postoperativne posljedice perikardektomije mogu uključivati krvarenje u pleuralnu šupljinu, povećanu insuficijenciju kardiovaskularne funkcije. Kasnije su mogući gnojni procesi u kirurškoj rani i razvoj gnojnih medijastinitisa. [6]

Općenito, perikardektomija ima povoljnu prognozu. U većini slučajeva, mjesec dana nakon intervencije, pacijentovo se dobro poboljšava, a u roku od 3-4 mjeseca srčana aktivnost se stabilizira.

Subtotalnu perikardektomiju karakterizira stopa smrtnosti od 6-7%.

Prisutnost prethodno dijagnosticirane fibroze miokarda smatra se glavnim čimbenikom u smrtnosti tijekom kirurške intervencije.

Glavni štetni učinci mogu biti:

• Krvarenje u pleuralni prostor;
• Aritmije;
• Festiranje na području kirurške rane;
• Srčani udar;
• Purulentni medijastinitis;
• Moždani udar;
• Sindrom niskog srčanog izlaza;
• Upala pluća.

Pojava određenih posljedica perikardektomije može se primijetiti ovisno o dobi pacijenta, općem zdravlju tijela i uzroku stvaranja perikarditisa. Pored toga, na razvoj komplikacija utječe anatomska značajka srca, količina i struktura tekućine u srčanoj šupljini. [7]

Komplikacije nakon postupka

Unatoč relativno niskoj stopi komplikacija, perikardektomija je invazivni postupak i njegova je performansa povezana s određenim rizicima. [8]

Glavne komplikacije koje se javljaju tijekom perikardektomije izravno su povezane s kardiovaskularnim sustavom. Čimbenici koji povećavaju rizik od komplikacija su dob, istodobne patologije (dijabetes melitus, kronična nedovoljna funkcija bubrega, kronično zatajenje srca) i multifaktorske lezije koronarne cirkulacije.

Mnogi se pacijenti nekoliko dana ili tjedana nakon perikardektomije žale na loš san, nemirne, pa čak i noćne snove, oštećenje pamćenja, razdražljivost i suza i oslabljenu koncentraciju. Liječnici tvrde da su to normalne postoperativne reakcije koje samostalno nestaju u prvih nekoliko tjedana.

Čak i nakon perikardektomije, pacijent možda neće odmah osjetiti olakšanje, ali bol će definitivno nestati nakon završetka razdoblja rehabilitacije. Bol u prsima može biti posljedica procesa prilagodbe srca na nova stanja. Period prilagodbe je različito za svakog pacijenta.

Šanse za poboljšanje zdravlja i kvalitete života nakon operacije trebale bi se popraviti uz pomoć kompleksa fizikalne terapije, terapije lijekovima, kao i usklađenosti s propisanom prehranom i normalizacijom rada i odmora. [9]

Njega nakon postupka

Nakon perikardektomije, pacijent će biti hospitaliziran oko 7 dana. Pacijent zahtijeva poseban nadzor liječnika 4-5 dana nakon operacije. Prvih 1-2 dana primjećuju se strogi odmor u krevetu, a zatim se aktivnost proširuje, ovisno o pacijentovom blagostanju. [10]

Razdoblje rehabilitacije ili oporavka uključuje pridržavanje takvih preporuka liječnika:

• Nekoliko dana pacijent bi trebao promatrati odmor u krevetu kako bi se izbjeglo pogoršanje stanja;
• 1,5-2 tjedna nakon perikardektomije, svaka tjelesna aktivnost je kontraindicirana;
• Sve do trenutka potpunog zacjeljivanja rana, nije dopušteno kupanje (dopušteni su samo tuševi);
• Ne vozite vozila prvih 8 tjedana nakon intervencije;
• Nakon pražnjenja, pacijent bi trebao redovito posjećivati liječnika, provesti kontrolnu dijagnostiku kardiovaskularnog sustava i opće stanje tijela;
• Obvezno je vježbati fizikalnu terapiju oko 30 minuta dnevno kako biste stabilizirali srce;
• Važno je sustavno uzimati lijekove koje je liječnik propisao, izbjegavati stres i nervoznu napetost.

Pored toga, važan trenutak za oporavak nakon perikardektomije je poštivanje posebnih principa prehrambene prehrane. Takva prehrana uključuje ograničenje životinjskih masti, soli i šećera, isključenje alkoholnih pića, kave, čokolade. Osnova prehrane trebala bi biti lako probaviti hranu: voće i povrće, mršavo meso, riba i žitarice. Pića su najkorisniji zeleni čaj, infuzija ružičastih kukova i prvih tečajeva - povrća. Potrebno je jesti oko šest puta dnevno, u malim porcijama. [11]

Povratne informacije o pacijentu i ključna pitanja

• Koja je glavna opasnost od perikardektomije?

Prosječna operativna stopa smrtnosti bolesnika koji su podvrgnuti perikardektomiji varira između 6-18%. Što je veća kvalifikacija klinike, to je više utjeha statistika, što se može objektivno objasniti. Glavni uzrok smrtonosnog ishoda tijekom perikardektomije smatra se ne-otkrivanjem fibroze miokarda prije operacije - patologija u kojoj je kirurško liječenje kontraindicirano. Zbog toga je vrlo važno proći kvalificiranu dijagnostiku, što omogućava minimiziranje rizika i tijekom i nakon operacije.

• Kada je najbolje odustati od perikardektomije?

Perikardektomiju prati mnogi kirurški rizik, ali liječnici su u većini slučajeva u stanju umanjiti te rizike. Ipak, operacija je nepoželjna za bolesnike s blagim varijantama suženja, fibroze miokarda i izražene perikardne kalcifikacije. Takvi čimbenici kao što su dob pacijenta i bubrežna insuficijencija povećavaju kirurške rizike.

• Koliko će pacijent morati ostati u bolnici nakon perikardektomije?

Razdoblje rehabilitacije varira od pacijenta do pacijenta. Najčešće, prvih nekoliko sati nakon intervencije, pacijent je u jedinici intenzivne njege, a zatim je prebačen u jedinicu intenzivne njege. Ako je sve u redu, pacijent je smješten u redovno kliničko odjeljenje, gdje ostaje nekoliko dana, do pražnjenja.

Pregledi perikardektomije u većini su slučajeva povoljni. Pacijenti primjećuju jasna poboljšanja već mjesec dana nakon operacije. U punoj srčanoj aktivnosti normalizira se u roku od 3-4 mjeseca. Važno je napomenuti da povoljnost prognoze uvelike ovisi o iskustvu i kvalifikacijama liječnika i cjelokupnom medicinskom osoblju odabrane klinike.

Nakon perikardne resekcije, pacijent bi trebao redovito posjećivati liječnika radi rutinskih pregleda s kardiologom na mjestu prebivališta, kao i jasno slijediti preporučene preventivne mjere.

Općenito, perikardektomija je učinkovita kirurška operacija koja osigurava normalnu funkciju srca u uvjetima oštećene krvi. Glavna stvar je identificirati poremećaj u vremenu i provoditi liječenje, što će eliminirati po život opasno stanje pacijenta.