Perikardiktomija

Kardiovaskularne bolesti zauzimaju jedno od prvih mjesta u općoj strukturi patologija. Stoga se kardiologija smatra vodećim smjerom u medicini u bilo kojoj zemlji svijeta. Poznate su mnoge srčane bolesti koje pogađaju ljude gotovo svih dobnih skupina, a jedna takva patologija je perikarditis, koji zahvaća perikard, odnosno vanjsku ovojnicu srca. Kod kroničnog perikarditisa ili gnojnog oblika bolesti, jedna od metoda liječenja može biti perikardiektomija - kirurška korekcija, prilično složena operacija koju izvodi kardiovaskularni kirurg. [ 1 ]

Perikard je struktura nalik vrećici koja sadrži srce. Svrha takve vrećice je zaštititi i osigurati normalnu srčanu funkciju. Poremećaji u ovom području negativno utječu na opskrbu krvlju organa i mogu uzrokovati razvoj gnojnih komplikacija i stvaranje fibrotičnih priraslica. Kako bi se spriječio razvoj po život opasnih stanja, propisuje se perikardiektomija - kirurški zahvat tijekom kojeg se perikard uklanja - djelomično ili potpuno. [ 2 ]

Indikacije za postupak

Zahvaćeni dijelovi perikarda uklanjaju se samo u ekstremnim slučajevima, kada postoji opasnost i prijetnja životu pacijenta. Prema indikacijama, može se ukloniti cijela vrećica - takva se operacija naziva subtotalna perikardiektomija. Kada se izrezuju samo zahvaćeni dijelovi, izvodi se Rena-Delormeova operacija. Inače, prva vrsta operacije, koja uključuje potpuno uklanjanje perikarda, prakticira se češće, jer omogućuje sprječavanje daljnjih opstruktivnih promjena. Obje vrste intervencije su prilično složene, pacijent se za njih pažljivo priprema, a nakon operacije uspostavlja se dugotrajno promatranje.

Osnovne indikacije za izvođenje perikardiektomije su eksudativni i konstriktivni oblici perikarditisa. Govorimo o patološkim stanjima praćenim nakupljanjem eksudata, krvi ili tekućine u perikardijalnom prostoru. To dovodi do poremećaja opskrbe srca krvlju, stvaranja priraslica i povećanog rizika od smrti pacijenta kao posljedice infarkta miokarda ili zatajenja srca. Znakovi perikarditisa su sljedeći: promjene krvnog tlaka u jednom ili drugom smjeru, jaka dispneja, aritmija, bol i težina iza sternuma.

Uzroci perikarditisa mogu biti virusne ili druge infekcije, ozljede prsnog koša, metabolički poremećaji, zatajenje bubrega, bolesti vezivnog tkiva, Crohnova bolest itd. [ 3 ]

Priprema

Budući da je operacija perikardiektomije vrlo komplicirana i nosi mnogo rizika, pacijentu se prije toga daje niz dijagnostičkih testova. Treba napomenuti da perikardiektomija uvijek treba biti jasno indicirana, a liječnik se mora uvjeriti da pacijent nema kontraindikacije.

Ako postoji nakupljanje eksudativne tekućine u perikardijalnom području, kirurg može prvo izvršiti punkciju. To je potrebno kako bi se razjasnilo podrijetlo tekućine i uklonila. Neko vrijeme prije perikardiektomije, pacijentu se propisuju diuretici i lijekovi za poboljšanje kardiovaskularne funkcije.

Prilikom prijema na kirurški odjel, pacijentu se nudi niz pretraga. Obično te pretrage uključuju rendgensko snimanje prsnog koša, elektrokardiografiju, ehokardiografiju (ako je potrebno, koristi se ezofagealna sonda) te određene kliničke i biokemijske laboratorijske pretrage.

Sve žene starije od 45 godina i muškarci stariji od 40 godina podvrgavaju se srčanoj kateterizaciji, koronarnoj angiografiji, a u nekim slučajevima i aortografiji i ventrikulografiji. Ako dijagnoza otkrije oštećenje koronarnih arterija (suženje ili začepljenje), kirurg će prilagoditi plan kirurškog liječenja i izvesti dodatnu aortokoronarnu bypass operaciju sa stvaranjem bypass krvožilnih putova.

Pacijentu je zabranjeno piti alkohol tjedan dana prije perikardiektomije. Preporučuje se prestanak pušenja ili barem smanjenje broja popušenih cigareta na minimum.

Važna faza pripreme za perikardiektomiju je prehrana. Liječnici savjetuju da se prije operacije ne preoptereti probavni trakt, izbjegava prejedanje i jedenje teške (masne, mesne) hrane.

Dan prije zahvata pacijent ne smije ništa jesti ili piti. Ujutro se tušira i brije dlake na području prsa (ako je potrebno). [ 4 ]

Tehnika perikarditomije

Perikardioliza, ili Rena-Delorme, je varijanta parcijalne perikardiektomije koja uključuje parcijalnu eksciziju perikarda, s odvajanjem srčano-perikardijalnih priraslica. U ovoj situaciji, uklanjanje perikarda se izvodi samo na određenim područjima.

Kod subtotalne perikardiektomije, gotovo cijeli perikard se izrezuje. Ova vrsta intervencije je najčešća: nakon operacije ostaje samo mali dio perikarda, lokaliziran na stražnjoj srčanoj površini.

Perikardiektomija se izvodi u općoj anesteziji, a pacijent se za to unaprijed priprema. Na dan operacije pacijent se tušira, presvlači u sterilno donje rublje i odlazi na predoperativni odjel, gdje se provode svi potrebni postupci.

Pacijent se stavlja pod endotrahealnu anesteziju, spaja na ventilator i pričvršćuje uređaj za praćenje otkucaja srca i krvnog tlaka. Kirurg zatim izravno prelazi na operaciju perikardiektomije pristupom kroz sternum ili kroz dva pleuralna puta s transverzalnim sternalnim presjekom:

• iznad lijeve klijetke se pravi mali rez (do 2 cm) koji omogućuje otvaranje epikarda;
• kirurg pronalazi sloj koji odvaja perikard od epikarda, zatim instrumentom hvata rubove perikarda i pomiče ih, odvajajući oba sloja;
• Kada se u miokardu otkriju duboka kalcificirana područja, liječnik obilazi njihov obod i ostavlja ih;
• odvajanje perikarda se izvodi od lijeve klijetke do lijevog atrija, otvora plućnog trunkusa i aorte, desne klijetke i atrija te otvora vene cave;
• nakon ekscizije perikarda, preostali rubovi se šivaju na interkostalne mišiće s lijeve strane i na sternalni rub s desne strane;
• Područje rane se šiva sloj po sloj, a drenovi se postavljaju 2 dana za uklanjanje tekućine.

Neki veliki klinički centri prakticiraju metodu videotorakoskopije umjesto tradicionalne perikardiektomije - pristupa šupljini s otvaranjem sternuma. U takvoj situaciji, priraslice se odvajaju pomoću lasera.

Kontraindikacije u postupku

Perikardiektomija je složena i uvelike rizična operacija koja zahtijeva posebne kvalifikacije liječnika koji operira i pažljivu prethodnu dijagnostiku. Liječnik mora biti sto posto siguran da pacijent nema kontraindikacija za kiruršku intervenciju.

Perikardiektomija se ne propisuje u sljedećim situacijama:

• s miokardijalnom fibrozom, što značajno povećava vjerojatnost komplikacija, pa čak i smrti;
• s vapnenastim nakupinama u perikardijalnom prostoru, koje se najčešće formiraju na pozadini adhezivnih ili eksudativnih oblika perikarditisa;
• kod blagog konstriktivnog perikarditisa.

Relativne kontraindikacije za perikardiektomiju su:

• akutno zatajenje bubrega, kao i kronični oblik bolesti;
• postojeće gastrointestinalno krvarenje;
• vrućica nepoznatog podrijetla (moguće zarazna);
• aktivna faza infektivnog i upalnog procesa;
• akutni moždani udar;
• teška anemija;
• maligna nekontrolirana arterijska hipertenzija;
• teški poremećaji ravnoteže elektrolita;
• teške popratne bolesti koje mogu uzrokovati daljnji razvoj komplikacija;
• teška intoksikacija;
• kongestivno zatajenje srca u fazi dekompenzacije, plućni edem;
• kompleksna koagulopatija.

Treba uzeti u obzir da su relativne kontraindikacije obično privremene ili reverzibilne. Stoga se perikardiektomija odgađa dok se ne uklone glavni problemi koji mogu dovesti do komplikacija.

Prije operacije, liječnik procjenjuje stanje pacijenta i odlučuje je li operacija moguća. Ako i dalje postoje kontraindikacije i perikardiektomija se ne može izvesti, liječnici će tražiti druge mogućnosti za poboljšanje stanja pacijenta. [ 5 ]

Posljedice nakon postupka

Rane postoperativne posljedice perikardiektomije mogu uključivati krvarenje u pleuralnu šupljinu i pojačano kardiovaskularno zatajenje. Kasnije se u kirurškoj rani mogu pojaviti gnojni procesi i razviti gnojni medijastinitis. [ 6 ]

Općenito, perikardiektomija ima povoljnu prognozu. U većini slučajeva, pacijentovo se stanje značajno poboljšava unutar mjesec dana nakon intervencije, a srčana aktivnost se stabilizira unutar 3-4 mjeseca.

Subtotalna perikardiektomija ima stopu smrtnosti od 6-7%.

Glavnim faktorom smrtnosti tijekom operacije smatra se prisutnost prethodno nedijagnosticirane miokardne fibroze.

Glavne negativne posljedice mogu biti:

• krvarenje u pleuralni prostor;
• aritmija;
• gnojenje u području kirurške rane;
• srčani udar;
• gnojni oblik medijastinitisa;
• moždani udar;
• sindrom niskog srčanog minutnog volumena;
• upala pluća.

Pojava određenih posljedica perikardiektomije može se primijetiti ovisno o dobi pacijenta, općem zdravstvenom stanju tijela i uzroku perikarditisa. Osim toga, na razvoj komplikacija utječu anatomske značajke srca, količina i struktura tekućine u srčanoj šupljini. [ 7 ]

Komplikacije nakon postupka

Unatoč relativno niskoj stopi komplikacija, perikardiektomija je invazivan postupak i povezana je s određenim rizicima. [ 8 ]

Glavne komplikacije koje se javljaju tijekom perikardiektomije izravno su povezane s aktivnošću kardiovaskularnog sustava. Čimbenici koji povećavaju rizik od komplikacija uključuju dob, istodobne patologije (dijabetes melitus, kronično zatajenje bubrega, kronično zatajenje srca) i multifaktorijalnu koronarnu cirkulatornu bolest.

Mnogi pacijenti se žale na loš san, nemir, pa čak i noćne more, gubitak pamćenja, razdražljivost i plačljivost te smanjenu koncentraciju nekoliko dana ili tjedana nakon perikardiektomije. Liječnici kažu da su to normalne postoperativne reakcije koje same od sebe nestaju unutar prvih nekoliko tjedana.

Čak i nakon perikardiektomije, pacijent možda neće odmah osjetiti olakšanje, ali bol će definitivno nestati na kraju rehabilitacijskog razdoblja. Bol iza prsne kosti može biti posljedica procesa prilagodbe srca novim uvjetima. Razdoblje prilagodbe je različito za svakog pacijenta.

Šanse za poboljšanje zdravlja i kvalitete života nakon operacije moraju se pojačati kombinacijom terapijskih vježbi, terapije lijekovima, kao i pridržavanjem propisane prehrane i normalizacijom režima rada i odmora. [ 9 ]

Njega nakon postupka

Nakon perikardiektomije, pacijent ostaje u bolnici oko 7 dana. Pacijentu je potreban poseban nadzor liječnika 4-5 dana nakon operacije. Prvih 1-2 dana provodi se na strogom mirovanju u krevetu, a zatim se aktivnost proširuje, ovisno o pacijentovom stanju. [ 10 ]

Razdoblje rehabilitacije ili oporavka zahtijeva pridržavanje sljedećih preporuka liječnika:

• pacijent mora ostati u krevetu nekoliko dana kako bi izbjegao pogoršanje stanja;
• 1,5-2 tjedna nakon perikardiektomije, svaka tjelesna aktivnost je kontraindicirana;
• dok se rana potpuno ne zacijeli, ne možete se okupati (dopušten je samo tuš);
• Ne možete voziti vozila tijekom prvih 8 tjedana nakon postupka;
• Nakon otpusta, pacijent mora redovito posjećivati liječnika, podvrgnuti se kontrolnoj dijagnostici kardiovaskularnog sustava i općeg stanja tijela;
• Bitno je prakticirati terapijske vježbe - otprilike 30 minuta dnevno, kako bi se stabilizirala srčana aktivnost;
• Važno je redovito uzimati lijekove koje vam je propisao liječnik te izbjegavati stres i živčanu napetost.

Osim toga, važna točka za oporavak nakon perikardiektomije je pridržavanje posebnih principa prehrambene prehrane. Takva prehrana uključuje ograničavanje životinjskih masti, soli i šećera, isključujući alkoholna pića, kavu i čokoladu. Osnova prehrane trebala bi biti lako probavljiva hrana: povrće i voće, nemasno meso, riba i žitarice. Od pića najkorisniji su zeleni čaj, infuzija šipka, a od predjela - povrtni temeljci. Potrebno je jesti oko šest puta dnevno, u malim porcijama. [ 11 ]

Recenzije i glavna pitanja pacijenata

• Koja je glavna opasnost perikardiektomije?

Prosječna stopa kirurške smrtnosti pacijenata koji se podvrgavaju perikardiektomiji varira između 6-18%. Što je veća kvalifikacija klinike, to su statistike ohrabrujuće i objektivno se mogu objasniti. Glavni uzrok smrti tijekom perikardiektomije smatra se neuspjeh u otkrivanju miokardijalne fibroze prije operacije - patologije za koju je kirurško liječenje kontraindicirano. Zato je vrlo važno proći kvalificiranu dijagnostiku koja omogućuje minimiziranje rizika tijekom i nakon operacije.

• Kada je bolje preskočiti perikardiektomiju?

Perikardiektomija je povezana s mnogim kirurškim rizicima, ali liječnici u većini slučajeva uspijevaju smanjiti te rizike. Međutim, operacija se ne preporučuje pacijentima s blagom konstrikcijom, miokardijalnom fibrozom i teškom perikardijalnom kalcifikacijom. Sljedeći čimbenici povećavaju kirurške rizike: dob pacijenta, zatajenje bubrega.

• Koliko dugo će pacijent morati ostati u bolnici nakon perikardiektomije?

Razdoblje rehabilitacije može varirati za svakog pacijenta. Najčešće, pacijent provodi prvih nekoliko sati nakon intervencije na jedinici intenzivne njege, zatim se prebacuje na odjel intenzivne njege. Ako je sve u redu, pacijent se smješta na redovni klinički odjel, gdje ostaje nekoliko dana do otpusta.

Recenzije perikardiektomije su uglavnom povoljne. Pacijenti prijavljuju značajna poboljšanja unutar mjesec dana nakon operacije. Srčana aktivnost se potpuno normalizira unutar 3-4 mjeseca. Važno je napomenuti da povoljna prognoza uvelike ovisi o iskustvu i kvalifikacijama liječnika i cjelokupnog medicinskog osoblja odabrane klinike.

Nakon resekcije perikardija, pacijent treba redovito posjećivati liječnika radi rutinskih pregleda kod kardiologa u mjestu prebivališta, a također i strogo slijediti preporučene preventivne mjere.

Općenito, perikardiektomija je učinkovita kirurška operacija koja osigurava normalnu funkciju srca u uvjetima poremećene opskrbe krvlju. Glavna stvar je pravovremeno identificirati poremećaj i provesti liječenje, što će ukloniti životno opasno stanje pacijenta.