Periodontitis: causes, diagnosis, treatment

Parodontitis je česta upalna bolest periapikalnih tkiva. Prema statistikama, više od 40% zubnih bolesti su parodontalne upale, a slijede ih samo karijes i pulpitis.

Parodontne bolesti pogađaju doslovno sve dobne skupine – od mladih do starih. Postotni pokazatelji, temeljeni na 100 slučajeva posjeta stomatologu zbog zubobolje:

• Dob od 8 do 12 godina – 35% slučajeva.
• Dob 12-14 godina – 35-40% (gubitak 3-4 zuba).
• Od 14 do 18 godina – 45% (s gubitkom 1-2 zuba).
• 25-35 godina – 42%.
• Osobe starije od 65 godina – 75% (gubitak 2 do 5 zuba).

Ako se parodontitis ne liječi, kronična žarišta infekcije u usnoj šupljini dovode do patologija unutarnjih organa, među kojima je endokarditis vodeći. Sve parodontne bolesti općenito, na ovaj ili onaj način, utječu na zdravlje osobe i značajno smanjuju kvalitetu njezina života.

MKB 10 kod

U stomatološkoj praksi uobičajeno je klasificirati bolesti periapikalnih tkiva prema ICD-10. Osim toga, postoji interna klasifikacija koju su sastavili stručnjaci Moskovskog medicinskog stomatološkog instituta (MMSI), a prihvaćena je u mnogim medicinskim ustanovama postsovjetskog prostora.

Međutim, ICD-10 ostaje službeno priznat i korišten u dokumentaciji, parodontitis je u njemu opisan na sljedeći način:

Kodirati	Ime
K04	Bolesti periapikalnih tkiva
K04.4	Akutni apikalni parodontitis pulpnog porijekla
	Akutni apikalni parodontitis NEC
K04.5	Kronični apikalni parodontitis
	Apikalni granulom
K04.6	Periapikalni apsces s fistulom: Zubni Dentoalveolarni Parodontalni apsces pulpne etiologije
K04.60	Fistula koja komunicira s maksilarnim sinusom
K04.61	Fistula koja komunicira s nosnom šupljinom
K04.62	Fistula koja komunicira s usnom šupljinom
K04.63	Fistula koja komunicira s kožom
K04.69	Periapikalni apsces, nespecificiran, s fistulom
K04.7	Periapikalni apsces bez fistule: Zubni apsces Dentoalveolarni apsces Parodontalni apsces pulpne etiologije Periapikalni apsces bez fistule
K04.8	Korijenska cista (radikularna cista): Apikalni (parodontalni) Periapikalni
K04.80	Apikalna, lateralna cista
K04.81	Rezidualna cista
K04.82	Upalna paradentalna cista
K04.89	Korijenska cista, nespecificirana
K04.9	Drugi nespecificirani poremećaji periapikalnih tkiva

Treba priznati da još uvijek postoji određena zbrka u klasifikaciji parodontalnih bolesti, što je zbog činjenice da osim interne sistematizacije MMIS-a, koju su usvojili stomatolozi iz bivših zemalja ZND-a, uz ICD-10 postoje i preporuke WHO-a za klasifikaciju. Ovi dokumenti, zaslužujući poštovanje i pažnju, nemaju većih razlika, međutim, odjeljak "kronični parodontitis" može se tumačiti varijabilno. U Rusiji i Ukrajini postoji klinički utemeljena definicija "fibrozni, granulirajući, granulomatozni parodontitis", dok je u ICD-10 opisan kao apikalni granulom, osim toga, u međunarodnoj klasifikaciji bolesti 10. revizije ne postoji nozološki oblik "kronični parodontitis u akutnoj fazi", koji koriste gotovo svi domaći liječnici. Ova definicija, prihvaćena u našim obrazovnim i medicinskim ustanovama, u ICD-10 zamjenjuje kod - K04.7 "periapikalni apsces bez stvaranja fistule", što se u potpunosti podudara u kliničkoj slici i patomorfološkom opravdanju. Ipak, u smislu dokumentiranja bolesti periapikalnih tkiva, ICD-10 se smatra općeprihvaćenim.

Uzroci parodontitisa

Etiologija i uzroci parodontitisa podijeljeni su u tri kategorije:

1. Infektivni parodontitis.
2. Parodontitis uzrokovan traumom.
3. Parodontitis uzrokovan uzimanjem lijekova.

Patogenetska terapija ovisi o etiološkim čimbenicima; njezina učinkovitost izravno je određena prisutnošću ili odsutnošću infekcije, stupnjem promjene trofizma parodontnih tkiva, težinom ozljede ili izloženošću kemijskim agresivnim agensima.

1. Parodontitis uzrokovan infekcijom. Najčešće je parodontalno tkivo zahvaćeno mikrobima, među kojima su hemolitički streptokoki "vodeće" (62-65%), kao i saprofitski streptokoki i stafilokoki, nehemolitički (12-15%) i drugi mikroorganizmi. Epidermalni streptokoki normalno su prisutni u usnoj šupljini bez izazivanja upalnih procesa, ali postoji podvrsta - tzv. "zeleni" streptokok, koji sadrži površinski proteinski element. Ovaj protein sposoban je vezati salivarne glikoproteine, kombinirati se s drugim patogenim mikroorganizmima (gljivice slične kvascu, veionele, fusobakterije) i stvarati specifične plakove na zubima. Bakterijski spojevi uništavaju zubnu caklinu, istovremeno oslobađajući toksine izravno u parodont kroz gingivalne džepove i korijenske kanale. Karijes i pulpitis su među glavnim uzrocima infektivnog parodontitisa. Drugi čimbenici mogu biti virusne i bakterijske infekcije koje prodiru u parodont putem krvi ili limfe, poput gripe, sinusitisa, osteomijelitisa. U tom smislu, infektivni upalni procesi u parodontu kombiniraju se u sljedeće skupine:

• Intradentalni parodontitis.
• Ekstradentalni parodontitis.

2. Parodontitis uzrokovan traumatskom ozljedom. Takva ozljeda može biti udarac, modrica ili ubod tvrdog elementa (kamen, kost) prilikom žvakanja. Osim jednokratnih ozljeda, postoji i kronična trauma uzrokovana nepravilnim stomatološkim tretmanom (nepravilno postavljena plomba), kao i malokluzija, pritisak na niz zuba tijekom profesionalne aktivnosti (usnik puhačkog instrumenta), loše navike (grizenje tvrdih predmeta zubima - orašastih plodova, navika glodanja olovaka, kemijskih olovaka). Kod kroničnog oštećenja tkiva, u početku dolazi do prisilne prilagodbe na preopterećenje, ponovljena trauma postupno pretvara proces kompenzacije u upalu.
3. Parodontitis uzrokovan lijekovima obično je rezultat nepravilne terapije u liječenju pulpitisa ili samog parodonta. Jake kemikalije prodiru u tkiva, uzrokujući upalu. To mogu biti trikrezolfor, arsen, formalin, fenol, rezorcinol, fosfatni cement, paracin, materijali za punjenje itd. Osim toga, sve alergijske reakcije koje se razvijaju kao odgovor na upotrebu antibiotika u stomatologiji također spadaju u kategoriju parodontitisa uzrokovanog lijekovima.

Najčešći uzroci parodontitisa mogu biti povezani s patologijama poput kroničnog gingivitisa, parodontitisa, pulpitisa, kada se parodontalna upala može smatrati sekundarnom. U djece se parodontitis često razvija na pozadini karijesa. Čimbenici koji izazivaju parodontalnu upalu mogu biti i nepoštivanje pravila oralne higijene, nedostatak vitamina i nedostatak mikroelemenata. Treba napomenuti da postoje i somatske bolesti koje doprinose razvoju parodontitisa:

• Šećerna bolest (šećerna bolest).
• Kronične patologije endokrinog sustava.
• Kardiovaskularne bolesti, koje također mogu biti izazvane kroničnim izvorom infekcije u usnoj šupljini.
• Kronične patologije bronhopulmonalnog sustava.
• Bolesti probavnog trakta.

Ukratko, možemo istaknuti 10 najčešćih čimbenika koji izazivaju parodontitis:

• Upalni proces u pulpi, akutni ili kronični.
• Gangrenozna lezija pulpe.
• Predoziranje lijekovima u terapiji pulpitisa (razdoblje liječenja ili količina lijeka).
• Traumatsko oštećenje parodonta tijekom liječenja pulpe ili liječenja kanala. Kemijska trauma tijekom sterilizacije, sanacije kanala.
• Traumatsko oštećenje parodonta tijekom punjenja (guranje materijala za punjenje).
• Rezidualni pulpitis (korijena).
• Prodiranje infekcije smještene u kanalu iza vrha.
• Alergijska reakcija parodontnog tkiva na lijekove ili produkte raspadanja mikroorganizama koji uzrokuju upalu.
• Infekcija parodonta putem krvi, limfe, a rjeđe kontaktom.
• Mehanička trauma zuba – funkcionalna, terapijska (ortodontska manipulacija), malokluzija.

[ 1 ]

Patogeneza parodontitisa

Patogenetski mehanizam razvoja upale parodontnog tkiva uzrokovan je širenjem infekcije i toksina. Upala se može lokalizirati samo unutar granica zahvaćenog zuba, ali može zahvatiti i susjedne zube, okolna meka tkiva desni, a ponekad čak i tkiva suprotne čeljusti. Patogenezu parodontitisa karakterizira i razvoj flegmona, periostitisa u uznapredovalim kroničnim procesima i njihovo naknadno pogoršanje. Akutni parodontitis razvija se vrlo brzo, upala teče po anafilaktičkom, hiperergijskom tipu s oštrim reaktivnim odgovorom tijela, povećanom osjetljivošću na najmanji nadražaj. Ako je imunološki sustav oslabljen ili nadražaj nije jako aktivan (bakterije niske virulencije), parodontitis postaje kroničan, često asimptomatski. Stalno djelujuće periapikalno mjesto upale ima senzibilizirajući učinak na tijelo, što dovodi do kroničnih upalnih procesa u probavnim organima, srcu (endokarditis) i bubrezima.

Put infekcije u parodont:

• Komplicirani pulpitis izaziva ulazak toksičnog sadržaja u parodont kroz apikalni otvor. Ovaj proces se aktivira unosom hrane, žvakaćom funkcijom, posebno kod malokluzije. Ako je šupljina zahvaćenog zuba zatvorena, a nekrotični produkti raspadanja već su se pojavili u pulpi, svaki žvakaći pokret gura infekciju prema gore.
• Trauma (udar) zuba izaziva uništavanje zubnog ležišta i parodonta; infekcija može prodrijeti u tkivo kontaktom ako se ne poštuje oralna higijena.
• Hematogena ili limfogena infekcija parodontnog tkiva moguća je kod virusnih bolesti - gripe, tuberkuloze, hepatitisa, dok se parodontitis javlja u kroničnom, često asimptomatskom obliku.

Statistike pokazuju da je najčešći put infekcije streptokokima silazni put. Podaci za posljednjih 10 godina su sljedeći:

• Nehemolitički sojevi streptokoka – 62-65%.
• Sojevi alfa-hemolitičkih viridans streptokoka (Streptococcus mutans, Streptococcus sanguis) – 23-26%.
• Hemolitički streptokoki – 12%.

Parodontitis zuba

Parodont je složena struktura vezivnog tkiva koja je dio kompleksa parodontnog tkiva. Parodontno tkivo ispunjava prostor između zuba, tzv. parodontne praznine (između ploče, alveolarne stijenke i cementa korijena zuba). Upalni procesi u ovom području nazivaju se parodontitis, od grčkih riječi: oko - peri, zub - odontos i upala - itis, bolest se može nazvati i pericementitis, budući da izravno zahvaća cement korijena zuba. Upala je lokalizirana na vrhu - u apikalnom dijelu, odnosno na vrhu korijena (apex znači vrh) ili uz rub gingive, rjeđe je upala difuzna, proširena po cijelom parodontu. Parodontitis zuba smatra se fokalnom upalnom bolešću, koja je povezana s bolestima periapikalnih tkiva na isti način kao i pulpitis. Prema praktičnim opažanjima stomatologa, parodontalna upala najčešće je posljedica kroničnog karijesa i pulpitisa, kada produkti raspadanja bakterijske infekcije, toksini, mikročestice mrtve pulpe dospijevaju iz korijenskog otvora u alveolu, uzrokujući infekciju zubnih ligamenata i desni. Opseg fokalnog oštećenja koštanog tkiva ovisi o razdoblju, trajanju upale i vrsti mikroorganizma - uzročnika. Upaljena korijenska membrana zuba, tkiva uz nju ometaju normalan proces unosa hrane, stalna prisutnost infektivnog žarišta izaziva simptom boli, često nepodnošljiv tijekom pogoršanja procesa. Osim toga, toksini ulaze u unutarnje organe krvotokom i mogu biti uzrok mnogih patoloških procesa u tijelu.

Parodontitis i pulpitis

Parodontitis je posljedica pulpitisa, stoga su ove dvije bolesti stomatološkog sustava patogenetski povezane, ali se smatraju različitim nozološkim oblicima. Kako razlikovati parodontitis i pulpitis? Najčešće je teško razlikovati akutni tijek parodontitisa ili pulpitisa, stoga nudimo sljedeće kriterije za razlikovanje, predstavljene u ovoj verziji:

Serozni parodontitis, akutni oblik	Akutni pulpitis (lokalizirani)
Simptom rastuće boli Bol ne ovisi o podražajima Sondiranje ne uzrokuje bol Sluznica je promijenjena	Bol je paroksizmalna i spontana. Sondiranje uzrokuje bol. Sluznica je nepromijenjena.
Akutni gnojni proces u parodontu	Akutni difuzni pulpitis
Stalna bol, spontana bol Bol je jasno lokalizirana u uzročnom zubu Sondiranje – nema boli Sluznica je promijenjena Pogoršanje općeg stanja RTG snimka pokazuje promjene u strukturi parodonta	Bol je paroksizmalna. Bol se širi u kanal trigeminalnog živca. Sluznica je nepromijenjena. Opće stanje je unutar normalnih granica.
Kronični parodontitis, fibrozni oblik	Karijes, početak pulpitisa
Promjena boje krunice zuba Sondiranje - bez boli Nema reakcije na izloženost temperaturi	Boja zubne krunice je očuvana. Sondiranje je bolno. Izraženi temperaturni testovi.
Kronični granulirajući parodontitis	Gangrenozni pulpitis (djelomični)
Prolazna spontana bol Sondiranje – nema boli Sluznica je promijenjena Opće stanje pati	Bol se pojačava od vruće, tople hrane, pića. Sondiranje uzrokuje bol. Sluznica je nepromijenjena. Opće stanje je unutar normalnih granica.
Kronični granulomatozni parodontitis	Jednostavni pulpitis u kroničnom obliku
Bol je blaga i podnošljiva. Promjena boje zuba. Sondiranje bez boli. Nema reakcije na temperaturne podražaje.	Bol s temperaturnom iritacijom Boja krunice zuba nepromijenjena Sondiranje je bolno Testovi povišene temperature

Nužno je razlikovati parodontitis i pulpitis, jer to pomaže u razvoju ispravne terapijske strategije i smanjuje rizik od pogoršanja i komplikacija.

Parodontitis kod djece

Nažalost, parodontitis se sve češće dijagnosticira kod djece. U pravilu, upala parodontnih tkiva izaziva karijes - bolest civilizacije. Osim toga, djeca se rijetko žale na probleme sa zubima, a roditelji zanemaruju preventivne preglede kod dječjeg stomatologa. Stoga, prema statistikama, dječji parodontitis čini oko 50% svih slučajeva posjeta stomatološkim ustanovama.

Upalni proces parodonta može se podijeliti u dvije kategorije:

1. Parodontitis mliječnih zuba.
2. Parodontitis trajnih zuba.

Inače, klasifikacija upale periapikalnog tkiva kod djece sistematizirana je na isti način kao i parodontalne bolesti kod odraslih pacijenata.

Komplikacije parodontitisa

Komplikacije uzrokovane upalom periapikalnih tkiva konvencionalno se dijele na lokalne i opće.

Opće komplikacije parodontitisa:

• Uporna glavobolja.
• Opća intoksikacija tijela (najčešće s akutnim gnojnim parodontitisom).
• Hipertermija ponekad doseže kritične razine od 39-40 stupnjeva.
• Kronični parodontitis izaziva mnoge autoimune bolesti, među kojima su reumatizam i endokarditis vodeći, a patologije bubrega su rjeđe.

Komplikacije lokalnog parodontitisa:

• Ciste, fistule.
• Gnojne formacije u obliku apscesa.
• Razvoj gnojnog procesa može dovesti do flegmona vrata.
• Osteomijelitis.
• Odontogeni sinusitis kada sadržaj prodre u maksilarni sinus.

Najopasnije komplikacije uzrokuje gnojni proces, kada se gnoj širi u smjeru tkiva čeljusne kosti i izlazi u periost (ispod periosta). Nekroza i topljenje tkiva izazivaju razvoj opsežnog flegmona u području vrata. Kod gnojnog parodontitisa gornje čeljusti (premolari, molari), najčešće komplikacije su submukozni apsces i odontogeni sinusitis.

Ishod komplikacija je vrlo teško predvidjeti, budući da se migracija bakterija događa brzo, lokaliziraju se u čeljusnoj kosti, šireći se na obližnja tkiva. Reaktivnost procesa ovisi o vrsti i obliku parodontitisa, stanju tijela i njegovim zaštitnim svojstvima. Pravovremena dijagnostika i terapija pomažu u smanjenju rizika od komplikacija, ali često to ne ovisi o liječniku, već o samom pacijentu, odnosno o vremenu traženja stomatološke pomoći.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Dijagnoza parodontitisa

Dijagnostičke mjere nisu samo važne, one su možda i glavni kriterij koji određuje učinkovito liječenje parodontalne upale.

Dijagnoza parodontitisa uključuje prikupljanje anamnestičkih podataka, pregled usne šupljine, dodatne metode i postupke pregleda za procjenu stanja apeksa i svih periapikalnih zona. Osim toga, dijagnoza bi trebala identificirati uzrok upale, što je ponekad vrlo teško učiniti zbog nepravovremenog traženja pomoći od pacijenta. Akutna stanja lakše je procijeniti nego dijagnosticirati uznapredovali, kronični proces.

Uz etiološke uzroke i procjenu kliničkih manifestacija parodontitisa, u dijagnostici su važne sljedeće točke:

• Otpornost ili intolerancija na lijekove ili stomatološke materijale kako bi se izbjegle reakcije na lijekove.
• Opće stanje pacijenta, prisutnost istodobnih patoloških čimbenika.
• Akutna upala oralne sluznice i procjena crvenog ruba usana.
• Prisutnost kroničnih ili akutnih upalnih bolesti unutarnjih organa i sustava.
• Prijeteća stanja - srčani udar, cerebrovaskularni insulst.

Glavni dijagnostički teret pada na rendgenski pregled, koji pomaže u točnom razlikovanju dijagnoze bolesti periapikalnog sustava.

Dijagnoza parodontitisa uključuje utvrđivanje i bilježenje sljedećih informacija prema preporučenom protokolu pregleda:

• Faza procesa.
• Faza procesa.
• Prisutnost ili odsutnost komplikacija.
• Klasifikacija prema ICD-10.
• Kriteriji koji pomažu u određivanju stanja zubnog kamenca - trajni ili privremeni zubi.
• Prohodnost kanala.
• Lokalizacija boli.
• Stanje limfnih čvorova.
• Pokretljivost zuba.
• Stupanj boli pri perkusiji i palpaciji.
• Promjene u strukturi periapikalnog tkiva na rendgenskoj snimci.

Također je važno pravilno procijeniti karakteristike simptoma boli, njegovo trajanje, učestalost, zonu lokalizacije, prisutnost ili odsutnost zračenja, ovisnost o unosu hrane i temperaturnim iritansima.

Koje se mjere poduzimaju za ispitivanje upale parodontnog tkiva?

• Vizualni pregled i ispitivanje.
• Palpacija.
• Udaraljke.
• Vanjski pregled područja lica.
• Instrumentalni pregled usne šupljine.
• Ispitivanje kanala.
• Termodijagnostički test.
• Procjena ugriza.
• Radijacijsko snimanje.
• Elektrodontometrijski pregled.
• Lokalni rendgenski snimak.
• Ortopantomogram.
• Radiovizijska metoda.
• Evaluacija indeksa oralne higijene.
• Određivanje parodontalnog indeksa.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Diferencijalna dijagnoza parodontitisa

Budući da je parodontitis patogenetski povezan s prethodnim upalnim destruktivnim stanjima, često je u kliničkim manifestacijama sličan svojim prethodnicima. Diferencijalna dijagnostika pomaže u odvajanju sličnih nozoloških oblika i odabiru prave taktike i strategije liječenja, što je posebno važno za kuraciju kroničnih procesa.

1. Akutni apikalni parodontitis razlikuje se od difuznog pulpitisa, gangrenoznog pulpitisa, egzacerbacije kroničnog parodontitisa, akutnog osteomijelitisa i periostitisa.
2. Gnojni oblik parodontitisa treba odvojiti od periradikularnih cista sa sličnim simptomima. Periradikularne ciste karakteriziraju znakovi resorpcije kosti, što se ne događa kod parodontitisa. Osim toga, periradikularne ciste snažno izbočuju u zoni alveolarne kosti, uzrokujući pomicanje zuba, što nije tipično za parodontitis.
3. Akutni parodontitis može nalikovati odontogenom sinusitisu i sinusitisu, budući da su sva ova stanja popraćena zračećom boli u smjeru kanala trigeminalnog živca, bolom tijekom perkusije zuba. Odontogeni sinusitis razlikuje se od parodontitisa tipičnom začepljenošću nosa i prisutnošću seroznog iscjetka iz njega. Osim toga, sinusitis i sinusitis uzrokuju jaku specifičnu bol, a promjena prozirnosti maksilarnog sinusa jasno se definira na rendgenskoj snimci.

Osnovna metoda koja pomaže u provođenju diferencijalne dijagnostike parodontitisa je rendgenski pregled, kojim se postavlja konačna dijagnoza.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Liječenje parodontitisa

Liječenje parodontitisa usmjereno je na rješavanje sljedećih problema:

• Zaustavljanje izvora upale.
• Maksimalno očuvanje anatomske strukture zuba i njegovih funkcija.
• Poboljšanje općeg stanja pacijenta i kvalitete života općenito.

Što uključuje liječenje parodontitisa?

• Lokalna anestezija, anestezija.
• Omogućavanje pristupa upaljenom kanalu otvaranjem.
• Proširenje zubne šupljine.
• Omogućavanje pristupa korijenu.
• Sondiranje, prolazak kroz kanal, često njegovo otpečaćivanje.
• Mjerenje duljine kanala.
• Mehanički i medicinski tretman kanala.
• Ako je potrebno, uklanjanje nekrotične pulpe.
• Postavljanje privremenog materijala za ispun.
• Nakon određenog vremenskog razdoblja ugrađuje se trajna plomba.
• Obnova zubnog sustava, uključujući oštećene zube, endodontska terapija.

Cijeli proces liječenja prati redovito praćenje rendgenskim snimanjem; u slučajevima kada standardne konzervativne metode nisu uspješne, liječenje se provodi kirurški, uključujući amputaciju korijena i vađenje zuba.

Koje kriterije liječnik koristi pri odabiru metode liječenja parodontitisa?

• Anatomske specifičnosti zuba, građa korijena.
• Izražena patološka stanja – trauma zuba, fraktura korijena itd.
• Rezultati prethodno provedenog liječenja (prije nekoliko godina).
• Stupanj dostupnosti ili izolacije zuba, njegovog korijena ili kanala.
• Vrijednost zuba u funkcionalnom i estetskom smislu.
• Mogućnost ili nedostatak iste u smislu restauracije zuba (zubna krunica).
• Stanje parodontalnih i periapikalnih tkiva.

U pravilu, postupci liječenja su bezbolni, provode se pod lokalnom anestezijom, a pravovremeni posjet stomatologu čini liječenje učinkovitim i brzim.

1. Parodontitis uzrokovan lijekovima – konzervativno liječenje, operacija se rijetko koristi.
2. Traumatski parodontitis – konzervativno liječenje, moguće kirurška intervencija za uklanjanje koštanih čestica iz desni.
3. Infektivni gnojni parodontitis. Ako pacijent na vrijeme potraži pomoć, liječenje je konzervativno, uznapredovali gnojni proces često zahtijeva kirurške manipulacije do vađenja zuba.
4. Vlaknasti parodontitis liječi se lokalnim lijekovima i fizioterapijom; standardno konzervativno liječenje je neučinkovito i nema indikacija za njega. Kirurško uklanjanje grubih vlaknastih formacija na desnima rijetko se koristi.