Peritonitis - Simptomi

Simptomi difuznog peritonitisa kod ginekoloških pacijenata su prilično različiti. U prisutnosti akutnog ili kroničnog gnojnog žarišta u trbušnoj šupljini, javlja se ili se pojačava bol u trbuhu, praćena povraćanjem i ubrzanim otkucajima srca. Bol se pojačava pokretom, kašljanjem i promjenama položaja tijela. U težim slučajevima opaža se cijanoza, hladni ekstremiteti, a ponekad i zimica i kolaps. Prilikom pregleda pacijenata primjećuje se bljedilo ili čak sivkasta nijansa kože, trbuh prestaje sudjelovati u aktu disanja, jezik je suh i obložen. Puls postaje češći i slabiji. Palpacija je bolna u gotovo svim dijelovima trbuha, a u gornjim dijelovima je osjetljivija nego u donjim. Trbuh je uvijek napet. Napetost mišića prednjeg trbušnog zida utvrđuje se čak i površinskom palpacijom. Duboka palpacija je nemoguća.

Simptomi peritonealne iritacije (Shchetkin-Blumberg, Mendel) su, u pravilu, pozitivni na početku bolesti. Međutim, kako bolest napreduje i intoksikacija se povećava, ti simptomi postaju manje jasni, a u nekim, iako rijetkim, slučajevima se uopće ne mogu utvrditi. U toksičnoj fazi lokalne manifestacije su izglađene, dok se opći simptomi intoksikacije, a posebno crijevna pareza, povećavaju. Tako su liječnici više puta promatrali pacijente s perforacijom gnojnih formacija privjesaka i difuznim peritonitisom, kod kojih su simptomi peritonealne iritacije bili negativni, iako je tijekom operacije u slobodnoj trbušnoj šupljini utvrđeno do 1-1,5 litara tekućeg gnoja.

Kardinalni simptom progresivnog peritonitisa je progresivna crijevna pareza, koja se uvijek otkriva auskultacijom, ultrazvukom i rendgenskim pregledima. U toksičnoj fazi peritonitisa opaža se izražena distenzija trbuha, povraćanje i zadržavanje stolice. Crijevni šumovi se isprva mogu utvrditi kao odvojeni pljuskovi, a zatim potpuno nestaju (simptom "mrtve" tišine). Čuje se pulsiranje abdominalne aorte. Perkusijom se može utvrditi slobodna tekućina (gnoj) u trbušnoj šupljini.

Terminalni stadij karakterizira adinamija, ponekad i konfuzija. Izgled pacijenta je karakterističan - tzv. Hipokratovo lice (facies Hyppocratica) - izrazito mršav izgled pacijenta, šiljaste crte lica, "upale" oči, blijedo, cijanotično lice prekriveno velikim kapima znoja. Javlja se obilno povraćanje ustajalog sadržaja s karakterističnim "fekalnim" mirisom, zatvor zamjenjuje iscrpljujući proljev. Napreduje zatajenje više organa, klinički se manifestira dispnejom, oligurijom, ikterusom kože i sluznica, ekstremnom tahikardijom, koja zamjenjuje bradikardiju.

Peritonitis uzrokovan anaerobnom mikroflorom ima niz kliničkih i mikrobioloških značajki: neugodan specifičan miris iscjetka iz rane, crnu ili zelenu boju eksudata, prisutnost mjehurića plina u tkivima, nekrozu u žarištima upale, septički tromboflebitis.

Diferencijalna dijagnoza peritonitisa

Najčešće se peritonitis mora razlikovati od akutnog zdjeličnog peritonitisa.

Karakteristike postoperativnog opstetričkog peritonitisa (peritonitisa nakon carskog reza) su:

1. Odsutnost jasnog stadija bolesti (prvenstveno „zamagljivanje“ reaktivne faze), povezano s primjenom lijekova protiv bolova, stimulacijom crijeva i intenzivnim liječenjem, uključujući antibakterijsko, poduzeto pri prvim kliničkim znakovima infekcije, a ponekad i „profilaktički“.
2. Primarno izraženo pogoršanje „lokalnih“ simptoma tijekom promatranja, tj. odsutnost pozitivne dinamike uz adekvatno liječenje endometritisa:
   • pri pregledu, maternica značajno premašuje veličinu koja odgovara vremenu normalne postporođajne involucije, slabo je ili uopće nije konturirana, a palpacija je izrazito bolna;
   • iscjedak iz genitalnog trakta postaje gnojan ili gnojan (miris - od blagog do oštro neugodnog);
   • pojavljuje se previs svodova, što ukazuje na pojavu patološkog izljeva (eksudata) u trbušnoj šupljini; tijekom rektalnog pregleda prisutnost patološkog izljeva potvrđuje se previsom i bolnošću prednjeg zida rektuma.
3. Pojava simptoma koji ukazuju na generalizaciju infekcije:
   • pogoršanje općeg stanja i pojava bolova u trbuhu;
   • pojava ili naglo povećanje simptoma intoksikacije, uključujući simptome oštećenja središnjeg živčanog sustava (uzbuđenje ili depresija);
   • pojava, intenziviranje ili ponovno javljanje simptoma crijevne pareze, prisutnost perzistentne crijevne pareze, unatoč energičnim metodama liječenja;
   • pojava simptoma zatajenja više organa: bubrežnog, jetrenog, respiratornog, srčanog.

U praktičnom smislu, najteži i najodgovorniji zadatak je utvrditi trenutak početka razvoja peritonitisa kod pacijenata s endometritisom. Ispravno tumačenje skupa simptoma može omogućiti diferencijalnu dijagnozu endometritisa i peritonitisa nakon carskog reza.