Piloidni astrocitom

Medicinski termin pilocitni astrocitom koristi se za neoplazme koje su se prije nazivale cističnim cerebralnim astrocitomima, bilo hipotalamičko-parijetalnim gliomima ili juvenilnim pilocitičnim astrocitomima. Tumorski proces potječe iz neuroglije i najčešće zahvaća pedijatrijske i adolescentne pacijente, iako se može pojaviti i kod starijih osoba. Tumor može biti benigni ili maligni. Liječenje je pretežno kirurško. [ 1 ]

Epidemiologija

Naziv "piloid" poznat je od 1930-ih. Koristio se za opisivanje astrocitoma s dlakavim, bipolarnim granama u svojoj staničnoj strukturi. Trenutno je piloidni astrocitom tumor koji je prije imao mnoga imena, uključujući "polarni spongioblastom", "juvenilni astrocitom" i druga. Piloidni astrocitom pripada kategoriji neoplazmi niske malignosti: prema klasifikaciji tumorskih procesa WHO-a - GRADE I.

Piloidni astrocitom je najčešći tumor mozga u pedijatriji. Čini više od 30% svih glioma koji se razvijaju između novorođenčadi i 14. godine života, te više od 17% svih primarnih tumora mozga u djetinjstvu. Osim kod djece, bolest se često prijavljuje i kod mladih odraslih osoba u dobi od 20 do 24 godine. Kod pacijenata starijih od 50 godina patologija se primjećuje rjeđe.

Piloidni astrocitom može se razviti u bilo kojem dijelu središnjeg živčanog sustava. Često bolest zahvaća vidni živac, hipotalamus/hijazmu, moždane hemisfere, bazalne ganglije/talamus i moždano deblo. No, velika većina takvih neoplazmi su ili piloidni astrocitomi malog mozga ili tumori moždanog debla.

Uzroci piloidnog astrocitoma

Temeljni uzroci razvoja piloidnog astrocitoma trenutno nisu dobro shvaćeni. Vjerojatno se neke vrste tumora formiraju u fazi embrionalnog razvoja. No, znanstvenici još nisu uspjeli pratiti mehanizam nastanka ove patologije. Niti je otkriveno kako spriječiti ili blokirati razvoj bolesti.

U nekim slučajevima uzrokovano je izlaganjem zračenju područja glave ili vrata radi terapije druge patologije. Rizici piloidnog astrocitoma nešto su veći kod pacijenata s neurofibromatozom tipa 2 i tumorima mliječne žlijezde. Može postojati utjecaj hormonske pozadine - naime, razine progesterona, estrogena i androgena.

Neurokirurški onkolozi sada imaju nešto više informacija o piloidnom astrocitomu nego prije 20-30 godina. Međutim, još uvijek postoje mnoga neriješena pitanja u razvoju ove bolesti. Među mogućim uzrocima tumora svakako su radiokauzalni učinci, utjecaj onkovirusa, genetska predispozicija, štetni učinci loših navika, ekologija i profesionalni rizici. [ 2 ]

Faktori rizika

Trenutno stručnjaci ne mogu navesti niti jedan zajamčeni faktor rizika za razvoj piloidnog astrocitoma. Ipak, dostupne su informacije o sumnjivim faktorima:

• Dob. Najveći broj piloidnih astrocitoma prijavljen je između 0 i 14 godina starosti.
• Utjecaji okoline. Redoviti kontakti s pesticidima, naftnim derivatima, otapalima, polivinilkloridom itd. igraju posebno nepovoljnu ulogu.
• Genetske patologije. Poznata je povezanost razvoja astrocitoma s neurofibromatozom, tuberoznom sklerozom, Li-Fraumenijevim i Hippel-Lindauovim sindromima te sindromom bazalnih staničnog nevusa.
• Kraniocerebralne ozljede i sindrom napadaja, uzimanje antikonvulziva.
• Izloženost ionizirajućem zračenju (radon, rendgenske zrake, gama zrake, druge vrste visokoenergetskih zraka).

Patogeneza

Piloidni astrocitom je vrsta glijalnog tumora. Stanična osnova za njegov razvoj su astrociti - zvjezdaste ili paukolike stanice, koje se nazivaju i neuroglijalnim stanicama. Svrha astrocita je potpora neuronima, osnovnim strukturama mozga. Od tih stanica ovisi dostava potrebnih tvari iz stijenki krvnih žila do neuronske membrane. Stanične strukture sudjeluju u formiranju živčanog sustava, održavaju konstantnost tekućine u međustaničnom prostoru.

Piloidni astrocitom u bijeloj tvari mozga nastaje na temelju vlaknastih, fibroznih stanica, a u sivoj tvari - od protoplazmatskih stanica. I prva i druga varijanta pružaju neuronsku zaštitu od agresivnih učinaka kemijskih i drugih traumatskih čimbenika. Zvjezdaste strukture osiguravaju živčanim stanicama prehranu i adekvatan protok krvi u mozgu i leđnoj moždini. [ 3 ]

Tumorski proces najčešće može utjecati na:

• Moždane hemisfere povezane s procesima pamćenja, rješavanja problema, mišljenja i osjećanja;
• Mali mozak, odgovoran za vestibularnu regulaciju i koordinaciju;
• Moždano deblo, smješteno ispod hemisfera i ispred malog mozga, odgovorno je za respiratorne i probavne funkcije, otkucaje srca i krvni tlak.

Simptomi piloidnog astrocitoma

Prisutnost piloidnog astrocitoma može se posumnjati kada postoje problemi s motoričkom koordinacijom. U većini slučajeva ovaj simptom ukazuje na poremećaje u funkciji malog mozga, što je često posljedica razvoja tumora. Općenito, kliničku sliku formira stjecanje čimbenika poput lokalizacije, veličine neoplazme. Prisutnost astrocitoma kod mnogih pacijenata negativno utječe na kvalitetu govora, neki se pacijenti žale na pogoršanje pamćenja i vidne funkcije.

Piloidni astrocitom s lokalizacijom na lijevoj strani mozga može uzrokovati paralizu desne strane tijela. Pacijenti imaju jake i stalne glavobolje, zahvaćene su gotovo sve vrste osjetljivosti. Većina pacijenata ukazuje na pojavu teške slabosti, poremećaje srca (posebno aritmije, tahikardiju). Pokazatelji krvnog tlaka su nestabilni.

Ako se piloidni astrocitom nalazi u hipofizi, hipotalamičkoj regiji, endokrina funkcija je pogođena. [ 4 ]

Ovisno o lokaciji piloidnog astrocitoma, razlikuje se i njegova klinička slika. Ipak, prvi znakovi patologije u većini slučajeva su približno isti. [ 5 ] Govorimo o takvim manifestacijama:

• Bol u glavi (redovita, slična migreni, intenzivna, slična napadaju);
• Vrtoglavica;
• Opća slabost, iscrpljenost;
• Mučnina, ponekad do povraćanja, često s pojačanjem u ranim jutarnjim satima;
• Oštećenja govora, oštećenja vida i/ili sluha;
• Iznenadne nemotivirane promjene raspoloženja, promjene u ponašanju;
• Napadaji;
• Vestibularni poremećaji;
• Fluktuacije krvnog tlaka.

Prvi znakovi, ovisno o lokalizaciji piloidnog astrocitoma:

• Mali mozak: koordinacija i vestibularni poremećaji.
• Moždane hemisfere: desna - jaka slabost u lijevim udovima, lijeva - slabost u desnoj strani tijela.
• Frontalni mozak: poremećaji osobnosti i ponašanja.
• Tamni dio: poremećaji fine motorike, patologije osjeta.
• Okcipitalni dio: pojava halucinacija, pogoršanje vida.
• Temporalni: poremećaji govora, poremećaji pamćenja i koordinacije.

Piloidni astrocitom kod djece

Simptomatologiju piloidnog astrocitoma u djetinjstvu karakterizira raznolikost. Kod neke djece manifestacije se postupno pojačavaju, što je karakterističnije za male niske maligne tumore.

Općenito, pedijatrijska klinička slika ovisi i o dobi djeteta i o lokaciji, veličini i brzini povećanja piloidnog astrocitoma. [ 6 ] Glavni simptomi često postaju:

• Bol u glavi, s pogoršanjem ujutro i olakšanjem nakon napadaja povraćanja;
• Mučnina i povraćanje;
• Oštećenje vida;
• Vestibularni problemi (što je primjetno čak i pri hodanju);
• Osjećaj slabosti, utrnulosti u polovici tijela;
• Poremećaji osobnosti, poremećaji ponašanja;
• Napadaji;
• Problemi s govorom i sluhom;
• Stalni i nemotivirani osjećaj umora, pospanosti;
• Pogoršanje akademskog uspjeha i radne sposobnosti;
• Fluktuacije težine u jednom ili drugom smjeru;
• Endokrini poremećaji;
• U dojenčadi - povećanje volumena glave, veličina fontanele.

Faze

Astrocitom se klasificira prema svojim mikroskopskim karakteristikama. Osim toga, neoplazma se procjenjuje prema stadiju malignosti: izraženije strukturne promjene ukazuju na viši stupanj malignosti.

Piloidni astrocitomi mozga prvog i drugog stupnja spadaju među manje maligne neoplazme. Čini se da su stanice takvih tumora niskoagresivne, a rast im je relativno spor. Prognoza takvih neoplazmi je povoljnija.

Astrocitomi trećeg i četvrtog stupnja su vrlo maligni, agresivni. Karakterizira ih brz rast i razvoj. Prognoza je obično nepovoljna.

Nisko maligni astrocitomi uključuju:

• Juvenilni piloidni astrocitom;
• Pilomiksoidni astrocitom;
• -pleomorfni ksantoastrocitom;
• -gigantocelularni subependimalni, difuzni (fibrilarni) astrocitom.

Visoko maligne neoplazme uključuju:

• Anaplastični, pleomorfni anaplastični astrocitom;
• Glioblastom;
• Medijalni difuzni gliom.

Komplikacije i posljedice

Piloidni astrocitom je neoplazma niskog stupnja malignosti. Njegova transformacija u viši stupanj malignosti je rijetka. Kod pacijenata s piloidnim astrocitomom, desetogodišnja stopa preživljavanja procjenjuje se na oko 10%. Međutim, prognoza za malu djecu u većini slučajeva je mnogo lošija nego za adolescente i starije osobe.

Patologija je sporo razvijajući tumor koji raste u fazama. U djetinjstvu bolest češće zahvaća mali mozak i vidni put. Osnovni način uklanjanja patološkog procesa smatra se operacijom. Ali, nažalost, piloidni astrocitom se ne može uvijek kirurški ukloniti. To je zbog povećanog rizika od oštećenja obližnjih vitalnih struktura mozga.

Sljedeći čimbenici imaju poseban utjecaj na vjerojatnost razvoja nuspojava i komplikacija:

• Stupanj malignosti tumorskog procesa (vrlo maligni astrocitomi ne reagiraju dobro na liječenje i mogu se ponoviti);
• Lokalizacija tumorskog procesa (cerebelarni i hemisferični astrocitomi imaju veće šanse za izlječenje, za razliku od neoplazmi smještenih u srednjem ili moždanom deblu);
• Dob pacijenta (što je ranije postavljena dijagnoza i započelo liječenje, to je prognoza bolja);
• Prevalencija piloidnog astrocitoma (metastaziranje u druge dijelove mozga ili leđne moždine);
• Neurofibromatoza tipa jedan.

Recidiv piloidnog astrocitoma je relativno čest. Štoviše, recidiv tumora može se uočiti i unutar prve tri godine nakon kirurškog uklanjanja i u kasnijem razdoblju. Ipak, neki neoplazmi čak i nakon djelomičnog uklanjanja zaustavljaju svoj rast, što se može izjednačiti s izlječenjem pacijenta.

Metastaze u leđnoj moždini kod piloidnog astrocitoma

Osnova nastanka neoplazme ne pripada epitelnom tkivu, jer ima složenu strukturnu organizaciju. Kada proces postane maligni, rijetko se opažaju metastaze izvan moždanih struktura. Međutim, unutar mozga mogu se formirati brojna žarišta atipičnih stanica koja se šire krvotokom iz drugih organa i tkiva. Maligni piloidni astrocitom leđne moždine u ovoj situaciji teško je razlikovati od benignog. Operacija uklanjanja neoplazme može biti teška zbog nedostatka jasnih obrisa.

Postoji rizik od razvoja poliklonskih tumora - takozvanih "neoplazmi unutar neoplazme". Liječenje se sastoji od kombinacije lijekova, jer prvi tumor može reagirati na neke lijekove, a drugi tumor na druge.

Kompleksni i metastatski astrocitomi češće se dijagnosticiraju kod djece i mladih osoba mlađih od 30 godina. Patologija se rjeđe nalazi kod starijih osoba.

Dijagnostika piloidnog astrocitoma

Piloidni astrocitom se otkriva ili slučajno ili kada pacijent ima očite neurološke simptome. Ako se sumnja na tumorski proces, specijalist treba pregledati pacijentovu medicinsku anamnezu, provesti temeljit pregled, provjeriti vidnu i slušnu funkciju, vestibularnu funkciju i koordinaciju pokreta, snagu mišića i refleksnu aktivnost. Prisutnost problema često ukazuje na približnu lokalizaciju neoplazme.

Samo na temelju rezultata pregleda, liječnik može uputiti pacijenta neurologu ili neurokirurgu na konzultacije.

Kao dio laboratorijske dijagnoze piloidnog astrocitoma, provode se testovi likvora, krvi i drugih bioloških tekućina u kojima se najvjerojatnije otkrivaju tumorske stanice. Također se ispituje hormonska pozadina i onkomarkeri.

Likvor se dobiva spinalnom punkcijom: pod lokalnom anestezijom, posebnom iglom se probija koža, mišićno tkivo i ovojnica leđne moždine. Zatim se pomoću štrcaljke ispumpa potrebna količina tekućine.

Biološke tekućine se često koriste i za otkrivanje specifičnih mikroskopskih fragmenata genetskog materijala. To su biomarkeri i onkomarkeri. Danas se dijagnoza piloidnog astrocitoma pomoću onkomarkera široko koristi u kliničkoj praksi.

Instrumentalna dijagnoza može se predstaviti sljedećim postupcima:

• Magnetska rezonancija i kompjuterizirana tomografija klasične su tehnike za ispitivanje moždanih struktura. Na temelju dobivenih slika, specijalist ne samo identificira tumorski proces, već i određuje njegovu lokalizaciju i vrstu pripadnosti. Istodobno, magnetska rezonancija smatra se najoptimalnijom studijom, koja je informativnija i manje štetna za tijelo, za razliku od CT-a.
• PET - pozitronska emisijska tomografija - koristi se za otkrivanje neoplazmi mozga (posebno malignih agresivnih tumora). Prije dijagnoze, pacijentu se ubrizgava radioaktivna komponenta koja se zadržava u tumorskim stanicama.
• Biopsija tkiva uključuje uzimanje i pregled dobivenog uzorka. Postupak se može izvesti samostalno ili kao dio operacije uklanjanja piloidnog astrocitoma. Samostalna biopsija se češće prakticira ako je sumnjivom tumoru teško pristupiti ili je lokaliziran u vitalnim moždanim strukturama s visokim rizikom od oštećenja tijekom kirurške intervencije.
• Genetski testovi pomažu u identificiranju mutacija u tumorskim strukturama.

Dijagnozu piloidnog astrocitoma gotovo uvijek treba razjasniti. U tu svrhu moguće je koristiti i druge pomoćne dijagnostičke tehnike, poput studija vidnog polja, evociranih potencijala itd.

Diferencijalna dijagnoza

Neurinom, meningiom, kolesteatom, adenom hipofize i mnogi drugi tumori mozga se prilično dobro vizualiziraju magnetskom rezonancijom. Međutim, otkrivanje glioma, razlikovanje astrocitoma od metastaza ili upalnih žarišta može se suočiti s određenim poteškoćama.

Konkretno, kontrastna sredstva se ne akumuliraju u gotovo polovici benignih astrocitoma, što stvara probleme u razlikovanju tumorske i netumorske bolesti.

Važno je provesti višestruku dijagnozu kako bi se piloidni astrocitom razlikovao od netumorskih neoplazmi mozga, upalnih patologija (mikrobni fokalni encefalitis, apsces, vaskularna lezija) i postoperativnih nekrotičnih ili granulacijskih abnormalnosti ožiljka.

Maksimalne dijagnostičke informacije pruža kombinacija magnetske rezonancije i pozitronske emisijske tomografije.

Liječenje piloidnog astrocitoma

Raspon terapijskih mjera kod piloidnog astrocitoma određen je i stupnjem malignosti i lokalizacijom patološkog fokusa. U velikoj većini slučajeva, koliko je to moguće, preferira se operacija. Ako se intervencija ne može izvesti, naglasak se stavlja na kemopreparacije i radioterapiju.

Piloidni astrocitom se kod većine pacijenata razvija postupno, pa tijelo često pokreće mehanizme prilagodbe koji "ublažavaju" simptome. Rane faze razvoja tumora bolje se ispravljaju kemoterapijom i radioterapijom. Međutim, piloidni astrocitom hijazmalno-selarne regije često poprima agresivno maligni karakter i može širiti regionalne metastaze oko tumora i duž putova cirkulacije cerebrospinalne tekućine.

Općenito se koriste sljedeće glavne metode liječenja:

• Neurokirurška operacija, koja se sastoji od djelomičnog ili potpunog uklanjanja patološkog fokusa;
• Radioterapija, koja uključuje uništavanje i blokiranje daljnjeg rasta tumorskih stanica pomoću zračenja;
• Kemoterapija, koja uključuje uzimanje citostatika koji usporavaju i uništavaju maligne strukture;
• Radiokirurška metoda koja kombinira zračenje i operaciju.

Liječenje lijekovima

Pacijentima s piloidnim astrocitomom posebno je indicirana takozvana ciljana terapija, koja ciljano djeluje na tumorske stanice. Lijekovi koji se koriste u ovom liječenju utječu na impulse i procese na molekularnoj razini, što rezultira blokiranjem rasta, umnožavanja i interakcije tumorskih stanica.

Nisko maligni astrocitomi imaju promjenu u BRAF genu, koji kontrolira protein odgovoran za rast i funkciju stanica. Takav poremećaj je točkasta mutacija BRAF V600E ili udvostručenje BRAF gena. Kako bi se zaustavili impulsi koji pomažu tumorskim stanicama da rastu, koriste se odgovarajući lijekovi.

• Vemurafenib i dabrafenib (BRAF inhibitori).
• Trametinib i Selumetinib (inhibitori MEK-a).
• Sirolimus i Everolimus (mTOR inhibitori).

Tijekom primjene Vemurafeniba, pacijent treba redovito podvrgavati krvnim pretragama kako bi se procijenila razina elektrolita te pratila funkcija jetre i bubrega. Osim toga, pacijent treba imati sustavne preglede kože i pratiti promjene u srčanoj aktivnosti. Moguće nuspojave: bol u mišićima i zglobovima, opća slabost i umor, mučnina, gubitak apetita, gubitak kose, osip, crvenilo, kondilomi. Vemurafenib se uzima svakodnevno u isto vrijeme. Tablete se ne drobe, piju se vodom. Doziranje i trajanje primjene određuju se individualno.

Sirolimus je lijek koji potiskuje imunološki sustav (imunosupresiv). Najčešće nuspojave su: povišen krvni tlak, poremećaji bubrega, vrućica, anemija, mučnina, oticanje ekstremiteta, bolovi u trbuhu i zglobovima. Najopasnijom nuspojavom uzimanja Sirolimusa smatra se razvoj limfoma ili raka kože. Tijekom liječenja važno je piti puno tekućine i zaštititi kožu od izlaganja ultraljubičastom zračenju. Doziranje lijeka je individualno.

Steroidni i antikonvulzivni lijekovi mogu se koristiti kao simptomatsko liječenje.

Kirurško liječenje

Operacija omogućuje uklanjanje maksimalnog broja tumorskih stanica, pa se smatra glavnom metodom liječenja piloidnog astrocitoma. U ranim fazama razvoja neoplazme, operacija je najučinkovitija, iako je u nekim slučajevima još uvijek nemoguća zbog rizika od oštećenja obližnjih moždanih struktura.

Operacija ne zahtijeva nikakvu posebnu pripremu. Jedina iznimka je potreba da pacijent uzme fluorescentnu otopinu - tvar koja se nakuplja u neoplazmi, što poboljšava njezinu vizualizaciju i smanjuje rizik od utjecaja na obližnje krvne žile i tkiva.

Najčešće se tijekom operacije koristi opća anestezija. Ako se piloidni astrocitom nalazi u blizini najvažnijih funkcionalnih centara (kao što su govor, vid), pacijent ostaje pri svijesti.

Za liječenje piloidnog astrocitoma mozga obično se koriste dvije vrste kirurških zahvata:

• Endoskopska trepanacija lubanje - uključuje uklanjanje tumora pomoću endoskopa koji se uvodi kroz male rupice. Intervencija je minimalno invazivna i traje u prosjeku 3 sata.
• Otvorena intervencija - uključuje uklanjanje dijela lubanjske kosti nakon čega slijedi mikrokirurška manipulacija. Intervencija traje do 5-6 sati.

Nakon operacije, pacijent se prima na odjel intenzivne njege. Pacijent tamo ostaje otprilike tjedan dana. Za procjenu kvalitete liječenja dodatno se provodi kompjuterizirana ili magnetska rezonancija. Ako se potvrdi da nema komplikacija, pacijent se premješta na rehabilitacijski odjel ili kliniku. Puno razdoblje rehabilitacije traje oko tri mjeseca. Rehabilitacijski program obično uključuje terapijske vježbe, masažu, psihološke i logopedske konzultacije itd.

Prevencija

Budući da znanstvenici ne mogu navesti točan uzrok pojave piloidnog astrocitoma, ne postoji specifična prevencija patologije. Sve preventivne mjere trebaju biti usmjerene na održavanje zdravog načina života, sprječavanje ozljeda glave i leđa te opće jačanje tijela.

Osnova prevencije je:

• Raznolika prehrana zdravom prirodnom hranom, s prevladavajućim udjelom povrća, voća, začinskog bilja, orašastih plodova, sjemenki i bobičastog voća u prehrani;
• Potpuno isključenje alkoholnih, toničkih, gaziranih, energetskih pića, smanjenje konzumacije kave na minimum;
• Stabilizacija živčanog sustava, izbjegavanje stresa, sukoba, skandala, borba protiv fobija i neuroza;
• Dovoljno odmora, kvalitetan san noću kako bi se obnovila moždana funkcija;
• Zdrava tjelesna aktivnost, svakodnevne šetnje na svježem zraku, izbjegavanje preopterećenja - i fizičkog i mentalnog;
• Potpuni prestanak pušenja i upotrebe droga;
• Minimiziranje štetnih utjecaja na radu (negativan utjecaj kemikalija, pesticida, prekomjerne topline itd.).

Prognoza

Piloidni astrocitom nema jednoznačnu prognozu jer ovisi o mnogim čimbenicima i okolnostima. Utjecaji uključuju:

• Dob pacijenta (što ranije bolest počne, to je prognoza nepovoljnija);
• Mjesto tumorskog procesa;
• Podložnost liječenju, pravovremenost i potpunost terapijskih mjera;
• Stupanj maligniteta.

Kod I stupnja maligniteta ishod bolesti može biti uvjetno povoljan, pacijent može živjeti oko pet do deset godina. Kod III-IV stupnja maligniteta, očekivano trajanje života je oko 1-2 godine. Ako se manje maligni piloidni astrocitom transformira u agresivniji tumor, tada se na pozadini širenja metastaza prognoza značajno pogoršava.