Piloidni astrocitom

Medicinski izraz pilocitični astrocitom koristi se za označavanje neoplazmi koje su se ranije nazivale cistični cerebralni astrocitomi, bilo hipotalamičko-parijetalni gliomi ili juvenilni pilocitični astrocitomi. Tumorski proces potječe iz neuroglije i najčešće pogađa pedijatrijske i adolescentske bolesnike, iako se može pojaviti i u starijih osoba. Tumor može biti benigni ili zloćudni. Liječenje je pretežno kirurško. [1]

Epidemiologija

Naziv "piloid" poznat je od 1930-ih. Korišten je za opisivanje astrocitoma s dlačicama, bipolarnim granama u njihovoj staničnoj strukturi. Trenutno je piloidni astrocitom tumor koji je prije imao mnogo naziva, uključujući "polarni spongioblastom", "juvenilni astrocitom" i druge. Piloidni astrocitom spada u kategoriju neoplazmi niske malignosti: prema WHO klasifikaciji tumorskih procesa - GRADE I.

Piloidni astrocitom najčešća je novotvorina mozga u pedijatriji. Čini više od 30% svih glioma koji se razviju u dobi od novorođenčeta do 14 godina, te više od 17% svih primarnih neoplazmi mozga u djetinjstvu. Osim djece, bolest se često javlja i kod mladih od 20-24 godine. U bolesnika starijih od 50 godina patologija se bilježi rjeđe.

Piloidni astrocitom može se razviti u bilo kojem dijelu središnjeg živčanog sustava. Bolest često zahvaća vidni živac, hipotalamus/hijazmu, moždane hemisfere, bazalne ganglije/talamus i moždano deblo. Ali velika većina takvih neoplazmi su ili piloidni astrocitomi malog mozga ili tumori moždanog debla.

Uzroci piloidni astrocitom

Temeljni uzroci razvoja piloidnog astrocitoma trenutno su slabo poznati. Vjerojatno se neke vrste tumora formiraju u fazi embrionalnog razvoja. Ali znanstvenici još nisu uspjeli pratiti mehanizam nastanka ove patologije. Također nije otkriveno kako spriječiti ili zaustaviti razvoj bolesti.

U nekim slučajevima to je uzrokovano izlaganjem zračenju regije glave ili vrata radi terapije druge patologije. Rizici od piloidnog astrocitoma nešto su veći u bolesnika s neurofibromatozom tipa 2 i tumorima mliječne žlijezde. Može postojati utjecaj hormonske pozadine - naime, razina progesterona, estrogena i androgena.

Neurokirurški onkolozi sada imaju nešto više informacija o piloidnom astrocitomu nego prije 20-30 godina. Međutim, još uvijek postoje mnoga neriješena pitanja u razvoju ove bolesti. Svakako, među mogućim uzrocima tumora su radiokauzalni učinci, utjecaj onkovirusa, genetska predispozicija, štetni učinci loših navika, ekologija i profesionalne opasnosti. [2]

Faktori rizika

Trenutačno stručnjaci ne mogu navesti niti jedan zajamčeni čimbenik rizika za razvoj piloidnog astrocitoma. Unatoč tome, informacije o sumnjivim čimbenicima su dostupne:

• Dob. Najveći broj piloidnih astrocitoma prijavljen je između 0 i 14 godina.
• Utjecaji okoline. Posebno nepovoljnu ulogu imaju redoviti kontakti s pesticidima, naftnim derivatima, otapalima, polivinil kloridom itd.
• Genetske patologije. Poznata je povezanost razvoja astrocitoma s neurofibromatozom, tuberoznom sklerozom, Li-Fraumeni i Hippel-Lindau sindromom te sindromom bazalnog nevusa.
• Kraniocerebralne ozljede i sindrom napadaja, uzimanje antikonvulziva.
• Izloženost ionizirajućem zračenju (radon, X-zrake, gama-zrake, druge vrste visokoenergetskih zraka).

Patogeneza

Piloidni astrocitom je vrsta glijalnog tumora. Stanična osnova za njegov razvoj su astrociti - zvjezdaste ili paukolike stanice, koje se nazivaju i neuroglijalne stanice. Svrha astrocita je podrška neuronima, osnovnim strukturama mozga. Od tih stanica ovisi isporuka potrebnih tvari sa stijenki krvnih žila na neuronsku membranu. Stanične strukture sudjeluju u formiranju živčanog sustava, održavaju međustaničnu postojanost tekućine.

Piloidni astrocitom u bijeloj tvari mozga nastaje na temelju vlaknastih, vlaknastih stanica, au sivoj tvari - iz protoplazmatskih stanica. I prva i druga varijanta osiguravaju zaštitu neurona od agresivnih učinaka kemijskih i drugih traumatskih čimbenika. Zvjezdaste strukture osiguravaju živčanim stanicama prehranu i odgovarajući protok krvi u mozgu i leđnoj moždini. [3]

Tumorski proces najčešće može utjecati na:

• Moždane hemisfere povezane s procesima pamćenja, rješavanja problema, mišljenja i osjećanja;
• Mali mozak, odgovoran za vestibularnu i koordinacijsku regulaciju;
• moždano deblo, smješteno ispod hemisfera i ispred malog mozga, odgovorno za respiratorne i probavne funkcije, otkucaje srca i krvni tlak.

Simptomi piloidni astrocitom

Na prisutnost piloidnog astrocitoma može se posumnjati kada postoje problemi s motoričkom koordinacijom. U većini slučajeva ovaj simptom ukazuje na poremećaje u radu malog mozga, što je često posljedica razvoja tumora. Općenito, klinička slika formirana je stjecajem čimbenika kao što su lokalizacija, veličina neoplazme. Prisutnost astrocitoma kod mnogih pacijenata negativno utječe na kvalitetu govora, neki se pacijenti žale na pogoršanje pamćenja i vizualne funkcije.

Piloidni astrocitom s lokalizacijom u lijevoj strani mozga može uzrokovati paralizu desne strane tijela. Bolesnici imaju jake i stalne glavobolje, zahvaćene su gotovo sve vrste osjetljivosti. Većina pacijenata ukazuje na pojavu teške slabosti, poremećaja srca (osobito aritmije, tahikardije). Pokazatelji krvnog tlaka su nestabilni.

Ako se piloidni astrocitom nalazi u hipofizi, hipotalamusnoj regiji, endokrina funkcija je pogođena. [4]

Ovisno o položaju piloidnog astrocitoma, razlikuje se i njegova klinička slika. Ipak, prvi znakovi patologije u većini slučajeva približno su isti. [5]Govorimo o takvim manifestacijama:

• Glavobolja (redovita, slična migreni, intenzivna, slična napadu);
• vrtoglavica;
• opća slabost, slomljenost;
• mučnina, ponekad do povraćanja, često s pojačanjem u ranim jutarnjim satima;
• smetnje govora, smetnje vida i/ili sluha;
• iznenadne nemotivirane promjene raspoloženja, promjene ponašanja;
• napadaji;
• vestibularni poremećaji;
• fluktuacije krvnog tlaka.

Prvi znakovi, ovisno o lokalizaciji piloidnog astrocitoma:

• Mali mozak: koordinacijski i vestibularni poremećaji.
• Hemisfere mozga: desna - jaka slabost u lijevim udovima, lijeva - slabost u desnoj strani tijela.
• Frontalni mozak: poremećaji osobnosti i ponašanja.
• Tamni dio: poremećaji fine motorike, patologije osjeta.
• Okcipitalni dio: pojava halucinacija, pogoršanje vida.
• Vremenski: poremećaji govora, pamćenja i koordinacije.

Piloidni astrocitom u djece

Simptomatologija piloidnog astrocitoma u djetinjstvu karakterizira njegova raznolikost. U neke djece manifestacije se postupno pojačavaju, što je više karakteristično za male nisko maligne tumore.

Općenito, pedijatrijska klinička slika ovisi o dobi djeteta i položaju, veličini i brzini povećanja piloidnog astrocitoma. [6]Glavni simptomi često postaju:

• bol u glavi, s pogoršanjem ujutro i olakšanjem nakon napadaja povraćanja;
• mučnina i povračanje;
• oštećenje vida;
• Vestibularni problemi (što je vidljivo čak i pri hodu);
• osjećaj slabosti, ukočenost u polovici tijela;
• osobnost, poremećaji ponašanja;
• napadaji;
• problemi s govorom i sluhom;
• stalni i nemotivirani osjećaj umora, pospanost;
• pogoršanje akademske uspješnosti i sposobnosti za rad;
• fluktuacije težine u jednom ili drugom smjeru;
• endokrini poremećaji;
• u dojenčadi - povećanje volumena glave, veličina fontanela.

Faze

Astrocitom se klasificira prema mikroskopskim karakteristikama. Osim toga, neoplazma se procjenjuje prema stadiju malignosti: izraženije strukturne promjene ukazuju na viši stupanj malignosti.

Piloidni astrocitomi mozga prvog i drugog stupnja spadaju među manje maligne neoplazme. Čini se da su stanice takvih tumora niskoagresivne, a njihov rast je relativno spor. Prognoza takvih neoplazmi je povoljnija.

Astrocitomi trećeg i četvrtog stupnja su vrlo maligni, agresivni. Karakterizira ih brz rast i razvoj. Prognoza je obično nepovoljna.

Nisko maligni astrocitomi uključuju:

• juvenilni piloidni astrocitom;
• pilomiksoidni astrocitom;
• -pleomorfni ksantoastrocitom;
• -gigantocelularni subependimalni, difuzni (fibrilarni) astrocitom.

Visoko maligne neoplazme uključuju:

• anaplastični, pleomorfni anaplastični astrocitom;
• glioblastom;
• srednji difuzni gliom.

Komplikacije i posljedice

Piloidni astrocitom je neoplazma niske malignosti. Rijetka je njegova transformacija u viši stupanj malignosti. U bolesnika s piloidnim astrocitomom desetogodišnje preživljenje procjenjuje se na oko 10%. Međutim, prognoza za malu djecu u većini je slučajeva mnogo lošija nego za adolescente i starije osobe.

Patologija je polagano razvijajući tumor koji raste u fazama. U dječjoj dobi bolest češće zahvaća mali mozak i vidni put. Osnovni način uklanjanja patološkog procesa smatra se operacijom. Ali, nažalost, nije uvijek piloidni astrocitom moguće ukloniti kirurški. To je zbog povećanog rizika od oštećenja obližnjih vitalnih struktura mozga.

Sljedeći čimbenici imaju poseban utjecaj na vjerojatnost razvoja nuspojava i komplikacija:

• stupanj malignosti tumorskog procesa (visoko maligni astrocitomi ne reagiraju dobro na liječenje i mogu se ponoviti);
• lokalizacija tumorskog procesa (cerebelarni i hemisferični astrocitomi imaju bolje šanse za izlječenje, za razliku od neoplazmi smještenih u sredini ili moždanom deblu);
• Dob bolesnika (što je ranije dijagnoza i liječenje, to je bolja prognoza);
• Prevalencija piloidnog astrocitoma (metastazira u druge dijelove mozga ili leđne moždine);
• neurofibromatoza tipa jedan.

Recidiv piloidnog astrocitoma je relativno čest. Štoviše, recidiv tumora može se promatrati i unutar prve tri godine nakon kirurškog uklanjanja iu kasnijem razdoblju. Ipak, neke neoplazme čak i nakon djelomičnog uklanjanja zaustavljaju svoj rast, što se može izjednačiti s izlječenjem bolesnika.

Metastaze u leđnu moždinu kod piloidnog astrocitoma

Osnova formiranja neoplazme ne pripada epitelnom tkivu, budući da ima složenu strukturnu organizaciju. Kada proces postane maligni, metastaze izvan moždanih struktura rijetko se promatraju. Međutim, unutar mozga se mogu formirati brojna žarišta atipičnih stanica koje se krvotokom šire iz drugih organa i tkiva. Maligni piloidni astrocitom leđne moždine u ovoj situaciji teško je razlikovati od benignog. Operacija za uklanjanje neoplazme može biti teška zbog nedostatka jasnih obrisa.

Postoji opasnost od razvoja poliklonskih tumora – tzv.“neoplazme unutar neoplazme”. Liječenje se sastoji od kombinacije lijekova, budući da prvi tumor može reagirati na neke lijekove, a drugi tumor na druge.

Složeni i metastatski astrocitomi češće se dijagnosticiraju kod djece i mladih do 30 godina. Patologija se rjeđe nalazi u starijih osoba.

Dijagnostika piloidni astrocitom

Piloidni astrocitom otkriva se slučajno ili kada pacijent ima očite neurološke simptome. Ako se sumnja na tumorski proces, specijalist treba pregledati anamnezu bolesnika, obaviti temeljit pregled, provjeriti vidnu i slušnu funkciju, vestibularnu funkciju i koordinaciju pokreta, snagu mišića i refleksnu aktivnost. Prisutnost problema često ukazuje na približnu lokalizaciju neoplazme.

Samo na temelju rezultata pregleda liječnik može uputiti pacijenta na konzultacije s neurologom ili neurokirurgom.

U sklopu laboratorijske dijagnostike piloidnog astrocitoma rade se pretrage likvora, krvi i drugih bioloških tekućina u kojima se najvjerojatnije otkrivaju tumorske stanice. Također se ispituje hormonska pozadina i oncomarkers.

Likvor se dobiva spinalnom punkcijom: u lokalnoj anesteziji posebnom iglom se buši koža, mišićno tkivo i ovojnica leđne moždine. Zatim se štrcaljkom ispumpa potrebna količina tekućine.

Biološke tekućine često se također koriste za otkrivanje specifičnih mikroskopskih fragmenata genetskog materijala. To su biomarkeri i onkomarkeri. Danas se dijagnoza piloidnog astrocitoma pomoću oncomarkera naširoko koristi u kliničkoj praksi.

Instrumentalna dijagnoza može se predstaviti sljedećim postupcima:

• Magnetska rezonancija i kompjutorizirana tomografija klasične su tehnike pregleda moždanih struktura. Na temelju dobivenih slika, stručnjak ne samo da identificira tumorski proces, već i specificira njegovu lokalizaciju i vrstu pripadnosti. Istodobno, magnetska rezonancija smatra se najoptimalnijom studijom, koja je informativnija i manje štetna za tijelo, za razliku od CT-a.
• PET - pozitronska emisijska tomografija - koristi se za otkrivanje neoplazmi mozga (osobito malignih agresivnih tumora). Prije dijagnoze pacijentu se ubrizgava radioaktivna komponenta koja se zadržava u stanicama tumora.
• Biopsija tkiva uključuje uzimanje i ispitivanje dobivenog uzorka. Postupak se može izvesti samostalno ili kao dio operacije uklanjanja piloidnog astrocitoma. Samostalna biopsija se češće prakticira ako je sumnjiva neoplazma teško dostupna ili je lokalizirana u vitalnim strukturama mozga s visokim rizikom oštećenja tijekom kirurške intervencije.
• Genetski testovi pomažu identificirati mutacije u strukturama tumora.

Dijagnoza piloidnog astrocitoma gotovo uvijek treba razjasniti. U tu svrhu moguće je koristiti i druge pomoćne dijagnostičke tehnike, kao što su studije vidnog polja, evocirani potencijali itd.

Diferencijalna dijagnoza

Neurinom, meningeom, kolesteatom, adenom hipofize i mnogi drugi tumori mozga mogu se prilično dobro vizualizirati magnetskom rezonancijom. Ali otkrivanje glioma, razlikovanje astrocitoma od metastaza ili upalnih žarišta može se suočiti s određenim poteškoćama.

Posebno se kontrastna sredstva ne nakupljaju u gotovo polovici benignih astrocitoma, stvarajući probleme u razlikovanju tumorske i netumorske bolesti.

Važno je provesti višestruku dijagnozu kako bi se razlikovao piloidni astrocitom od netumorskih novotvorina mozga, upalnih patologija (mikrobni fokalni encefalitis, apsces, vaskularna lezija) i nekrotičnih ili granulacijskih abnormalnosti postoperativnog ožiljka.

Maksimalne dijagnostičke informacije pružaju kombinacija magnetske rezonancije i pozitronske emisijske tomografije.

Liječenje piloidni astrocitom

Raspon terapijskih mjera u piloidnom astrocitomu određen je i stupnjem malignosti i lokalizacijom patološkog fokusa. U velikoj većini slučajeva, koliko je to moguće, preferira se kirurški zahvat. Ako se intervencija ne može izvesti, naglasak se stavlja na kemopreparate i radioterapiju.

Piloidni astrocitom kod većine bolesnika nastaje postupno, pa tijelo često pokreće mehanizme prilagodbe koji "izglađuju" simptome. Rane faze razvoja tumora bolje se korigiraju kemoterapijom i terapijom zračenjem. Međutim, piloidni astrocitom hijazmalno-selarne regije često poprima agresivno maligni karakter i može širiti regionalne metastaze oko tumora i duž putova cirkulacije cerebrospinalne tekućine.

Općenito, koriste se sljedeće glavne metode liječenja:

• neurokirurška kirurgija, koja se sastoji od djelomičnog ili potpunog uklanjanja patološkog fokusa;
• Terapija zračenjem, koja uključuje uništavanje i blokiranje daljnjeg rasta tumorskih stanica pomoću zračenja;
• Kemoterapija, koja uključuje uzimanje citostatskih lijekova koji usporavaju i uništavaju maligne strukture;
• Radiokirurška metoda koja kombinira zračenje i operaciju.

Liječenje lijekovima

Bolesnicima s piloidnim astrocitomom posebno je indicirana tzv. ciljana terapija, koja je ciljana terapija usmjerena na tumorske stanice. Lijekovi koji se koriste u ovom tretmanu utječu na impulse i procese na molekularnoj razini, što rezultira blokiranjem rasta, razmnožavanja i interakcije tumorskih stanica.

Nisko maligni astrocitomi imaju promjenu u genu BRAF, koji kontrolira protein odgovoran za rast i funkciju stanica. Takav poremećaj je BRAF V600E točkasta mutacija ili BRAF udvostručenje. Kako bi se zaustavili impulsi koji pomažu rast tumorskih stanica, koriste se odgovarajući lijekovi.

• Vemurafenib i dabrafenib (BRAF inhibitori).
• Trametinib i Selumetinib (inhibitori MEK).
• Sirolimus i Everolimus (mTOR inhibitori).

Tijekom primjene vemurafeniba, bolesnik treba redovito podvrgavati krvnim pretragama za procjenu razine elektrolita i praćenje funkcije jetre i bubrega. Osim toga, pacijent treba sustavno pregledavati kožu i pratiti promjene u srčanoj aktivnosti. Moguće nuspojave: bolovi u mišićima i zglobovima, opća slabost i umor, mučnina, gubitak apetita, gubitak kose, osip, crvenilo, kondilomi. Vemurafenib se uzima svaki dan u isto vrijeme. Tablete se ne drobe, piju se vodom. Doziranje i trajanje primjene određuju se pojedinačno.

Sirolimus je lijek koji potiskuje imunološki sustav (imunosupresiv). Najčešće nuspojave su: povišeni krvni tlak, poremećaji rada bubrega, povišena tjelesna temperatura, anemija, mučnina, oticanje ekstremiteta, bolovi u trbuhu i zglobovima. Najopasnija nuspojava uzimanja Sirolimusa smatra se razvoj limfoma ili raka kože. Tijekom cijelog liječenja važno je piti puno tekućine i zaštititi kožu od izlaganja ultraljubičastom zračenju. Doziranje lijeka je individualno.

Steroidi i antikonvulzivi mogu se koristiti kao simptomatsko liječenje.

Kirurško liječenje

Kirurgija omogućuje uklanjanje maksimalnog broja tumorskih stanica, pa se smatra glavnom metodom liječenja piloidnog astrocitoma. U ranim fazama razvoja neoplazme, operacija je najučinkovitija, iako je u nekim slučajevima još uvijek nemoguća zbog rizika od oštećenja obližnjih struktura mozga.

Operacija ne zahtijeva nikakvu posebnu pripremu. Jedina iznimka je potreba da pacijent uzima fluorescentnu otopinu - tvar koja se nakuplja u neoplazmi, što poboljšava njegovu vizualizaciju i smanjuje rizik od utjecaja na obližnje žile i tkiva.

Najčešće se tijekom operacije koristi opća anestezija. Ako se piloidni astrocitom nalazi u blizini najvažnijih funkcionalnih centara (kao što su govor, vid), pacijent ostaje pri svijesti.

Za liječenje piloidnog astrocitoma mozga obično se koriste dvije vrste operacija:

• Endoskopska trepanacija lubanje - uključuje uklanjanje tumora pomoću endoskopa koji se umeće kroz male rupice. Intervencija je minimalno invazivna i traje u prosjeku 3 sata.
• Otvorena intervencija - uključuje uklanjanje dijela kranijalne kosti nakon čega slijedi mikrokirurška manipulacija. Intervencija traje do 5-6 sati.

Nakon operacije pacijent se prima u jedinicu intenzivnog liječenja. Pacijent tamo ostaje otprilike tjedan dana. Za procjenu kvalitete liječenja dodatno se provodi kompjutorizirana ili magnetska rezonantna dijagnostika. Ako se potvrdi da nema komplikacija, pacijent se premješta u rehabilitacijski odjel ili kliniku. Puno razdoblje rehabilitacije traje oko tri mjeseca. Rehabilitacijski program obično uključuje terapeutske vježbe, masažu, psihološke i logopedske konzultacije itd.

Prevencija

Budući da točan uzrok pojave piloidnog astrocitoma znanstvenici ne mogu nazvati, ne postoji specifična prevencija patologije. Sve preventivne mjere trebaju biti usmjerene na održavanje zdravog načina života, sprječavanje ozljeda glave i leđa te opće jačanje organizma.

Osnova prevencije je:

• Raznolika prehrana zdravim prirodnim namirnicama, s pretežnim udjelom povrća, voća, ljekovitog bilja, orašastih plodova, sjemenki i bobičastog voća u prehrani;
• potpuno isključivanje alkoholnih, tonika, gaziranih, energetskih pića, smanjenje potrošnje kave na minimum;
• Stabilizacija živčanog sustava, izbjegavanje stresa, sukoba, skandala, borba protiv fobija i neuroza;
• dovoljan odmor, kvalitetan san noću za vraćanje rada mozga;
• zdrava tjelesna aktivnost, dnevne šetnje na svježem zraku, izbjegavanje preopterećenja - fizičkog i mentalnog;
• potpuni prestanak pušenja i uporabe droga;
• minimiziranje štetnih profesionalnih utjecaja (negativan utjecaj kemikalija, pesticida, pretjerane topline itd.).

Prognoza

Piloidni astrocitom nema jednoznačnu prognozu jer ovisi o mnogim čimbenicima i okolnostima. Utjecaji uključuju:

• dob pacijenta (što ranije bolest počinje, to je nepovoljnija prognoza);
• mjesto tumorskog procesa;
• osjetljivost na liječenje, pravodobnost i potpunost terapijskih mjera;
• stupanj malignosti.

Kod I stupnja malignosti ishod bolesti može biti uvjetno povoljan, pacijent može živjeti oko pet do deset godina. Kod III-IV stupnja malignosti očekivani životni vijek je oko 1-2 godine. Ako se manje maligni piloidni astrocitom transformira u agresivniji tumor, tada se u pozadini širenja metastaza prognoza značajno pogoršava.