Plućna embolija (PE): uzroci i patogeneza

Uzroci plućne embolije

Duboka venska tromboza donje noge

Duboka venska tromboza Shin - vrlo čest uzrok plućne embolije (PE). Godišnja incidencija tromboza dubokih vena potkoljenice 100 na 100 000 stanovnika. On je često popraćena upalnim procesom - tromboflebitis, što uvelike povećava rizik od plućne embolije (PE) je često tromboza dubokih i obje površinske vene potkoljenice. Distribucija tromboembolijskih procesa površinske i duboke vene potkoljenice u bedrenu venu se odvija kroz veliki safene vena bedra. U početku tromb ima promjer manji od promjera bedrene vene, povećava se uglavnom u dužinu ( „plutajući ugrušak”) i ne blokira u lumen vene protoka krvi u venama u ovom periodu je pohranjena, ali vjerojatnost odreda tromba fragmenta i razvoj plućne embolije (PE) je vrlo velika.

To je vrlo opasno trombotski vrijeme procesa prijelaza iz duboke venske potkoljeni vene na potkoljenicama, kao promjera tromb manje potkoljeni vene i njegov dio može lako prodrijeti u donju šuplju venu, a zatim u plućne arterije.

Tromboza u donjem sustavu vena cave

Prema VB Yakovlev (1995), tromboza u donjem sustavu vena cave je izvor embolije u plućnoj arteriji u 83,6% bolesnika. U pravilu, emboli nastaju od trombi popliteal-femoralnih i femoral-ilio-caval segmenata koji tvore (nisu povezani sa zidom krvne žile). Mobilizacijom ovih krvnih ugrušaka i potiče odvajanje fragmenta povećanog pritiska u sustavu dubokih vena (za smanjenje mišića nogu, stolica, abdominalna istezanja mišića).

Primarna trombozom postupak se može smjestiti u bolesne vene (zajednički vanjski ili unutarnji), od kojih tromba fragment potom ulazi u donju šuplju venu, a zatim - u plućnoj arteriji.

Prema Rich (1994), 50% slučajeva duboke venske tromboze iliofemoral segmentu složen plućne embolije (PE), dok je duboka venska tromboza potkoljenice - do 5%.

Upalne bolesti zdjeličnih organa i vene u mnogim su slučajevima komplicirane trombozom i plućnom embolijom plućne arterije (PE).

Bolesti kardiovaskularnog sustava

U 45-50% bolesnika s plućne embolije (PE) su bolesti cirkulacijskog sustava je krajnje predispoziciju za razvoj tromba i embolije u plućnoj arteriji. Takve bolesti su:

• Reumatizam, osobito u aktivnoj fazi, uz prisutnost mitralne stenoze i atrijske fibrilacije;
• infektivni endokarditis;
• hipertenzivna bolest;
• ishemična srčana bolest (obično transmuralni ili subendokardijski infarkt miokarda);
• teške oblike nestručnog ne-reumatskog miokarditisa;
• kardiomiopatija.

U svim tim situacijama, plućna embolija (PE) pojavljuje se kada je primarni proces, a time i izvor tromboembolije je lokaliziran u pravom srcu i gornju šuplju venu, što je relativno rijetko.

Maligne novotvorine

Povratan tromboflebitis gornjih i donjih ekstremiteta često uočeno u malignim tumorima (paraneoplastični sindrom), i može biti izvor plućne embolije (PE). Najčešće se događa s rakom gušterače, pluća, želuca

Općeniti septički proces

Sepsis je u mnogim slučajevima kompliciran trombozom, što je obično manifestacija hiperkakulacijske faze sindroma diseminirane intravaskularne koagulacije. Ta činjenica može uzrokovati plućnu emboliju (PE).

Trombofilni uvjeti

Trombofilno stanje je povećana sklonost tijela na intravaskularnu trombozu, što je uzrokovano kršenjem regulatornih mehanizama sustava hemostaze. Trombofilno stanje (ili "trombotska bolest") može biti kongenitalno ili stečeno.

Kongenitalna trombofilija uzrokuje kongenitalne nedostatke u antikoagulansnoj hemostazi ili fibrinolitičkom sustavu, a često i u koagulacijskom sustavu krvi. U 40-60% pacijenata s dubokom venskom trombozom postoje genetički poremećaji predispozicije za trombozu. Kongenitalni trombofilni uvjeti uključuju:

• Nedostatak ili kvalitativno kvar antitrombina III-(primarni antikoagulacijska je plazma heparin kofaktor i inhibitor trombina, faktor Xa, IXa, V, XIa, VIIa HIIIa);
• ili kvalitativni nedostatak primarni defekt antikoagulant proteina C i S (protein C je inhibitor faktora koagulacije Va i VIIIa, ubrzati fibrinolizu, protein S, ovisan o vitaminu K glikoprotein koji stimulira inaktiviranje faktora Va i VIIIa proteina C); Nedostatak C protein s tromboze uzrok nemogućnost ograničiti aktivnost faktora V i VIII i fibrin. Ovaj nedostatak je opisan 1981. Godine od strane Griffin (USA) i javlja se u 6-8% slučajeva rekurentne tromboze, 3% bolesnika s primarnim duboke venske tromboze i na 0,2% zdravih pojedinaca, odnosno, 10 puta veću vjerojatnost od kvara antitrombina III-(LI Patrushev, 1998). Nedostatak proteina S i predispozicijom za formiranja tromba zbog nedovoljne inhibicije aktivnog faktora V i VIII. Genetska predispozicija za trombozu kao rezultat nedostatka proteina S opisanog u 1984. I Comp Esmon. Ovaj nedostatak se javlja u 1-2% osoba s primarnim duboke venske tromboze potkoljenice;
• formiranje patološkog koagulacijskog faktora Va, otporno na djelovanje aktiviranog proteina C ("APC-otpor faktora VII"). Nedostatak faktora V je kršenje molekularne strukture - zamjena arginina na položaju 506 polipeptidnog lanca s glicinom. Ovaj nasljedni nedostatak je najčešći; primjećuje se kod osoba s primarnom dubokom venskom trombozom - u 20% slučajeva kod osoba s čestom ponovljenom trombozom - u 52% slučajeva i među zdravom populacijom - u 3-7%;
• nedostatak kofaktora heparina P. Ovaj kofaktor je 1974. Opisivao Briginshaw i Shanberg, izoliran 1981. Godine od Tollefsen. Kofaktor heparina II ima izražen učinak antitrombina, aktiviran je dermatansulfatom na površini vaskularnog endotela i vrsta je sustava za zaštitu krvnih žila. S nedostatkom kofaktora heparina II, promatra se trombofilija;
• nedostatak plazminogena i njegovog aktivatora;
• defekt u strukturi fibrinogena (abnormalna polimerizacija fibrina sprječava njenu lizu aktiviranim plazminogenom); ovaj se poremećaj pojavljuje u 0,8% svih tromboznih slučajeva;
• Nedostatak koagulacijskog faktora XII (Hageman faktor) može uzrokovati trombofiliju uslijed oštećene funkcije sustava fibrinolize;
• Manjak prostaciklina može biti kongenitalan ili stečen. Prostaciklin je sintetiziran endotelom, ima vazodilatacijski i antiagregirajući učinak; s manjkom prostaciklina, postoji predispozicija za povećanje agregacije trombocita i razvoj tromboze;
• povećana aktivnost receptora glikoproteina trombocita IIb / IIIa. S.N. Tereshchenko i sur. (1998) pronašli su genotip tih P1A1 / A2 receptora u većini bolesnika s dubokom venskom trombozom i PE; agregacija trombocita i istodobno povećanje koagulabilnosti krvi;
• hiperhomocisteinemija - javlja se s učestalošću od 1 na 300 000 stanovnika, pridonosi povećanju agregacije trombocita i razvoju tromboze. Utvrđeno je da se u 19% bolesnika s juvenilnom venskom trombozom otkriva visoka razina homocisteina u krvi.

Antifosfolipidni sindrom

Antifosfolipidni sindrom - simptom koji se temelji na razvoju autoimune reakcije i pojave antitijela na fosfolipida koji se nalaze na membranama trombocita, endotelnim stanicama, živčanog tkiva. U antifosfolipidnim sindrom postoji povećana sklonost trombozi različitih lokacija. To je zbog toga što antifosfolipidna antitijela inhibiraju sintezu prostaciklina vaskularnih endotelnih stanica, stimulirala sinteza vWF, prokoagulantnoj aktivnosti, geparinzavisimuyu inhibira aktivaciju antitrombina III i antitrombin stvaranje trombina geparinooposredovannoe III-kompleksa, poboljšati sintezu faktor aktivacije trombocita. Veliko značenje reagira antifosfolipidni antitijela i endotelne stanice u prisustvu beta2-glikoprotein I. S jedne strane, smanjuje aktivnost beta2-glikoproteina posjeduje antikoagulantnu aktivnost, s druge strane - izaziva apoptozu (programiranu smrt stanica), što povećava prokoagulantna aktivnost endotela. Antifosfolipidni antitijelo reagira s antikoagulansima proteina C i S, izraženo na membrani endotelnih stanica. Sve gore navedene okolnosti dovode do stvaranja venske i arterijske tromboze.

Faktori rizika za plućnu emboliju (PE)

Čimbenici rizika koji pridonose razvoju venske tromboze i PE:

• dugotrajni odmor u krevetu i zatajenje srca (zbog usporavanja protoka krvi i razvoja venske zagušenja);
• masivna diuretska terapija (obilna diureza dovodi do dehidracije, povećanog hematokrita i viskoznosti krvi);
• policitemija i neke vrste hemoblastoze (zbog visokog sadržaja crvenih krvnih stanica i trombocita u krvi, što dovodi do hiperagregiranja tih stanica i stvaranja trombi);
• dugotrajno korištenje hormonskih kontraceptiva (povećavaju koagulabilnost krvi);
• sustavne bolesti vezivnog tkiva i sustavni vaskulitis (s tim bolestima dolazi do povećanja koagulabilnosti krvi i agregacije trombocita);
• dijabetes melitus;
• gingivna lipidemija;
• varikozne vene (stvaraju se stanja venske krvi i stvaranje krvnih ugrušaka);
• nefrotski sindrom;
• trajni kateter u središnjem venu;
• udaraca i ozljeda kralježnične moždine;
• Maligne neoplazme i kemoterapija za rak.

Patogeneza plućne embolije (PE)

Prema VB Jakovljev (1988.), izvor embolije lokaliziran u 64.1% slučajeva u venama donjih ekstremiteta, u 15,1% - u prsni i bolesne vene, 8,8% - na pravim srčanim šupljinama. Kod plućnog tromboembolije razvijaju se slijedeći patofiziološki mehanizmi.

Akutna plućna hipertenzija

Značajno povećanje tlaka plućne arterije je najvažniji patogenetski faktor plućne embolije (PE) i povezan je s povećanjem otpornosti plućnih žila. S druge strane, visoka otpornost plućnih žila ovisi o sljedećim čimbenicima:

• smanjenje ukupnog područja poprečnog presjeka i kapaciteta plućnog krvožilnog sustava zbog opstrukcije plućne arterijske trombe;
• generalizirani grč precapilara i arteriola u plućnom arterijskom sustavu zbog alveolarne hipoksije i hipoksemije;
• otpuštanje serotonina iz agregata trombocita u trombi i emboli; serotonin uzrokuje grč u plućnoj arteriji i njenim granama;
• poremećaj u odnosu između endotelnih vazodilatacijskih i faktora vazokonstriktora prema prevlastu potonjeg. Endotel proizvodi biološki aktivne tvari koje reguliraju ton žila, uključujući plućnu arteriju - prostaciklin, eudotelni opuštajući čimbenik i endotelin.

Prostaciklin je prostaglandin, koji je metabolit arahidonske kiseline. Ima značajan vazodilatator i antiagregativni učinak.

Endotela faktor relaksacije proizveden netaknut endotel dušikov oksid (NO), stimulira gvanilatciklazu u stanicama vaskularnih glatkih mišića, povećanje ciklički GMP, proširuje krvne žile i smanjuje agregaciju trombocita.

Endotelini se proizvode endotelom žila, uključujući pluća i bronhijalnog endotela (Gruppi, 1997) i uzrokuju značajnu vazokonstrikciju i povećanu agregaciju trombocita. Kada PE smanjuje proizvodnju prostaciklina i endotelne opuštajući faktor, a znatno aktivira sintezu endotelina, što dovodi do grču plućne arterije i njenih grana i stoga, razvoj plućne hipertenzije.

Preopterećenje desnog srca

Tromboembolizam velikih grana plućne arterije prati oštar porast tlaka u plućnoj arteriji, što stvara značajno povećanu otpornost na protjerivanje krvi iz desne klijetke. To dovodi do razvoja akutnog plućnog srca, koje se može nadoknaditi (bez znakova zatajenja desne klijetke) ili dekompenziranog (akutni desni ventrikularni neuspjeh).

S masivnom embolijom (75% ili više) otpor u plućnom arterijskom sustavu se tako značajno povećava da desna klijetka ne može prevladati i dati normalnu srčanu snagu. To pridonosi razvoju arterijske hipotenzije (uz istodobno povećanje središnjeg venskog tlaka).

Alveolarna hipoksija i arterijska hipoksija

Uz plućnu emboliju (PE) može se razviti umjerena alveolarna hipoksija koja je posljedica:

• bronhospazam u zahvaćenom području (zbog refleksnu utjecaj na bronhijalnu muskulaturu i zbog oslobađanja medijatora bronhospazma - leukotriena, histamin, serotonin);
• smanjenje respiratornih dijelova pluća u patološkom fokusu (zbog nedostatka perfuzije i kršenja produkcije alveolarnog tenzida).

Zasićenost arterijske krvi s kisikom tijekom plućne embolije (PE) obično se smanjuje - arterijska hipoksija se razvija. To je uzrokovano vnugrilegochnym neoksigenirovannoy manevriranje krvi od desna na lijevo u zahvaćenom području (zaobilazeći sustav plućna arterija), kao i smanjenje perfuzije pluća tkivo.

Refleksni učinci na kardiovaskularni sustav

Plućna embolija (PE) je razvoj brojnih patoloških refleksa, negativno utječe na kardiovaskularni sustav. To plućna koronarnih refleks (grčeve koronarnih arterija), plućna arterijska refleks (dilatacija arterija i krvnog tlaka kap, ponekad do točke sloma), plućna-srčani refleks (razvoj bradikardija, u teškim slučajevima mogu čak refleks srčani arest).

Smanjena srčana snaga

Smanjenje srčanog učinka u velikoj mjeri određuje kliničke simptome plućne embolije (PE). To je uzrokovano mehaničkom opstrukcijom plućnog krvožilnog sustava i smanjenjem protoka krvi u lijevu klijetku, što je također omogućeno smanjenjem funkcionalnih rezervi desne klijetke. Značajnu ulogu u smanjenju srčanog učinka također ima refleksni pad krvnog tlaka.

Smanjenje srčanog učinka popraćeno je smanjenjem protoka krvi u vitalnim organima - mozgu, bubrezima, kao iu koronarnim arterijama i često razvoju šoka.

Razvoj srčanog udara

Prema Moseru (1987), infarkt pluća ne raste često - manje od 10% slučajeva plućne embolije (PE). Schlant i Alexander (1995) upućuju na to da se infarkt pluća javlja kada distalna embolija dovodi do potpunog začepljenja malog dijametra pulmonarne arterije. U akutnoj proksimalnoj plućnoj emboliji infarkt je rijedak. To je zbog činjenice da je plućnom parenhimu osigurava kisik iz četiri izvora: dišnih putova, plućne arterije kolateralna krvotoka od bronhijalne arterija preokrenuti difuziju plućnih vena. Međutim, s prethodnim regionalnim poremećajem protoka krvi u bronhijalnim arterijama, plućni infarkt s pulmonalnom embolijom (PE) javlja znatno češće. Razvoj infarkta pluća je također predispozan za neuspjeh lijeve klijetke, mitralnu stenozu, kroničnu opstruktivnu plućnu bolest.

Važnu ulogu u razvoju infarkta pluća igra smanjenje proizvodnje površinski aktivnih tvari.

Uz plućnu emboliju (PE), fibrinoliza se aktivira u ranim danima, a svježi tromboembolija počinje se otapati. Ovaj proces traje oko 10-14 dana. Kompletna liza krvnih ugrušaka u plućnoj arteriji javlja se unutar nekoliko tjedana. Međutim, nisu svi emboli lizirani - ponekad je trombus brzo organiziran i njegova liza postaje nemoguća. Kako se mikrokrizija poboljšava, produkti surfaktanta se vraćaju u pluća, što pridonosi brzom nestanku patomorfoloških i kliničkih manifestacija infarkta pluća.