Plućna embolija (TELA) - Klasifikacija

Ovisno o lokalizaciji embolijskog procesa, razlikuju se sljedeće kliničke i anatomske varijante plućne embolije (PE):

• masivni - kod kojeg je embolus lokaliziran u glavnom deblu ili glavnim granama plućne arterije;
• embolija lobarnih ili segmentnih grana plućne arterije;
• embolija malih grana plućne arterije, koja je često bilateralna i, u pravilu, ne dovodi do smrti pacijenata.

Ovisno o volumenu isključenog arterijskog korita, razlikuje se mala (volumen isključenog korita 25%), submaksimalna (volumen isključenog korita do 50%), masivna (volumen isključenog korita plućne arterije više od 50%) i fatalna (volumen isključenog korita više od 75%) PE.

Klinička slika plućne embolije (PE) određena je brojem i kalibrom začepljenih krvnih žila, brzinom razvoja embolije i stupnjem rezultirajuće opstrukcije korita plućne arterije. Postoje 4 glavne varijante kliničkog tijeka plućne embolije (PE): akutna („munjevita“), akutna, subakutna (dugotrajna), kronična rekurentna.

1. Najakutniji "munjevit" tijek opaža se s jednofaznom potpunom blokadom glavnog debla ili obje glavne grane plućne arterije embolusom.

Najteži klinički simptomi povezani su s dubokim poremećajima vitalnih funkcija (kolaps, akutno respiratorno zatajenje, respiratorni arest, često ventrikularna fibrilacija), bolest napreduje katastrofalno brzo i dovodi do smrti za nekoliko minuta. Plućni infarkti u tim slučajevima, u pravilu, nisu otkriveni (nemaju vremena za razvoj).

2. Akutni tijek (u 30-35% pacijenata) - opaža se kod brzo rastuće opstrukcije (obturacije) glavnih grana plućne arterije s uključivanjem većeg ili manjeg broja njezinih lobarnih ili segmentalnih grana u trombotski proces. Razvoj plućnog infarkta za ovu varijantu nije tipičan, ali se javlja.

Akutna plućna embolija (PE) traje od nekoliko sati do nekoliko dana (maksimalno 3-5 dana). Karakterizira je nagli početak i brzi progresivni razvoj simptoma respiratornog, kardiovaskularnog i cerebralnog zatajenja.

3. Subakutni (dugotrajni) tijek - opažen je kod 45-50% pacijenata s embolijom velikih i srednjih intrapulmonalnih grana plućne arterije i često je popraćen razvojem višestrukih plućnih infarkta. Bolest traje od jednog do nekoliko tjedana. Akutne manifestacije početnog razdoblja donekle slabe, bolest poprima sporo progresivni karakter s porastom zatajenja desne klijetke i disanja. U tom kontekstu mogu se pojaviti ponovljene embolijske epizode, karakterizirane pogoršanjem simptoma ili pojavom znakova plućnog infarkta. Smrt često nastupa - iznenada od ponovljene embolije glavnog debla ili glavnih grana ili od progresivnog kardiopulmonalnog zatajenja.
4. Kronični rekurentni tijek (uočen u 15-25% pacijenata) s ponovljenim embolijama lobarnih, segmentalnih, subpleuralnih grana plućne arterije, klinički se manifestira rekurentnim plućnim infarktima ili rekurentnim pleuritisom (obično bilateralnim) i postupno rastućom hipertenzijom plućne cirkulacije s razvojem zatajenja desne klijetke. Rekurentna PE često se javlja na pozadini kardiovaskularnih bolesti, malignih neoplazmi, nakon operacija na trbušnim organima.

Klasifikacija plućne embolije (Yu. V. Anshelevich, TA Sorokina, 1983.)

Oblik plućne embolije	Razina oštećenja	Tijek bolesti
Teško	Plućno deblo, glavne grane a.pulmonalis	Munjevito brz (super oštar)
Srednje teška	Lobarne, segmentne grane	Ljutkasto
Lako	Male grane	Ponavljajuće

Teški oblik plućne embolije (PE) registriran je u 16-35% pacijenata. U većini njih, 3-5 gore navedenih kliničkih sindroma s njihovom ekstremnom težinom dominiraju u kliničkoj slici. U više od 90% slučajeva, akutno respiratorno zatajenje kombinirano je sa šokom i srčanom aritmijom. Cerebralni i bolni sindromi opaženi su u 42% pacijenata. U 9% pacijenata, PE se može pojaviti u obliku gubitka svijesti, konvulzija, šoka. Očekivano trajanje života od početka kliničkih manifestacija može biti nekoliko minuta - desetaka minuta.

Umjereni oblik opaža se u 45-57% pacijenata. Klinička slika je manje dramatična. Najčešće kombinacije su: dispneja i tahipneja (do 30-40 u minuti), tahikardija (do 100-130 u minuti), umjerena arterijska hipotenzija. Akutni sindrom plućnog srca opaža se u 20-30% pacijenata. Sindrom boli opaža se češće nego u teškom obliku, ali je umjeren. Bol u prsima kombinira se s boli u desnom hipohondriju. Teška akrocijanoza. Kliničke manifestacije traju nekoliko dana.

Blagi oblik s rekurentnim tijekom (15-27%). Kliničke manifestacije su slabo izražene i mozaične, PE se često ne prepoznaje, odvija se pod krinkom "pogoršanja" osnovne bolesti, "kongestivne pneumonije". Prilikom dijagnosticiranja ovog oblika treba uzeti u obzir sljedeće kliničke znakove: ponovljene nemotivirane nesvjestice, kolaps s osjećajem nedostatka zraka; prolazna paroksizmalna dispneja s tahikardijom; iznenadni osjećaj pritiska u prsima s otežanim disanjem; ponovljena "pneumonija nepoznate etiologije" (pleuropneumonija); brzo prolazni pleuritis; pojava ili pojačanje simptoma plućne bolesti srca, koji nisu objašnjeni podacima objektivnog pregleda; nemotivirana vrućica. Značaj ovih simptoma raste ako se opažaju kod pacijenata s kongestivnim zatajenjem srca, malignim tumorima, nakon operacija, prijeloma kostiju, nakon poroda, moždanih udara, kada se otkriju znakovi flebotromboze.

Godine 1983. V. S. Savelyev i koautori predložili su klasifikaciju plućne embolije (PE), koja uzima u obzir lokalizaciju lezije, stupanj oštećene plućne perfuzije (volumen lezije), težinu hemodinamskih poremećaja i komplikacije bolesti, koje određuju prognozu bolesti i način liječenja.

Klasifikacija plućne embolije plućne embolije (PE) (VS Solovjov, 1983.)

Lokalizacija

1. Razina embolijske okluzije:
   • Segmentalne arterije
   • Lobarne i intermedijarne arterije
   • Glavne plućne arterije i plućni trup
2. Strana poraza:
   • Lijevo
   • Pravo
   • Dvostrano

Stupanj oštećenja plućne perfuzije

Stupanj	Hagiografski indeks, bodovi	Deficit perfuzije, %
Ja (lako)	Do 16	Do 29
II (srednji)	17-21	30-44
III (teški)	22-26	45-59
IV (izuzetno teško)	27 i više	60 i više

Komplikacije

• Plućni infarkt (infarktna pneumonija)
• Paradoksalna embolija sistemske cirkulacije
• Kronična plućna hipertenzija