Polimiozitis i dermatomiozitis: uzroci, simptomi, dijagnoza, liječenje

Polimiozitis i dermatomiozitis su rijetke sistemske reumatske bolesti karakterizirane upalnim i degenerativnim promjenama u mišićima (polimiozitis) ili mišićima i koži (dermatomiozitis). Najspecifičnija kožna manifestacija je heliotropni osip.

Zahvaćenost mišića je simetrična i uključuje slabost, određenu osjetljivost i naknadnu atrofiju mišića proksimalnog dijela zdjeličnog pojasa. Komplikacije mogu uključivati visceralnu zahvaćenost i malignitet. Dijagnoza se temelji na kliničkoj slici i procjeni mišićne disfunkcije mjerenjem razine enzima, provođenjem magnetske rezonancije, elektromiografije i biopsije mišića. Liječenje uključuje glukokortikoide, ponekad u kombinaciji s imunosupresivima ili intravenskim imunoglobulinima.

Žene obolijevaju dvostruko češće od muškaraca. Bolest se može pojaviti u bilo kojoj dobi, ali se najčešće otkriva u rasponu od 40 do 60 godina; kod djece - od 5 do 15 godina.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Što uzrokuje dermatomiozitis i polimiozitis?

Smatra se da je uzrok bolesti autoimuna reakcija na mišićno tkivo kod genetski predisponiranih osoba. Bolest je češća u prisutnosti opterećene obiteljske anamneze i nositelja određenih HLA antigena (DR3, DR52, DR56). Mogući okidači su virusni miozitis i maligne neoplazme. Postoje izvješća o otkrivanju struktura sličnih pikornavirusima u mišićnim stanicama; osim toga, virusi mogu izazvati slične bolesti kod životinja. Povezanost malignih tumora s dermatomiozitisom (mnogo rjeđe nego s polimiozitisom) sugerira da rast tumora također može biti okidač za razvoj bolesti kao rezultat pokretanja autoimunih reakcija na uobičajene antigene tumora i mišićnog tkiva.

Naslage IgM, IgG i treće komponente komplementa nalaze se u stijenkama krvnih žila skeletnih mišića; to je posebno karakteristično za dermatomiozitis kod djece. Pacijenti s polimiozitisom mogu razviti i druge autoimune procese.

Patofiziologija dermatomiozitisa i polimiozitisa

Patološke promjene uključuju oštećenje stanica i atrofiju na pozadini upale različitog stupnja težine. Mišići gornjih i donjih ekstremiteta, kao i lica, oštećeni su u manjoj mjeri od ostalih skeletnih mišića. Oštećenje visceralnih mišića ždrijela i gornjeg jednjaka, rjeđe srca, želuca ili crijeva, može dovesti do disfunkcije gore navedenih organa. Visoke koncentracije mioglobina zbog rabdomiolize mogu uzrokovati oštećenje bubrega. Mogu se pojaviti i upalne promjene u zglobovima i plućima, posebno kod pacijenata koji imaju antisintetazna antitijela.

Simptomi dermatomiozitisa i polimiozitisa

Početak polimiozitisa može biti akutan (osobito kod djece) ili subakutan (češće kod odraslih). Akutna virusna infekcija ponekad prethodi ili je okidač za manifestaciju bolesti, čije su najčešće manifestacije slabost proksimalnih mišića ili kožni osip. Bol je izražena u manjoj mjeri nego slabost. Mogu se razviti poliartralgija, Raynaudov fenomen, disfagija, plućni poremećaji, opći simptomi (povišena tjelesna temperatura, smanjena tjelesna težina, slabost). Raynaudov fenomen se često nalazi kod pacijenata s istodobnim bolestima vezivnog tkiva.

Slabost mišića može napredovati tijekom nekoliko tjedana ili mjeseci. Međutim, za kliničku manifestaciju slabosti mišića, mora biti zahvaćeno najmanje 50% mišićnih vlakana (dakle, prisutnost slabosti mišića ukazuje na progresiju miozitisa). Pacijenti mogu imati poteškoća s podizanjem ruku iznad razine ramena, hodanjem uz stepenice ili ustajanjem iz sjedećeg položaja. Zbog teške slabosti mišića zdjelice i ramenog pojasa, pacijenti mogu biti vezani za invalidska kolica ili krevet. Ako su zahvaćeni fleksori vrata, postaje nemoguće podići glavu s jastuka. Zahvaćenost mišića ždrijela i gornjeg jednjaka dovodi do poremećaja gutanja i regurgitacije. Mišići donjih, gornjih udova i lica obično nisu zahvaćeni. Međutim, mogu se razviti kontrakture udova.

Kožni osipi koji se opažaju kod dermatomiozitisa obično su tamne boje i eritematozni. Karakterističan je i periorbitalni edem ljubičaste boje (heliotropni osip). Kožni osipi mogu biti blago uzdignute iznad razine kože i glatke ili ljuskave; lokalizacija osipa je čelo, vrat, ramena, prsa, leđa, podlaktice, donji dijelovi potkoljenica, obrve, područje koljena, medijalni maleoli, dorzalne površine interfalangealnih i metakarpofalangealnih zglobova, na lateralnoj strani (Gottronov simptom). Moguća je hiperemija baze ili periferije noktiju. Deskvamativni dermatitis, praćen pukotinama, može se razviti na koži lateralne površine prstiju. Primarne kožne lezije često se povlače bez posljedica, ali mogu dovesti do sekundarnih promjena poput tamne pigmentacije, atrofije, ožiljaka ili vitiliga. Mogu se razviti potkožne kalcifikacije, posebno kod djece.

Otprilike 30% pacijenata razvije poliartralgiju ili poliartritis, često praćen edemom i izljevom u zglobovima. Međutim, težina zglobnih manifestacija je mala. Češće se javljaju kada se kod pacijenata otkriju antitijela na Jo-1 ili druge sintetaze.

Zahvaćenost unutarnjih organa (osim ždrijela i gornjeg jednjaka) rjeđa je kod polimiozitisa nego kod drugih reumatskih bolesti (osobito SLE i sistemske skleroze). Rijetko, posebno kod antisintetaznog sindroma, bolest se manifestira kao intersticijski pneumonitis (u obliku dispneje i kašlja). Mogu se razviti srčane aritmije i poremećaji provođenja, ali su obično asimptomatski. Gastrointestinalne manifestacije češće su kod djece koja također imaju vaskulitis i mogu uključivati povraćanje s krvlju, melenu i perforaciju crijeva.

Klasifikacija polimiozitisa

Postoji 5 vrsta polimiozitisa.

1. Primarni idiopatski polimiozitis, koji se može pojaviti u bilo kojoj dobi, ne zahvaća kožu.
2. Primarni idiopatski dermatomiozitis sličan je primarnom idiopatskom polimiozitisu, ali zahvaća kožu.
3. Polimiozitis i dermatomiozitis povezani s malignim neoplazmama mogu se pojaviti u bolesnika bilo koje dobi; njihov razvoj najčešće se opaža kod starijih bolesnika, kao i kod bolesnika s drugim bolestima vezivnog tkiva. Razvoj malignih neoplazmi može se opažati i unutar 2 godine prije i unutar 2 godine nakon pojave miozitisa.
4. Dječji polimiozitis ili dermatomiozitis povezan je sa sistemskim vaskulitisom.
5. Polimiozitis i dermatomiozitis mogu se pojaviti i kod pacijenata s drugim bolestima vezivnog tkiva, najčešće progresivnom sistemskom sklerozom, miješanom bolešću vezivnog tkiva i SLE.

Uključivanje miozitisa trunkalnih mišića u skupinu polimiozitisa je netočno, budući da je potonji zasebna bolest karakterizirana kliničkim manifestacijama sličnim onima kroničnog idiopatskog polimiozitisa. Međutim, razvija se u starijoj dobi, često zahvaća mišiće distalnih dijelova tijela (na primjer, gornjih i donjih ekstremiteta), ima dulje trajanje, slabije reagira na liječenje i karakterizira ga tipična histološka slika.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Dijagnoza dermatomiozitisa i polimiozitisa

Na polimiozitis treba posumnjati kod pacijenata s pritužbama na slabost proksimalnih mišića, sa ili bez osjetljivosti. Procjena dermatomiozitisa potrebna je kod pacijenata s pritužbama na osip koji podsjeća na heliotrop ili Gottronov znak, kao i kod pacijenata s manifestacijama polimiozitisa u kombinaciji s bilo kojim kožnim lezijama koje su u skladu s dermatomiozitisom. Kliničke manifestacije polimiozitisa i dermatomiozitisa mogu nalikovati onima kod sistemske skleroze ili, rjeđe, SLE-a ili vaskulitisa. Sigurnost dijagnoze povećava se ispunjavanjem što većeg broja sljedećih pet kriterija:

1. slabost proksimalnih mišića;
2. karakteristični kožni osip;
3. povećana aktivnost enzima mišićnog tkiva (kreatin kinaza ili, u nedostatku povećanja njene aktivnosti, aminotransferaze ili aldolaza);
4. karakteristične promjene u miografiji ili MRI;
5. karakteristične histološke promjene u biopsiji mišićnog tkiva (apsolutni kriterij).

Biopsija mišića može isključiti neka klinički slična stanja, poput miozitisa trunčnih mišića i rabdomiolize uzrokovane virusnom infekcijom. Promjene otkrivene histološkim pregledom mogu varirati, ali tipični su kronična upala, žarišta mišićne degeneracije i regeneracije. Točna dijagnoza (obično histološkom verifikacijom) potrebna je prije početka potencijalno toksičnog liječenja. Magnetska rezonancija (MR) može otkriti žarišta edema i upale u mišićima, nakon čega slijedi njihova ciljana biopsija.

Laboratorijske pretrage mogu potvrditi ili, naprotiv, otkloniti sumnju na prisutnost bolesti, a korisne su i u procjeni njezine težine, mogućnosti kombinacije s drugom sličnom patologijom i dijagnosticiranju komplikacija. Unatoč činjenici da se antinuklearna antitijela otkrivaju kod nekih pacijenata, ovaj je fenomen tipičniji za druge bolesti vezivnog tkiva. Oko 60% pacijenata ima antitijela na antigen jezgara (PM-1) ili cijele stanice timusa i Jo-1. Uloga autoantitijela u patogenezi bolesti ostaje nejasna, iako je poznato da su antitijela na Jo-1 specifični marker antisintetaznog sindroma, uključujući fibrozni alveolitis, plućnu fibrozu, artritis i Raynaudov fenomen.

Periodična procjena aktivnosti kreatin kinaze korisna je za praćenje liječenja. Međutim, kod pacijenata s teškim propadanjem mišića, aktivnost enzima može biti normalna unatoč prisutnosti kroničnog aktivnog miozitisa. Magnetska rezonancija, biopsija mišića ili povišena aktivnost kreatin kinaze često su korisni u razlikovanju između relapsa polimiozitisa i miopatije izazvane glukokortikoidima.

Budući da mnogi pacijenti imaju nedijagnosticirane maligne bolesti, neki autori preporučuju probir svih odraslih osoba s dermatomiozitisom i onih s polimiozitisom starijih od 60 godina prema sljedećem rasporedu: fizikalni pregled, uključujući preglede dojki, zdjelice i rektuma (uključujući testiranje stolice na okultno krvarenje); kompletna krvna slika; biokemija krvi; mamografija; testiranje karcinoembrionskog antigena; analiza urina; rendgenski snimak prsnog koša. Neki autori dovode u pitanje potrebu za takvim probirom kod mlađih pacijenata koji nemaju kliničke dokaze malignosti.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Liječenje dermatomiozitisa i polimiozitisa

Dok se upala ne smiri, tjelesna aktivnost treba biti ograničena. Glukokortikoidi su lijekovi prve linije. U akutnoj fazi bolesti odraslim pacijentima treba propisati prednizolon (oralno) u dozi od 40 do 60 mg dnevno. Redovito određivanje aktivnosti kreatin kinaze rani je pokazatelj učinkovitosti: kod većine pacijenata, smanjenje ili normalizacija se primjećuje unutar 6 do 12 tjedana nakon povećanja mišićne snage. Nakon normalizacije aktivnosti enzima, doza prednizolona se smanjuje: prvo za otprilike 2,5 mg dnevno tijekom tjedan dana, a zatim brže; ako se povećana aktivnost mišićnih enzima vrati, doza hormona se ponovno povećava. Oporavljeni pacijenti mogu bez glukokortikoida, ali najčešće odraslim pacijentima treba dugotrajna terapija glukokortikoidima (10-15 mg prednizolona dnevno). Početna doza prednizolona za djecu je 30-60 mg/m2 ^jednom dnevno. U prisutnosti remisije dulje od 1 godine kod djece, terapija glukokortikoidima može se prekinuti.

U nekim slučajevima, pacijenti koji primaju visoke doze glukokortikoida osjećaju naglo povećanje mišićne slabosti, što može biti povezano s razvojem glukokortikoidne miopatije.

U slučaju nedovoljnog odgovora na liječenje glukokortikoidima, kao i u slučaju razvoja glukokortikoidne miopatije ili drugih komplikacija koje zahtijevaju smanjenje doze ili prekid primjene prednizolona, treba koristiti imunosupresive (metotreksat, ciklofosfamid, azatioprin, ciklosporin). Neki pacijenti mogu primati samo metotreksat (obično u dozama koje premašuju one koje se koriste za liječenje RA) dulje od 5 godina. Intravenski imunoglobulini mogu biti učinkoviti kod pacijenata refraktornih na terapiju lijekovima, ali njihova primjena povećava troškove liječenja.

Miozitis povezan s primarnim i metastatskim tumorima, kao i miozitis mišića trupa, obično su otporniji na terapiju glukokortikoidima. Remisija miozitisa povezanog s malignim tumorima moguća je nakon uklanjanja tumora.

Kakva je prognoza za dermatomiozitis i polimiozitis?

Dugotrajna remisija (pa čak i klinički oporavak) tijekom 5 godina uočena je u više od polovice liječenih pacijenata; kod djece je ta brojka veća. Međutim, relaps se može pojaviti u bilo kojem trenutku. Ukupna petogodišnja stopa preživljavanja je 75%, veća kod djece. Uzroci smrti kod odraslih su teška i progresivna mišićna slabost, disfagija, smanjena prehrana, aspiracijska pneumonija ili respiratorno zatajenje zbog plućnih infekcija. Polimiozitis je teži i otporan na liječenje ako postoji oštećenje srca i pluća. Smrt kod djece može nastupiti zbog crijevnog vaskulitisa. Opću prognozu bolesti određuje i prisutnost malignih neoplazmi.