Ponavljanje akutne limfoblastične leukemije

Pobjednički točka u liječenju akutne limfoblastične leukemije kod djece može se tek nakon značajnog poboljšanja rezultata liječenja relapsa. U usporedbi s rezultatima tretmana primarnih bolesnika, stopa preživljavanja djece koji imaju recidiv akutne limfocitne leukemije ostaje niska stopa preživljavanja 5 godina za tih pacijenata je manja od 35-40%. Šanse za oporavak izravno ovise o razvoju novih pristupa kemoterapije, mogućnosti za transplantaciju koštane srži, i drugi. Tu su kombinirane, koštanu srž i ekstramedularni (CNS lezija, testisa, s infiltracijom drugih organa), vrlo rano (u roku od 6 mjeseci od osnivanja dijagnoza), rano (u roku od 18 mjeseci nakon dijagnoze) i kasno (nakon 18 mjeseci nakon dijagnoze) relapsa. Za razliku od primarnog liječenja akutne limfoblastične leukemije, svijet iskustvo kemoterapije relapsa je vrlo ograničena. U nekoliko publikacija analizirane su skupine od najviše 50 do 100 pacijenata. Jedina iznimka - niz studija njemačke grupe BFM, koja je počela 1983. Godine. Do ožujka 1997. Godine, u okviru tih istraživanja analizirali smo rezultate liječenja više od tisuću pacijenata s prvog relapsa akutne limfoblastične leukemije. Pacijenti su bili dodijeljeni rizičnim skupinama samo ovisno o lokalizaciji recidiva. Kemoterapija program za liječenje relapsa su razvijeni uzimajući u obzir znanje stečeno tijekom liječenja bolesnika s primarnim akutne limfocitne leukemije, kao niz protokola ALL-BFM i drugim međunarodnim protokolima, kao i uzimajući u obzir svjetsko iskustvo intenzivnog kemoterapije u onkologiji. Liječenje se temelji na uporabi dvaju različitih kombinacija visokog citostatika - terapijskim elemente (blokira) preplitanje međusobno u razmacima od 2-3 tjedna od početka jednog prije početka druge. Svaki kemoterapije su visoke doze metotreksata (MTX), HD u kombinaciji s drugom kemoterapijom 4-5 (tzv terapeutskih elemenata R1 i R2). Studija ALL-REZ-BFM-90 dodaje novi terapeutski elementa R, (visokih doza citarabina). Rezultati tih studija su objavljeni. Ispod su njihove glavne odredbe.

• Najvažniji Faktori koji određuju prognozu prvog recidiva akutne limfoblastične leukemije - vremenskoj točki relapsa u odnosu na početne dijagnoze i za vrijeme završetka terapije održavanja (vrlo rano, rani i kasni relapsa), lokalizacije (izoliran koštane srži, ekstramedularni i kombinirani) i imunofenotipa leukemijskih stanica.
• Ovisno o vremenu nastanka, 10-godišnja stopa preživljavanja je 38% za kasni povratak. U ranim - 17%, vrlo rano - 10%.
• Ovisno o lokaciji, stopa preživljavanja od 10 godina iznosi 44% za ekstramedularnu recidivnost, a 34% za kombiniranu recidivnost. S izoliranom koštanom sržom - 15%.
• Uz ponavljanje akutne limfocitne leukemije T-stanica, dugoročni opstanak iznosi 9%, s ponavljanjem akutne limfocitne leukemije s bilo kojim drugim imunofenotipom - 26%.
• Nisu otkrivene razlike u rezultatima liječenja različitim režimima metotreksata visoke doze (1 g / m ² za 36 h i 5 g / m ² tijekom 24 h).
• Uvođenje terapijskog elementa R (visoke doze citarabina) u ALL-REZ-BFM-90 studiju nije poboljšalo rezultate liječenja.
• Preventivno ozračivanje kostiju s izoliranim kasnim koštanom srži značajno povećava preživljavanje za 20-25%.

Studija SVE REZ-BFM-90 prvi put pokazala značajno utječu na intenzitet kemoterapije, naime trajanje stanki između blokova (između početka jednog i početkom slijedi terapijskog elementa, prema protokolu ne bi trebala trajati više od 21 dana). U 66 pacijenata s prekidom između prvog i drugog bloka manje od 21 dana preživljavanje je bilo 40%, au 65 bolesnika s prekidom od više od 25 dana - 20%. Stoga, intenzitet kemoterapije određuje se ne samo modifikacijom doza, već i gustoćom terapeutskih elemenata.

Multivarijatna analiza rezultata liječenja za pacijente preko 1000 protokol SVE REZ-BFM-83, a ALL-REZ-BFM-90 pokazala je da je raslojavanje u opasnosti i, sukladno tome, mogućnosti liječenja bi trebao biti pregledan. Može se identificirati mala skupina pacijenata s dobrom prognozom (skupina S, u novoj studiji ALL-REZ-BFM-95). To su bolesnici s kasno izoliranim ekstramedularnim recidivima, koji ne sadrže više od 5-6% svih bolesnika (60 od 1188) s prvim recidivom ALL-a. Preživljavanje u ovoj skupini iznosi 77%. Oko 15% (175 od 1,188) tvore skupinu loših pacijenata s ranom prognozom medularnih izoliranih relapsa (S grupa ₃ ). Od njih, potrebno je razlikovati skupini bolesnika s lošom prognozom posebice: ranoj medularnog (izoliran i kombinirani) recidivi i ponovno do izbijanja koštane srži leukemije T-stanica (25% svih pacijenata - 301 iz 1188.). Ovo je skupina S ₄. Preživljavanje u skupinama otpuštanje S ₃ i S ₄ je samo 1-4%. Iako je tretman jednako loša u obje skupine, značajne razlike između njih u razini remisije i razine uzrokovane smrtnosti terapeutski tijekom indukcije. Ako u skupini S ₃ remisija doseže 80% pacijenata, onda u grupi S ₄ - samo u 50%. Uz visoku učestalost refrakternih slučajeva i recidiva, vrlo mnogo bolesnika u skupini S ₄, za razliku od skupine S ₃, umre od toksičnih učinaka terapeutskih lijekova. Istodobno, u skupini S, nizak opstanak povezan je s visokom razinom ponovljenih relapsa i kratkim trajanjem druge remisije koja rijetko prelazi 8 mjeseci. Najveća skupina sastoji se od pacijenata sa srednjim prognozom (S grupa ₂ ). Ovi pacijenti s naprednim medularni izolira i kombinirati ponovnih ekstramedularnih ranim relapsa i recidiva ekstramedularni leukemije T-stanica (652 iz 1188., ili 55% od svih pacijenata). Preživljavanje u toj skupini je prosječno 36% (od 30 do 50%).

Ova stratifikacija u rizične skupine temelj je protokola ALL-REZ-BFM-95. Glavna terapijska ideja ove studije za bolesnike u skupinama S ₃ i S ₄ je intenzivnija vremena kemoterapije tijekom razdoblja indukcije i smanjenje toksičnosti uslijed smanjenja ukupnih doznih opterećenja citotoksičnih lijekova. Za ovu svrhu, zamjena prva dva elementa za liječenje R ₁ i R. ₂ na manje intenzivan blokira F1 i F2 „terapijski elementa R3isključena je. Liječenje bolesnika s posebno nepovoljnom prognozom (skupina S ₄ ) također je prošlo promjenu. Njegova je suština pokušaj nadvladavanja otpora tumorskih stanica lijekovima uz pomoć novih testnih kombinacija citostatika. Uključujući idarubicin i tiotepu. Intenzivna kemoterapija visoke doze kod ovih pacijenata potpuno je isključena. Odluka o nastavku kemoterapije nakon svakog terapijskog elementa uzima se pojedinačno u svakom pojedinom slučaju.

Razvoju novih pristupa terapiji relapsa akutne limfoblastične leukemije (transplantacije koštane srži, imunoterapija i dr.). Istraživanja BFM skupine pokazala su da je optimalna metoda liječenja djece s kasnom recidivom polikemoterapija. Transplantacija koštane srži se najbolje vrši s početkom (vrlo rano) ili ponovno recidivirao, pod uvjetom da je osjetljivost tumora na terapiju, jer dobar rezultat liječenja kasnih relapsa koriste kemoterapiju imaju prednost u odnosu na klima načina toksičnosti transplantacije kosgnogo mozga.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9],