Poremećaj pokreta oka bez dvostrukog vida

Ako poremećaj pokreta oka nije popraćen dvostrukim vidom, tada to ukazuje na supranuklearnu prirodu lezije, tj. poremećaje pogleda. Tijekom kliničkog pregleda, paraliza se otkriva samo kod istodobnih pokreta oka, isti deficit pokreta otkriva se u oba oka, očne jabučice ostaju paralelne s očuvanim smjerom pogleda. Ako postoji strabizam bez dvostrukog vida, tada je prisutan jedan od druga dva poremećaja: istodobni strabizam ili internuklearna oftalmoplegija. Razmotrimo ove tri situacije redom.

A. Istodobna paraliza.

Istodobna paraliza (oštećeni pokreti oka bez divergencije duž osi) uvijek je uzrokovana oštećenjem supranuklearnih centara.

• I. Pareza (paraliza) bočnog pogleda.
  • Oštećenje centra za gledanje u moždanom deblu (moždani udar, tumori, multipla skleroza, intoksikacija).
  • Oštećenje frontalnog kortikalnog centra za pogled u polju 8, pacijent „gleda leziju“ (moždani udari, tumori, atrofični procesi, trauma).
• II. Pareza (paraliza) pogleda prema gore (kao i pogleda prema dolje) razlikuje se od periferne paralize vanjskih očnih mišića prisutnošću Bellovog fenomena, fenomena "lutkinih očiju".
  • Tumor moždanog debla.
  • Nekomunicirajući hidrocefalus.
  • Progresivna supranuklearna paraliza.
  • Whippleova bolest.
  • Wilson-Konovalovljeva bolest.
  • Huntingtonova koreja.
  • Progresivna multifokalna leukoencefalopatija kod malignih neoplazmi.

B. Drugi poremećaji vida:

• Očna dismetrija (oči osciliraju na fiksnom objektu, što se opaža kod bolesti malog mozga).
• Kongenitalna očna apraksija (Coganov sindrom)
• Okulogirske krize
• Psihogene devijacije pogleda

C. Istodobni strabizam

D. Internuklearna oftalmoplegija (vaskularna lezija moždanog debla, multipla skleroza, tumor, rijetko - drugi uzroci)

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

A. Istodobna paraliza.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

I. Paraliza pogleda u stranu.

Oštećeni pokreti oka bez divergencije u osi poznati su kao istodobne paralize. Uvijek su uzrokovane oštećenjem supranuklearnih centara za pogled u moždanom deblu ili korteksu. Nistagmus kod pareze pogleda često je popraćen drugim poremećajima. Razlikovanje od progresivne očne mišićne distrofije (polako napredujuće bolesti, često popraćene ptozom, disfunkcijom faringealnih mišića) s potpunom paralizom svih pokreta oka u paralelnim osima rijetko je teško. Istodobne paralize mogu biti uzrokovane:

Lezije centra za gledanje moždanog debla ("nucleus para-abducens") u kaudalnom dijelu ponsa. Lezije u ovom području rezultiraju nemogućnošću gledanja na zahvaćenu stranu.

Uzroci: vaskularni (često kod starijih bolesnika, nagli početak, uvijek popraćen drugim poremećajima), tumori, multipla skleroza, intoksikacija (npr. karbamazepinom).

Oštećenje frontalnog kortikalnog centra za pogled u polju 8. Kada je iritiran, dolazi do devijacije očiju i glave na suprotnu stranu, što se ponekad razvija u epileptički adverzivni napadaj. Oštećenje ovog područja dovodi do devijacije pogleda i glave na stranu lezije, budući da prevladava aktivnost suprotnog polja 8 (istodobna devijacija); "pacijent gleda u leziju". Nekoliko dana nakon početka lezije, pacijent je u stanju gledati ravno naprijed, ali i dalje postoji nemir očnih jabučica pri pokušaju gledanja u suprotnom smjeru. S vremenom se čak i ta funkcija vraća. Ali nistagmus koji se opaža tijekom pareze pogleda ostaje, s brzom komponentom na suprotnoj strani. Praćenje pokreta očiju je sačuvano.

Uzroci oštećenja frontalnog centra za pogled uključuju moždane udare, tumore (često praćene simptomima iritacije, ponekad mentalnim poremećajima frontalnog tipa); atrofične procese (kod starijih pacijenata, praćene demencijom i drugim kortikalnim poremećajima, posebno neuropsihološkim); traumu (indikacija u anamnezi, ponekad vanjske ozljede, prijelomi lubanje, subjektivni simptomi potresa mozga, krv u cerebrospinalnoj tekućini, rijetko drugi neurološki poremećaji).

Bilateralna horizontalna paraliza pogleda (rijedak neurološki fenomen) opisana je kod multiple skleroze, infarkta mosta, krvarenja u mostu, metastaza, cerebelarnog apscesa i kao kongenitalni poremećaj.

II. Pareza (paraliza) pogleda prema gore (kao i prema dolje)

Pareza pogleda prema gore (Parinaudov sindrom, kada je praćena poremećajem konvergencije), kao i pogled prema dolje, ukazuje na leziju u tegmentumu rostralnih dijelova srednjeg mozga. Međutim, treba napomenuti da mnogi pacijenti, posebno stariji pacijenti, u teškom stanju ili stuporu, osjećaju nemir očnih jabučica pri pogledu prema gore. Prava vertikalna paraliza pogleda može se prepoznati (i razlikovati od periferne paralize vanjskih očnih mišića) po prisutnosti sljedećih znakova:

Bellov fenomen. Ispitivač pasivno podiže gornji kapak kada pacijent pokuša snažno zatvoriti oči; detektira se refleksna rotacija očne jabučice prema gore. Fenomen "lutkinih očiju". Kada pacijent fiksira pogled na predmet koji se nalazi neposredno ispred očiju, ispitivač savija pacijentovu glavu prema naprijed. U tom slučaju, pacijentov pogled ostaje fiksiran na predmetu zbog rotacije pogleda prema gore (unatoč parezi voljnog pogleda prema gore).

Uzroci progresivne vertikalne oftalmoplegije mogu uključivati:

Tumor moždanog debla (čest uzrok, manifestira se i drugim okulomotornim poremećajima, konvergencijskom paralizom, drugim neurološkim poremećajima, uključujući simptome oštećenja srednjeg mozga, glavobolju, manifestacije povišenog intrakranijalnog tlaka, a kod pinealome i preuranjeni pubertet).

Nekomunicirajući hidrocefalus (primjećuju se simptomi povećanog intrakranijalnog tlaka; kod djece se povećava veličina glave).

Sindrom progresivne supranuklearne paralize

Steele-Richardson-Olydevskyjev sindrom (uočava se kod starijih pacijenata, praćen akinetičkim parkinsonskim sindromom, demencijom i rijetko totalnom vanjskom oftalmoplegijom).

Whippleova bolest (uveitis, demencija, gastrointestinalni poremećaji).

Wilson-Konovalovljeva bolest.

Huntingtonova koreja.

Progresivna multifokalna leukoencefalopatija kod malignih bolesti.

B. Drugi poremećaji vida

Treba ukratko spomenuti i druge poremećaje vida (koji se djelomično manifestiraju kao teškoće s čitanjem):

Očna dismetrija, kod koje oči osciliraju na fiksnom objektu. Ovaj poremećaj se nalazi kod bolesti malog mozga.

Kongenitalna očna apraksija ili Coganov sindrom. Da bi pomaknuo pogled na drugi objekt, pacijent mora okrenuti glavu dalje, izvan fiksnog objekta. Kada se oči ponovno fiksiraju na objekt iz položaja s pretjeranom rotacijom glave, glava se okreće natrag u ispravnom smjeru. Taj proces dovodi do bizarnih pokreta glave (koje treba razlikovati od tikova), kao i poteškoća u čitanju i pisanju (treba ih razlikovati od kongenitalne aleksije).

Okulogirne krize su nevoljna otklanjanja očiju na jednu stranu ili češće prema gore. Prije su se opažale kod postencefalitskog parkinsonizma, kao rani simptom ove bolesti (indikacije u anamnezi bolesti s visokom temperaturom, drugim ekstrapiramidnim simptomima; što pomaže u razlikovanju od histerije). Trenutno je najčešći uzrok jatrogeni (nuspojava neuroleptika).

Psihogene devijacije pogleda.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

C. Istodobni strabizam

Istodobni strabizam ima sljedeće karakteristike: Opaža se od djetinjstva.

Često popraćeno smanjenom oštrinom vida (ambliopija). Prilikom ispitivanja pokreta očiju primjećuje se strabizam, jedno oko ne sudjeluje u određenim smjerovima kretanja.

Prilikom odvojenog ispitivanja pokreta očiju, kada je jedno oko zatvoreno, pokreti drugog oka se izvode u potpunosti.

Nefokusirajuće oko (koje ispitivač pokriva) skreće na jednu stranu (konsenzusni divergentni ili konvergentni strabizam). Ovaj fenomen može se naizmjenično javljati u oba oka (konsenzusni alternirajući strabizam; npr. divergentni), a može se otkriti testom pokrivanja oka. Strabizam je također posljedica kongenitalnog ili rano stečenog poremećaja ravnoteže (ekvilibrija) očnih mišića, obično je popraćen smanjenjem vidne oštrine na jednom oku i nema specifičan neurološki značaj.

[ 14 ], [ 15 ]

D. Internuklearna oftalmoplegija

Internuklearna oftalmoplegija uzrokuje poremećaj očnih osi bez diplopije. Lezija medijalnih longitudinalnih fascikulusa između centra moždanog debla za pogled i okulomotornih jezgri prekida lateralne impulse pogleda iz centra moždanog debla i homolateralne jezgre abducensa do oralno smještenih trećih živčanih jezgri, koje kontroliraju unutarnji rektusni mišić suprotnog oka. Abducirano oko se lako pomiče lateralno. Aducirano oko ne prelazi središnju liniju. Međutim, konvergencija je očuvana na obje strane, budući da impulsi prema oba oka iz rostralno smještenog centra konvergencije (Perlijeva jezgra) omogućuju "paretičnom" oku da se kreće zajedno s "neparetičnim" okom.

Potpuna internuklearna oftalmoplegija je rijetka, ali mnogi pacijenti s parcijalnom internuklearnom oftalmoplegijom imaju spore sakade samo aduciranog oka.

Uzrok internuklearne oftalmoplegije obično je vaskularna lezija moždanog debla; multipla skleroza ili tumor. Vrlo rijetko je nediplopija posljedica drugih uzroka - na primjer, kao dio sindroma gigantocelularnog arteritisa.

Dijagnostičke studije za internuklearnu oftalmoplegiju

• Opća i biokemijska analiza krvi,
• magnetska rezonancija ili CT,
• Evocirani potencijali različitih modaliteta
• Pregled cerebrospinalne tekućine, fundusa, konzultacija s oftalmologom.

Globalna paraliza pogleda je nemogućnost voljnog pomicanja pogleda u bilo kojem smjeru (totalna oftalmoplegija). Globalna paraliza pogleda sama po sebi je rijetka; obično je popraćena simptomima zahvaćenosti susjednih struktura.

Glavni uzroci: okulomotorna apraksija; Guillain-Barréov sindrom; mijastenija; oftalmopatija štitnjače (osobito u kombinaciji s mijastenijom); kronični progresivni sindromi vanjske oftalmoplegije; Wilson-Konovalovljeva bolest; apopleksija hipofize; botulizam; tetanus; progresivna supranuklearna paraliza; intoksikacija antikonvulzivima; Wernickeova encefalopatija; akutne bilateralne lezije pontina ili mezodiencefalona, abetalipoproteinemija, HIV encefalopatija, Alzheimerova bolest, adrenoleukodistrofija, kortikobazalna degeneracija, Fahrova bolest, Gaucherova bolest, Leighova bolest, neuroleptički maligni sindrom, neurosifilis, paraneplastični sindrom, Whippleova bolest

Za razjašnjenje dijagnoze koriste se magnetska rezonancija, miastenični testovi i EMG. Botulizam se mora isključiti.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]