Poremećaj pokreta oka s dvostrukim vidom

Prisutnost dvostrukog vida kod pacijenta s dovoljnom oštrinom vida podrazumijeva uključenost očnih mišića ili okulomotornih živaca ili njihovih jezgri u patološki proces. Odstupanje očiju od neutralnog položaja (strabizam) uvijek se primjećuje i može se otkriti izravnim pregledom ili korištenjem instrumenata. Takav paralitički strabizam može se pojaviti sa sljedeće tri lezije:

A. Mišićna lezija ili mehaničko oštećenje orbite:

1. Očni oblik mišićne distrofije.
2. Kearns-Sayreov sindrom.
3. Akutni očni miozitis (pseudotumor).
4. Orbitalni tumori.
5. Hipertireoza.
6. Brownov sindrom.
7. Miastenija gravis.
8. Drugi uzroci (orbitalna trauma, distiroidna orbitopatija).

B. Oštećenje okulomotornih (jednog ili više) živaca:

1. Ozljeda.
2. Kompresija tumorom (često paraselarnim) ili aneurizmom.
3. Arteriovenska fistula u kavernoznom sinusu.
4. Opće povećanje intrakranijalnog tlaka (abducens i okulomotorni živci).
5. Nakon lumbalne punkcije (živac abducens).
6. Infekcije i parainfektivni procesi.
7. Tolosa-Huntov sindrom.
8. Meningitis.
9. Neoplastična i leukemična infiltracija moždanih ovojnica.
10. Kranijalne polineuropatije (kao dio Guillain-Barréovog sindroma, izolirane kranijalne polineuropatije: Fisherov sindrom, idiopatska kranijalna polineuropatija).
11. Šećerna bolest (mikrovaskularna ishemija).
12. Oftalmoplegična migrena.
13. Multipla skleroza.
14. Izolirana lezija abducensnog živca ili okulomotornog živca idiopatske prirode (potpuno reverzibilna).

C. Lezije okulomotornih jezgara :

1. Vaskularni moždani udari (cerebrovaskularni insulti) u moždanom deblu.
2. Tumori moždanog debla, posebno gliomi i metastaze.
3. Trauma s hematomom u području moždanog debla.
4. Syringobulbia.

[ 1 ], [ 2 ]

A. Mišićna lezija ili mehaničko oštećenje orbite

Takvi procesi mogu dovesti do poremećaja u pokretima oka. Kada se proces razvija sporo, dvostruki vid se ne otkriva. Oštećenje mišića može biti sporo progresivno (okulomotorna distrofija), brzo progresivno (okularni miozitis), iznenadno i povremeno (Brownov sindrom); može biti različitog intenziteta i lokalizacije (mijastenija).

Očni oblik mišićne distrofije napreduje tijekom godina, uvijek se manifestirajući kao ptoza, a kasnije zahvaća mišiće vrata i ramenog pojasa (rijetko).

Kearns-Sayreov sindrom, koji uključuje, uz sporo progresivnu vanjsku oftalmoplegiju, retinitis pigmentosa, srčane blokade, ataksiju, gluhoću i nizak rast.

Akutni očni miozitis, također nazvan orbitalni pseudotumor (brzo se pogoršava tijekom dana, obično bilateralno, primjećuju se periorbitalni edem, proptoza (egzoftalmus), bol.

Orbitalni tumori. Lezija je jednostrana, što dovodi do polako rastuće proptoze (egzoftalmusa), ograničenja pokreta očne jabučice, a kasnije do poremećaja inervacije zjenica i zahvaćenosti vidnog živca (oštećenje vida).

Hipertireoza se manifestira egzoftalmusom (s izraženim egzoftalmusom, ponekad postoji ograničenje opsega pokreta očne jabučice s dvostrukim vidom), koji može biti jednostran; pozitivnim Graefeovim simptomom; i drugim somatskim simptomima hipertireoze.

Brownov sindrom (jako narastao), koji je povezan s mehaničkom opstrukcijom (fibrozom i skraćivanjem) tetiva gornjeg kosog mišića (primjećuju se iznenadni, prolazni, ponavljajući simptomi, nemogućnost pomicanja oka prema gore i prema unutra, što dovodi do dvostrukog vida).

Miastenija gravis (zahvaćenost očnih mišića s različitom lokalizacijom i intenzitetom, obično s izraženom ptozom, koja se pojačava tijekom dana, obično zahvaća mišiće lica i ima poremećaj gutanja).

Drugi uzroci: orbitalna trauma koja zahvaća mišiće: distiroidna orbitopatija.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

B. Oštećenje okulomotornih (jednog ili više) živaca:

Simptomi ovise o tome koji je živac zahvaćen. Takvo oštećenje uzrokuje paralizu, koja se lako prepoznaje. U slučaju pareze okulomotornog živca, osim strabizma, može se uočiti i blagi egzoftalmus, uzrokovan hipotonijom rektusnog mišića uz očuvan tonus kosih mišića, koji doprinose izbočenju očne jabučice prema van.

Sljedeći uzroci mogu dovesti do oštećenja jednog ili više okulomotornih živaca:

Trauma (anamneza pomaže) ponekad rezultira bilateralnim orbitalnim hematomima ili, u ekstremnim slučajevima, rupturom okulomotornog živca.

Kompresija tumorom (ili divovskom aneurizmom), posebno paraselarnom aneurizmom, uzrokuje polako rastuću parezu okulomotornih mišića i često je popraćena zahvaćanjem vidnog živca, kao i prve grane trigeminalnog živca.

Druge lezije koje zauzimaju prostor, poput supraklinoidne ili infraklinoidne aneurizme karotidne arterije (karakterizirane svim navedenim, polako rastućom zahvaćenošću okulomotornog živca, bolom i senzornim poremećajima u području prve grane trigeminalnog živca, rijetko kalcifikacijom aneurizme, koja je vidljiva na običnoj rendgenskoj snimci lubanje; kasnije - akutnim subarahnoidnim krvarenjem).

Arteriovenska fistula u kavernoznom sinusu (posljedica ponovljene traume) na kraju dovodi do pulsirajućeg egzoftalmusa, sinkronog šuma s pulsom koji je uvijek čujan, zagušenja u konjunktivalnim venama i u fundusu. Kod kompresije okulomotornog živca, rani simptom je midrijaza, koja se često pojavljuje prije paralize pokreta oka.

Općenito povećanje intrakranijalnog tlaka (obično je prvo zahvaćen abducens, kasnije okulomotorni živac).

Nakon lumbalne punkcije (nakon koje se ponekad primjećuje slika oštećenja abducensnog živca, ali sa spontanim oporavkom).

Infekcije i parainfektivni procesi (ovdje se također opaža spontani oporavak).

Tolosa-Huntov sindrom (i paratrigeminalni Raederov sindrom) su vrlo bolna stanja karakterizirana nepotpunom vanjskom oftalmoplegijom i ponekad zahvaćenošću prve grane trigeminalnog živca; spontana regresija je karakteristična unutar nekoliko dana ili tjedana; terapija steroidima je učinkovita; mogući su recidivi.

Meningitis (uključuje simptome poput vrućice, meningizma, opće malaksalosti, oštećenja drugih kranijalnih živaca; može biti obostran; sindrom cerebrospinalne tekućine).

Neoplastična i leukemična infiltracija moždanih ovojnica jedan je od poznatih uzroka oštećenja okulomotornih živaca u bazi mozga.

Kranijalne polineuropatije kao dio spinalnih poliradikulopatija Guillain-Barréovog tipa; izolirane kranijalne polineuropatije: Miller-Fisherov sindrom (često se manifestira samo kao bilateralna nepotpuna vanjska oftalmoplegija; primjećuju se i ataksija, arefleksija, paraliza lica i disocijacija proteina i stanica u cerebrospinalnoj tekućini), idiopatska kranijalna polineuropatija.

Šećerna bolest (rijetka komplikacija dijabetesa, opažena čak i u blagom obliku, obično zahvaća okulomotorni i abducentni živac, bez poremećaja zjenice; ovaj sindrom prati bol i završava spontanim oporavkom unutar 3 mjeseca. Temelji se na mikrovaskularnoj ishemiji živca.

Oftalmoplegična migrena (rijetka manifestacija migrene; anamneza migrene pomaže u dijagnozi, ali uvijek se moraju isključiti drugi mogući uzroci).

Multipla skleroza. Oštećenje okulomotornog živca često je prvi simptom bolesti. Prepoznavanje se temelji na općeprihvaćenim dijagnostičkim kriterijima za multiplu sklerozu.

Idiopatska i potpuno reverzibilna izolirana lezija abducensnog živca (najčešće se nalazi u djece) ili okulomotornog živca.

Zarazne bolesti poput difterije i botulizma (uočavaju se paraliza gutanja i poremećaj akomodacije).

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

C. Lezija okulomotornih jezgara:

Budući da se okulomotorne jezgre nalaze u moždanom deblu među ostalim strukturama, oštećenje tih jezgri manifestira se ne samo kao pareza vanjskih očnih mišića, već i kao drugi simptomi, što ih omogućuje razlikovanje od oštećenja odgovarajućih živaca:

Takve poremećaje gotovo uvijek prate i drugi simptomi oštećenja središnjeg živčanog sustava i obično su bilateralni.

Kod nuklearne okulomotorne paralize, različiti mišići koje inervira okulomotorni živac rijetko pokazuju isti stupanj slabosti. Ptoza se obično pojavljuje tek nakon što se vanjski očni mišići paraliziraju („zavjesa pada zadnja“). Unutarnji očni mišići često su pošteđeni.

Internuklearna oftalmoplegija rezultira strabizmom u određenom smjeru pogleda i diplopijom pri pogledu u stranu. Najčešći uzroci poremećaja kretanja jezgre oka su:

Moždani udar u moždanom deblu (nagli početak, praćen drugim simptomima moždanog debla, uglavnom križnim simptomima i vrtoglavicom. Simptomi moždanog debla, obično uključujući nuklearne okulomotorne poremećaje, manifestiraju se u poznatim alternirajućim sindromima.

Tumori, posebno gliomi stabljike i metastaze.

Traumatska ozljeda mozga s hematomom u području moždanog debla.

Siringobulbija (ne napreduje dulje vrijeme, simptomi oštećenja duž duljinske osi, disocirani poremećaji osjetljivosti na licu) su opaženi.

Dvostruki vid može se primijetiti i kod nekih drugih poremećaja kao što su kronična progresivna oftalmoplegija, toksična oftalmoplegija uzrokovana botulizmom ili difterijom, Guillain-Barréov sindrom, Wernickeova encefalopatija, Lambert-Eatonov sindrom, miotonička distrofija.

Konačno, diplopija se opisuje u slučajevima neprozirnosti leće, nepravilne refrakcijske korekcije i bolesti rožnice.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

D. Monokularna diplopija (dvostruki vid pri gledanju jednim okom)

Monokularna diplopija uvijek je intrigantna za neurologa. Ovo stanje često može biti psihogeno ili uzrokovano refrakcijskom greškom u oku (astigmatizam, poremećaj prozirnosti rožnice ili leće, distrofične promjene rožnice, promjene šarenice, strano tijelo u oku, defekt mrežnice, cista u njoj, neispravne kontaktne leće).

Drugi mogući uzroci (rijetki): oštećenje okcipitalnog režnja (epilepsija, moždani udar, migrena, tumor, trauma), toničko odstupanje pogleda (istodobno), poremećaj veze između frontalnog vidnog polja i okcipitalne regije, palinopsija, monokularna oscilopsija (nistagmus, mokimija gornjeg kosog mišića, trzanje očnog kapka)

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Dvostruki vid u vertikalnoj ravnini

Ova je situacija rijetka. Glavni uzroci su: prijelom orbitalne baze koji zahvaća donji rektusni mišić; orbitopatija štitnjače koja zahvaća donji rektusni mišić, okularna mijastenija, lezija trećeg (okulomotornog) kranijalnog živca, lezija četvrtog (trohlearnog) kranijalnog živca, skew deviation, mijastenija.

Manje uobičajeni uzroci uključuju: orbitalni pseudotumor; miozitis ekstraokularnog mišića; primarni orbitalni tumor; uklještenje donjeg rektusa; neuropatiju trećeg živca; aberantnu reinervaciju kod ozljede trećeg živca; Brownov sindrom (jako sraščen) - oblik strabizma uzrokovan fibrozom i skraćivanjem tetive gornjeg kosog mišića oka; paralizu dvostrukog elevatora; kroničnu progresivnu vanjsku oftalmoplegiju; Miller Fisherov sindrom; botulizam; monokularnu supranuklearnu paralizu pogleda; vertikalni nistagmus (oscilopsija); gornju kosu miokimiju; disociranu vertikalnu devijaciju; Wernickeovu encefalopatiju; vertikalni sindrom jedan i pol; monokularnu vertikalnu diplopiju.