Portalna hipertenzija - Dijagnoza

Vizualizacija portalnog venskog sustava

Neinvazivne metode

Neinvazivne metode pregleda omogućuju određivanje promjera portalne vene, prisutnosti i težine kolateralne cirkulacije. Potrebno je obratiti pozornost na prisutnost bilo kakvih volumetrijskih formacija. Pregled započinje najjednostavnijim metodama - ultrazvukom i/ili CT-om. Zatim se, ako je potrebno, pribjegavaju složenijim metodama vizualizacije krvnih žila.

1. Ultrazvučni pregled

Potrebno je pregledati jetru uzdužno, duž rebarnog luka, i poprečno, u epigastričnom području. Normalno je uvijek moguće vidjeti portalnu i gornju mezenteričnu venu. Teže je vidjeti spleničnu venu.

Ako je portalna vena proširena, može se posumnjati na portalnu hipertenziju, ali to nije dijagnostički znak. Detekcija kolaterala potvrđuje dijagnozu portalne hipertenzije. Ultrazvuk omogućuje pouzdanu dijagnozu tromboze portalne vene; u njenom lumenu ponekad se mogu otkriti područja povećane ehogenosti uzrokovane prisutnošću tromba.

Prednost ultrazvuka u odnosu na CT je mogućnost dobivanja pregleda bilo kojeg dijela organa.

Doppler ultrazvučni pregled

Doppler ultrazvuk može otkriti strukturu portalne vene i jetrene arterije. Rezultati studije ovise o pažljivoj analizi detalja slike, tehničkim vještinama i iskustvu. Poteškoće nastaju pri pregledu male cirotične jetre, kao i kod pretilih osoba. Kvaliteta vizualizacije poboljšava se Doppler mapiranjem u boji. Ispravno izveden Doppler ultrazvuk može dijagnosticirati opstrukciju portalne vene jednako pouzdano kao i angiografija.

Klinički značaj Doppler ultrazvuka

Portalna vena

• Prohodnost
• Hepatofugalni protok krvi
• Anatomske anomalije
• Prohodnost portosistemskih šantova
• Akutni poremećaji cirkulacije

Hepatička arterija

• Prohodnost (nakon transplantacije)
• Anatomske anomalije

Hepatičke vene

• Otkrivanje Budd-Chiarijevog sindroma

U 8,3% slučajeva ciroze jetre, Doppler ultrazvuk otkriva hepatofugalni protok krvi kroz portalnu, spleničnu i gornju mezenteričnu venu. Odgovara težini ciroze jetre i prisutnosti znakova encefalopatije. Krvarenje iz proširenih vena najčešće se razvija s hepatopetalnim protokom krvi.

Doppler ultrazvuk može otkriti abnormalnosti intrahepatalnih ogranaka portalne vene, što je važno pri planiranju kirurške intervencije.

Doppler mapiranje u boji korisno je za identifikaciju portosistemskih šantova, uključujući one nakon transjugularnog intrahepatičnog portosistemskog šanta sa stentovima (TIPS), te smjera protoka krvi kroz njih. Također može identificirati prirodne intrahepatične portosistemske šantove.

Dopplersko mapiranje u boji učinkovito je u dijagnosticiranju Budd-Chiarijevog sindroma.

Jetrena arterija je teže za otkrivanje od jetrene vene zbog manjeg promjera i duljine. Međutim, dupleks ultrazvuk je glavna metoda za procjenu prohodnosti jetrene arterije nakon transplantacije jetre.

Dupleksni ultrazvuk koristi se za određivanje portalnog protoka krvi. Prosječna linearna brzina protoka krvi u portalnoj veni množi se s površinom njezinog poprečnog presjeka. Vrijednosti protoka krvi koje dobivaju različiti operateri mogu se razlikovati. Ova metoda je primjenjivija za određivanje akutnih, značajnih promjena u protoku krvi nego za praćenje kroničnih promjena u portalnoj hemodinamici.

Brzina protoka krvi u portalnoj veni korelira s prisutnošću varikoznih vena jednjaka i njihovom veličinom. Kod ciroze, brzina protoka krvi u portalnoj veni obično se smanjuje; ako je njezina vrijednost ispod 16 cm/s, vjerojatnost razvoja portalne hipertenzije značajno se povećava. Promjer portalne vene obično se povećava; u tom slučaju može se izračunati indeks kongestije, tj. omjer površine poprečnog presjeka portalne vene i prosječne brzine protoka krvi kroz nju. Ovaj indeks je povećan kod varikoznih vena i korelira s funkcijom jetre.

Ultrazvučni znakovi portalne hipertenzije:

• povećanje promjera portalne i slezenske vene te nedovoljno širenje portalne vene tijekom udisaja. Promjer portalne vene pri izdisaju normalno ne prelazi 10 mm, pri udisaju - 12 mm. Ako je promjer portalne vene veći od 12 mm pri izdisaju i gotovo ne reagira povećanjem promjera pri udisaju - to je nesumnjiv znak portalne hipertenzije. Promjer slezenske vene pri izdisaju normalno je do 5-8 mm, pri udisaju - do 10 mm. Proširenje promjera slezenske vene za više od 10 mm pouzdan je znak portalne hipertenzije;
• povećanje promjera gornje mezenterične vene; normalno je njegov promjer pri udisaju do 10 mm, pri izdisaju - do 2-6 mm. Povećanje promjera gornje mezenterične vene i odsutnost njegovog povećanja pri udisaju pouzdaniji je znak portalne hipertenzije od povećanja promjera portalne i slezenske vene;
• rekanalizacija pupčane vene;
• određuju se portokavalne i gastrorenalne anastomoze.

2. Splenomanometrija se izvodi nakon punkcije slezene iglom promjera 0,8 mm, koja se zatim spaja na vodeni manometr.

Normalno, tlak ne prelazi 120-150 mm Hg (8,5-10,7 mm Hg).

Tlak od 200-300 mm H2O ukazuje na umjerenu portalnu hipertenziju, 300-500 mm H2O i više ukazuje na značajnu hipertenziju.

3. Hepatomanometrija se izvodi nakon punkcije jetre, bez obzira na položaj igle u jetri, tlak u blizini sinusoida odražava tlak u portalnom sustavu. Intrahepatični tlak je normalno 80-130 mm H2O, s KP se povećava 3-4 puta.
4. Portomanometrija - izravno mjerenje tlaka u portalnom sustavu (portalna vena) može se izvesti tijekom laparotomije, kao i tijekom transumbilikalne portografije. U tom slučaju, kateter se uvodi kroz bužiraniziranu umbilikalnu venu u portalnu venu. Konvencionalno se razlikuju umjerena portalna hipertenzija (portalni tlak 150-300 mm H2O) i teška portalna hipertenzija (portalni tlak iznad 300 mm H2O).
5. Portomanometrija završava portohepatografijom - kontrastno sredstvo se ubrizgava u portalnu venu kroz kateter, što omogućuje procjenu stanja vaskularnog sloja u jetri i prisutnosti intrahepatičnog bloka.
6. Splenoportografija se izvodi nakon splenomanometrije, kontrastno sredstvo se ubrizgava u slezenu kroz kateter. Splenoportografija pruža sliku o stanju splenoportalnog korita: njegovoj prohodnosti, grananju krvnih žila portalnog venskog sustava i jetre, prisutnosti anastomoza između vena slezene i dijafragme. U slučaju intrahepatičnog bloka, na splenoportogramu su vidljivi samo glavni dijelovi portalne vene. U slučaju ekstrahepatičnog bloka, splenoportografija nam omogućuje određivanje njegove lokacije.
7. Hepatovenografija i kavografija su ključne u prepoznavanju Badz-Chiarijevog sindroma.
8. Ezofagoskopija i gastroskopija omogućuju nam identifikaciju proširenih vena jednjaka i želuca (kod 69% pacijenata), što je pouzdan znak portalne hipertenzije.
9. Ezofagografija - otkrivanje proširenih vena jednjaka pomoću fluoroskopije i radiografije. U ovom slučaju, proširene vene jednjaka određuju se kao zaobljena prosvjetljenja u obliku lanca ili razgranatih pruga. Istodobno je moguće vidjeti širenje vena u srčanom dijelu želuca. Studiju treba provesti gustom suspenzijom barija dok pacijent leži na leđima.
10. Rektomanoskopija otkriva proširene vene s razvojem kolaterala duž mezenterično-hemoroidalnog trakta. Proširene vene promjera do 6 mm vidljive su ispod sluznice rektuma i sigmoidnog kolona.
11. Selektivna arteriografija (celiakografija itd.) rijetko se koristi, obično prije operacije. Metoda nam omogućuje izvođenje zaključaka o stanju protoka krvi u jetrenoj arteriji.
12. Kompjuterska tomografija

Nakon primjene kontrastnog sredstva, moguće je odrediti lumen portalne vene i identificirati proširene vene smještene u retroperitonealnom prostoru, kao i perivisceralne i paraezofagealne vene. Proširene vene jednjaka izbočene su u njegov lumen, a to izbočenje postaje uočljivije nakon primjene kontrastnog sredstva. Može se identificirati pupčana vena. Proširene vene želuca vizualiziraju se kao prstenaste strukture koje se ne razlikuju od stijenke želuca.

CT s arterijskom portografijom omogućuje identifikaciju kolateralnih putova protoka krvi i arteriovenskih šantova.

13. Magnetska rezonancija

Magnetska rezonancija (MR) omogućuje vrlo jasnu vizualizaciju krvnih žila, budući da nisu uključene u generiranje signala, te njihovo proučavanje. Koristi se za određivanje lumena šantova, kao i za procjenu portalnog protoka krvi. Podaci magnetske rezonantne angiografije pouzdaniji su od podataka Doppler ultrazvuka.

14. Abdominalna radiografija pomaže u otkrivanju ascitesa, hepatomegalije i splenomegalije, kalcifikacije jetrenih i spleničnih arterija, kalcifikacije u glavnom deblu ili granama portalne vene.

Rendgenski pregled omogućuje nam određivanje veličine jetre i slezene. Povremeno je moguće identificirati kalcificiranu portalnu venu; kompjuterizirana tomografija (CT) je osjetljivija.

U slučajevima infarkta crijeva u odraslih ili enterokolitisa u dojenčadi, povremeno se vide linearne sjene uzrokovane nakupljanjem plina u granama portalne vene, posebno u perifernim područjima jetre; plin nastaje kao rezultat djelovanja patogenih mikroorganizama. Pojava plina u portalnoj veni može biti povezana s diseminiranom intravaskularnom koagulacijom. CT i ultrazvučni pregled (UZV) češće otkrivaju plin u portalnoj veni, na primjer kod gnojnog kolangitisa, kod kojeg je prognoza povoljnija.

Tomografija azigosne vene može otkriti njezino proširenje, budući da se u nju ulijeva značajan dio kolaterala.

Može doći do širenja sjene lijeve paravertebralne regije, uzrokovanog lateralnim pomicanjem dijela pleure između aorte i kralježnice proširenom hemiazygos venom.

S značajnim širenjem paraezofagealnih kolateralnih vena, one se na običnoj rendgenskoj snimci prsnog koša otkrivaju kao volumetrijska formacija u medijastinumu smještena iza srca.

Studija barija

Studije s barijem su uglavnom zastarjele od uvođenja endoskopskih tehnika.

Za pregled jednjaka potrebna je mala količina barija.

Normalno, sluznica jednjaka izgleda kao duge, tanke, ravnomjerno raspoređene linije. Proširene vene izgledaju kao defekti punjenja na pozadini glatke konture jednjaka. Najčešće se nalaze u donjoj trećini, ali se mogu širiti prema gore i otkriti duž cijele duljine jednjaka. Njihovo otkrivanje olakšava činjenica da su proširene i kako bolest napreduje, to proširenje može postati značajno.

Varikoziteti jednjaka gotovo su uvijek popraćeni širenjem želučanih vena koje prolaze kroz kardiju i oblažu fundus; imaju crvolik izgled, pa ih je teško razlikovati od nabora sluznice. Ponekad se želučani varikoziteti pojavljuju kao lobularna tvorba na fundusu želuca, nalik kancerogenom tumoru. Kontrastna portografija može pomoći u diferencijalnoj dijagnozi.

15. Venografija

Ako se prohodnost portalne vene utvrdi bilo kojom metodom kod ciroze jetre, potvrda venografijom nije obavezna; indicirana je pri planiranju transplantacije jetre ili operacije portalne vene. Ako se na temelju scintigrafije posumnja na trombozu portalne vene, venografija je neophodna za provjeru dijagnoze.

Prohodnost portalne vene je od velike važnosti u dijagnozi splenomegalije kod djece i za isključivanje invazije portalne vene hepatocelularnim karcinomom koji se razvija na pozadini ciroze.

Anatomsku strukturu portalnog venskog sustava treba proučiti prije postupaka poput portosistemskog šanta, resekcije ili transplantacije jetre. Venografija može biti potrebna za potvrdu prohodnosti nametnutog portosistemskog šanta.

U dijagnozi kronične hepatičke encefalopatije, težina kolateralne cirkulacije u sustavu portalne vene je od velike važnosti. Odsutnost kolateralne cirkulacije isključuje ovu dijagnozu.

Flebografija također može otkriti defekt punjenja u portalnoj veni ili njezinim granama, što ukazuje na kompresiju volumetrijskom formacijom.

Portalna vena na venogramima

Ako protok krvi u portalnoj veni nije poremećen, tada se kontrastiraju samo slezenska i portalna vena. Na ušću slezenske i gornje mezenterične vene može se otkriti defekt punjenja, uzrokovan miješanjem kontrasta i normalne krvi. Veličina i tijek slezenske i portalne vene podložni su značajnim fluktuacijama. Unutar jetre, portalna vena se postupno grana, a promjer njezinih grana se smanjuje. Nakon nekog vremena, prozirnost jetrenog tkiva se smanjuje zbog punjenja sinusoida. Na kasnijim rendgenskim snimkama, jetrene vene obično nisu vidljive.

Kod ciroze jetre, venografska slika je prilično varijabilna. Može ostati normalna ili se mogu vidjeti brojne kolateralne žile, a može biti vidljivo i značajno iskrivljenje intrahepatičnog vaskularnog uzorka (slika "drvo zimi").

Kod ekstrahepatične opstrukcije portalne vene ili opstrukcije splenične vene, krv počinje teći natrag kroz brojne krvne žile koje povezuju slezenu i spleničnu venu s dijafragmom, prsnim košem i trbušnom stijenkom.

Intrahepatične grane se obično ne otkrivaju, iako s kratkim blokom portalne vene, krv može teći oko blokiranog područja kroz obilazne žile koje teku u distalne dijelove portalne vene; u ovom slučaju, intrahepatične vene su jasno vizualizirane, iako s određenim zakašnjenjem.

16. Procjena protoka krvi u jetri

Metoda kontinuiranog ubrizgavanja boje

Protok krvi u jetri može se mjeriti ubrizgavanjem indocijanin zelenog konstantnom brzinom i postavljanjem katetera u jetrenu venu. Protok krvi izračunava se Fickovom metodom.

Za određivanje protoka krvi potrebna je boja koju uklanja samo jetra i konstantnom brzinom (što se dokazuje stabilnim arterijskim tlakom) te ne sudjeluje u enterohepatičkoj cirkulaciji. Korištenjem ove metode dokazano je smanjenje protoka krvi u jetri u ležećem položaju ispitanika, kod nesvjestice, zatajenja srca, ciroze i fizičkog napora. Protok krvi u jetri povećava se kod vrućice, ali se ne mijenja s povećanjem minutnog volumena srca, što se opaža, na primjer, kod tiretoksikoze i trudnoće.

Metoda temeljena na određivanju ekstrakcije iz plazme

Protok krvi u jetri može se izmjeriti nakon intravenske primjene indocijanin zelenog analiziranjem krivulja koncentracije boje u perifernoj arteriji i jetrenoj veni.

Ako se tvar izlučuje iz jetre gotovo 100%, kao što se opaža, na primjer, pri korištenju koloidnog kompleksa toplinski denaturiranog albumina s ^131I, protok krvi u jetri može se procijeniti iz uklanjanja tvari iz perifernih žila; u tom slučaju nema potrebe za kateterizacijom jetrene vene.

Kod ciroze, do 20% krvi koja prolazi kroz jetru može biti skrenuto s normalnog puta protoka krvi, a eliminacija tvari iz jetre je smanjena. U tim slučajevima, kateterizacija jetrene vene je neophodna za mjerenje ekstrakcije u jetri i time procjenu protoka krvi u jetri.

Elektromagnetski mjerači protoka

Elektromagnetski mjerači protoka s pravokutnim oblikom impulsa omogućuju odvojeno mjerenje protoka krvi u portalnoj veni i jetrenoj arteriji.

Protok krvi kroz azigosnu venu

Glavni dio krvi koja teče kroz proširene vene jednjaka i želuca ulazi u azigos venu. Protok krvi kroz azigos venu može se mjeriti termodilucijom pomoću dvostrukog katetera umetnutog u azigos venu pod fluoroskopskom kontrolom. Kod alkoholne ciroze komplicirane krvarenjem iz proširenih vena, protok krvi je oko 596 ml/min. Protok krvi kroz azigos venu značajno se smanjuje nakon primjene propranolola.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]