Portalna hipertenzija - Liječenje

Liječenje portalne hipertenzije uključuje identificiranje i uklanjanje uzroka bolesti. Može biti ozbiljnija od portalne hipertenzije. Na primjer, hepatocelularni karcinom koji zahvaća portalnu venu kontraindikacija je za aktivnu terapiju krvarećih varikoziteta jednjaka. Ako je krvarenje iz varikoziteta uzrokovano trombozom portalne vene u eritremiji, prije bilo kakvog kirurškog liječenja, broj trombocita se smanjuje puštanjem krvi ili primjenom citostatika; mogu biti potrebni antikoagulansi.

Preventivno liječenje proširenih vena nije indicirano. Ruptura ovih vena se možda neće dogoditi jer se s vremenom razvijaju kolaterale.

Kod akutne tromboze portalne vene, tromb se obično stigne organizirati do početka liječenja, stoga je antikoagulantna terapija neprikladna. Uz pravovremenu dijagnozu, propisivanje antikoagulansa može spriječiti nastavak tromboze.

Uz odgovarajuće liječenje, uključujući transfuzije krvi, djeca obično prežive krvarenje. Treba paziti da je transfuzirana krv kompatibilna i ako je moguće, treba sačuvati periferne vene. Treba izbjegavati aspirin. Infekcije gornjih dišnih putova treba energično liječiti jer doprinose krvarenju.

Može biti potrebna primjena somatostatina, a ponekad i upotreba Sengstaken-Blakemore katetera.

Endoskopska skleroterapija je glavna metoda hitne terapije.

U slučaju značajnog ili ponovljenog krvarenja, skleroterapija se može koristiti kao odgođena mjera. Nažalost, nije primjenjiva kod velikih proširenih vena fundusa želuca, pa kongestivna gastropatija perzistira kod takvih pacijenata.

Operacija smanjenja tlaka u portalnoj veni obično nije moguća jer nema vena prikladnih za bypass. Čak su i vene koje na venogramima izgledaju normalno neprikladne, uglavnom zbog tromboze. Kod djece su vene vrlo male i teško ih je anastomozirati. Prisutnost mnogih malih kolaterala također komplicira operaciju.

Rezultati svih vrsta kirurških zahvata su izrazito nezadovoljavajući. Najmanje uspješna je splenektomija, nakon koje se opaža najveći postotak komplikacija. Najpovoljniji rezultati postižu se šantom (portokavalnim, mezenterikokavalnim, splenorenalnim), ali ga obično nije moguće izvesti.

Ako, unatoč masovnim transfuzijama krvi, gubitak krvi napreduje, možda će biti potrebno prerezati jednjak, a zatim ga obnoviti klamericom. Ova metoda ne zaustavlja krvarenje iz želučanih varikoziteta. Osim toga, učestalost postoperativnih komplikacija je značajna. TIPS obično nije moguć.

Krvarenje iz varikoznih vena jednjaka

Predviđanje jaza

Unutar 2 godine nakon otkrivanja ciroze jetre, krvarenje iz proširenih vena jednjaka javlja se kod 35% pacijenata; 50% pacijenata umire tijekom prve epizode krvarenja.

Postoji jasna korelacija između veličine proširenih vena vidljivih tijekom endoskopije i vjerojatnosti krvarenja. Tlak unutar proširenih vena nije toliko važan, iako je poznato da za stvaranje proširenih vena i pojavu krvarenja tlak u portalnoj veni mora biti veći od 12 mm Hg.

Važan faktor koji ukazuje na visoku vjerojatnost krvarenja su crvene mrlje koje se mogu vidjeti tijekom endoskopije.

Za procjenu funkcije hepatocita u cirozi koristi se Childov sustav kriterija, koji uključuje 3 skupine - A, B, C. Ovisno o stupnju disfunkcije hepatocita, pacijenti se raspoređuju u jednu od skupina. Childova skupina najvažniji je pokazatelj za procjenu vjerojatnosti krvarenja. Osim toga, ova skupina korelira s veličinom proširenih vena, prisutnošću crvenih mrlja tijekom endoskopije i učinkovitošću liječenja.

Tri parametra - veličina proširenih vena, prisutnost crvenih mrlja i funkcija jetrenih stanica - omogućuju najpouzdanije predviđanje krvarenja.

Kod alkoholne ciroze rizik od krvarenja je najveći.

Vjerojatnost krvarenja može se predvidjeti pomoću Doppler ultrazvuka. U tom slučaju procjenjuje se brzina protoka krvi u portalnoj veni, njezin promjer, veličina slezene i prisutnost kolaterala. Kod visokih vrijednosti indeksa kongestije (omjer površine portalne vene i količine protoka krvi u njoj), vjerojatnost ranog krvarenja je velika.

Sprječavanje krvarenja

Potrebno je pokušati poboljšati funkciju jetre, na primjer suzdržavanjem od alkohola. Treba izbjegavati aspirin i NSAID-e. Prehrambena ograničenja, poput izbacivanja začina, kao i uzimanje dugodjelujućih H2 blokatora ne sprječavaju razvoj kome.

Propranolol je neselektivni beta-blokator koji smanjuje portalni tlak sužavanjem krvnih žila unutarnjih organa i, u manjoj mjeri, smanjenjem srčanog minutnog volumena. Također smanjuje protok krvi u jetrenoj arteriji. Lijek se propisuje u dozi koja smanjuje puls u mirovanju za 25% 12 sati nakon primjene. Stupanj smanjenja portalnog tlaka varira među pacijentima. Čak ni visoke doze ne daju očekivani učinak u 20-50% slučajeva, posebno kod uznapredovale ciroze. Portalni tlak treba održavati na razini ne višoj od 12 mm Hg. Poželjno je praćenje tlaka u jetrenoj veni i portalnog tlaka određenog endoskopski.

Childova klasifikacija funkcije jetrenih stanica kod ciroze

Indikator	Podgrupa
	A	U	S
Razina bilirubina u serumu, µmol/l	Ispod 34,2	34,2-51,3	Iznad 51,3
Razina serumskog albumina, g%	Iznad 3,5	3,0-3,5	Ispod 3,0
Ascites	Ne	Lako se liječi	Teško za liječiti
Neurološki poremećaji	Ne	Minimum	Prekoma, koma
Prehrana	Dobro	Smanjeno	Iscrpljenost
Bolnička smrtnost, %	5	18 godina	68
Jednogodišnja stopa preživljavanja, %	70	70	30

Propranolol se ne smije propisivati za opstruktivne bolesti pluća. Može zakomplicirati mjere oživljavanja u slučaju krvarenja. Osim toga, doprinosi razvoju encefalopatije. Propranolol ima značajan učinak prvog prolaska, pa su kod uznapredovale ciroze, kod koje je eliminacija lijeka iz jetre spora, moguće nepredvidive reakcije.

Posebno, propranolol donekle potiskuje mentalnu aktivnost.

Meta-analiza 6 studija sugerira značajno smanjenje krvarenja, ali ne i smrtnosti. Naknadna meta-analiza 9 randomiziranih ispitivanja otkrila je značajno smanjenje krvarenja s propranololom. Odabir pacijenata za koje je ovo liječenje indicirano je težak jer 70% pacijenata s ezofagealnim variksima ne krvari. Propranolol se preporučuje za velike varikozitete i za crvene mrlje koje se vide endoskopijom. Ako je gradijent venskog tlaka veći od 12 mmHg, pacijente treba liječiti bez obzira na stupanj venske dilatacije. Slični rezultati dobiveni su s nadololom. Slične stope preživljavanja i sprječavanje prve epizode krvarenja dobivene su s izosorbid-5-mononitratom. Ovaj lijek može oštetiti funkciju jetre i ne smije se koristiti kod uznapredovale ciroze s ascitesom.

Meta-analiza studija profilaktičke skleroterapije pokazala je općenito nezadovoljavajuće rezultate. Nije bilo dokaza da je skleroterapija bila učinkovita u sprječavanju prve epizode krvarenja ili poboljšanju preživljavanja. Profilaktička skleroterapija se ne preporučuje.

Dijagnoza krvarenja

U kliničkoj slici krvarenja iz proširenih vena jednjaka, uz simptome uočene kod drugih izvora gastrointestinalnog krvarenja, primjećuju se i simptomi portalne hipertenzije.

Krvarenje može biti blago i može se manifestirati kao melena, a ne kao hematemeza. Crijeva se mogu napuniti krvlju prije nego što se krvarenje prepozna, čak i nakon nekoliko dana.

Krvarenje iz proširenih vena kod ciroze negativno utječe na hepatocite. To može biti posljedica smanjene dostave kisika zbog anemije ili povećanih metaboličkih potreba zbog razgradnje proteina nakon krvarenja. Sniženje krvnog tlaka smanjuje protok krvi u jetrenoj arteriji, koja opskrbljuje krvlju regenerativne čvorove, što može dovesti do njihove nekroze. Povećana apsorpcija dušika iz crijeva često dovodi do razvoja jetrene kome. Pogoršanje funkcije hepatocita može izazvati žuticu ili ascites.

Često se opaža i krvarenje koje nije povezano s proširenim venama: od duodenalnog ulkusa, želučanih erozija ili Mallory-Weissovog sindroma.

U svim slučajevima treba provesti endoskopski pregled kako bi se utvrdio izvor krvarenja. Ultrazvučni pregled je također potreban za određivanje lumena portalne i jetrene vene te isključivanje volumetrijske formacije, poput hepatocelularnog karcinoma.

Na temelju biokemijskog testa krvi nemoguće je razlikovati krvarenje iz proširenih vena od ulceroznog krvarenja.

Prognoza

Kod ciroze, smrtnost od krvarenja iz varikoznih vena iznosi oko 40% za svaku epizodu. U 60% pacijenata krvarenje se ponavlja prije otpusta iz bolnice; smrtnost unutar 2 godine iznosi 60%.

Prognozu određuje težina hepatocelularne insuficijencije. Trijadu nepovoljnih znakova - žuticu, ascitesa i encefalopatiju - prati 80%-tna smrtnost. Jednogodišnja stopa preživljavanja kod niskog rizika (Child skupine A i B) iznosi oko 70%, a kod visokog rizika (Child skupina C) - oko 30%. Određivanje preživljavanja temelji se na prisutnosti encefalopatije, protrombinskom vremenu i broju jedinica krvi transfuziranih tijekom prethodnih 72 sata. Prognoza je lošija kod alkoholne bolesti jetre, budući da je kod nje oštećenje funkcije hepatocita izraženije. Apstinencija od alkohola značajno poboljšava prognozu. Ako kronični hepatitis ostane aktivan, prognoza je također nepovoljna. Kod primarne bilijarne ciroze (PBC) krvarenje se relativno dobro podnosi.

Preživljavanje je lošije kod niske brzine protoka kroz portalnu venu, što se utvrđuje Doppler ultrazvukom.

Važnost funkcije hepatocita naglašava činjenica da kada je ona relativno očuvana, na primjer kod šistosomijaze, necirotične portalne hipertenzije u Indiji i Japanu te kod tromboze portalne vene, prognoza za krvarenje je relativno povoljna.

Opće mjere liječenja

Prilikom hospitalizacije zbog krvarenja iz varikoznih vena jednjaka, svi pacijenti podvrgavaju se Childovoj procjeni funkcije jetre. Krvarenje se može nastaviti, stoga je potrebno pažljivo praćenje. Ako je moguće, treba ga provoditi na odjelu intenzivne njege od strane posebno obučenog osoblja s dubinskim znanjem hepatologije. Pacijenta od samog početka trebaju pratiti terapeut i kirurg, koji bi se trebali dogovoriti o taktici liječenja.

Child-Pughova klasifikacija i bolnička smrtnost od krvarenja

Skupina	Broj pacijenata	Mortalitet u bolnicama
A	65	3 (5%)
U	68	12 (18%)
S	53	35 (68%)
Ukupno	186	50 (27%)

Mogu biti potrebne masovne transfuzije krvi. U prosjeku se u prvih 24 sata transfundiraju 4 jedinice, a tijekom cijelog boravka u bolnici do 10 jedinica. Treba izbjegavati fiziološke otopine. Prekomjerni volumen cirkulirajuće krvi potiče ponovno krvarenje. Studije na životinjama pokazale su da je to zbog povećanog tlaka u portalnoj veni uzrokovanog povećanim otporom u kolateralnim žilama nakon krvarenja.

Postoji rizik od nedostatka faktora koagulacije, stoga treba transfuzirati svježe pripremljenu krv, svježe pripremljene crvene krvne stanice ili svježe smrznutu plazmu kad god je to moguće. Može biti potrebna transfuzija trombocita. Vitamin K treba primijeniti intramuskularno.

Propisuju se cimetidin ili ranitidin. Iako njihova učinkovitost kod pacijenata s teškim hepatocelularnim zatajenjem nije dokazana u kontroliranim studijama, često razvijaju akutne ulkuse uzrokovane stresom. Kod gastrointestinalnog krvarenja u kontekstu ciroze postoji visok rizik od infekcije, pa treba propisati antibiotike poput norfloksacina kako bi se suzbila crijevna mikroflora.

Sedative treba izbjegavati, a ako je potrebno, preporučuje se oksazepam (nozepam, tazepam). Kod alkoholičara s rizikom od delirija, klordiazepoksid (klozepid, elenium) ili hemineurin (klometiazol) mogu biti učinkoviti. Ako je portalna hipertenzija uzrokovana presinusoidnim blokom, a funkcija jetre je neoštećena, vjerojatnost hepatičke encefalopatije je mala i sedativi se mogu slobodno propisivati.

Za sprječavanje hepatičke encefalopatije kod ciroze, nužno je ograničiti unos proteina hranom, propisati laktulozu, neomicin 4 g/dan, aspirirati sadržaj želuca i primijeniti fosfatne klistire.

U slučaju napetog ascitesa, prihvatljiva je pažljiva paracenteza i primjena spironolaktona za smanjenje intraabdominalnog tlaka.

Za liječenje krvarećih varikoznih vena koriste se brojne metode ili kombinacije metoda. To uključuje skleroterapiju ezofagealnih vena ("zlatni standard"), vazoaktivne lijekove, Sengstaken-Blakemore katetere, TIPS i hitnu operaciju. Kontrolirana ispitivanja nisu pokazala značajnu prednost ni za jednu metodu, iako sve mogu zaustaviti krvarenje iz ezofagealnih varikoznih vena. Rezultati skleroterapije varikoznih vena i vazoaktivnih lijekova iznenađujuće su slični.

Vazoaktivni lijekovi

Vazoaktivni lijekovi se koriste kod akutnog krvarenja iz proširenih vena kako bi se smanjio portalni tlak i prije i uz skleroterapiju.

Vazopresin. Mehanizam djelovanja vazopresina je kontrakcija arteriola unutarnjih organa, što uzrokuje povećanje otpora protoku krvi u crijevo. To pomaže u smanjenju krvarenja iz proširenih vena smanjenjem tlaka u portalnoj veni.

20 IU vazopresina u 100 ml 5%-tne otopine glukoze primjenjuje se intravenozno tijekom 10 minuta. Tlak u portalnoj veni se smanjuje tijekom 45-60 minuta. Također je moguće propisati vazopresin u obliku produljenih intravenskih infuzija (0,4 IU/ml) u trajanju ne duljem od 2 sata.

Vazopresin uzrokuje kontrakciju koronarnih žila. Prije njegove primjene treba snimiti EKG. Tijekom infuzije mogu se javiti količni bolovi u trbuhu, praćeni stolicom i bljedilom lica.

Privremeno smanjenje protoka krvi u portalnoj veni i arterijskog tlaka potiče stvaranje ugruška u oštećenoj veni i zaustavlja krvarenje. Smanjenje arterijske opskrbe jetre krvlju kod ciroze je nepoželjno.

Uz ponovljenu upotrebu, učinkovitost lijeka se smanjuje. Vasopresin može zaustaviti krvarenje, ali treba ga koristiti samo kao preliminarni tretman prije početka drugih metoda. Ako je krvarenje uzrokovano poremećajima zgrušavanja krvi, vazopresin je manje učinkovit.

Nitroglicerin je snažan venski i umjereno aktivni arterijski vazodilatator. Njegova primjena u kombinaciji s vazopresinom smanjuje broj transfuzija krvi i učestalost tamponade jednjaka, ali učestalost nuspojava i smrtnost u bolnici su iste kao i kod vazopresina. U liječenju krvarenja iz varikoziteta jednjaka, nitroglicerin se primjenjuje intravenski (40 mg/min) ili transdermalno u kombinaciji s vazopresinom u dozi od 0,4 IU/ml. Po potrebi se doza povećava kako bi se osigurao sistolički krvni tlak na razini većoj od 100 mm Hg.

Terlipresin je stabilnija i dugotrajnija tvar od vazopresina. Primjenjuje se intravenski mlaznim putem u dozi od 2 mg, a zatim 1 mg svaka 4 sata tijekom 24 sata. Tlak u proširenim venama jednjaka se smanjuje, što pomaže u zaustavljanju krvarenja.

Somatostatin utječe na glatke mišiće i povećava otpor u arterijama unutarnjih organa, čime smanjuje tlak u portalnoj veni. Osim toga, inhibira djelovanje brojnih vazodilatacijskih peptida, uključujući glukagon. Uzrokuje mali broj ozbiljnih nuspojava.

U kontroliranoj studiji, stopa ponavljajućeg krvarenja smanjena je za polovicu u usporedbi s kontrolnom skupinom koja je primala placebo, a stopa transfuzije krvi i tamponade jednjaka smanjena je za polovicu. Kod pacijenata s Childovom skupinom C, lijek je bio neučinkovit. U jednoj studiji, somatostatin je bio bolji od vazopresina u zaustavljanju krvarenja, dok su u drugoj rezultati bili kontradiktorni. Sveukupno, liječenje somatostatinom je sigurno i jednako učinkovito kao i skleroterapija.

Intravenska infuzija lijeka negativno utječe na cirkulaciju krvi u bubrezima i metabolizam vode i soli u tubulima, pa ga treba primjenjivati s oprezom kod ascitesa.

Oktreotid je sintetski analog somatostatina koji s njim dijeli iste 4 aminokiseline. Njegov T1/2 je značajno dulji (1-2 h). Pokazalo se da je oktreotid jednako siguran i učinkovit kao skleroterapija u liječenju akutnog krvarenja iz ezofagealnih varikoziteta, ali ne smanjuje učestalost ranog ponovnog pojavljivanja krvarenja.

Planirana skleroterapija ezofagealnih vena

Planirana skleroterapija varikoznih vena jednjaka manje je učinkovita od hitne skleroterapije koja se provodi radi zaustavljanja krvarenja. Injekcije se daju u intervalima od 1 tjedna dok se sve varikozne vene ne tromboziraju. Učestalost ponovnog krvarenja se smanjuje.

Između 30 i 40% proširenih vena nakon skleroterapije ponovno se proširi svake godine. Ponavljani postupci rezultiraju fibroznim ezofagitisom, u kojem se proširene vene obliteriraju, ali se proširene vene želuca povećavaju i mogu stalno krvariti.

Endoskopska ligacija proširenih vena

Korištena metoda se ne razlikuje od podvezivanja hemoroidalnih vena. Vene se podvezuju malim elastičnim prstenovima. U donji dio jednjaka uvodi se obični gastroskop s krajnjim pogledom, a pod njegovom kontrolom se uvodi dodatna sonda. Gastroskop se zatim uklanja i na njegov kraj se pričvršćuje uređaj za podvezivanje. Nakon toga se gastroskop ponovno uvodi u distalni dio jednjaka, identificira se proširena vena i aspirira se u lumen uređaja za podvezivanje. Zatim se pritiskom na žičanu polugu pričvršćenu na njega na venu stavlja elastični prsten. Postupak se ponavlja sve dok se sve proširene vene ne podvežu. Na svaku od njih se stavlja od 1 do 3 prstena.

Skleroterapija proširenih vena

Preventivno	Hitni slučaj	Planirano
Učinkovitost nije dokazana	Potrebno iskustvo Zaustavlja krvarenje Utjecaj na preživljavanje (?)	Smanjena je smrtnost od krvarenja Brojne komplikacije Pacijentova predanost liječenju je važna Preživljavanje se ne mijenja

Metoda je jednostavna i ima manje komplikacija od skleroterapije, iako je potrebno više sesija za podvezivanje proširenih vena. Najčešća komplikacija je prolazna disfagija; opisan je i razvoj bakterijemije. Dodatna sonda može uzrokovati perforaciju jednjaka. Naknadno se mogu razviti ulkusi na mjestima gdje su prstenovi primijenjeni. Prstenovi ponekad skliznu, uzrokujući masovno krvarenje.

Ligacija prstena nije manje učinkovita od skleroterapije u zaustavljanju akutnog krvarenja iz varikoziteta jednjaka, ali ju je teže izvesti u uvjetima kontinuiranog krvarenja. Sprječava ponovljene epizode krvarenja, ali ne utječe na preživljavanje. Ova metoda može zamijeniti općenito pristupačniju endoskopsku skleroterapiju samo u specijaliziranim centrima. Ne može se kombinirati sa skleroterapijom.

Hitne kirurške intervencije

Uvođenjem skleroterapije, vazoaktivnih lijekova, balonske tamponade i posebno TIPS-a, kirurške intervencije se koriste mnogo rjeđe. Indikacija za njih je uglavnom neučinkovitost svih navedenih metoda liječenja. Krvarenje se može učinkovito zaustaviti hitnim portokavalnim šantom. Mortalitet, kao i incidencija encefalopatije u postoperativnom razdoblju, značajni su među pacijentima u skupini C. Ako je krvarenje masivno i ponavlja se nakon 2 postupka skleroterapije, TIPS je metoda izbora. Alternativne metode liječenja su hitno formiranje mezenterično-kavalne anastomoze, ili nametanje uskog (8 mm) portokavalnog šanta, ili transekcija jednjaka.

Hitna transekcija jednjaka pomoću staplera

Pod općom anestezijom izvodi se prednja gastrotomija i uređaj se ubacuje u donju trećinu jednjaka (slika 10-59). Ligatura se postavlja neposredno iznad kardije, čime se stijenka jednjaka povlači između glave i tijela uređaja. Zatim se stijenka jednjaka zašije i presiječe. Uređaj s izrezanom stijenkom jednjaka se uklanja. Rana želuca i prednje trbušne stijenke se zašije. Presijecanje jednjaka uređajem uvijek omogućuje zaustavljanje krvarenja. Međutim, trećina pacijenata umire tijekom hospitalizacije od zatajenja jetre. Presijecanje jednjaka uređajem za šivanje postala je priznata metoda liječenja krvarenja iz varikoziteta jednjaka. Operativno vrijeme je kratko, stopa smrtnosti je niska, a komplikacije su rijetke. Operacija nije indicirana u profilaktičke ili planirane svrhe. Unutar 2 godine nakon operacije, proširene vene obično se ponavljaju i često su komplicirane krvarenjem.

Prevencija ponavljajućeg krvarenja

Recidivno krvarenje iz varikoznih vena razvija se unutar 1 godine u 25% pacijenata u skupini A, 50% u skupini B i 75% u skupini C. Jedna od mogućih metoda za sprječavanje relapsa je primjena propranolola. Prva kontrolirana studija u skupini pacijenata s alkoholnom cirozom jetre s velikim proširenim venama i zadovoljavajućim općim stanjem otkrila je značajno smanjenje stope relapsa. Podaci iz drugih studija bili su kontradiktorni, što je vjerojatno posljedica vrste ciroze i broja alkoholnih pacijenata uključenih u studiju. Terapija propranololom je neučinkovita kod dekompenzirane ciroze. Što se kasnije započne liječenje, to su bolji rezultati, budući da su pacijenti iz skupine s najvećim rizikom do tada već umrli. Kod pacijenata s niskim rizikom, učinkovitost propranolola ne razlikuje se od učinkovitosti skleroterapije. Primjena propranolola smanjuje rizik od ponovnog krvarenja, ali vjerojatno ima mali utjecaj na preživljavanje i opravdana je kod portalne gastropatije. Kombinacija nadolola i izosorbid mononitrata učinkovitija je od skleroterapije u smanjenju rizika od ponovnog krvarenja.

Rutinska skleroterapija ezofagealnih varikoziteta provodi se u tjednim intervalima dok se sve vene ne zatvore. Obično je potrebno tri do pet postupaka i mogu se provoditi ambulantno. Često endoskopsko praćenje i ponovljene injekcije lijekova nisu indicirane nakon skleroterapije jer ne povećavaju preživljavanje. Skleroterapiju treba provoditi samo ako se krvarenje ponovi. Rutinska skleroterapija ezofagealnih vena smanjuje učestalost ponovnog krvarenja i potrebu za transfuzijama krvi, ali ne utječe na dugoročno preživljavanje.

Ako je skleroterapija neučinkovita, kao hitna mjera koristi se šantna shema - formiranje portokavalnog ili splenorenalnog šanta ili TIPS-a.

Portosistemsko shuntiranje

Portosistemsko šantno premještanje izvodi se kako bi se smanjio tlak u portalnoj veni, održao ukupni protok krvi u jetri, a posebno u portalnoj, te, što je najvažnije, smanjio rizik od hepatičke encefalopatije, koja komplicira portalnu hipertenziju. Nijedna od trenutno postojećih metoda šantno premještanja ne može u potpunosti postići taj cilj. Preživljavanje pacijenata određeno je funkcionalnom rezervom jetre, budući da se nakon šantno premještanja funkcija jetrenih stanica pogoršava.

Portakavalno ranžiranje

Godine 1877. Eck je izveo prvi portokavalni šant kod pasa; to je trenutno najučinkovitija metoda za smanjenje portalne hipertenzije.

Portalna vena je spojena s donjom šupljom venom ili kraj uz stranu podvezivanjem portalne vene ili bočno, bez narušavanja njezinog kontinuiteta. Tlak u portalnoj i jetrenoj veni se smanjuje, a protok krvi u jetrenoj arteriji se povećava.

Spoj s kraja na stranu vjerojatno omogućuje veće smanjenje portalnog tlaka od približno 10 mmHg. Tehnički, ovaj je postupak lakše izvesti.

Trenutno se portokavalni šantovi rijetko primjenjuju jer su često komplicirani encefalopatijom. Smanjen protok krvi kroz jetru pogoršava funkciju jetre. To komplicira naknadnu transplantaciju ovog organa. Portokavalni šantovi se i dalje koriste nakon prestanka krvarenja, s dobrom funkcionalnom rezervom jetre, kada nije moguće pratiti pacijenta u specijaliziranom centru ili ako postoji rizik od krvarenja iz proširenih vena želuca. Također je indiciran u ranim stadijima primarne bilijarne ciroze, kod kongenitalne fibroze jetre s očuvanom funkcijom hepatocita i opstrukcije portalne vene u području porte jetre.

Nakon portokavalnog šanta smanjuje se vjerojatnost ascitesa, spontanog bakterijskog peritonitisa i hepatorenalnog sindroma.

Prilikom procjene indikacija za bypass operaciju važni su sljedeći čimbenici: anamneza krvarenja iz varikoziteta jednjaka, portalna hipertenzija, očuvanje portalne vene, dob ispod 50 godina, odsutnost anamneze hepatičke encefalopatije te Childova skupina A ili B. U bolesnika starijih od 40 godina preživljavanje nakon operacije je niže, a incidencija encefalopatije dvostruko veća.

Mezenterikokavalno shuntiranje

Kod mezenterično-kavalnog šanta, šant izrađen od dakronske proteze ušiva se između gornje mezenterične i donje šuplje vene.

Tehnika operacije je jednostavna. Lumen portalne vene nije zatvoren, ali protok krvi kroz nju postaje neznatan. Vremenom se šant često začepi, nakon čega je moguće ponovno krvarenje. Mezenterikokavalni šant ne komplicira transplantaciju jetre u budućnosti.

Selektivno "distalno" splenorenalno shuntiranje

Kod selektivnog splenorenalnog bypassa, proširene vene na gastroezofagealnom spoju se presijecaju, a krv se usmjerava kroz kratke gastrosplenične vene u spleničnu venu, koja je anastomozirana s lijevom bubrežnom venom. Pretpostavljalo se da će protok krvi u portalnoj veni biti očuvan, ali čini se da to nije slučaj.

Preliminarni rezultati operacije bili su zadovoljavajući; smrtnost je bila 4,1%, stopa encefalopatije 12%, a 5-godišnje preživljavanje 49%. Naknadna veća randomizirana studija na pacijentima s alkoholnom cirozom jetre otkrila je da se smrtnost i stopa encefalopatije nisu razlikovale od sličnih pokazatelja kod neselektivnog splenorenalnog šanta. Povoljniji rezultati dobiveni su kod nealkoholne ciroze, posebno u slučajevima gdje su glavni problem bile proširene vene želuca. Osim toga, primjena ove metode opravdana je u slučaju krvarenja iz proširenih vena kod šistosomijaze, necirotične portalne hipertenzije s proširenom spleničnom venom. Operacija ne ometa naknadnu transplantaciju jetre.

Tehnika distalnog splenorenalnog bypassa je složena i malo je kirurga koji je mogu izvesti.

Opći rezultati portosistemskog šanta

U skupini niskog rizika, stopa operativnog mortaliteta je približno 5%. U skupini visokog rizika doseže 50%.

Tijekom operacije portalne vene zahvaćene patološkim procesom, šant se često zatvara; ova komplikacija često završava smrću, čiji je uzrok često zatajenje jetre.

Normalnim funkcioniranjem portokavalne anastomoze s kraja na kraj može se spriječiti krvarenje iz proširenih vena jednjaka i želuca.

Nakon bypassa, venske kolaterale prednje trbušne stijenke nestaju, a veličina slezene se smanjuje. Endoskopija nakon 6-12 mjeseci ne otkriva proširene vene.

Ako je šant neselektivni, smanjuje se i portalni tlak i protok krvi u jetri. Kao rezultat toga, funkcija jetre se pogoršava.

U postoperativnom razdoblju često se razvija žutica zbog hemolize i pogoršanja funkcije jetre.

Sniženi portalni tlak s trajno niskim razinama albumina uzrokuje edem gležnja. Povećani srčani minutni volumen povezan sa zatajenjem srca također može igrati ulogu u njegovom razvoju.

Prohodnost šanta prati se ultrazvukom, CT-om, MRI-jem, Doppler ultrazvukom ili angiografijom.

Hepatička encefalopatija može biti prolazna. U 20-40% slučajeva razvijaju se kronične promjene, a u otprilike trećini slučajeva promjene osobnosti. Njihova učestalost je veća što je veći promjer šanta. Najvjerojatnije se razvijaju s progresijom bolesti jetre. Encefalopatija je češća kod starijih bolesnika.

Osim toga, operacija premosnice može biti komplicirana paraplegijom zbog mijelopatije, parkinsonizma i simptoma oštećenja malog mozga.

Transjugularni intrahepatični portosistemski šant

Početni pokušaji stvaranja intrahepatičkih portosistemskih šantova kod pasa i ljudi bili su neuspješni jer se komunikacija stvorena između jetrene i portalne vene pomoću balona brzo zatvorila. Održavanje prohodnosti šanta bilo je moguće korištenjem ekspandirajućeg Palmaz stenta, koji se ugrađuje između intrahepatične grane portalne vene i grane jetrene vene.

Obično se TVPS izvodi kako bi se zaustavilo krvarenje iz proširenih vena jednjaka ili želuca. Međutim, prije pribjegavanja ovoj metodi liječenja, potrebno je osigurati da druge metode, posebno skleroterapija i uvođenje vazoaktivnih lijekova, nisu uspjele. Ako krvarenje nastavi, rezultati su nepovoljni. Postupak se izvodi u lokalnoj anesteziji nakon premedikacije sedativima. Pod ultrazvučnom kontrolom identificira se bifurkacija portalne vene. Srednja jetrena vena se kateterizira kroz jugularnu venu, a igla se kroz taj kateter prolazi u ogranak portalne vene. Kroz iglu se uvodi vodilica i kateter se ubacuje kroz nju. Igla se vadi i određuje se gradijent tlaka u portalnoj veni. Kanal punkcije se širi balonom, nakon čega se izvodi angiografija. Zatim se ubacuje metalni ekspandirajući balonski stent Palmaz ili samoekspandirajući metalni stent Wallstent promjera 8-12 mm. Promjer stenta se odabire tako da gradijent tlaka u portalnoj veni bude ispod 12 mm Hg. Ako portalna hipertenzija perzistira, paralelno s prvim može se ugraditi drugi stent. Cijeli postupak se izvodi pod ultrazvučnom kontrolom. Traje 1-2 sata. TIPS ne ometa naknadnu transplantaciju jetre.

TIPS je tehnički složena intervencija. Uz dovoljno iskustva osoblja, može se izvesti u 95% slučajeva. Međutim, prema jednoj studiji, tehničke poteškoće, rani ponovni pojavak krvarenja, stenoza i tromboza šanta zahtijevale su ponovljeni TIPS tijekom jedne hospitalizacije pacijenta u 30% slučajeva. U 8% slučajeva, čak ni nakon ponovljene intervencije, krvarenje nije bilo moguće zaustaviti.

Stopa smrtnosti prilikom ugradnje stenta je manja od 1%, a stopa smrtnosti unutar 30 dana je od 3% do 13%. Intervencija može biti komplicirana krvarenjem - intraabdominalnim, žučnim ili ispod jetrene kapsule. Moguće je pomicanje stenta, a Wallstent se mora ispraviti u prethodno stanje pomoću petlje.

Često se razvija infekcija koja može dovesti do smrti. Antibiotike treba davati profilaktički. Zatajenje bubrega može se razviti ako je bubrežna funkcija oštećena i nakon intravenske primjene velike količine kontrastnog sredstva. Čelična mrežica stenta može oštetiti crvene krvne stanice i uzrokovati intravaskularnu hemolizu. Ako se stent pogrešno postavi u desnu jetrenu arteriju, razvija se infarkt jetre. Hipersplenizam perzistira i nakon bypassa.

Stenoza i okluzija stenta. Nizak gradijent tlaka između portalne i jetrene vene doprinosi razvoju okluzije. Najvažniji razlog zatvaranja stenta je nizak protok krvi kroz njega. Važno je dinamički pratiti prohodnost stenta. To se može učiniti konvencionalnom portografijom ili Dopplerovim i dupleks ultrazvukom, koji pružaju polukvantitativnu procjenu funkcionalnog stanja šanta. Okluzija šanta često dovodi do ponovljenog krvarenja iz proširenih vena.

Rana okluzija stenta javlja se u 12% slučajeva, obično je uzrokovana trombozom i povezana je s tehničkim poteškoćama tijekom njegove ugradnje. Kasne okluzije i stenoze povezane su s prekomjernim promjenama intime dijela jetrene vene spojenog na stent. Češće su kod pacijenata Childove skupine C. Stenoza i okluzija stenta razvijaju se kod trećine pacijenata unutar 1 godine, a kod dvije trećine unutar 2 godine. Učestalost ovih komplikacija ovisi o učinkovitosti dijagnostike. U slučaju okluzije stenta, njegova revizija se izvodi u lokalnoj anesteziji. Lumen stenta može se proširiti perkutanom kateterizacijom ili se može ugraditi drugi stent.

Zaustavljanje krvarenja.TIPS rezultira smanjenjem portalnog tlaka za otprilike 50%. Ako je krvarenje uzrokovano portalnom hipertenzijom, ono se zaustavlja bez obzira nalazi li se krvareća vena u jednjaku, želucu ili crijevima. To je posebno važno za krvarenje koje ne prestaje nakon skleroterapije i javlja se na pozadini smanjene funkcije jetre. TIPS je učinkovitiji u smanjenju stope recidiva krvarenja od skleroterapije, ali njegov učinak na preživljavanje je beznačajan. Stopa recidiva krvarenja nakon 6 mjeseci kreće se od 5% do 19%, a nakon 1 godine - 18%.

Encefalopatija nakon TIPS-a.Postavljanje neselektivnog portosistemskog šanta s jedne strane na drugu uzrokuje smanjenje portalne opskrbe jetre krvlju, pa se funkcija jetre pogoršava nakon TIPS-a. Nije iznenađujuće da je incidencija encefalopatije nakon ovog postupka gotovo ista (25-30%) kao i nakon kirurškog portokavalnog šanta. U 9 od 30 pacijenata sa stentom zabilježene su 24 epizode hepatičke encefalopatije, a u 12% su se razvile de novo. Rizik od razvoja hepatičke encefalopatije ovisi o dobi pacijenta, dječjoj skupini i veličini šanta. Encefalopatija je najizraženija tijekom prvog mjeseca nakon operacije. Smanjuje se spontanim zatvaranjem stenta. Može se smanjiti postavljanjem drugog manjeg stenta u funkcionalni intrahepatični stent. Rezistentna encefalopatija indikacija je za transplantaciju jetre.

Hiperdinamički tip cirkulacije krvi, karakterističan za cirozu, pogoršava se nakon TIPS-a. Povećava se srčani izlaz i volumen krvi u cirkulaciji. Moguća je stagnacija krvi u unutarnjim organima. Ako pacijent pati od istodobne bolesti srca, može se razviti zatajenje srca.

Druge indikacije: Intrahepatični stent postavljen u TIPS, što je portosistemski šant postavljen na kraj, može smanjiti ascites u bolesnika s Child B. Međutim, u kontroliranim ispitivanjima nije bio učinkovitiji od konvencionalnih tretmana i nije poboljšao preživljavanje.

Kod hepatorenalnog sindroma, TIPS poboljšava stanje pacijenata i povećava njihove šanse za transplantaciju jetre.

TIPS je učinkovit kod ascitesa i kroničnog Budd-Chiarijevog sindroma.

Zaključci. TVPS je učinkovita metoda za zaustavljanje akutnog krvarenja iz varikoziteta jednjaka i želuca kada skleroterapija i vazoaktivni lijekovi nisu učinkoviti. Njegova upotreba kod rekurentnog krvarenja iz varikoziteta jednjaka vjerojatno bi trebala biti ograničena na slučajeve hepatocelularne insuficijencije kod kojih se planira transplantacija jetre.

Metoda je tehnički složena i zahtijeva određeno iskustvo. Komplikacije poput okluzije stenta i razvoja hepatičke encefalopatije sprječavaju trajni terapijski učinak. TIPS je jednostavnija metoda liječenja i uzrokuje manje komplikacija od kirurške primjene portosistemskog šanta. Može se očekivati da će komplikacije u udaljenom razdoblju nakon postavljanja stenta biti slične onima koje se opažaju kod kirurške primjene šantova.

Transplantacija jetre

Kod ciroze jetre i krvarenja iz varikoznih vena, uzrok smrti ne mora biti sam gubitak krvi, već hepatocelularni shunting. U tim slučajevima jedino rješenje je transplantacija jetre. Preživljavanje nakon transplantacije ne ovisi o tome je li ranije provedena skleroterapija ili portosistemsko shuntiranje. Preživljavanje nakon skleroterapije nakon koje slijedi transplantacija jetre veće je nego nakon same skleroterapije. To se može objasniti činjenicom da su pacijenti s nižim rizikom upućeni u transplantacijske centre. Nezaustavljivo krvarenje iz varikoznih vena i terminalna bolest jetre indikacije su za transplantaciju organa.

Prethodno postavljeni portokavalni šant tehnički komplicira transplantaciju, posebno ako su manipulacije izvršene na hilumu jetre. Splenorenalni i mezenterično-kavalni šantovi, kao i TIPS, nisu kontraindikacija za transplantaciju jetre.

Nakon transplantacije, većina hemodinamskih i humoralnih promjena uzrokovanih cirozom podliježe regresiji. Protok krvi u azigos veni se polako normalizira, što ukazuje na sporo zatvaranje kolaterala portalne vene.

Farmakološki učinci na protok krvi u portalnoj veni

Sindrom portalne hipertenzije jedna je od manifestacija hiperdinamičkog tipa cirkulacije krvi s povećanim srčanim minutnim volumenom i smanjenim perifernim otporom. Kod ovog sindroma značajno se mijenja aktivnost autonomnog živčanog sustava. Uključenost mnogih hormonalnih čimbenika ukazuje na mogućnost farmakološkog djelovanja na određene manifestacije portalne hipertenzije. Teoretski, tlak (i protok krvi) u portalnoj veni može se smanjiti smanjenjem srčanog minutnog volumena, smanjenjem protoka krvi vazokonstrikcijom unutarnjih organa, širenjem vena unutarnjih organa, smanjenjem intrahepatičnog vaskularnog otpora ili, konačno, kirurškim portokavalnim šantom. Potrebno je težiti očuvanju opskrbe krvlju jetre i njezine funkcije, stoga su metode smanjenja tlaka smanjenjem vaskularnog otpora poželjnije nego smanjenjem protoka krvi.

Smanjeni srčani minutni volumen

Srčani minutni volumen može se smanjiti blokiranjem beta1-adrenergičkih receptora miokarda. Propranolol ima dio ovog učinka. Metoprolol i atenolol, kardioselektivni blokatori, smanjuju tlak u portalnoj veni manje učinkovito od propranolola.

Smanjen protok krvi kroz portalnu venu

Već je bilo riječi o primjeni vazopresina, terlipresina, somatostatina i propranolola, koji uzrokuju vazokonstrikciju u unutarnjim organima.

Portalni i intrahepatični vazodilatatori

Glatki mišići portalne vene sadrže beta _1- adrenoreceptore. Vjerojatno su portosistemski kolaterali već maksimalno prošireni, mišićni sloj u njima je slabo razvijen. Reagiraju na vazodilatacijske podražaje slabije od velikih vena. Serotonin uzrokuje značajnu kontrakciju krvnih žila portalnog sustava, djelujući putem S2 receptora. Osjetljivost kolaterala na serotonin može biti povećana. Inhibitor serotonina ketanserin uzrokuje smanjenje portalnog tlaka kod ciroze. Njegova široka upotreba kao antihipertenzivnog lijeka otežana je nuspojavama, uključujući encefalopatiju.

Kod ciroze jetre, tonus mišića venske stijenke također može biti pogođen. U izoliranoj perfuziranoj jetri, pokazalo se da se porast vaskularnog otpora u portalnoj veni može smanjiti vazodilatatorima, uključujući prostaglandin E1 _i izoprenalin. Očito je da je njihovo djelovanje usmjereno na kontraktilne miofibroblaste. Smanjenje portalnog tlaka moguće je nitroglicerinom, 5-izosorbid dinitratom ili mononitratom i vjerojatno je posljedica sistemske vazodilatacije. Osim toga, ovi lijekovi uzrokuju blago smanjenje intrahepatičnog otpora u izoliranoj jetri i u cirozi.

Dokazano je da verapamil, blokator kalcijevih kanala, smanjuje gradijent tlaka u portalnoj veni i intrahepatični otpor. Međutim, taj učinak nije se mogao dokazati kada se primjenjuje kod pacijenata s cirozom jetre. Kod alkoholne ciroze, simpatički živčani sustav je preaktivan. Intravenska primjena klonidina, agonista alfa-adrenergičkih receptora centralnog djelovanja, kod pacijenata s alkoholnom cirozom jetre rezultirala je smanjenjem postsinusoidnog vaskularnog otpora. Smanjenje sistemskog arterijskog tlaka ograničava upotrebu ovog lijeka.

Zaključak: farmakološka kontrola

Odnose između minutnog volumena srca, sistemskog otpora i protoka te portalnog otpora i protoka nije lako procijeniti. Postoji recipročan odnos između protoka kroz jetrenu arteriju i portalnog protoka - povećanje jednog uzrokuje smanjenje drugog.

U budućnosti se mogu očekivati prikladniji lijekovi za liječenje portalne hipertenzije.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]