Portalna hipertenzija: liječenje

Liječenje portalne hipertenzije je identificiranje i uklanjanje uzroka bolesti. Može biti ozbiljnija od portalne hipertenzije. Na primjer, hepatocelularni karcinom, klijanje u portalnu venu je kontraindikacija za liječenje aktivnih krvarenja varikozitete jednjaka. Ako krvarenje iz proširenih vena razvija zbog tromboze portalne vene na eritremii prije poduzimanja bilo kirurško liječenje, smanjiti količinu trombocita putem krvoprolića odredište ili citostatici; može zahtijevati primjenu antikoagulanata.

Preventivno liječenje varikoznih vena nije indicirano. Ruptura ovih vena ne mora biti, jer se kolaterali vremenom razvijaju.

U akutnoj portalnoj venskoj trombozi, do početka liječenja, trombus obično ima vremena za organiziranje, pa antikoagulantna terapija nije prikladna. S pravodobnom dijagnozom, imenovanje antikoagulanata može spriječiti nastavak tromboze.

Uz odgovarajuće liječenje, uključujući transfuzije krvi, djeca nakon krvarenja obično preživljavaju. Mora se osigurati da je transfuzijska krv kompatibilna i ako je moguće održavati periferne vene. Izbjegavajte imenovanje aspirina. Infekcija gornjeg dišnog trakta podložna je ozbiljnom liječenju, jer potiče razvoj krvarenja.

Može biti potrebna somatostatin, a ponekad i uporaba Sengsteichen-Blakmore sonde.

Endoskopska skleroterapija je glavna metoda hitne terapije.

S značajnim ili ponovljenim krvarenjem, skleroterapija se također može koristiti kao odgođena mjera. Nažalost, nije primjenjivo za velike proširene vene s donje strane želuca, tako da kod tih bolesnika ostaje kongestivna gastropatija.

Kirurgija za smanjenje tlaka u portalnoj veni obično nije moguća, jer nema vene prikladne za manevriranje. Čak su i vene koje imaju normalni izgled na venama neprikladne, što je uglavnom posljedica njihove tromboze. Djeca imaju vrlo male vene, teško je anastomoza. Operacija također otežava mnogo malih kolaterala.

Rezultati svih vrsta kirurških zahvata vrlo su nezadovoljavajući. Najmanje uspješna splenectomija, nakon čega se uočava najveći postotak komplikacija. Najpovoljniji rezultati dobiveni su manevriranjem (portocaval, mesentericocavalous, splenorenal), ali se obično ne može izvesti.

Ako, unatoč masovnoj transfuzi, krvni tlak napreduje, možda će trebati prijeći jednjak, a zatim ga vratiti klamericom. Ova metoda ne uspijeva zaustaviti krvarenje iz proširenih vena želuca. Osim toga, učestalost postoperativnih komplikacija je značajna. TVSH obično ne uspije.

Krvarenje iz jednjaka

Predviđanje jaza

U roku od 2 godine nakon otkrivanja ciroze, krvarenje iz jednjaka pojavljuje se u 35% pacijenata; na prvoj epizodi krvarenja umire 50% pacijenata.

Između vidljivih na endoskopiji veličina proširenih vene i vjerojatnost krvarenja ima izrazitu povezanost. Tlak unutar vene proširenih vena je manje važan, iako je poznato da bi zbog povećanja proširenog proširenja i kasnijeg krvarenja pritisak u portalnoj veni bio iznad 12 mm Hg.

Važan čimbenik koji ukazuje na veću vjerojatnost krvarenja je crvena točka koja se može vidjeti s endoskopijom.

Za procjenu funkcije hepatocita u uporabi ciroza kriterija sustav za dijete, a, što uključuje 3 skupinu - A, B i C, ovisno o stupnju disfunkcije hepatocita bolesnika nositi jednu od skupina. Djetinjska skupina je najvažniji pokazatelj za procjenu vjerojatnosti krvarenja. Pored toga, ova skupina korelira s veličinom vene varikoze, prisutnošću crvenih točaka u endoskopiji i učinkovitosti liječenja.

Tri pokazatelja - veličine proširenih vene, prisutnost crvenih točaka i funkcija jetrenih stanica - omogućuju pouzdano predviđanje krvarenja.

Kod alkoholne ciroze rizik od krvarenja je najviši.

Vjerojatnost krvarenja može se predvidjeti pomoću Doppler ultrazvuka. Istodobno se procjenjuje brzina protoka krvi kroz portalnu venu, njegov promjer, veličinu slezene i prisutnost kolaterala. Na visokim vrijednostima indeksa stagnacije (omjer površine portalne vene i protoka krvi u njemu) postoji velika vjerojatnost ranog razvoja krvarenja.

Sprječavanje krvarenja

Potrebno je nastojati poboljšati funkciju jetre, na primjer suzdržavanjem od alkohola. Izbjegavajte aspirin i NSAID. Dijetetska ograničenja, kao što su isključivanje začina, kao i primjena H2-blokatora dugotrajnog djelovanja, ne sprečavaju razvoj komete.

Propranolol je neselektivni beta-blokator koji smanjuje pritisak u portalnoj veni, stiskanjem krvnih žila unutarnjih organa i, u manjoj mjeri, smanjenjem srčanog učinka. Smanjuje protok krvi u jetrenoj arteriji. Lijek je propisan u dozi koja smanjuje puls u mirovanju za 25% 12 sati nakon primanja. Stupanj smanjenja tlaka u portalnoj veni nije isti u različitim pacijentima. Uzimanje čak i visokih doza u 20-50% slučajeva ne daje očekivani učinak, pogotovo kada je ciroza daleko otišla. Tlak u portalnoj veni trebao bi se održavati na razini koja nije veća od 12 mm Hg. Poželjno je pratiti pritisak krivulje jetrenih vena i pritisak na portal, koji se određuje endoskopski.

Razvrstavanje funkcije jetrenih stanica u cirozu djeteta

Pokazatelj	Child Child Group
	А	U	C
Razina bilirubina u serumu, μmol / l	Ispod 34,2	34,2-51,3	Iznad 51.3
Razina albumina u serumu, g%	Iznad 3.5	3,0-3,5	Ispod 3.0
Ascites	Ne	Lako je moguće liječiti	Loše liječljivo
Neurološki poremećaji	Ne	Minimalno	Hajde, koma
Napajanje	Dobar	Smanjena	Iscrpljenost
Bolnička letalnost,%	5	18	68
Godišnja stopa preživljavanja,%	70	70	30

Propranolol se ne smije propisati za opstruktivne plućne bolesti. To može otežati oživljavanje ako dođe do krvarenja. Osim toga, ona promiče razvoj encefalopatije. U propranololu, učinak "prvog prolaza" je značajno izražen, dakle, s dalekosežnom cirozom, u kojoj je odstupanje izlučivanja lijeka jetrom, moguće su nepredvidive reakcije.

Posebice, propranolol donekle suzbija mentalnu aktivnost.

Meta-analiza šest studija ukazuje na pouzdano smanjenje učestalosti krvarenja, ali ne i letalnosti. Naknadna meta-analiza od 9 randomiziranih pokusa otkrila je značajno smanjenje učestalosti krvarenja u liječenju propranololom. Izaberite pacijente koji su pokazali da ovo liječenje nije lako jer 70% bolesnika s varikoznim venama jednjaka ne iscuri. Propranolol se preporučuje za značajne dimenzije varikoznih vena i za otkrivanje crvenih točaka u endoskopiji. S gradijentom venskog tlaka od više od 12 mm Hg, bolesnike treba liječiti bez obzira na stupanj ekspanzije vene. Slični rezultati dobiveni su imenovanjem nadolola. Slični pokazatelji preživljavanja i prevencije prve epizode krvarenja dobiveni su u liječenju izosorbid-5-mononitrata. Ovaj lijek može pogoršati funkciju jetre, pa se ne smije koristiti s dalekosežnom cirozom s ascitesom.

Meta-analiza studija o profilaktičkoj skleroterapiji otkrila je općenito nezadovoljavajuće rezultate. Nema podataka o učinkovitosti skleroterapije u sprječavanju prve epizode krvarenja ili poboljšanja preživljavanja. Profilaktička skleroterapija se ne preporučuje.

Dijagnoza krvarenja

U kliničkoj slici krvarenja iz varikozno-ezofagealnih vene jednjaka, pored simptoma koji se opažaju u drugim izvorima gastrointestinalnog krvarenja, zapaženi su simptomi portalne hipertenzije.

Krvarenje može biti blaga i očitovati se više melankolično nego krvavo povraćanje. Crijeva se mogu napuniti krvlju prije nego što se krvarenje, koje je trajalo nekoliko dana, prepoznato.

Krvarenje iz proširenih vena s cirozom nepovoljno utječe na hepatocite. Razlog za to može biti smanjenje isporuke kisika zbog anemije ili povećanja metaboličkih potreba zbog sloma proteina nakon krvarenja. Smanjenje krvnog tlaka smanjuje protok krvi u arteriji jetre, koji opskrbljuje krvlju čvorovima regeneracije, tako da je nekroza moguće. Povećanje apsorpcije dušika iz crijeva često dovodi do razvoja hepatičnog koma. Pogoršanje funkcije hepatocita može uzrokovati žuticu ili ascite.

Često se pojavljuje i krvarenje koje nije povezano s varikoznim žilama: od čira na dvanaesniku, erozijama želuca ili Mallory-Weissovom sindromu.

U svim slučajevima treba izvesti endoskopski pregled kako bi se utvrdio izvor krvarenja). Obavezno je također i ultrazvuk za određivanje lumena portalnih i jetrenih vena i za isključivanje volumnog obrazovanja, na primjer hepatocelularni karcinom.

Na osnovi biokemijske analize krvi, nemoguće je razlikovati krvarenje od proširenih vene iz ulceroznih.

Pogled

Uz cirozu, smrtnost od krvarenja iz varikoznih vena iznosi oko 40% za svaku epizodu. U 60% pacijenata, krvarenje se ponavlja prije ispuštanja iz bolnice; stopa smrtnosti od 2 godine iznosi 60%.

Prognoza se određuje ozbiljnošću insuficijencije jetrenih stanica. Trijada nepovoljnih znakova - žutica, ascitesa i encefalopatija - popraćena je stopom smrtnosti od 80%. Godišnja stopa preživljavanja kod niskog rizika (skupina A i B Child) je oko 70%, a kod visokog rizika (skupina C na dijete) - oko 30%. Određivanje opstanak na temelju prisutnosti encefalopatije, protrombinskog vremena i količine krvnih jedinica pretočena u proteklih 72 sata. Što je još gore prognoze u alkoholnoj bolesti jetre, budući da je izraženije kada je funkcija kršenje hepatocita. Apstinencija od alkohola značajno poboljšava prognozu. Ako se održava aktivnost kroničnog hepatitisa, prognoza je također nepovoljna. U primarnoj bilijarnoj cirozi (PBC) krvarenje se relativno dobro podnosi.

Opstanak je lošiji uz malu brzinu protoka krvi u portalnoj veni, određen Dopplerovim ultrazvukom.

Vrijednost hepatocita funkcije naglašava činjenicu da je tijekom svoje relativne sigurnosti, kao što su šistozomiaze, netsirroticheskoy portalne hipertenzije u Indiji i Japanu, i tromboza portalne vene, krvarenje prognoza je relativno povoljna.

Opća medicinska njega

Kada je hospitaliziran zbog krvarenja iz proširenih vena jednjaka kod svih pacijenata, procjenjuje se funkcija jetre i stanica funkcije djeteta. Krvarenje se može nastaviti pa je pažljivo praćenje potrebno. Ako je to moguće, u jedinici intenzivne njege treba provoditi posebno obučeno osoblje s dubokim znanjem o hepatologiji. Pacijent od samog početka trebaju promatrati zajedno terapeut i kirurg, koji moraju koordinirati taktiku liječenja.

Razvrstavanje Child-Pugh-om i bolnička smrtnost od krvarenja

Grupa	Broj pacijenata	Bolnička smrtnost
А	65	3 (5%)
U	68	12 (18%)
C	53	35 (68%)
Samo	186	50 (27%)

Može zahtijevati masovnu transfuzija krvi. U prosjeku, tijekom prvih 24 sata, izlijevaju se 4 doze, a za cijelo razdoblje hospitalizacije - do 10 doza. Treba izbjegavati uvođenje solnih otopina. Prekomjeran volumen cirkulirajuće krvi potiče nastavak krvarenja. Istraživanja na životinjama pokazala su da je to zbog povećanog tlaka u portalnoj veni, uzrokovanoj povećanom rezistencijom u plastičnim posudama poslije krvarenja.

Postoji prijetnja nedostatnim čimbenicima zgrušavanja, stoga je najbolje prenositi svježe pripremljenu krv ili svježe pripremljenu eritrocitnu masu ili svježe smrznutu plazmu. Može biti potrebna transfuzijska masa trombocita. Odmah intramuskularno primijenjeni vitamin K.

Dodijelite cimetidin ili ranitidin. Iako se njihova učinkovitost u bolesnika s ozbiljnom insuficijencijom jetrenih stanica ne dokazuje u kontroliranim studijama, oni često razvijaju stresne akutne čireve. S gastrointestinalnim krvarenjem protiv ciroze, rizik od infekcije je visok, pa bi se trebalo propisati antibiotici, kao što je norfloksacin, kako bi suzbio crijevnu mikroflora.

Potrebno je izbjegavati imenovanje sedativa, a ako je potrebno, preporuča se oksazepam (nosepam, tazepam). U bolesnika s alkoholizmom u opasnosti od razvoja delirija, klordiazepoksid (klozepid, elenium) ili hemineurin (klometiazol) mogu biti učinkoviti. Ako je portalni hipertenzija uzrokovana prekinusnim blokom i očuvanjem funkcije jetre, vjerojatnost jetrene encefalopatije je niska, a sedativi se mogu slobodno propisati.

Kako bi se spriječilo hepatične encefalopatije kod ciroze nužno ograničiti gutanje proteina, daju laktuloze, neomicin 4 g / dan, usisavati sadržaja želuca i staviti fosfatne enemas.

S napetim ascitesom pažljiva paracenteza i primjena spironolaktona prihvatljivi su za smanjenje intraabdominalnog tlaka.

Za liječenje krvarenja iz varikoznih vena koriste se brojne metode ili njihove kombinacije. To uključuje esophageal esophageal sclerotherapy ("zlatni standard"), vazoactive lijekova, Sengsteichen-blakemore sonda, TDS, i hitne kirurške intervencije. U kontroliranim studijama, nije bilo moguće pokazati značajnu prednost bilo koje metode liječenja, iako svi mogu zaustaviti krvarenje iz jednjaka. Rezultati skleroterapije varikoznih vena i upotreba vazoaktivnih lijekova iznenađujuće su slični.

Vasoaktivne droge

Vazoaktivni lijekovi se koriste za akutno krvarenje iz proširenih vena na proširenje kako bi se smanjio pritisak na portalu i prije skleroterapije i pored toga.

Vazopresina. Mehanizam djelovanja vazopresina je smanjenje arteriola unutarnjih organa, što uzrokuje povećanje otpornosti na priljev krvi u crijeva. To vam omogućuje da smanjite krvarenje od varikoznih vena smanjenjem tlaka u portalnoj veni.

Intravenski tijekom 10 minuta, 20 IU vazopresina se ubrizgava u 100 ml 5% -tne otopine glukoze. Tlak u portalnoj veni se smanjuje za 45-60 minuta. Također je moguće propisati vazopresin u obliku produženih intravenoznih infuzija (0,4 IU / ml) ne dulje od 2 sata.

Vasopresin uzrokuje smanjenje koronarnih žila. Prije uvođenja potrebno je ukloniti elektrokardiogram. Tijekom infuzije mogu se pojaviti bolni bolovi u trbuhu, praćeni pražnjenjem crijeva, lice bubrega.

Temporalno smanjenje protoka krvi u portalnoj veni i krvni tlak pridonosi stvaranju ugruška u oštećenoj veni i zaustavlja krvarenje. Smanjenje arterijske opskrbe krvi u jetri s cirozom je nepoželjno.

Uz višekratnu uporabu, učinkovitost lijeka je smanjena. Vasopresin može zaustaviti krvarenje, ali treba ga koristiti samo kao preliminarni lijek prije početka liječenja drugim metodama. Ako krvarenje uzrokuje poremećaji zgrušavanja krvi, vazopresin je manje djelotvoran.

Nitroglicerin je snažan venski i umjereno aktivan arterijski vazodilatator. Njegova uporaba u kombinaciji s vazopresinom može smanjiti broj transfuzija krvi i učestalost tumorskog jednjaka, ali učestalost nuspojava i bolnička smrtnost isti su kao i kod vazopresina. U liječenju krvarenja varikoziteti jednjaka nitroglicerina intravenski (40 mg / min) ili transdermalno u kombinaciji s dozom vazopresina 0.4 IU / ml. Ako je potrebno, doze se povećavaju kako bi se osigurao sistolički krvni tlak na razini iznad 100 mm Hg.

Terlipressin je stabilna i dugotrajna supstanca od vazopresina. Primjenjuje se intravenozno u mlazu u dozi od 2 mg, a zatim 1 mg svakih 4 sata tijekom 24 sata. Tlak u veličinama vene jednjaka se smanjuje, što pomaže u zaustavljanju krvarenja.

Somatostatin utječe na glatke mišiće i povećava otpornost u arterijama unutarnjih organa, čime se smanjuje pritisak u portalnoj veni. Osim toga, suzbija djelovanje brojnih vazodilatacijskih peptida, uključujući glukagon. To uzrokuje mali broj ozbiljnih nuspojava.

U kontrolirano istraživanja, učestalost ponovnog krvarenja smanjen 2 puta u usporedbi s kontrolnom skupinom, placebo i frekvencija primjene za transfuziju krvi jednjaka tamponada je smanjena na polovicu. U bolesnika skupine C na dijete, lijek je bio nedjelotvoran. U jednoj studiji, somatostatin je bolji od vazopresina, zaustavio krvarenje, u drugom su rezultati bili kontradiktorni. Općenito, liječenje somatostatinom je sigurno i učinkovito kao skleroterapija.

Intravenozna infuzija lijeka nepovoljno utječe na cirkulaciju krvi u bubrezima i metabolizam vode i soli u tubulima, pa se s ascitesom treba davati s oprezom.

Octreotid je sintetički analog somatostatina koji dijeli istu identičnu 4 aminokiseline. Njegov T1 / 2 je mnogo veći (1-2 sata). Pokazano je da je u liječenju akutnog krvarenja iz jednjaka, oktreotid je siguran i učinkovit kao skleroterapija, ali ne smanjuje učestalost rane pojave krvarenja.

Planirana skleroterapija jednjaka

Planirana skleroterapija vene proširenih jednjaka manje je učinkovita od hitnih slučajeva, poduzeta da se zaustavi krvarenje. Injekcije se daju u intervalu od 1 tjedna sve dok se svi vene-varicose ne tromboze. Učestalost ponovljenog krvarenja se smanjuje.

Između 30% i 40% varikoznih vena nakon skleroterapije povećavaju se godišnje. Ponovljeni postupci dovode do fibroznog ezofagitisa, u kojem su proširene vene izbrisane, ali proširene vene proširene želuca povećavaju i mogu trajno krvariti.

Endoskopska ligacija proširenih vene s varikozom

Metoda koja se koristi ne razlikuje se od vezanja hemorrhoidnih vena. Vene su povezane malim elastičnim prstenima. U donjem dijelu jednjaka umetnut je konvencionalni gastroskop s krajnjim pogledom i provodi se dodatna sonda pod kontrolom. Zatim se gastroskopija uklanja i pričvrsti na kraj s instrumentom za ligaciju. Nakon toga, gastroskop se ponovno uvodi u distalni ezofag, identificira se venska vene proširila i usisava u lumen svjetiljke. Zatim, pritiskom žičane poluge pričvršćene na njega, elastični prsten se stavlja na venu. Postupak se ponavlja sve dok se sve vena proširene vene ne ligira. Na svakom od njih nametnuti su 1 do 3 prstena.

Scleroterapija varikoznih vena

preventivan	hitan	planirano
Učinkovitost nije dokazana	Trebate iskustvo Stani krvarenje Utjecaj na opstanak (?)	Smrtnost od krvarenja se smanjuje Brojne komplikacije Važna je obveza pacijenta na liječenje Preživljavanje se ne mijenja

Metoda je jednostavna i daje manje komplikacija od skleroterapije, iako su potrebne više sjednica za povezivanje proširenih vena. Najčešća komplikacija je prolazna disfagija; opisan je i razvoj bakteremije. Dodatna sonda može uzrokovati perforaciju jednjaka. Na mjestima na kojima se prstenovi nanose mogu se razviti čirevi. Prstenovi ponekad skliznuti, uzrokujući masivan krvarenje.

Vezivanje prstenova omogućuje vam zaustavljanje akutnog krvarenja iz jednjaka jednjaka u jednjaku ne manje učinkovito nego skleroterapija, ali je teže proizvesti u uvjetima kontinuiranog krvarenja. Sprječava ponovljene epizode krvarenja, ali ne utječe na preživljavanje. Ova metoda može zamijeniti općenito dostupniju endoskopsku skleroterapiju samo u specijaliziranim centrima. Ne može se kombinirati s skleroterapijom.

Hitna kirurgija

Uvođenjem skleroterapije, vazoaktivnih lijekova, tamponada balona i osobito TSSH, kirurške intervencije se koriste mnogo rjeđe. Njihova indikacija je uglavnom neučinkovitost svih navedenih metoda liječenja. Krvarenje se može učinkovito zaustaviti zaobilaznim hitnim portocavalom. Smrtnost, kao i učestalost encefalopatije u postoperativnom razdoblju značajni su kod pacijenata u skupini C. Ako je krvarenje masivno i ponavlja se nakon 2 skleroterapijske procedure, TSS je metoda izbora. Alternativne metode liječenja su stvaranje opasnosti anestomoze mesentericko-cave ili nametanje uskog (8 mm) lučnjaka ili raskršća jednjaka.

Hitno sjecište jednjaka s klamericom

Pod općom anestezijom izvodi se prednji gastrosomi i aparat se umetne u donju trećinu jednjaka (Slike 10-59). Neposredno iznad kardijala, primjenjuje se ligature, koja izvlači zid jednjaka između glave i tijela aparata. Zatim ubodite i prešli zid jednjaka. Uređaj s izrezanim zidom jednjaka uklanja se. Rana trbuha i prednjeg trbušnog zida je šavana. Sjecište jednjaka pomoću uređaja omogućuje uvijek zaustavljanje krvarenja. Međutim, jedna trećina pacijenata umre tijekom hospitalizacije zbog zatajenja jetre. Sjecište jednjaka s klamericom postalo je priznata metoda liječenja krvarenja iz esophageal varices. Vrijeme rada je malo, smrtnost je niska, komplikacije su malo. Operacija nije indicirana u profilaktičke svrhe ili rutinski. U roku od dvije godine od operacije, proširene vene obično se ponavljaju i često su komplicirane krvarenjem.

Sprječavanje ponavljanja krvarenja

Ponovi krvarenja varikozitete razvija u 1 godine u 25% bolesnika u skupini A, 50% - skupina B i 75% - Grupa C, jedan mogući postupci za prevenciju relapsa - termin propanolol. U prvoj kontrolnoj studiji, u skupini bolesnika s alkoholnom cirozom jetre s velikim varikoznim dilatacijama i zadovoljavajućim općim stanjem, otkriveno je značajno smanjenje učestalosti recidiva. Podaci iz drugih studija bili su kontroverzni, što je vjerojatno povezano s tipom ciroze i brojem alkoholičara uključenih u studiju. Kod dekompenzirane ciroze, terapija propranololom je neučinkovita. Kasnije liječenje započne, to su bolji rezultati, budući da bolesnici iz skupine s najvećim rizikom već umiru. U bolesnika s niskim rizikom, učinkovitost propranolola ne razlikuje se od skleroterapije. Korištenje propranolola smanjuje rizik od ponavljanja krvarenja, ali vjerojatno ima malo utjecaja na opstanak, opravdano je u portalnoj gastropatiji. Kombinacija nadolola i izosorbida mononitrata djelotvornija je od skleroterapije, smanjuje rizik od ponavljanja krvarenja.

Planirana skleroterapija proširenih vena jednjaka jednjaka se provodi u tjednim intervalima dok sve vene ne budu trombozirane. Obično se od 3 do 5 postupaka zahtijeva, oni se mogu izvoditi na izvanbolničkoj osnovi. Nakon skleroziranja, česta endoskopska promatranja i ponavljanje injekcija lijekova nisu indicirani, jer ne povećavaju preživljavanje. Scleroterapija bi trebala biti izvedena samo s relapsima krvarenja. Planirana esophageal sclerotherapy smanjuje učestalost ponovnog krvarenja i potrebu za transfuzijom krvi, ali ne utječe na dugoročno preživljavanje.

Ako je skleroterapija neučinkovita, kao mjera pomoći u slučaju nužde, pribjegavaju se preusmjeravanju - stvaranju portocavalnog ili splenoralnog štapa ili TSSH-u.

Sadržajne riječi

Portosystemic shunt izvode kako bi se smanjio pritisak u portalnu venu, jetrenu održavanje opće i posebno, protok portal krvi i, što je najvažnije, kako bi se smanjio rizik od jetrene encefalopatije komplicira portalna hipertenzija. Nijedna od trenutačnih metoda preusmjeravanja ne dopušta da u potpunosti ostvari taj cilj. Preživljavanje bolesnika određeno je funkcionalnom rezervom jetre jer nakon pomicanja pogoršava se hepatocelularna funkcija.

Prijateljska rasprava

Godine 1877. Eck je najprije izvodio portocavale na pse; trenutno je najučinkovitija metoda za smanjenje portalne hipertenzije.

Vena je povezana s donjom vena cavom ili s kraja na stranu s ligacijom vena vene, ili s jedne strane na drugu, bez narušavanja njegovog kontinuiteta. Tlak u portalu i vene jetre se smanjuje, a protok krvi povećava se u jetrenoj arteriji.

Krajnja veza vjerojatno dovodi do naglašenog smanjenja tlaka u portalnoj veni, oko 10 mmHg. Tehnički, ova operacija je jednostavnija.

Trenutačno se rijetko primjenjuje portocaval shunt, jer ga često encefalopatija komplicira. Smanjeni protok krvi u jetri oštećuje funkciju jetre. To komplicira naknadnu transplantaciju ovog organa. Nametanjem portocaval shunt i dalje pribjegavaju nakon zaustavljanja krvarenja, s dobrim funkcionalne rezerve jetre, u nedostatku mogućnosti da se promatrati pacijente u specijaliziranom centru ili ako postoji opasnost od krvarenja iz proširenih vena u želucu. Također je prikazan u početnim stadijima primarne bilijarne ciroze, kod kongenitalne fibroze jetre sa očuvanom funkcijom hepatocita i opstrukcije portalne vene u području jetrenih vrata.

Nakon zaobilaženja portocavala, vjerojatnost ascitesa, spontani bakterijski peritonitis i hepatorenalni sindrom smanjuju se.

U procjeni naznake za bypass operacije su važan pokazatelj povijesti krvarenje iz jednjaka proširenih vena, prisutnost portalne hipertenzije, vena očuvanje portal, dobi mlađoj od 50 godina, nepostojanje povijesti epizoda jetrene encefalopatije, koji pripadaju grupi A ili B na dijete. U bolesnika starijih od 40 godina, stopa preživljavanja nakon operacije i znatno manje od 2 puta veću učestalost encefalopatije.

Mesentericovaskularno preusmjeravanje

S manevriranjem mesentericocaval, shunt izrađen od dacron proteze je šavljen između gornje mezenterične i inferiorne vena cave.

Tehnika operacije je jednostavna. Lumen portalne vene se ne zatvara, ali protok krvi duž postaje beznačajan. Tijekom vremena često dolazi do okluzije štapa, nakon čega se mogu pojaviti recidivi krvarenja. Mesentericocaval shunt ne komplicira transplantaciju jetre u budućnosti.

Selektivni "distalni" splenoralno pomicanje

Kada selektivno manevriranja splenorenal poprečne proširenih vena u području spajanja gastro-ezofagealni, što je rezultiralo u krvi je usmjerena kroz kratki gastrointestinalni slezene vene u slezeni venu anastomoziraju lijevi bubreg. Pretpostavljalo se da je protok krvi u portalnu venu u isto vrijeme i dalje, ali, kako se ispostavilo, to se ne događa.

Preliminarni rezultati operacije bili su zadovoljavajući; Stopa smrtnosti bila je 4,1%, incidencija encefalopatije bila 12%, a stopa preživljavanja od 5 godina bila je 49%. Nakon toga, u većem randomiziranom ispitivanju, bolesnici s alkoholnom cirozom jetre ustanovili su da se stopa smrtnosti i učestalost encefalopatije ne razlikuju od onih neselektivnog splenoralnog preusmjeravanja. U bezalkoholnoj cirozi dobiveni su povoljniji rezultati, naročito u slučajevima kada su glavne poteškoće bile varikozne žlijezde želuca. Dodatno, upotreba ove metode opravdana je za krvarenje iz proširenih vena proširene vene u schistosomiasis, ne-cirotičnoj portalnoj hipertenziji s povećanom slezenom slezene. Operacija ne ometa naknadnu transplantaciju jetre.

Tehnika distalnog splenorenalnog pomicanja je složena, a kirurzi koji posjeduju je malo.

Opći rezultati portosustavskog pomicanja

U skupini s niskim rizikom, stopa operativne smrtnosti je oko 5%. U skupini s visokim rizikom, ona doseže 50%.

Kada se operacija izvodi na portalnoj veni koja je oštećena patološkim procesom, skretnica je često zatvorena; ta komplikacija često završava smrću, čiji je uzrok često neispravnost jetre.

S normalnim funkcioniranjem portocaval anastomoze, kraj se primjenjuje na stranu, može se spriječiti krvarenje iz proširenog jednjaka i želuca.

Nakon zaobići, venske kolateralne prednje abdominalne zidove nestaju, a veličina slezene se smanjuje. S endoskopijom nakon 6-12 mjeseci, varikozne vene se ne otkrivaju.

Ako shunt nije neselektivan, oba tlaka u portalu i protok krvi u jetri padaju. Kao rezultat toga, funkcija jetre pogoršava se.

U postoperativnom razdoblju, žutica se često razvija zbog hemolize i smanjene funkcije jetre.

Smanjenje tlaka u portalnoj veni na pozadini održavanja niske razine albumina uzrokuje edem gležnjeva. Porast srčanog učinka, u kombinaciji sa zatajivanjem srca, također može igrati ulogu u njegovu razvoju.

Prolaz šunta prati ultrazvuk, CT, MRI, Doppler ultrazvuk ili angiografiju.

Heptička encefalopatija može biti prolazna. U 20-40% slučajeva nastaju kronične promjene u oko trećini slučajeva - promjene osobnosti. Njihova frekvencija veća je veći promjer šanta. Najvjerojatnije njihov razvoj s progresijom bolesti jetre. Encefalopatija je češća kod starijih bolesnika.

Pored toga, operacija premosnice može biti komplicirana paraplegijom uslijed mijelopatije, parkinsonizma i simptoma moždanog udara.

Transjugularni intrahepatični portosustavski preusmjeravanje

Prvi pokušaji stvaranja intrahepatičnih portosustavskih sranja kod pasa i ljudi pokazali su se neuspješnima, jer je komunikacija između jetre i portalnih žila stvorena uz pomoć balona brzo zatvorena. Očuvanje prozračnosti štapa bilo je moguće kada se koristi ravnanje Pentaentnog stenta, koji se nalazi između intrahepatične grane portalne vene i grane jetrenog vena.

Obično se provodi TSS da se zaustavi krvarenje iz proširenih vena jednjaka ili želuca. Međutim, prije pribjegavanja ovoj metodi liječenja potrebno je uvjeriti u neuspjeh drugih metoda, posebice skleroterapije i uvođenje vazoaktivnih lijekova. Uz nastavak krvarenja, rezultati su nepovoljni. Postupak se provodi pod lokalnom anestezijom nakon premediciranja sedativa. Pod nadzorom ultrazvuka otkriva se bifurkacija portalne vene. Kroz jugularnu venu, srednja jetrena vena kateterizirana je, a kroz ovaj kateter prolazi se igla u grančicu portalne vene. Igla se ubacuje kroz iglu i kroz njega se umetne kateter. Igla se uklanja i određuje se gradijent tlaka u portalnoj veni. Kanal za probijanje je proširen balonom, nakon čega slijedi angiografija. Zatim umetnite metalni balon ravnajući stent Palmaz ili samo-ekspandirajući metalni stent Wallstent, promjera 8-12 mm. Promjer stenta je odabran tako da je gradijent pritiska na portalu ispod 12 mm Hg. Ako se portal hipertenzija očuva, paralelno s prvim, možete instalirati drugi stent. Cijeli postupak se izvodi pod nadzorom ultrazvuka. Traje 1-2 sata, a TSSH ne utječe na naknadnu transplantaciju jetre.

TVPSH je tehnički složena intervencija. S dovoljno iskustva osoblja, može se izvoditi u 95% slučajeva. Međutim, prema jednoj studiji, tehničke poteškoće, rano ponavljanje krvarenja, stenoza i tromboza štapa zahtijevala je re-TBT u razdoblju od jedne hospitalizacije pacijenta u 30% slučajeva. U 8% slučajeva, čak i nakon ponovljene intervencije, nije bilo moguće zaustaviti krvarenje.

Smrtnost u stentu je manja od 1%, a smrtnost 30 dana - od 3% do 13%. Intervencije mogu biti komplicirane krvarenjem - intra-abdominalnim, bilijarnim ili ispod kapsule jetre. Moguće je premjestiti stent, a Wallstentov stent mora biti istegnut u svoju bivšu državu s petljom.

Često se razvija infekcija, što može dovesti do smrti. Antibiotici se trebaju davati profilaktički. Ako se radi o bubrežnoj disfunkciji i nakon intravenske injekcije velike količine kontrastnog sredstva, može se razviti zatajenje bubrega. Čelična mreža stenta može oštetiti crvene krvne stanice i uzrokovati intravaskularnu hemolizu. Ako je stent pogrešno umetnut u desnu arteriju jetre, razvija se infarkt jetre. Hiperplenizam nakon manevriranja ostaje.

Stenoza i okluzija stenta. Gradijent niskog tlaka između portala i jetrene vene potiče razvoj okluzije. Najvažniji razlog za zatvaranje stenta je nizak protok krvi. Važno je kontrolirati prohodnost stenta u dinamici. To se može učiniti kroz rutinsku portografiju ili Doppler i duplex ultrazvuk, koji daju polukvantitativnu procjenu funkcionalnog stanja štapa. Okluzija šuta često dovodi do relapsa krvarenja iz vene proširene vene.

Zatvorenost ranog stenta zapažena je u 12% slučajeva, obično zbog tromboze i povezana je s tehničkim poteškoćama u njegovoj ugradnji. Kasni okluzije i stenoza povezani su s prekomjernim promjenama u intima mjesta jetrenog vena povezanog sa stentom. Češće se pojavljuju kod pacijenata skupine C na dijete. Stenoza i okluzija stenta se razvijaju u trećini pacijenata za 1 godinu i dvije trećine za 2 godine. Učestalost tih komplikacija ovisi o učinkovitosti dijagnoze. Kada je stent zatvoren, njegova se revizija vrši pod lokalnom anestezijom. Prostor lumena stenta možete proširiti perkutanom kateterizacijom ili instaliranjem drugog stenta.

Zaustavi krvarenje. TSSH smanjuje tlak u portalu za oko 50%. Ako je krvarenje uzrokovano portalnim hipertenzijom, tada se zaustavlja bez obzira na to je li vene krvarenja lokalizirana u jednjaku, želucu ili crijevu. Ovo je osobito važno za krvarenje koje se ne zaustavi nakon skleroterapije i javlja se na pozadini smanjene funkcije jetre. TVSH učinkovitije smanjuje učestalost ponovnog pojavljivanja krvarenja od skleroterapije, ali njegov učinak na preživljavanje je zanemariv. Učestalost recidiva krvarenja nakon 6 mjeseci iznosi od 5% do 19%, a nakon 1 godine - 18%.

Encefalopatija nakon TSSH. Nametanje nek selektivnog portosustavnog štapa jedan uz drugom uzrokuje smanjenje opskrbe portalom u jetri, pa se funkcija jetre pogoršava nakon TSSH. Nije iznenađujuće da je incidencija encefalopatije poslije ove intervencije gotovo jednaka (25-30%), kao i nakon kirurškog zahvata za portocaval. U 9 od 30 bolesnika s utvrđenim stentom zabilježeno je 24 epizoda hepatičke encefalopatije, a kod 12% je nastalo de novo. Rizik razvoja hepatičke encefalopatije ovisi o dobi pacijenta, grupi Child i veličini štapa. Encefalopatija je najizrazitija tijekom prvog mjeseca nakon operacije. Spontano zatvaranje stenta smanjuje se. Može se smanjiti ugradnjom drugog stenta male veličine u funkcionalni intrahepatični stent. Rezistentna encefalopatija je znak za transplantaciju jetre.

Hiperdinamički tip cirkulacije krvi, karakterističan za cirozu, pogoršan je nakon TSSH. Povećava se srčani izlaz i volumen cirkulirajuće krvi. Moguća stagnacija krvi u unutarnjim organima. Ako pacijent pati od istodobne srčane bolesti, može se razviti neuspjeh srca.

Ostale indikacije. Intrahepatički stent, koji je uspostavljen s TSSH, koji čini portosustavski shunt, preklopljeni kraj na strani, omogućava smanjenje ascitesa u bolesnika skupine B Child. Međutim, u kontroliranim istraživanjima nije bilo učinkovitije od tradicionalnih tretmana i nije povećalo preživljavanje.

S hepatorenalnim sindromom, TSSH poboljšava stanje bolesnika i povećava njihove šanse za čekanje transplantacije jetre.

TVSH je učinkovit u ascitima i kroničnom sindromu Budd Chiari.

Zaključci. TSSH je učinkovit način zaustavljanja akutnog krvarenja iz proširenih vena jednjaka i želuca s neučinkovitom skleroterapijom i vazoaktivnim lijekovima. Njegova uporaba u ponovljenom krvarenju iz varikozno-jednjasnih vene jednjaka vjerojatno bi se trebala ograničiti na slučajeve zatajivanja jetrenih stanica u kojima se planira transplantacija jetre.

Metoda je tehnički složena i zahtijeva određenu količinu iskustva. Postojan terapeutski učinak otežava komplikacije poput okluzije stenta i razvoja hepatičke encefalopatije. TSSH je jednostavnija metoda liječenja i uzrokuje manje komplikacija nego kirurški nametanje portosustavnog štapa. Može se očekivati da će dugotrajne komplikacije nakon postavljanja stenta biti slične onima koje se primjećuje s kirurškim umetanjem šuta.

Transplantacija jetre

Uz cirozu jetre i krvarenje iz varikoznih vena, uzrok smrti ne može biti samo hemoragija, već insuficijencija jetrenih stanica. U tim slučajevima, jedini izlaz je transplantacija jetre. Preživljavanje nakon transplantacije ne ovisi o tome je li skleroterapija ili portosustavski preusmjerenost prethodno provedena. Preživljavanje nakon skleroterapije s naknadnim presađivanjem jetre je veće nego samo nakon skleroterapije. To može biti posljedica činjenice da su pacijenti s nižim rizikom poslani u centre transplantacije. Nestabilno krvarenje iz varikoznih vena i terminalni stupanj bolesti jetre znak su za transplantaciju ovog organa.

Prethodno postavljeni portocaval shunt tehnički sprječava transplantaciju, pogotovo ako se manipulacije izvode na vratima jetre. Splenorenalni i mezenterični šunci, kao i TSSH, nisu kontraindikacija transplantacije jetre.

Nakon transplantacije, većina hemodinamičkih i humoralnih promjena uzrokovanih cirozom se obrće. Protok krvi u nesparenoj veni polako se normalizira, što ukazuje na sporo zatvaranje portalnih kolateralnih.

Farmakološki učinak na protok krvi u portalnoj veni

Sindrom portalne hipertenzije - jedna vrsta manifestacija hiperdinamična cirkulacija s povećanjem srca i smanjenje periferne rezistencije. U ovim sindromom varira znatno aktivnost autonomnog živčanog sustava. Uključenost postavlja hormonalni čimbenici ukazuju na mogućnost farmakološkim učincima na one ili drugim manifestacijama portalne hipertenzije. Teorijski pritisak (i protok krvi) u portalnu venu se može smanjiti smanjenjem srčani izlaz, smanjuje protok krvi kroz vazokonstrikcije unutarnjih organa, unutrašnjih organa venske ekspanzionih, intrahepatičnog smanjenje otpora u krvnim žilama, ili konačno portocaval kirurški premosnice. To bi trebao nastojati održati dotok krvi u jetri i njegova funkcija je, dakle, čemu se prednost daje metode smanjenja tlaka po smanjuje vaskularni otpor nego da je smanjenje protoka krvi.

Smanjena srčana snaga

Smanjenja srčanog učinka mogu se postići blokiranjem beta 1 adrenoceptora miokarda. Djelomično, taj učinak daje propranolol. Metoprolol i atenolol - kardioselektivni blokeri - manje učinkovito smanjuju pritisak u portalnoj veni nego propranolol.

Smanjenje protoka krvi kroz portalnu venu

Već je raspravljana uporaba vazopresina, terilizina, somatostatina i propranolola, koji uzrokuju vazokonstrikciju u unutarnjim organima.

Portal i intrahepatički vazodilatatori

Glatki mišići portalne vene sadrže beta ₁ adrenoreceptore. Vjerojatno je da su kaposimni kolateralovi već maksimalno prošireni, a mišićni sloj u njima slabo razvijen. Oni su slabiji od velikih vena, oni reagiraju na vazodilatiranje podražaja. Značajno smanjenje plovila sustava portala uzrokuje serotonin, djelujući kroz S2-receptore. Može se povećati osjetljivost kolaterala na serotonin. Inhibitor serotonina ketanserin uzrokuje smanjenje pritiska na portal s cirozom. Njegova široka upotreba kao antihipertenzivna droga spriječena je nuspojavama, uključujući encefalopatiju.

Uz cirozu jetre, također je moguće utjecati na ton mišića venskog zida. U izolirano perfudiranom jetre pokazalo se da je povećanje vaskularne rezistencije u portalnu venu se može smanjiti vazodilatatora, uključujući prostaglandin E ₁ i izoprenalina. Očigledno je njihovo djelovanje usmjereno na kontraktilne mioofibroblaste. Smanjenje tlaka u portalu moguće je uzimati nitroglicerin, 5-izosorbid dinitrat ili mononitrat, a vjerojatno je posljedica sistemske vazodilatacije. Osim toga, ti lijekovi uzrokuju lagano smanjenje intrahepatične otpornosti u izoliranoj jetri i cirozi.

Pokazano je da verapamil - blokator kalcijskih kanala - smanjuje gradijent tlaka u portalnoj veni i intrahepatičkoj rezistenciji. Međutim, ovaj učinak nije mogao dokazati imenovanjem bolesnika s cirozom jetre. Alkoholna ciroza povećava aktivnost simpatičkog živčanog sustava. Intravenozna primjena kod bolesnika s alkoholnom cirozom klonidin-agonističkih a-adrenergičkih receptora središnjeg djelovanja dovela je do smanjenja postinusuidne vaskularne rezistencije. Smanjenje sistemskog krvnog tlaka ograničava upotrebu ovog lijeka.

Zaključak: Farmakološka kontrola

Nije lako procijeniti odnos između srčanog izlaza, otpornosti na sustav i protoka krvi, otpora i protoka krvi. Između krvnoga krvotoka arterijskog krvotoka i protoka krvi u portalu postoje uzajamne veze - povećanje jednog uzrokuje smanjenje u drugom.

U budućnosti se mogu očekivati prikladniji lijekovi za liječenje portalne hipertenzije.

[1], [2], [3], [4]