Posljedice poremećenog portalnog protoka krvi

Kada se količina portalne krvi koja teče u jetru smanji zbog razvoja kolateralne cirkulacije, uloga jetrene arterije se povećava. Jetra se smanjuje u volumenu, a smanjuje se i njezina sposobnost regeneracije. To se vjerojatno događa zbog nedovoljne opskrbe hepatotropnim faktorima, uključujući inzulin i glukagon, koje proizvodi gušterača.

U prisutnosti kolaterala obično se podrazumijeva portalna hipertenzija, iako se ponekad uz značajan razvoj kolaterala tlak u portalnoj veni može smanjiti. Istodobno, kratkotrajna portalna hipertenzija može se javiti i bez razvoja kolateralne cirkulacije.

Kod značajnog portosistemskog šanta mogu se razviti hepatička encefalopatija, sepsa uzrokovana crijevnim bakterijama i drugi cirkulatorni i metabolički poremećaji.

Morfološke promjene u portalnoj hipertenziji

Pri obdukciji se znakovi značajne kolateralne cirkulacije gotovo ne otkrivaju, budući da su proširene vene u kolabiranom stanju.

Slezena je povećana, njezina kapsula je zadebljana. Iz prerezane površine curi tamna krv (fibrokongestivna splenomegalija). Malpigijeva tjelešca nisu vidljiva. Histološkim pregledom otkrivaju se prošireni sinusoidi obloženi zadebljanim endotelom. Uočava se proliferacija histiocita, ponekad praćena fagocitozom eritrocita. Žarišta periarterijskog krvarenja mogu se razviti u siderozu i fibrozne čvorove.

Krvne žile portalnog sustava i slezene. Splenička arterija i portalna vena su proširene, vijugave i mogu sadržavati aneurizme. U portalnoj i spleničkim venama otkrivena su subendotelna krvarenja, parijetalni trombi, intimalni plakovi i kalcifikacija. Takve se vene ne mogu koristiti za kirurške intervencije.

U 50% slučajeva ciroze otkrivaju se male aneurizme spleničke arterije.

Promjene u jetri ovise o uzroku portalne hipertenzije.

Veza između stupnja porasta tlaka u portalnoj veni i težine ciroze, a posebno fibroze, je slaba. Izrazitija veza uočava se između portalne hipertenzije i broja čvorova u jetri.

Proširene vene

Jednjak

Ako nema proširenih vena jednjaka i želuca i krvarenja iz njih, tada portalna hipertenzija nema klinički značaj. Krv u proširene vene jednjaka ulazi uglavnom iz lijeve želučane vene. Njezina stražnja grana obično se ulijeva u sustav azigos vena, a prednja komunicira s proširenim venama neposredno ispod spoja jednjaka sa želucem, tvoreći na tom mjestu snop tankih paralelnih vena koje prelaze u velike vijugave vene u donjem dijelu jednjaka. Vene jednjaka nalaze se u 4 sloja. Intraepitelne vene kod portalne hipertenzije endoskopski mogu izgledati kao crvene mrlje, njihova prisutnost ukazuje na mogućnost rupture proširenih vena. Površinski venski pleksus drenira se u veće duboke vene submukoznog pleksusa. Perforirajuće vene povezuju submukozni pleksus s četvrtim slojem vena, adventicijalnim pleksusom. Tipično, najveće proširene vene pripadaju dubokom submukoznom pleksusu, koji se povezuje s proširenim venama želuca.

Anatomska struktura vena ezofagogastričnog spoja, koje osiguravaju vezu između portalne i sistemske cirkulacije, vrlo je složena. Povećani protok krvi i njegova preraspodjele u sustav gornje šuplje vene kod portalne hipertenzije malo su proučeni. Između zone perforirajuće vene i gastrične zone nalazi se prijelazna zona. U ovoj zoni protok krvi usmjeren je u oba smjera; osigurava taloženje krvi između sustava portalne i azigos vene. Turbulentna priroda protoka krvi u perforirajućim venama koje povezuju proširene vene s adventicijalnim venama pomaže objasniti visoku učestalost ruptura u donjoj trećini jednjaka. Ponovna pojava proširenih vena nakon endoskopske skleroterapije očito je posljedica prisutnosti komunikacija između različitih venskih snopova ili dilatacije vena površinskog venskog pleksusa. Nedostatak učinka skleroterapije može se objasniti i neuspjehom u postizanju tromboze perforirajućih vena.

Želudac

Krv u proširenim venama želuca dolazi uglavnom iz kratkih vena želuca i ulijeva se u submukozni venski pleksus jednjaka. Proširene vene želuca posebno su izražene kod ekstrahepatičnog oblika portalne hipertenzije.

Radiografski, proširene vene dvanaesnika pojavljuju se kao defekti punjenja. Prisutnost proširenih kolaterala oko žučnog voda čini operaciju opasnom.

Debelo crijevo i rektum

Varikozne vene debelog crijeva i rektuma razvijaju se kao rezultat stvaranja kolaterala između donje mezenterične i unutarnje ilijakalne vene. Njihova prva klinička manifestacija može biti krvarenje. Mogu se identificirati tijekom kolonoskopije. Izvor krvarenja može se lokalizirati scintigrafijom s eritrocitima obilježenim s ^99mTc. Nakon uspješne skleroterapije ezofagealnih vena, varikozne vene debelog crijeva se brzo razvijaju.

Prisutnost kolaterala između gornjih (sustav portalne vene) i srednjih i donjih (sustav donje šuplje vene) hemoroidalnih vena doprinosi proširenim venama anorektalnih vena.

Lezije crijevnih krvnih žila kod portalne hipertenzije

Kod kronične portalne hipertenzije ne razvijaju se samo proširene vene, već i razne promjene u crijevnoj sluznici zbog poremećene mikrocirkulacije.

Patologija želuca s portalnom hipertenzijom. Opskrba krvlju želuca je poremećena: povećava se broj arteriovenskih šantova između vlastite mišićne ploče sluznice i proširenih prekapilara i vena submukoznog sloja - vaskularna ektazija. Povećava se protok krvi u želučanoj sluznici. Vjerojatnost njezina oštećenja i krvarenja, na primjer, pod utjecajem nesteroidnih protuupalnih lijekova (NSAID), značajno se povećava. Nakon skleroterapije vena jednjaka, promjene na želučanoj sluznici mogu se povećati. Mogu se smanjiti samo smanjenjem portalnog tlaka.

Kongestivna jejuno- i kolonopatija. Slične promjene razvijaju se u dvanaesniku i jejunumu. Histološki se uočava povećanje broja i promjera krvnih žila u resicama jejunuma. Primjećuje se edem i hiperemija sluznice, koja se lako ozljeđuje.

Kongestivna kolonopatija je indicirana širenjem kapilara sluznice sa zadebljanjem bazalne membrane u odsutnosti znakova upale sluznice.

Vaskularne promjene u drugim strukturama

Portosistemski kolaterali mogu se formirati i kod priraslica trbušnih organa na trbušnu stijenku koje nastaju nakon operacije ili upalne bolesti zdjelice. Proširene vene javljaju se i na područjima gdje se susreću sluznice i koža, kao što je nakon ileostomije ili kolostomije.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]