Postgastroresekcijski poremećaji

Prema podacima iz literature, poremećaji nakon gastrektomije razvijaju se u 35-40% pacijenata koji su podvrgnuti resekciji želuca. Najčešća klasifikacija ovih poremećaja je Alexander-Williamova klasifikacija (1990.), prema kojoj se razlikuju sljedeće tri glavne skupine:

1. Otežano pražnjenje želuca kao posljedica resekcije pilorusa i, posljedično, transport želučanog sadržaja i himusa hrane zaobilazeći dvanaesnik.
2. Metabolički poremećaji zbog uklanjanja značajnog dijela želuca.
3. Bolesti za koje je postojala predispozicija prije operacije.

Poremećano pražnjenje želuca

Sindrom dampinga

Sindrom dampinga je nekoordinirani protok hrane u tanko crijevo zbog gubitka rezervoarske funkcije želuca.

Razlikuje se sindrom ranog pražnjenja, koji se javlja odmah ili 10-15 minuta nakon jela, i sindrom kasnog pražnjenja, koji se razvija 2-3 sata nakon jela.

Sindrom ranog odlaganja otpada

Patogeneza sindroma ranog dampinga je brzi ulazak nedovoljno obrađene himusne tvari hrane u jejunum. To stvara izuzetno visok osmotski tlak u početnom dijelu jejunuma, što uzrokuje protok tekućine iz krvotoka u lumen tankog crijeva i hipovolemiju. Zauzvrat, hipovolemija uzrokuje ekscitaciju simpatoadrenalnog sustava i ulazak kateholamina u krv. U nekim slučajevima moguća je značajna ekscitacija parasimpatičkog živčanog sustava, što je popraćeno ulaskom acetilkolina, serotonina i kinina u krvotok. Ovi poremećaji uzrokuju razvoj kliničke slike sindroma ranog dampinga.

Glavne kliničke manifestacije sindroma ranog dampinga:

• pojava ubrzo nakon jela iznenadne opće slabosti, mučnine, jake vrtoglavice i palpitacija;
• znojenje;
• bljedilo ili, obrnuto, crvenilo kože;
• tahikardija (rjeđe - bradikardija);
• smanjenje krvnog tlaka (ovo se najčešće opaža, ali moguće je i povećanje).

Ovi simptomi se obično javljaju nakon konzumiranja velike količine hrane, posebno hrane koja sadrži slatkiše.

Sindrom kasnog dampinga

Patogeneza sindroma kasnog dampinga sastoji se od prekomjernog dampinga hrane, posebno bogate ugljikohidratima, u tanko crijevo, apsorpcije ugljikohidrata u krv, razvoja hiperglikemije, ulaska viška inzulina u krv s naknadnim razvojem hipoglikemije. Značajnu ulogu u prekomjernom ulasku inzulina u krv igra povećanje tonusa vagusnog živca, kao i gubitak endokrine funkcije dvanaesnika.

Glavne kliničke manifestacije:

• izražen osjećaj gladi;
• znojenje;
• vrtoglavica, ponekad nesvjestica;
• drhtanje ruku i nogu, posebno prstiju;
• dvostruki vid;
• crvenilo kože lica;
• otkucaji srca;
• tutnjava u želucu;
• poriv za defekacijom ili česta stolica;
• smanjenje razine glukoze u krvi;
• nakon završetka napadaja javlja se jak umor i letargija.

Postoje tri stupnja težine sindroma dampinga:

• blagi stupanj karakteriziraju epizodni i kratkotrajni napadi slabosti nakon jedenja slatke i mliječne hrane; opće stanje pacijenta je zadovoljavajuće;
• umjerena težina - gore navedeni simptomi se prirodno razvijaju nakon svakog unosa slatkih i mliječnih jela i traju dugo; opće stanje pacijenata može patiti, ali nema oštrog ograničenja radne sposobnosti ili gubitka tjelesne težine;
• teški stupanj - manifestira se vrlo izraženim simptomima, značajnim poremećajem općeg stanja, naglim smanjenjem performansi, gubitkom tjelesne težine, poremećajem metabolizma proteina, masti, ugljikohidrata, minerala i vitamina.

S povećanjem vremena nakon operacije, simptomi sindroma izbacivanja otpada se smanjuju. [ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Post-resekcijski refluksni gastritis

Nastanak post-resekcijskog refluksnog gastritisa uzrokovan je refluksom crijevnog sadržaja sa žuči u želudac. Žuč ima štetan učinak na želučanu sluznicu, što je također olakšano prestankom proizvodnje gastrina nakon uklanjanja distalnog dijela želuca. Post-resekcijski refluksni gastritis češće se razvija nakon operacije resekcije želuca prema Bilrothu-II.

Klinički se refluksni gastritis manifestira tupom boli u epigastriju, osjećajem gorčine i suhoće u ustima, podrigivanjem i gubitkom apetita. FEGDS otkriva sliku atrofije sluznice želučanog panja sa znakovima upale.

Refluksni ezofagitis nakon gastroresekcije

Refluksni ezofagitis nastaje zbog nedovoljne zaporne funkcije kardije. U pravilu postoji i refluksni gastritis. U ovom slučaju, crijevni sadržaj pomiješan sa žuči se baca u jednjak, uzrokujući alkalni refluksni ezofagitis. Manifestira se kao osjećaj boli ili peckanja (bol) iza prsne kosti, osjećaj žgaravice. Ovi simptomi se obično javljaju nakon jela, ali ne moraju biti povezani s unosom hrane. Suhoća i gorčina u ustima, osjećaj da se hrana "zaglavila" u grlu, osjećaj knedle često su uznemirujući. Dijagnoza refluksnog ezofagitisa potvrđuje se ezofagoskopijom. U nekim slučajevima, refluksni ezofagitis može biti kompliciran stenozom jednjaka.

Sindrom aferentne petlje

Sindrom aferentne petlje karakterizira staza himusa s primjesom želučanog, duodenalnog sadržaja i žuči u aferentnoj petlji.

Najčešći je kronični sindrom aferentne petlje. Obično ga uzrokuju diskinezije dvanaesnika i aferentne petlje ili adhezije u ovom području.

Postoje tri stupnja težine sindroma aferentne petlje:

• Blagi stupanj se očituje rijetkom, nestalnom regurgitacijom, povraćanjem žuči nakon jela. Opće stanje pacijenata ne pati značajno.
• Umjerena težina karakterizira se boli i izraženim osjećajem težine u desnom hipohondriju i epigastriju nakon jela, često se javlja povraćanje sa žuči, nakon čega se bol može smanjiti, ali ne uvijek.

Pacijenti subjektivno slabo podnose povraćanje i često preskaču obroke; smanjuje se tjelesna težina i performanse.

• Teški stupanj očituje se čestim i obilnim povraćanjem nakon jela, jakom boli u epigastriju i desnom hipohondriju. Uz povraćanje gubi se velika količina žuči i gušteračinog soka, što doprinosi poremećajima probave u crijevima i gubitku težine. Opće stanje pacijenata je značajno narušeno, a radna sposobnost je ograničena.

Sindrom aferentne petlje obično se razvija unutar prve godine nakon operacije.

U dijagnozi sindroma aferentne petlje, ogromnu ulogu igraju anamneza i fluoroskopija želuca i crijeva. U ovom slučaju utvrđuje se dugotrajna prisutnost kontrastnog sredstva u aferentnoj petlji jejunuma i panju dvanaesnika.

Sindrom abducensove petlje

Sindrom eferentne petlje je kršenje prohodnosti eferentne petlje uzrokovano adhezivnim procesom. Glavni simptomi su ponovljeno povraćanje (gotovo nakon svakog obroka i često nepovezano s hranom), progresivni gubitak težine i izražena dehidracija. Dakle, klinička slika sindroma eferentne petlje odgovara visokoj crijevnoj opstrukciji.

Sindrom malog želuca

Sindrom malog želuca razvija se kod otprilike 8% onih koji su podvrgnuti resekciji želuca, a uzrokovan je smanjenjem volumena želuca. Klinička slika karakterizira se izraženim osjećajem težine u epiporiju, punim želucem čak i nakon malog obroka. Često se opaža tupa bol u epigastriju, mučnina, podrigivanje, pa čak i povraćanje. FGDS obično otkriva gastritis želučanog panja.

Kako se razdoblje nakon operacije povećava, klinički znakovi sindroma malog želuca se smanjuju.

Metabolički poremećaji zbog uklanjanja značajnog dijela želuca

Najupečatljivija manifestacija metaboličkih poremećaja nakon resekcije želuca je postgastrektomijska distrofija. Njezin razvoj uzrokovan je oštećenom motoričkom i sekretornom funkcijom reseciranog želuca i crijeva, oštećenom sekrecijom žuči, gušteračinog soka, stvaranjem sindroma malapsorpcije i maldigestijom. Postgastrektomijska distrofija karakterizira se općom slabošću, smanjenom performansom, suhom kožom, značajnim gubitkom težine, anemijom, hipoproteinemijom, hipokolesterolemijom. Poremećaji elektrolita su vrlo tipični: hipokalcemija, hiponatremija, hipokloremija. Neki pacijenti razvijaju hipoglikemiju. Poremećana apsorpcija kalcija u crijevima dovodi do bolova u kostima, zglobovima i razvoja osteoporoze. S jakim nedostatkom kalcija razvija se hipokalcemijska tetanija. Teška post-resekcijska distrofija predisponira razvoj plućne tuberkuloze.

Bolesti za koje je postojala predispozicija prije operacije

Anastomoza peptičkog ulkusa

Razvoj peptičkog ulkusa anastomoze uzrokovan je očuvanjem stanica koje proizvode gastrin u patrljku operiranog želuca, što dovodi do stimulacije sekretorne funkcije želuca. Kiseli želučani sadržaj ulazi u jejunum i uzrokuje razvoj peptičkog ulkusa anastomoze. Očuvanje funkcije stvaranja kiseline u želucu objašnjava se nedovoljnim volumenom resekcije, kao i očuvanjem stanica koje proizvode gastrin u fundusu želuca. Peptički ulkus anastomoze razvija se kod osoba koje su prije operacije imale duodenalni ulkus i visoku sekretornu aktivnost želuca.

Očuvanje stanica koje proizvode gastrin opaža se samo kod klasične resekcije želuca bez vagotomije.

Glavni simptomi peptičkog ulkusa anastomoze su:

• intenzivna, uporna bol u epigastriju ili lijevoj epigastričnoj regiji, koja se širi u lijevu lopaticu ili leđa;
• jaka žgaravica;
• povraćanje (intermitentni sindrom).

Peptički ulkus anastomoze lako se otkriva fibrogastroskopijom i fluoroskopijom želuca. Često je peptički ulkus anastomoze kompliciran krvarenjem i penetracijom (u mezenterij jejunuma, poprečnog debelog crijeva, tijela i repa gušterače).

Pojava ulkusa u želučanom panju događa se izuzetno rijetko.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Rak želučanog panja

Rak želučanog panja češće se razvija nakon resekcije želuca prema Bilrothu-II nego prema Bilrothu-I, što je povezano s refluksom žuči u želudac. Anaerobna flora, koja pretvara nitrate iz hrane u kancerogene nitrozamine, također igra određenu ulogu u razvoju raka želučanog panja. Rak želučanog panja razvija se u prosjeku 20-25 godina nakon resekcije želuca, ali moguć je i raniji razvoj. U pravilu se tumor nalazi u području gastroenteroanastomoze, a zatim se širi duž male krivine želuca do srčanog dijela.

Glavni simptomi raka želučanog panja su:

• stalna bol u epigastričnoj regiji;
• izražen osjećaj težine u epigastriju nakon jela, trulo podrigivanje;
• smanjenje ili potpuni gubitak apetita;
• progresivna mršavljenje pacijenta;
• sve veća slabost;
• razvoj anemije;
• Gregersenova reakcija je dosljedno pozitivna.

Rak želučanog panja ima oblik polipa ili ulkusa. Za ranu dijagnozu raka želučanog panja izuzetno je važno pravovremeno provesti FGDS s obveznom biopsijom želučane sluznice.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Nakon resekcije, pacijent treba biti pod ambulantnim nadzorom i podvrgnuti se FEGDS-u 1-2 puta godišnje. U budućnosti se FEGDS izvodi kada se pojave ili pojačaju tegobe "želuca".

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]