Postporođajne gnojno-septičke bolesti - Dijagnoza

Laboratorijski podaci pokazuju izraženu leukocitozu, pomak formule ulijevo, anemiju i povećanu ESR. Primjećuju se promjene u funkciji stvaranja proteina u jetri (smanjenje ukupnog proteina, disproteinemija s nedostatkom albumina, naglo smanjenje koeficijenta albumin-globulin - na 0,6). Razina srednjih molekula je 3-4 puta veća od normalne.

Produženi tijek gnojnog procesa utječe na funkciju bubrega - gotovo svi pacijenti imaju proteinuriju (do 1%), leukocituriju (do 20 u vidnom polju), hematuriju i cilindruriju.

Jedna od najinformativnijih dijagnostičkih metoda za komplikacije nakon carskog reza je ultrazvuk. Analiza ehograma kod pacijentica s kasnim komplikacijama carskog reza omogućila nam je identificirati niz zajedničkih karakterističnih znakova kod svih pacijentica, što ukazuje na prisutnost endometritisa i poremećaj reparacijskih procesa u području šava ili ožiljka na maternici:

• subinvolucija maternice;
• povećanje i širenje šupljine maternice;
• prisutnost inkluzija različite veličine i ehogenosti u šupljini maternice (intrakavitarna serozna tekućina, gnoj); prisutnost linearnih eho-pozitivnih struktura na stijenkama maternice (u obliku isprekidane ili kontinuirane konture), što odražava taloženje fibrina;
• heterogenost miometrija (u području ožiljka, prednjeg i stražnjeg zida maternice);
• lokalne promjene u strukturi miometrija u području šavova u obliku područja smanjene ehogenosti u obliku leptira ili konusa (zona infiltracije);
• lokalni poremećaj cirkulacije u području ožiljka, izražen smanjenjem volumetrijskog protoka krvi i povećanjem indeksa vaskularnog otpora.

Glavni pokazatelj ultrazvučnog pregleda, tipičan samo za pacijentice s nekompetentnim šavom maternice, bila je deformacija šupljine u području ožiljka (i vanjske i unutarnje konture), utvrđena je lokalna retrakcija te vizualizirana „niša“ u području postoperativnog ožiljka.

Kod pacijenata s gnojnim komplikacijama carskog reza, sljedeći dijagnostički kompleks ima povoljnu prognozu:

• povećanje i širenje šupljine maternice od 0,5 do 1,0 cm;
• deformacija šupljine u području ožiljka (prisutnost lokalne retrakcije ne veće od 0,5 cm dubine);
• prisutnost inkluzija različite veličine i ehogenosti u šupljini maternice (intrakavitarna serozna tekućina, gnoj); prisutnost linearnih eho-pozitivnih struktura na stijenkama maternice (u obliku isprekidane ili kontinuirane konture) debljine 0,2-0,3 cm, što odražava taloženje fibrina;
• lokalne promjene u strukturi miometrija u obliku područja smanjene ehogenosti u području šavova (zona infiltracije) veličine ne veće od 1,5) 4,5 cm;
• lokalni poremećaj cirkulacije u području ožiljka, koji se manifestira smanjenjem volumetrijskog protoka krvi i porastom indeksa vaskularnog otpora na S/D 3,5-4,0, IR 0,7-0,85 (znakovi lokalne ishemije) s indeksima S/D od 2,2-2,8, IR 0,34-0,44 u području gornje polovice prednje stijenke i stražnje stijenke maternice.

Sljedeća dva seta ehografskih podataka kod pacijenata s komplikacijama carskog reza prognostički su nepovoljna, što ukazuje na prisutnost lokalnog ili totalnog panmetritisa i potrebu za kirurškim liječenjem.

Lokalni panmetritis karakteriziraju:

• subinvolucija maternice;
• povećanje i širenje šupljine maternice od 1,0 do 1,5 cm;
• deformacija šupljine u području ožiljka, prisutnost "niše" dubine od 0,5 do 1,0 cm (djelomični defekt tkiva);
• prisutnost višestrukih heterogenih eho-pozitivnih inkluzija (gnojni sadržaj) u šupljini maternice, prisutnost linearnih eho struktura debljine 0,4-0,5 cm na stijenkama šupljine maternice; lokalne promjene u strukturi miometrija u području ožiljka na površini veličine 2,5X,5 cm u obliku višestrukih inkluzija smanjene eho gustoće s nejasnim konturama;
• lokalni poremećaj cirkulacije u području ožiljka - odsutnost dijastoličke komponente protoka krvi, što ukazuje na oštar poremećaj opskrbe krvlju tkiva, što dovodi do njegove fokalne nekroze.

Sljedeći ehografski dijagnostički kompleks ukazuje na totalni panmetritis:

• subinvolucija maternice;
• širenje šupljine maternice po cijeloj duljini za više od 1,5 cm;
• oštra deformacija šupljine u području ožiljka: određuje se konusna "niša", čiji vrh doseže vanjsku konturu prednje stijenke maternice (potpuna divergencija šavova);
• u šupljini maternice određuju se višestruke heterogene ehopozitivne strukture, na stijenkama šupljine maternice - ehopozitivne strukture debljine veće od 0,5 cm;
• postoji difuzna promjena u strukturi miometrija prednjeg zida maternice u obliku višestrukih inkluzija smanjene ehogenosti s nejasnim konturama (područja mikroapscesa);
• u području ožiljka između prednje stijenke maternice i mokraćnog mjehura može se utvrditi heterogena formacija s gustom kapsulom (hematom ili apsces);
• dolazi do naglog smanjenja opskrbe krvlju prednje stijenke maternice (nije moguće vizualizirati krivulje brzine protoka krvi) s povećanjem protoka krvi u području stražnje stijenke S/D manjim od 2,2 i IR većim od 0,5;
• Mogu se utvrditi ehografski znakovi hematoma, apscesa ili infiltrata u parametriju, zdjelici i trbušnoj šupljini.

Metoda dodatnog kontrastiranja šupljine maternice tijekom ehografije omogućuje nadopunu ehografske slike.

Za provođenje pregleda u šupljinu maternice uvodi se kateter s balonom od lateks gume na kraju. Za ispravljanje šupljine maternice, ovisno o njezinom volumenu, kroz kateter se pod kontrolom ultrazvuka u balon ubrizgava 5-50 ml bilo koje sterilne otopine. Metoda se po svojoj jednostavnosti, dostupnosti i sigurnosti povoljno uspoređuje s prethodno poznatim (histeroskopija, histerosalitingografija), budući da se sterilna tekućina u šupljini maternice nalazi u zatvorenom prostoru (u balonu). Ako postoji defekt u postoperativnom šavu, isključuje se refluks tekućine izvan inficirane šupljine, tj. sprječava se mogućnost generalizacije infekcije.

U prisutnosti neuspjeha šava na maternici, utvrđuje se defekt stijenke maternice u području donjeg segmenta s dimenzijama od 1,5x1,0 cm do potpunog razilaženja šavova na maternici zbog balona koji strši izvan šupljine maternice prema mjehuru. Treba napomenuti da je kvaliteta ehograma uvijek bolja, budući da se "zona interesa" - prednja stijenka maternice - nalazi između dva vodena medija - napunjenog mjehura i balona s tekućinom u šupljini maternice, dok se vizualiziraju čak i pojedinačne ligature u području šava na maternici. Metoda pouzdano omogućuje određivanje indikacija za operaciju.

Histeroskopija

Ako se nakon spontanog, a posebno operativnog porođaja otkriju bilo kakvi klinički ili ehografski znakovi endometritisa, svim pacijenticama se preporučuje histeroskopija. Informativnost histeroskopije u dijagnozi postporođajnog i postoperativnog endometritisa iznosi 91,4% i najviša je od svih istraživačkih metoda, isključujući patomorfološke (100%).

Razvijena je tehnika histeroskopije koja se može izvesti već 2. dana postporođajnog razdoblja, bez obzira na način poroda. Pregled se provodi pomoću serijskog uređaja s tekućim sterilnim medijima (5%-tna otopina glukoze, fiziološka otopina).

Značajke izvođenja histeroskopije kod opstetričkih pacijentica:

1. Za bolju vizualizaciju prednje stijenke maternice, preporučljivo je pacijenticu smjestiti na ginekološku stolicu s podignutim zdjeličnim krajem za 40 stupnjeva.
2. Kako bi se maksimalno pregledao postoperativni šav na maternici, potrebno je koristiti histeroskop sa zakošenom optikom od 70 stupnjeva.
3. Nakon obrade vanjskog spolovila pod intravenskom anestezijom, cerviks se fiksira metak-forcepsom, zatim se cervikalni kanal (ako je potrebno) proširuje Hegarovim dilatatorima (do br. 9). Pregled i manipulacije se provode pod kontinuiranim protokom tekućine u količini od 800-1200 ml. Poželjno je, a ako se otkriju znakovi upale, obavezno dodati antiseptik - 1%-tnu otopinu dioksidina u količini od 10 ml na svakih 500 ml otopine.

Prednosti histeroskopije: tijekom histeroskopije se razjašnjava dijagnoza endometritisa i njegov oblik, procjenjuje se stanje šavova na maternici, provodi se pažljivo kirurško uklanjanje (po mogućnosti vakuumska aspiracija ili ciljana biopsija) nekrotičnog tkiva, izrezanog materijala za šivanje, krvnih ugrušaka, ostataka tkiva posteljice, a šupljina maternice se dezinficira antiseptičkim otopinama (klorheksidin, dioksidin).

Iskustvo vodećih domaćih klinika, gdje su koncentrirane pacijentice s teškim gnojno-septičkim komplikacijama carskog reza, pokazalo je da se totalnom kiretažom stijenki maternične šupljine narušava zaštitna barijera - granulacijski greben u bazalnoj membrani - i otvara put generalizaciji infekcije. Najnježnijom metodom trenutno treba prepoznati ciljano uklanjanje destruktivnog nekrotičnog tkiva, ostataka jajne stanice pod kontrolom histeroskopije.

Rizik od refluksa tekućine iz šupljine maternice kroz jajovode u trbušnu šupljinu praktički ne postoji. To je zbog činjenice da se refluks tekućine u trbušnu šupljinu događa pod tlakom u šupljini maternice koji prelazi 150 mm H2O. Nemoguće je stvoriti takav tlak tijekom histeroskopskog pregleda, budući da otjecanje tekućine iz cervikalnog kanala znatno premašuje njezin dotok kroz histeroskop.

Histeroskopsku sliku endometritisa karakteriziraju sljedeći opći znakovi:

• širenje šupljine maternice;
• povećanje duljine maternične šupljine koje ne odgovara normalnom razdoblju postporođajne involucije;
• prisutnost mutne vode za pranje;
• prisutnost fibrinoznih naslaga ne samo u području posteljice, već i u drugim područjima maternice, uključujući i područje ožiljka;
• stvaranje priraslica u šupljini maternice.

Postoje karakteristični histeroskopski znakovi za različite vrste postpartalnog endometritisa (endometritis, endometritis s nekrozom decidualnog tkiva, endometritis uzrokovan ostacima placentnog tkiva).

Dakle, kod fibrinoznog endometritisa, histeroskopsku sliku karakterizira prisutnost bjelkastog premaza na stijenkama maternice, najizraženijeg u području posteljice i zone šava, kao i fibrinskih pahuljica u vodama za pranje (slika "snježne oluje").

Kod gnojnog endometritisa, šupljina maternice sadrži gnoj, endometrij je rastresit, blijede boje i nalikuje saću iz kojeg curi gnoj; voda za ispiranje je mutna i ima neugodan miris.

Endometritis s nekrozom decidualnog tkiva karakterizira prisutnost male količine hemoragične "ihorozne" tekućine u šupljini maternice; područja endometrija su tamne ili crne boje, oštro kontrastirajući s ostatkom površine endometrija.

Endometritis s retencijom placentnog tkiva razlikuje se od gore opisanih prisutnošću u području placentnog mjesta volumetrijske formacije plavkaste boje, spužvastog izgleda, koja visi u šupljinu maternice.

Sljedeći znakovi ukazuju na prisutnost neuspjeha šavova na maternici na pozadini endometritisa:

• prisutnost općih znakova endometritisa (dilatacija maternične šupljine, fibrinozni plak na njezinim stijenkama, stvaranje priraslica, mutna ili gnojna priroda vode za ispiranje) ili specifični (vidi gore) znakovi endometritisa;
• oticanje ožiljka, savijanje maternice duž ožiljka i, kao posljedica toga, lohio ili piometra;
• pričvršćivanje mjehurića plina u području defekta zavara;
• opuštene ligature, viseći čvorovi u šupljini maternice, slobodna prisutnost niti u šupljini maternice i ispirnim vodama;
• otkrivanje tamnih ili crnih područja endometrija u području šava, oštro kontrastirajući s ostatkom površine endometrija, što je loš prognostički znak koji ukazuje na nepovratne gnojno-nekrotične promjene u donjem segmentu povezane s kršenjem kirurške tehnike (vrlo nizak rez bez održavanja prehrane donjeg dijela vrata maternice, nesustavna hemostaza - primjena masivnih ili čestih šavova, "povlačenje" čvorova pri spajanju rubova rane, podvezivanje maternične arterije) i posljedica nekrobiotičke upale (anaerobna ili trusna flora);
• vizualizacija defekta postoperativnog šava, koji izgleda kao "niša" ili "niše", tj. lijevkasta "retrakcija" različite veličine i dubine; u pravilu je područje defekta uvijek "pokriveno", tj. ograničeno od slobodne trbušne šupljine stražnjom stijenkom mjehura i vezikuterinim naborom, stoga se pri umetanju histeroskopa u "nišu" može vizualizirati stražnja stijenka mjehura ili vezikuterini nabor;
• ponekad se utvrdi formirani fistulni put (u slučaju utero-vezikalnih fistula), u ovom slučaju, kada se metilensko plavo uvodi u mjehur, potonji se određuje u šupljini maternice (i obrnuto); cistoskopijom se određuje mjesto i veličina otvora fistule u mjehuru (u pravilu je ozlijeđen stražnji zid) i njegov odnos s ušćima uretera.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]