Postporođajne gnojno-septičke bolesti: liječenje

Jedina radikalna metoda za liječenje zakašnjelih komplikacija cesarejske dostave je kirurška. Upravljanje pacijentima treba biti individualno, priroda kirurške komponente treba odrediti oblikom purulentno-septičke infekcije, a osobito prisustvo ili odsutnost njegove generalizacije. Rano prepoznavanje sekundarne nedosljednosti šavova na maternici i upotreba aktivnih taktika omogućuju računanje povoljnog ishoda za pacijenta.

U nedostatku generalizirane infekcije primjenjuju se dvije opcije za kirurško liječenje:

• Varijanta - konzervativno-kirurško liječenje, u kojoj je kirurška komponenta histeroskopija;
• II opcija - kirurški tretman za spašavanje organa - primjena sekundarnih šavova na maternicu.

Prve dvije vrste kirurškog liječenja poduzimaju u nedostatku štetnim kliničkim, ultrazvukom i hysteroscopic pokazatelj da širenje i generalizacija infekcije (potpuni neuspjeh šavova na uterus, panmetrit, stvaranja apscesa); s prvom opcijom, tj. Histeroskopija se koristi u svim pacijentima, uključujući prije primjene sekundarnih šavova na maternicu kao adekvatnu preoperativnu pripremu.

• III varijanta - radikalni kirurški tretman se provodi u bolesnika u slučajevima bolesnika s kasnim dolaskom već generalizirana infekcija, kao i odsutnost učinka konzervativne kirurgije i otkrivanje nepovoljno klinički, echographic i hysteroscopic naznaku da infekcija napreduje.

Konzervativno-kirurško liječenje uključuje histeroskopiju (kirurški dio liječenja) i liječenje.

Histeroskopijom nužno start „ispiranje” patološkog supstrata (fibrina, gnoj) iz šupljine maternice na čiste vodene struje ohladi antiseptik tekućine uključuju opažanje uklanjanje nekrotično tkivo, konac, ostaci placentnog tkiva i prekine uvođenje u maternice šupljine dvostrukolumenske silikonske cijevi za naknadno u unutar 1-2 dana maternica pomoću aktivnog aspiracija OP-1 uređaj.

Tehnika

Kako bi se stvorili najpovoljniji uvjeti za iscjeljivanje šavova na maternici, dvolančana cijev od silikonske gume s promjerom od 11 mm umetnuta je u utornu šupljinu pomoću perforiranog kraja i dovodi se do dna. APD se provodi s negativnim tlakom od 50-70 cm aq. Čl. I uvođenje otopine furacilina (1: 5000) kroz uski lumen cijevi brzinom od 20 kap / min. APD traje 24-48 sati, ovisno o težini postupka. Jedina kontraindikacija za ovu metodu je prisutnost nekonzistentnosti šavova na uterusu nakon carskog reza s znakovima difuzne peritonitis, kada je, naravno, hitna kirurgija nužna. Ova metoda lokalnog liječenja je patogenetika, pružajući u primarnom fokusu:

• aktivno ispiranje i mehaničko uklanjanje zaraženih i toksičnih sadržaja šupljine maternice (fibrin, nekrotično tkivo), što dovodi do značajnog smanjenja opijanja;
• Suspendiranje daljnjeg rasta mikrobne invazije (hipotermni učinak ohlađenog furacilina);
• povećana motorna aktivnost maternice;
• uklanjanje edema u zahvaćenom tijelu i okolnim tkivima;
• sprečavanje ulaska toksina i mikroorganizama u cirkulacijske i limfne sustave. Osiguravanje pouzdane odljevke tekućine za pranje i lochia isključuje mogućnost povećanja intrauterinalnog tlaka i prodiranja sadržaja maternice u trbušnu šupljinu.

Dakle, razvoj postoperativnih endometrioza nakon carskog reza medicinsko-dijagnostičkih histeroskopija treba provesti na 5-7-og dana. Rana dijagnoza i aktivni taktiku (uključujući histeroskopija uklanjanje patološkog supstrata, ligature, za ispiranje otopine maternice antiseptici, aktivni usisavanje i odvodnju maternice) povećava vjerojatnost oporavka ili izvedbom rekonstruktivne kirurgije šav na nedosljednosti u maternici carskog reza i generalizacije može spriječiti infekciju.

Istodobno s histeroskopijom i naknadnim drenažama za ispiranje usne šupljine maternice, provodi se terapija lijekom. Njegove komponente su:

1. Antibakterijska terapija.

Za liječenje postpartum endometritisa, u literaturi se preporučuje uporaba sljedećih sredstava koja utječu na najvjerojatnije patogene upalnog procesa.

Koriste se slijedeći lijekovi ili njihove kombinacije koje utječu na glavne patogene. Moraju se nužno primijeniti intraoperativno, tj. Tijekom intravenske primjene u maksimalnoj jednoj dozi i nastaviti terapiju antibioticima u postoperativnom periodu tijekom 5 dana:

• kombinacije penicilina s inhibitorima / beta-laktamazama, na primjer kombinacije amoksicilin / klavulanske kiseline (augmentin). Jedna doza augmentina - 1,2 g IV, dnevno - 4,8 g, tečaj - 24 g, doza korištena tijekom histeroskopije - 1,2 g lijeka intravenozno;
• generacija cefalosporina II u kombinaciji s nitroimidazoidima i aminoglikozidima, na primjer, cefuroksim + metrogjil + gentamicin:
  • cefuroksima u jednoj dozi od 0,75 g, dnevnu dozu od 2,25 g, tečnu dozu od 11,25 g;
  • Metrogil u jednoj dozi od 0,5 grama, dnevnu dozu od 1,5 grama, tečnu dozu 4,5 grama;
  • gentamicin u jednoj dozi od 0,08 g, dnevna doza od 0,24 g, tečajna doza od 1,2 g;
  • Intraoperativno intravenozno, ubrizgava se 1,5 g cefuroksima i 0,5 g metala;
• generacija cefalosporina I u kombinaciji s nitroimidazolima i aminoglikozidima, na primjer cefazolin + metrogjil + gentamicin:
  • cefazolinum u jednoj dozi od 1 g, dnevnu dozu od 3 g, tečnu dozu od 15 g;
  • Metrogil u jednoj dozi od 0,5 grama, dnevnu dozu od 1,5 grama, tečnu dozu 4,5 grama;
  • gentamicin u jednoj dozi od 0,08 g, dnevna doza od 0,24 g, tečajna doza od 1,2 g;
  • Injekcionira intraoperativno, 2,0 g cefazolina i 0,5 g metala.

Na kraju liječenja antibioticima, svi bolesnici moraju poduzeti korekciju biocenozu terapijske doze probiotika: lactobacterin ili atsilakt (10 doza), 3 puta u kombinaciji sa stimulansima normalan rast intestinalne mikroflore (npr hilak forte 40-60 kapi 3 puta na dan) i enzima ( Festalum, mezim Forte 1-2 tablete svaki obrok).

2. Infuzijska terapija: volumen transfuzije je razumno 1000-1500 ml dnevno, trajanje terapije je pojedinačno (prosječno 3-5 dana). To uključuje:
   • crystalloids (otopine 5% glukoze i 10 i zamjena), doprinose obnovi energije i elektrolita metabolizma popravljanje (izotonična otopina natrij klorida, Ringer-Locke otopina laktasol, yonosteril);
   • koloidi koji zamjenjuju plazmu (reopolyglucin, hemodi, želatina, 6 i 10% otopine HAES sterilne);
   • proteinski pripravci (svježe smrznuta plazma, 5, 10 i 20% otopina albumina);
   • poboljšanje reoloških svojstava krvi olakšano je upotrebom disaggreganata (trental, karantil), koji se dodaju 10 ml ili 4 ml u mediju za infuziju.
3. Obvezno je koristiti sredstva koja pomažu u smanjenju maternice, u kombinaciji s antispazmom (oksitocin 1 ml i bez doze 2,0 v / m2 puta dnevno).
4. Uporaba antihistaminika u kombinaciji sa sedativima je opravdana.
5. Preporučljivo je upotrijebiti imunomodulatorima - timalom ili T-aktivin 10 mg dnevno 10 dana (za vrijeme od 100 mg).
6. Korištenje nesteroidnih protuupalnih lijekova s analgetičkim i antiagregativnim učinkom patogenetski je potkrijepljeno. Lijek se propisuje nakon ukidanja antibiotika. Preporučljivo je koristiti diklofenak (voltaren) 3 ml IM svaki dan ili svaki drugi dan (tijekom 5 injekcija).
7. Uobičajeno je propisati lijekove koji ubrzavaju reparativne procese - Actovegin 5-10 ml IV ili solcoseryl 4-6 ml IV kapljica, zatim 4 ml IM dnevno.

Rezultati liječenja procjenjuju se prirodom promjena u reakciji na temperaturu, brojanju krvi, vremenu utiskivanja maternice, karakteru lolije, ultrazvuka i kontrolne histeroskopije.

Učinkovitost konzervativna i kirurško liječenje 7-10 dana normalizirane kliničkih i laboratorijskih parametara (temperatura, broj leukocita, ukupna razina proteina sekundarnih molekula) pojavljuje maternice involucije, otkrila je pozitivno trend ultrazvuka.

Prema našim podacima, kod većine puerpera, kada su koristili složene konzervativne kirurške taktike (histeroskopija i adekvatna terapija lijekovima), ožiljak na maternici ozdravio je sekundarnu napetost. Kad je kontrolna histeroskopijom nakon 3 mjeseca, na 21,4% bolesnika u području unutrašnje prevlake grla tijekom ožiljaka detektirano je blijedožuta (granulaciju), koji se odstrani biopsije kliješta. U preostalih bolesnika, endometrija je odgovarala fazi lučenja, područje ožiljaka nije bilo vizualizirano. Menstruacijska funkcija u bolesnika nastavljena je u 3-5 mjeseci.

U kontrolnim studijama (ultrazvukom s doplerometrijom), provedenim u 6, 12 i 24 mjeseca, nisu otkrivene patološke promjene.

Broj pacijenata, najčešće sa slabom ginekološkoj povijesti (gubitak ili traumatizacije djece u radu) za proces Ograničenja i prisutnost pozitivnih dinamike u procesu konzervativnog kirurško liječenje ipak pod kontrolom studija (ultrazvuk podataka i histeroskopija) ostao je značajan nedostatak u zidu maternice, čak iu slučaju dužeg ozdravljenja od strane druge namjere i nedostatku aktivaciju procesa (menstruacije i drugi.) i njegova generalizacija prijeti rupture maternice tijekom naknadne trudnoće. U ovom kontingentu puerpera primijenili smo tehniku primjene sekundarnih šavova na maternicu.

Indikacije postupak: reljef akutne upale i prisutnosti lokalnih zona nekroze u odsutnosti donjeg segmenta generalizacije infekcije, kao što pokazuje slijedeći:

• Nakon operacije uz konzervativan pozitivne dinamikom kliničkih i laboratorijskih parametara (smanjenje temperature na normalno ili nešto povišenu, poboljšanje parametara krvi) javlja otporan maternice subinvoljutcija čije dimenzije prelaze 4-6 cm vrijednost koja odgovara termin normalno involucije;
• s ultrazvukom šupljina maternice se povećava, otkrivaju se znakovi lokalnog panatriza;
• s kontrolnom histeroskopijom, otkrivaju se znakovi povezanog endometritisa ili njegovih zaostalih učinaka, dok se ožiljak na maternici zadržava.

Tehnika kirurškog zahvata

Trbušna se šupljina otvara ponovljenim rezom u starom ožiljku. Akutne odvojene šavom u trbušnoj šupljini i zdjelični šupljina se odjeljka stražnju stijenku nabora mjehura i vesico-maternice s prednje stjenke maternice. Kako bi se postigla maksimalna dostupnost sedla, odvajanje mjehura je široko rasprostranjeno. Intraoperacijsko uzorak je obično kako slijedi: tijelo maternice povećava se u roku od 7-12 tjedana trudnoće, u nekim slučajevima lemljeni na prednju trbušnu stijenku, uobičajene boje, roza seroznog naslovnici, dosljednosti myagkovataya maternice. Tipično, postoperativna šava na maternici zatvorena je stražnjim zidom mokraćnog mjehura ili maternicom mokraćnog mjehura.

Nakon otseparovki akutnom mjehura otkriven neispravan šav, dimenzije, što je vrlo promjenjiva. - 1 do 3 cm infiltriran neispravno rubova žuljevito s više žica ili sintetskog ligaturom i organskih otpadaka. Mioometrij je duž linije šavova nekrotičan. Promjene u miometrijima i seroznom pokrovu u području maternice i stražnjeg zida nisu zabilježene.

Pojedinosti tehnike primjene sekundarnih šavova na maternicu su:

• Pažljivo mobiliziranje prednjeg zida maternice i stražnjeg zida mokraćnog mjehura.
• Iscrpljenje svih nekrotičnih i destruktivnih tkiva donjeg dijela (do nepromijenjenih područja mometrija) akutnim putem, potpuno uklanjanje ostataka starog šavnog materijala.
• Primjena sekundarnih šavova na maternicu u jednom redu, tj. Primjenjuju se samo nodularne mišićno-koštane šavove. Zatvaranje rane na ovaj način je pouzdanije - tkiva se uspoređuju bez zamjene; U slučaju puknuća jedne niti, ostatak i dalje drži suprotno rubove rane. Količina šavnog materijala s ovom metodom je minimalna. Širenje mikroorganizama duž linije čvorišnih šavova također je manje vjerojatno nego uz neprekinutu šav.
• Da bi se usporedba tkiva trebalo koristiti uglavnom vertikalnim šavovima. S obje strane rane hvatanje ista područja: uvelo iglu, otići na 1-1,5 cm od ruba rane, optimalna udaljenost između šavova - 1-1,5 cm.
• Naknadno zatvaranje regija sekundarnih šavova vrši stražnji zid mjehura ili vesico maternice nabora, koji se pričvršćuje na poklopac maternice serozna navedenih spojnih vodova na maternicu pojedinačnih šavova.
• Kao materijal za šivanje upotrebljavaju se samo apsorbirajuće sintetičke niti (vikril, monocryl, polysorb).
• Za sprečavanje bakterijskog toksičnog šoka i naknadnih komplikacija tijekom operacije, svi bolesnici su pokazali jednokratnu primjenu sljedećih antibiotika:
  • ticarcilin / klavulanske kiseline (timentin) 3,1 g,

Ili

• • Cefotaxim (claforan) 2 g ili ceftazidim (fortum) 2 g u kombinaciji s metronidazolom (metrogilom) u dozi od 0,5 g

Ili

• • Meropenem (meronem) u dozi od 1 g.
• Rad kompletan podešavanje prsni šupljine antiseptičkih otopina (dioxidine, klorheksidin) i maternice šupljine odvodnju (to se primjenjuje dvaput lumen silikonsku cijev za aktivno aspiracije sadržaja i omogućuje rana „suho” rane).

U postoperativnom razdoblju aktivna drenaža šupljine maternice traje do dva dana. U razdoblju od 10 do 14 dana provodi se složeno protuupalno liječenje radi sprečavanja napredovanja endometritisa i poboljšanja reparativnih procesa.

Antibiotska terapija uključuje sljedeće lijekove.

• kombinacije beta-laktamskih antibiotika s inhibitorima beta-laktamaze - ticarcilin / klavulonska kiselina (timentin) u jednoj dozi od 3,1, dnevno - 12,4 g i tečenja - 62 g;
• kombinacije linkozamina i aminoglikozida, na primjer, linomicin + gentamicin ili klindamicin + gentamicin:
  • lincomicin u jednoj dozi od 0,6 g, dnevnu dozu od 2,4 grama, tečnu dozu od 12 g;
  • klindamicin u jednoj dozi od 0.15 g, dnevnu dozu od 0.6 g, tečnu dozu od 3 g;
  • gentamicin u jednoj dozi od 0,08 g, dnevna doza od 0,24 g, tečajna doza od 1,2 g;
• III generacije cefalosporina ili njihove kombinacije s nitroimidazola (kao što je cefotaksim Claforan) + metronidazol ili ceftazidim (Fortum) + metronidazol: cefotaksim (Claforan) jednu dozu od 1 g, dnevna doza od 3 g, doza naravno 15 g;
  • ceftazidim (fortum) u jednoj dozi od 1 g, dnevnu dozu od 3 g, tečnu dozu od 15 g;
  • metronidazol (metrogil) u jednoj dozi od 0,5 g, dnevna doza od 1,5 g, doza od 4,5 g;
• monoterapija mono-meropenam, na primjer;
  • meronem u jednoj dozi od 1 g, dnevnu dozu od 3 g, tečnu dozu od 15 g.

Klasičan tretman endomyometritis nakon carskog reza je upotreba u kombinaciji s klindamicin aminoglikozida (gentamicin ili tobramicin). Takav tretman usmjeren je na aerobne i anaerobe. Smatra se da je anti-anaerobni cefalosporini (cefoksitin, cefotetan) kao i polusintetski penicilini (tikarcilin, piperacilin, mezlocilin) se mogu koristiti kao monoterapija postpartum infekcije.

Da bi se ispravili metabolički poremećaji i poboljšali uvjeti popravljanja, infuzijska terapija se provodi u volumenu od 1200-1500 ml. Prikazuje primjenu proteina lijekova, najčešće smrznute plazme na 250-300 ml dnevno ili svaki drugi dan, koloidi (400 ml) i kristaloida u volumenu od 600-800 ml. Kao dio infuzijske terapije, preporučuje se uporaba etiliranog škroba HAES-6 ili HAES-10. Normalizirati mikrocirkulaciju infuzija srednje pogodno doda disaggregants (Trental, Curantylum) i pripravaka ubrzavanje procesa reparativnim - aktovegin 5-10 ml / v ili solkoseril od 4-6 mL / kapanje, a zatim 4 ml / m dnevno ,

Stimulacija crijeva izvodi se "mekim", fiziološkim metodama zbog primjene epiduralne blokade, korekcije hipokalemije i uporabe metoklopramidnih preparata (cerukal, raglan). U nedostatku dovoljnog učinka, prikazana je upotreba proserina, kalimina, ubretida.

Heparin, koji pomaže jačanju djelovanja antibiotika, poboljšava agregirajuća svojstva krvi i reparativne procese, primjenjuje se u prosječnoj dnevnoj dozi od 10.000 jedinica. (2,5 tisuće jedinica ispod kože trbuha u peripodalnoj regiji).

Preporučljivo je koristiti uterotonične lijekove u kombinaciji s antispazmodicima (oksitocin, 1 ml u kombinaciji s no-shpu 2,0 v / m 2 puta dnevno).

Preporučljivo je koristiti imunomodulatore (timalom ili T-aktivin 10 mg dnevno tijekom 10 dana, za vrijeme od 100 mg).

Nakon ukidanja antibiotika i heparina, preporučljivo je koristiti nesteroidne protuupalne lijekove. Preporučljivo je koristiti diklofenak (voltaren) 3 ml IM svaki dan ili svaki drugi dan (tijekom 5 injekcija). Svi pacijenti istodobno se korigiraju za biocenozu, intramuskularna injekcija actovegina (solcoseryl) se nastavlja, imunomodulator se tretira.

Ako je operacija izvedena u skladu sa strogim indikacijama i tehnika nadziranja sekundarnih šavova na maternici točno je promatrana, u svakom slučaju nije bilo komplikacija (čak i infekcija rana) nakon druge operacije. Pacijenti su otpušteni kući 14. I 16. Dana. Kod daljnjih promatranja, kod 6,12 i 24 mjeseca, nije opažena menstruacijska disfunkcija.

Morfološko ispitivanje izrezanih tkiva postoperativne šavove otkrilo je znakove lokalne upale u kombinaciji s ograničenom nekrozom. Upala je bila karakterizirana prisutnošću teških limfoidnih infiltracija s mješavinom polimorfonuklearnih leukocita i plazma stanica, granulacijskih tkiva i nekroze. Leukociti su bili smješteni u stromu difuzno i u obliku klastera različitih veličina perivaskularnih i periglundularnih. Promjene u vaskularnom zidu bile su posebno izražene u kapilarnama. Epitelne stanice kripta su se povećale, postale su veće, kao da su zaobljene, kad su bile naslikane, izgledale su lakše. Žlijezde strome zbog edema i infiltracije bile su zgnječene. Bilo je izraženih distrofičnih promjena u oba tkiva i žljezdanog epitela. U mišićnom sloju otkrivene su upalne infiltracije duž pluća i njihovu trombozu.

Pacijenti su otpustili 14. I 16. Dan nakon druge operacije. U svakom slučaju nisu zabilježene komplikacije.

Ponovljeni pregledi s ultrazvučnom i histeroskopskom kontrolom provedeni su u 3,6, 12 mjeseci. I nakon 2 godine. Nakon 3 i 6 mjeseci. S ultrazvukom, ožiljak je jasno vizualiziran bez znakova deformacije, promjene u uterine šupljine i myometrium također nisu zabilježene.

Uz histeroskopsku kontrolu nakon 6 i 12 mjeseci. Ožiljak je predstavljen u obliku cilindričnog zadebljanja (do 0,2-0,3 cm) u području prevlaka s glatkim konturama. Nakon 2 godine, ožiljak nije vizualiziran niti s ultrazvukom niti s histeroskopijom. Nije otkrivena kršenja menstruacijske funkcije.

Naknadna trudnoća u takvim ženama je nepoželjna, ali u našoj praksi došlo je do slučaja kada je pacijent s defektom kontracepcije 3 mjeseca nakon operacije zatrudnio. Prošlo je bez komplikacija, kliničkih i echografskih znakova nedosljednosti ožiljka. U uobičajeno vrijeme, isporuka je obavljena od carskog reza. Postporođajno razdoblje bilo je neuredno, otpušteno 9. Dan.

Kirurško liječenje bolesnika s generaliziranim oblicima gnjusnih postpartumnih bolesti provodi se u skladu s načelima uklanjanja radikalne žarišta i odgovarajuće odvodnje. Operacija je pogodna za potrošnju u uvjetima opraštajuće gnusne upale.

Preoperativna u takvim slučajevima trebaju biti usmjerene na ispravljanje poremećaja proteina i vode elektrolita metabolizam, imunološki status cupping eksudativnih i inflitrativni manifestacija upala, poboljšanje mikrocirkulacije i bakterijske upozorenja šok. Antimikrobna terapija u tom periodu je neprimjeren, jer priroda procesa gnojnog u takvim slučajevima je već kronično, gnojna upala fokus encistirane (razgraničena), tako da antibiotska terapija ne postigne cilj, da isti pacijenti dobivaju u to vrijeme, prema našim podacima, u 2-3 tečajeva antibiotika. Trajanje preoperativne pripreme - 3-5 dana, ako ne postoje indikacije za hitne operacije (difuzne gnojni peritonitis, septički šok, opasnost od perforacije prsni apsces u mjehur). Prema istraživanjima, kao rezultat treninga u 71,4% bolesnika vratio na normalnu temperaturu, u 28,6% je bilo subfebrilan, na 60,7% pacijenata smanjen broj bijelih stanica i razine srednjih molekula. Otpornije pokazatelji odražavaju prisutnost i ozbiljnost destruktivnih procesa pokazala pomak leukocita i razine hemoglobina. Tako je 53,6% bolesnika zadržalo pomak leukocitne formule lijevo; 82,1% bolesnika imalo je umjerenu i tešku anemiju.

Nekoliko autora opisana mogućnost obavljanja supravaginalnu histerektomiju u stečaj šav na maternici s peritonitisa nakon carskog reza. Čini neodgovarajući performansi supravaginalnu histerektomiju u širokome gnojnog procesa kao Pyo-nekrotično promjene u prevlaci maternice, ishemije tkiva i sačuvali septičku tromboze u vratu ispod ablacija i dalje biti glavni izvor aktiviranje procesa gnojnu i visok rizik od razvoja apscesa panj i šupljine mala zdjelice, peritonitis i sepsa. To je potvrđeno u tijeku istraga, kada je bilo slučajeva relaparotomy nakon histerektomije.

Obilježja kirurških prednosti u ovoj podgrupi pacijenata povezanih s teškim adhezija u trbušnu i prsni šupljine, prisutnost više apscesa, teške destruktivnih promjena u maternici i susjednih organa, prsni, parametrium, retrovesical vlakana, zidovi mjehura i crijeva.

Morfološka uzorak studije u bolesnika podvrgnutih histerektomiju, bio je obilježen velikim nekroze zgloba u kombinaciji s žarišta gnojenja. Nekrotički su žarišta smještena i kod endometrija i kod miometrija. Endometrij je reverzna faza razvoja regeneracija, u nekim slučajevima, dijelovi definirani nekroza tkiva decidualni, fibrinskih slojevi, difuzni pomiješa upalne infiltracije. Potonji u intermazularnom i perivaskularnom tkivu vezivnog tkiva proširili su se gotovo do cjelokupne debljine miometrija, smanjujući se prema seroznoj membrani. Kada se boje prema Mallory otkriven u zavarenom natapanja hemoragijski ne sniženim u venu nekroze zoni mala žarišta fibroze i brojne zatrombirovannye arteriola i koji je u autoliznoj tromba venula.

Na rubu šavova nalazila se zona nekroze. Ožiljci su se događali sporije od razvoja nekrotične zone. Necrotične mase su posađene u žarištima, što je spriječilo resorpciju nekrotičnih masa i scarring. Nekrotizirana područja miometrija bila su okružena hiperemskim, tromboznim posudama na različitim mjestima.

Radikalne operacije provedene su u 85,8% pacijenata, organozno spašavanje - u 14,2% slučajeva (u jednakim udjelima s vesikoureteralnom i uterinskom fistulom fistulom). Značajke operativne tehnologije opisane su u poglavlju o genitalnoj fistuli. Svi bolesnici podvrgnuti su antibioticima intraoperativno.

U postoperativnom periodu u svim slučajevima primjenjuje se od udisanja ispiranje drenažu prsni šupljine i uništavanje zone pomoću transvaginalni način primjene kanalizaciju kroz otvoren kupole vaginalne histerektomije s ili kolpotomicheskuyu rane na njenom očuvanju. Transvaginalna metoda omogućuje dugoročnu odvodnju bez straha od formiranja fistula, razvoja apscesa i flegma prednjeg abdominalnog zida.

U slučaju rasporeda apscesa u subhepatičkim i pod-dijafragmatičnim prostorima, drenaže se dodatno uvode kroz suprotne linije u mezo- i epigastrijskim područjima.

U postoperativnom razdoblju intenzivna se terapija provodi prema gore opisanom shemi (s iznimkom uterotonskih lijekova).

Učinkovitost razvijene kirurške tehnike potvrđuje rezultati liječenja mnogih pacijenata. Tako, u svakom slučaju ne postaje komplicirana postoperativna generalizacija gnojni infekcija (peritonitis, sepse), bez suppurative procesi u trbušnoj šupljini i postoperativnih rana, tromboembolijskih komplikacija, smrt.

Treba napomenuti da su bolesnici s odgođenim komplikacije carskog koji su prošli drugi rad, tu je veći rizik od razvoja bolesti mokraćnog sustava kao rezultat kršenja odljev mokraće zbog kompresije ušća uretera i infiltracija parametrium paravezikalnoy vlakana nekroze retrovesical vlakana i uništenja zida mjehura.

Prevencija

Glavne metode prevencije gnojnih komplikacija nakon carskog reza su:

• utvrđivanje skupina rizika;
• korištenje racionalne kirurške tehnike i odgovarajućeg materijala za šivanje;
• perioperacijska antibiotska profilaksa (jedan do tri puta primjena lijekova) ovisno o stupnju rizika.

Pri niskom stupnju infektivnog rizika, prevencija se provodi jednim intraoperativnim (nakon zatvaranja pupkovine) primjenom cefazolina (2,0 g) ili cefuroksima (1,5 g).

Pri umjereno rizika svrsishodno intraoperativna (nakon rezanja pupčana vrpca) koristeći augaentina u dozi od 1,2 g i, ako je potrebno, (sastoji se od mnogo čimbenika rizika), lijek u istoj dozi (1,2 g), zatim je dodana i postoperativne - 6 i 12 h nakon prve uporabe. Opcije cefuroksim 1,5 g + 0,5 g metrogil intraoperacijski (nakon rezanja pupčane vrpce) i, ako je potrebno cefuroksim metrogil 0,75 g + 0,5 g nakon 8 i 16 sati nakon prve primjene.

S visokim realnim rizikom od komplikacija - preventivnom antibakterijskom terapijom (5 dana) u kombinaciji s APD utorne šupljine (cjevčica se umetne intraoperativno); stvaranje optimalnih uvjeta za popravak postoperativne zone; rano adekvatno i učinkovito liječenje endometritisa nakon carskog reza.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]