Postporođajne gnojno-septičke bolesti - Liječenje

Jedina radikalna metoda liječenja odgođenih komplikacija carskog reza je kirurška. Taktika zbrinjavanja pacijentice treba biti individualna, priroda kirurške komponente treba biti određena oblikom gnojno-septičke infekcije, a prije svega prisutnošću ili odsutnošću njezine generalizacije. Rano prepoznavanje sekundarnog neuspjeha šavova na maternici i primjena aktivne taktike omogućuju nam da računamo na povoljan ishod za pacijenticu.

U nedostatku generalizirane infekcije, primjenjive su dvije mogućnosti kirurškog liječenja:

• Opcija I - konzervativno kirurško liječenje, u kojem je kirurška komponenta histeroskopija;
• Opcija II - kirurško liječenje koje čuva organe - primjena sekundarnih šavova na maternicu.

Prve dvije vrste kirurškog liječenja poduzimaju se u odsutnosti nepovoljnih kliničkih, ehografskih i histeroskopskih znakova koji ukazuju na širenje i generalizaciju infekcije (potpuno zatajenje šavova na maternici, panmetritis, stvaranje apscesa); u tom slučaju prva opcija, tj. histeroskopija, koristi se kod svih pacijentica, uključujući i prije nanošenja sekundarnih šavova na maternicu kao adekvatna preoperativna priprema.

• Opcija III - radikalno kirurško liječenje poduzima se kod pacijenata u slučajevima kasnog prijema s već generaliziranom infekcijom, kao i u nedostatku učinka konzervativnog kirurškog liječenja i otkrivanja nepovoljnih kliničkih, ehografskih i histeroskopskih znakova koji ukazuju na progresiju infekcije.

Konzervativno kirurško liječenje uključuje histeroskopiju (kiruršku komponentu liječenja) i liječenje lijekovima.

Histeroskopija mora nužno započeti "ispiranjem" patološkog supstrata (fibrina, gnoja) iz šupljine maternice dok voda ne postane bistra mlazom hladne antiseptičke tekućine, uključivati ciljano uklanjanje nekrotičnog tkiva, materijala za šivanje, ostataka tkiva posteljice, te završiti umetanjem silikonske cijevi s dvostrukim lumenom u šupljinu maternice za naknadnu aktivnu aspiraciju šupljine maternice tijekom 1-2 dana pomoću OP-1 aparata.

Metodologija

Kako bi se stvorili najpovoljniji uvjeti za zacjeljivanje šavova na maternici, u šupljinu maternice uvodi se dvostruka silikonska gumena cijev promjera 11 mm s perforiranim krajem i dovodi se do njezina dna. APD se provodi negativnim tlakom od 50-70 cm H2O i uvođenjem otopine furacilina (1:5000) kroz uski lumen cijevi brzinom od 20 kapi/min. APD se nastavlja 24-48 sati, ovisno o težini procesa. Jedina kontraindikacija za ovu metodu je prisutnost neuspjeha šavova na maternici nakon carskog reza sa znakovima difuznog peritonitisa, kada je, naravno, potrebna hitna operacija. Ova metoda lokalnog liječenja je patogenetska, osiguravajući u primarnom fokusu:

• aktivno ispiranje i mehaničko uklanjanje zaraženog i toksičnog sadržaja maternične šupljine (fibrin, nekrotično tkivo), što dovodi do značajnog smanjenja intoksikacije;
• zaustavljanje daljnjeg rasta mikrobne invazije (hipotermni učinak ohlađenog furacilina);
• povećana pokretljivost maternice;
• smanjenje otekline u zahvaćenom organu i okolnim tkivima;
• sprječavanje ulaska toksina i mikroorganizama u krv i limfni sustav. Osiguravanje pouzdane drenaže tekućine za ispiranje i lohija eliminira mogućnost povećanog intrauterinog tlaka i prodiranja sadržaja maternice u trbušnu šupljinu.

Dakle, u razvoju postoperativnog endometritisa nakon carskog reza, terapijska i dijagnostička histeroskopija treba se provesti 5.-7. dana. Rana dijagnostika i aktivne taktike (uključujući histeroskopiju s uklanjanjem patološkog supstrata, ligature, ispiranje šupljine maternice antiseptičkim otopinama, aktivnu aspiraciju i drenažu šupljine maternice) povećavaju vjerojatnost oporavka ili izvođenja rekonstruktivne operacije u slučaju nekompetentnog šava na maternici nakon carskog reza i pomažu u sprječavanju generalizacije infekcije.

Uz histeroskopiju i naknadnu aspiracijsko-ispirajuću drenažu maternične šupljine, provodi se i liječenje lijekovima. Njegove komponente su:

1. Antibakterijska terapija.

Za liječenje postporođajnog endometritisa, literatura preporučuje upotrebu sljedećih lijekova koji djeluju na najvjerojatnije uzročnike upalnog procesa.

Koriste se sljedeći lijekovi ili njihove kombinacije, koji djeluju na glavne patogene. Moraju se primijeniti intraoperativno, tj. tijekom histeroskopije (intravenska primjena u maksimalnoj pojedinačnoj dozi) i nastaviti antibakterijsku terapiju u postoperativnom razdoblju tijekom 5 dana:

• kombinacije penicilina s inhibitorima beta-laktamaze, kao što je amoksicilin/klavulanska kiselina (Augmentin). Jedna doza Augmentina je 1,2 g intravenski, dnevna doza je 4,8 g, doza za cijeli ciklus je 24 g, doza koja se koristi tijekom histeroskopije je 1,2 g lijeka intravenski;
• cefalosporini druge generacije u kombinaciji s nitroimidazodima i aminoglikozidima, na primjer, cefuroksim + metronidazol + gentamicin:
  • cefuroksim u jednokratnoj dozi od 0,75 g, dnevnoj dozi od 2,25 g, tekućoj dozi od 11,25 g;
  • metrogil u jednokratnoj dozi od 0,5 g, dnevnoj dozi od 1,5 g, tekućoj dozi od 4,5 g;
  • gentamicin u jednokratnoj dozi od 0,08 g, dnevnoj dozi od 0,24 g, tekućoj dozi od 1,2 g;
  • Tijekom operacije intravenski se primjenjuje 1,5 g cefuroksima i 0,5 g metrogila;
• cefalosporini prve generacije u kombinaciji s nitroimidazolima i aminoglikozidima, na primjer, cefazolin + metrogil + gentamicin:
  • cefazolin u jednokratnoj dozi od 1 g, dnevnoj dozi od 3 g, tekućoj dozi od 15 g;
  • metrogil u jednokratnoj dozi od 0,5 g, dnevnoj dozi od 1,5 g, tekućoj dozi od 4,5 g;
  • gentamicin u jednokratnoj dozi od 0,08 g, dnevnoj dozi od 0,24 g, tekućoj dozi od 1,2 g;
  • Intraoperativno se intravenski primjenjuje 2,0 g cefazolina i 0,5 g metrogila.

Nakon završetka antibakterijske terapije, svi pacijenti trebaju se podvrgnuti korekciji biocenoze terapijskim dozama probiotika: laktobakterina ili acilakta (10 doza 3 puta) u kombinaciji sa stimulansima rasta normalne crijevne mikroflore (na primjer, hilak forte 40-60 kapi 3 puta dnevno) i enzimima (festal, mezim forte 1-2 tablete uz svaki obrok).

2. Infuzijska terapija: odgovarajući volumen transfuzije je 1000-1500 ml dnevno, trajanje terapije je individualno (u prosjeku 3-5 dana). Uključuje:
   • kristaloidi (5 i 10% otopine glukoze i nadomjesci), koji pomažu u obnavljanju energetskih resursa, kao i korektori ravnoteže elektrolita (izotonična otopina natrijevog klorida, Ringer-Lockeova otopina, laktazol, ionosteril);
   • koloidi koji zamjenjuju plazmu (reopoliglucin, hemodez, želatinol, 6 i 10% HAES-sterilne otopine);
   • proteinski pripravci (svježe smrznuta plazma; 5, 10 i 20% otopine albumina);
   • Upotreba disagreganata (trental, kurantil), koji se dodaju infuzijskim medijima u količini od 10 odnosno 4 ml, pomaže u poboljšanju reoloških svojstava krvi.
3. Potrebno je koristiti sredstva koja potiču kontrakciju maternice u kombinaciji s antispazmodicima (oksitocin 1 ml i no-shpa 2,0 intramuskularno 2 puta dnevno).
4. Upotreba antihistaminika u kombinaciji sa sedativima je opravdana.
5. Preporučljivo je koristiti imunomodulatore - timalin ili T-aktivin, 10 mg dnevno tijekom 10 dana (100 mg po ciklusu).
6. Primjena nesteroidnih protuupalnih lijekova, koji također imaju analgetski i antiagregacijski učinak, patogenetski je opravdana. Lijekovi se propisuju nakon prestanka uzimanja antibiotika. Preporučuje se primjena diklofenaka (Voltaren) 3 ml intramuskularno dnevno ili svaki drugi dan (kurs od 5 injekcija).
7. Preporučljivo je propisati lijekove koji ubrzavaju reparativne procese - aktovegin 5-10 ml intravenski ili solkoseril 4-6 ml intravenski kapanjem, zatim 4 ml intramuskularno dnevno.

Rezultati liječenja procjenjuju se na temelju prirode promjena temperaturne reakcije, krvnih parametara, vremena involucije maternice, prirode lohija, ultrazvučnih podataka i kontrolne histeroskopije.

Ako je konzervativno kirurško liječenje učinkovito, klinički i laboratorijski parametri (temperatura, broj leukocita, ukupni protein, razina molekula medija) normaliziraju se unutar 7-10 dana, dolazi do involucije maternice, a ultrazvukom se otkriva pozitivna dinamika.

Prema našim podacima, kod većine rodilja, primjenom sveobuhvatne konzervativno-kirurške taktike (histeroskopija i adekvatna terapija lijekovima), ožiljak na maternici zacijelio je sekundarnom intencijom. Tijekom kontrolne histeroskopije nakon 3 mjeseca, kod 21,4% pacijentica otkriveno je blijedožuto tkivo (granulacijsko tkivo) u području prevlake iza unutarnjeg otvora duž cijelog ožiljka, koje je uklonjeno biopsijskim forcepsom. Kod preostalih pacijentica endometrij je odgovarao sekretornoj fazi, područje ožiljka nije vizualizirano. Menstrualna funkcija kod pacijentica se nastavila nakon 3-5 mjeseci.

Tijekom kontrolnih studija (ultrazvuk s Dopplerom) provedenih nakon 6, 12 i 24 mjeseca, nisu uočene patološke promjene.

Kod određenog broja pacijentica, obično s nepovoljnom opstetričkom anamnezom (gubitak ili trauma djece tijekom poroda), s izoliranim procesom i pozitivnom dinamikom u procesu konzervativnog kirurškog liječenja, ipak je tijekom kontrolnih studija (podaci ultrazvuka i histeroskopije) ostao značajan defekt stijenke maternice, koji je, čak i u slučaju produljenog zacjeljivanja sekundarnom namjerom i odsutnosti aktivacije procesa (menstruacija itd.) i njegove generalizacije, prijetio rupturom maternice tijekom sljedeće trudnoće. U ovom kontingentu porodilja koristili smo metodu nanošenja sekundarnih šavova na maternicu.

Indikacije za primjenu tehnike: ublažavanje akutnog upalnog procesa i prisutnost lokalne zone nekroze u donjem segmentu u odsutnosti generalizacije infekcije, što dokazuju sljedeći znakovi:

• nakon konzervativnog kirurškog liječenja, uz pozitivnu dinamiku kliničkih i laboratorijskih parametara (smanjenje temperature na normalne ili subfebrilne vrijednosti, poboljšanje krvnih parametara), dolazi do perzistentne subinvolucije maternice, čija veličina za 4-6 cm prelazi vrijednost koja odgovara razdoblju normalne involucije;
• tijekom ultrazvuka, šupljina maternice ostaje proširena, otkrivaju se znakovi lokalnog panmetritisa;
• Tijekom kontrolne histeroskopije otkrivaju se znakovi zaustavljenog endometritisa ili njegovih rezidualnih pojava, dok defekt ožiljka na maternici ostaje.

Tehnika kirurške intervencije

Trbušna šupljina se otvara ponovljenim rezom duž starog ožiljka. Priraslice u trbušnoj šupljini i zdjeličnoj šupljini se oštro odvajaju, stražnja stijenka mokraćnog mjehura i vezikuterini nabor se odvajaju od prednje stijenke maternice. Kako bi se stvorila maksimalna dostupnost tjesnaca, mokraćni mjehur se široko odvaja. Intraoperativna slika obično izgleda ovako: tijelo maternice je povećano unutar 7-12 tjedana trudnoće, u nekim slučajevima sraslo s prednjom trbušnom stijenkom, normalne boje, serozni omotač je ružičast, konzistencija maternice je mekana. U pravilu, postoperativni šav na maternici je prekriven stražnjom stijenkom mokraćnog mjehura ili vezikuterinim naborom.

Nakon akutnog odvajanja mokraćnog mjehura, nalazi se šav s defektom, čija je veličina prilično varijabilna - od 1 do 3 cm. Rubovi defekta su infiltrirani, žuljeviti, s mnogo katgutnih ili sintetičkih ligatura i detritusa. Miometrij uz liniju šava je nekrotičan. Promjene miometrija i seroznog omotača u području fundusa maternice i stražnjeg zida nisu uočene.

Značajke tehnike nanošenja sekundarnih šavova na maternicu su:

• Pažljiva mobilizacija prednje stijenke maternice i stražnje stijenke mjehura.
• Oštra ekscizija svih nekrotičnih i destruktivnih tkiva donjeg segmenta (do nepromijenjenih područja miometrija), potpuno uklanjanje ostataka starog materijala za šivanje.
• Primjena sekundarnih šavova na maternicu u jednom redu, tj. primjenjuju se samo prekinuti mišićno-muskularni šavovi. Zatvaranje rane na ovaj način je pouzdanije - tkiva se spajaju bez pomicanja; ako se jedna nit prekine, ostale nastavljaju držati spojene rubove rane. Količina materijala za šivanje kod ove metode je minimalna. Širenje mikroorganizama duž linije prekinutih šavova također je manje vjerojatno nego duž kontinuiranog šava.
• Za držanje usklađenih tkiva treba koristiti uglavnom vertikalne šavove. Ista područja se hvataju s obje strane rane: igla se uvodi, povlačeći se 1-1,5 cm od ruba rane, optimalna udaljenost između šavova je 1-1,5 cm.
• Naknadno zatvaranje područja sekundarnih šavova provodi se pomoću stražnje stijenke mokraćnog mjehura ili vezikuterinog nabora, koji su odvojenim šavovima fiksirani za serozni sloj maternice iznad linije šava na maternici.
• Kao materijal za šivanje koriste se samo apsorbirajuće sintetičke niti (vikril, monokril, polisorb).
• Kako bi se spriječio bakterijski toksični šok i posljedične komplikacije tijekom operacije, svim pacijentima se istovremeno propisuju sljedeći antibiotici:
  • tikarcilin/klavulanska kiselina (timentin) 3,1 g,

Ili

• • Cefotaksim (Claforan) 2 g ili ceftazidim (Fortum) 2 g u kombinaciji s metronidazolom (Metrogyl) u dozi od 0,5 g

Ili

• • meropenem (meronem) u dozi od 1 g.
• Operacija završava sanitacijom zdjelične šupljine antiseptičkim otopinama (dioksidin, klorheksidin) i drenažom maternične šupljine (u nju se ubacuje silikonska cijev s dvostrukim lumenom radi aktivne aspiracije sadržaja i stvaranja uvjeta za zacjeljivanje „suhe“ rane).

U postoperativnom razdoblju aktivna drenaža maternične šupljine nastavlja se do dva dana. Tijekom 10-14 dana provodi se složeno protuupalno liječenje usmjereno na sprječavanje progresije endometritisa i poboljšanje reparativnih procesa.

Antibakterijska terapija uključuje sljedeće lijekove.

• kombinacije beta-laktamskih antibiotika s inhibitorima beta-laktamaza - tikarcilin/klavulanska kiselina (timetin) u pojedinačnoj dozi od 3,1, dnevno - 12,4 g i tečaj - 62 g;
• kombinacije linkozamina i aminoglikozida, na primjer, linkomicin + gentamicin ili klindamicin + gentamicin:
  • linkomicin u jednokratnoj dozi od 0,6 g, dnevnoj dozi od 2,4 g, tekućoj dozi od 12 g;
  • klindamicin u jednokratnoj dozi od 0,15 g, dnevnoj dozi od 0,6 g, tekućoj dozi od 3 g;
  • gentamicin u jednokratnoj dozi od 0,08 g, dnevnoj dozi od 0,24 g, tekućoj dozi od 1,2 g;
• cefalosporini treće generacije ili njihove kombinacije s nitroimidazolima, na primjer, cefotaksim (klaforan) + metronidazol ili ceftazidim (Fortum) + metronidazol: cefotaksim (klaforan) u jednoj dozi od 1 g, dnevnoj dozi od 3 g, dozi za cijeli ciklus od 15 g;
  • ceftazidim (Fortum) u jednokratnoj dozi od 1 g, dnevnoj dozi od 3 g, tekućoj dozi od 15 g;
  • metronidazol (Metrogil) u jednoj dozi od 0,5 g, dnevnoj dozi od 1,5 g, dozi za cijeli ciklus od 4,5 g;
• monoterapija s meropenemima, na primjer;
  • meronem u pojedinačnoj dozi od 1 g, dnevnoj dozi od 3 g, tekućoj dozi od 15 g.

Klasični tretman endomiometritisa nakon carskog reza je primjena klindamicina u kombinaciji s aminoglikozidima (gentamicin ili tobramicin). Ovaj tretman usmjeren je protiv aeroba i anaeroba. Smatra se da se antianaerobni cefalosporini (cefoksitin, cefotetan), kao i polusintetski penicilini (tikarcilin, piperacilin, mezlocilin), mogu koristiti kao monoterapija za postporođajnu infekciju.

Infuzijska terapija u volumenu od 1200-1500 ml provodi se radi korekcije metaboličkih poremećaja i poboljšanja reparativnih stanja. Preporučuje se davanje proteinskih pripravaka, uglavnom svježe smrznute plazme, u količini od 250-300 ml dnevno ili svaki drugi dan, koloida (400 ml) i kristaloida u volumenu od 600-800 ml. Kao dio infuzijske terapije preporučuje se korištenje etiliranog škroba HAES-6 ili HAES-10. Za normalizaciju mikrocirkulacije preporučljivo je u infuzijski medij dodati dezagregante (trental, kurantil) i lijekove koji ubrzavaju reparativne procese - aktovegin u količini od 5-10 ml intravenozno ili solkoseril u količini od 4-6 ml intravenozno kapanjem, zatim 4 ml intramuskularno dnevno.

Intestinalna stimulacija provodi se "mekim", fiziološkim metodama primjenom epiduralne blokade, korekcijom hipokalemije i primjenom metoklopramidnih pripravaka (cerucal, reglan). U nedostatku dovoljnog učinka indicirana je primjena proserina, kalimina, ubretida.

Heparin, koji pomaže pojačati djelovanje antibiotika, poboljšati svojstva agregacije krvi i reparativne procese, primjenjuje se u prosječnoj dnevnoj dozi od 10 tisuća jedinica (2,5 tisuća jedinica pod kožu trbuha u pupčanoj regiji).

Preporučljivo je koristiti uterotonske agense u kombinaciji s antispazmodicima (oksitocin 1 ml u kombinaciji s no-shpa 2,0 intramuskularno 2 puta dnevno).

Preporučljivo je koristiti imunomodulatore (timalin ili T-aktivin, 10 mg dnevno tijekom 10 dana, 100 mg po ciklusu).

Nakon prestanka uzimanja antibiotika i heparina, preporučljivo je koristiti nesteroidne protuupalne lijekove. Preporučuje se primjena diklofenaka (voltaren) 3 ml intramuskularno dnevno ili svaki drugi dan (tijekom kure od 5 injekcija). Istovremeno, svi pacijenti podvrgavaju se korekciji biocenoze, nastavljaju s intramuskularnom primjenom aktovegina (solkoserila) i završavaju kuru liječenja imunomodulatorima.

Ako je operacija provedena prema strogim indikacijama i strogo se pridržavala tehnike nanošenja sekundarnih šavova na maternicu, nakon ponovljene operacije ni u jednom slučaju nije bilo komplikacija (čak ni infekcije rane). Pacijentice su otpuštene kući 14.-16. dana. Tijekom daljnjeg promatranja nakon 6, 12 i 24 mjeseca nije uočena menstrualna disfunkcija.

Morfološkim pregledom izrezanih tkiva postoperativnog šava otkriveni su znakovi lokalne upale u kombinaciji s ograničenom nekrozom. Upala je karakterizirana prisutnošću izražene limfoidne infiltracije s primjesom polimorfonuklearnih leukocita i plazma stanica, područjima granulacijskog tkiva i žarištima nekroze. Leukociti su se nalazili u stromi difuzno i u obliku nakupina različitih veličina perivaskularno i periglandularno. Promjene u vaskularnoj stijenci bile su posebno izražene u kapilarama. Epitelne stanice kripti su otekle, postale veće, kao da su zaobljene, te su izgledale svjetlije kada su obojene. Stromalne žlijezde su komprimirane zbog edema i infiltracije. Izražene distrofične promjene uočene su i u integumentarnom i u žljezdanom epitelu. U mišićnom sloju otkrivena je upalna infiltracija duž krvnih žila i njihova tromboza.

Pacijenti su otpušteni 14.-16. dana nakon ponovljene operacije. Nisu uočene komplikacije ni u jednom slučaju.

Ponovljeni pregledi ultrazvukom i histeroskopskom kontrolom provedeni su nakon 3,6, 12 mjeseci i nakon 2 godine. Nakon 3 i 6 mjeseci ultrazvučnim pregledom jasno je prikazan ožiljak bez znakova njegove deformacije, a nisu uočene promjene u šupljini maternice ili miometriju.

Tijekom histeroskopske kontrole nakon 6 i 12 mjeseci, ožiljak se pojavio kao grebenasto zadebljanje (do 0,2-0,3 cm) u području istmusa s glatkim konturama. Nakon 2 godine ožiljak se nije vizualizirao ni ultrazvukom ni histeroskopijom. Nije uočena menstrualna disfunkcija.

Naknadna trudnoća kod takvih žena je nepoželjna, međutim, u našoj praksi je zabilježen slučaj kada je jedna od pacijentica s kontracepcijskim nedostatkom zatrudnjela 3 mjeseca nakon operacije. Prošlo je bez komplikacija, kliničkih i ehografskih znakova zatajenja ožiljka. Porođaj je obavljen u uobičajeno vrijeme carskim rezom. Postporođajno razdoblje proteklo je bez komplikacija, žena je otpuštena 9. dana.

Kirurško liječenje pacijenata s generaliziranim oblicima gnojnih postporođajnih bolesti provodi se prema načelima radikalnog uklanjanja gnojnog fokusa i njegove adekvatne drenaže. Preporučljivo je operaciju izvesti u uvjetima remisije gnojne upale.

Preoperativna priprema u takvim slučajevima trebala bi biti usmjerena na ispravljanje poremećaja metabolizma proteina i vode i elektrolita, imunološkog statusa, zaustavljanje eksudativnih i infiltrativnih manifestacija upale, poboljšanje mikrocirkulacije i sprječavanje bakterijskog šoka. Antibakterijska terapija tijekom ovog razdoblja nije prikladna, budući da je priroda gnojnog procesa u takvim slučajevima već kronična, žarište gnojne upale je inkapsulirano (ograničeno), stoga antibakterijska terapija ne postiže cilj, osim toga, pacijenti do tada, prema našim podacima, primaju 2-3 kure antibiotika. Trajanje preoperativne pripreme je 3-5 dana, ako nema indikacija za hitnu operaciju (difuzni gnojni peritonitis, septički šok, rizik od perforacije zdjeličnih apscesa u mjehur). Prema istraživačkim podacima, kao rezultat takve pripreme, 71,4% pacijenata imalo je normaliziranu temperaturu, 28,6% subfebrilnu temperaturu, 60,7% pacijenata imalo je smanjen broj leukocita i razinu srednjih molekula. Stabilniji pokazatelji koji odražavaju prisutnost i težinu destruktivnog procesa bili su promjena u leukocitnoj formuli i razini hemoglobina. Dakle, 53,6% pacijenata imalo je pomak leukocitne formule ulijevo; 82,1% pacijenata imalo je umjerenu i tešku anemiju.

Brojni autori opisuju mogućnost izvođenja supravaginalne amputacije maternice u slučaju nekompetentnog šava na maternici s razvojem peritonitisa nakon carskog reza. Smatramo da je izvođenje supravaginalne amputacije maternice u uvjetima raširenog gnojnog procesa neadekvatno, budući da gnojno-nekrotične promjene u prevlaku maternice, ishemija tkiva i perzistentna septička tromboza krvnih žila u cerviksu ispod razine amputacije i dalje predstavljaju glavni izvor aktivacije gnojnog procesa i visokog rizika od razvoja apscesa panja i zdjelične šupljine, peritonitisa i sepse. To je potvrđeno tijekom studija, kada nije utvrđen niti jedan slučaj relaparotomije nakon ekstirpacije maternice.

Osobitosti kirurške intervencije u ovoj podskupini pacijenata povezane su s izraženim adhezivnim procesom u trbušnoj šupljini i zdjeličnoj šupljini, prisutnošću višestrukih apscesa, izraženim destruktivnim promjenama u maternici i susjednim organima, zdjelici, parametriju, retrovezikalnom tkivu, stijenci mjehura i crijeva.

Morfološka slika studije kod pacijentica koje su podvrgnute histerektomiji karakterizirana je prisutnošću opsežne nekroze šava u kombinaciji s žarištima gnojenja. Nekrotična žarišta nalazila su se i u endometriju i u miometriju. Endometrij je bio u fazi obrnutog razvoja, regeneracije, u nekim slučajevima utvrđena su područja decidualnog tkiva s nekrozom, naslagama fibrina, difuznom miješanom upalnom infiltracijom. Potonja se, duž intermuskularnih i perivaskularnih slojeva vezivnog tkiva, proširila na gotovo cijelu debljinu miometrija, smanjujući se prema seroznoj membrani. Bojanjem prema Malloryju pronađena je hemoragična impregnacija u području šava, vene koje se nisu kontrahirale u zoni nekroze, mala žarišta fibroze te brojne trombozirane arteriole i trombi u venulama koje su podvrgnute autolizi.

Na granici šava nalazila se nekrotična zona. Ožiljavanje šava odvijalo se sporije od razvoja nekrotične zone. Nekrotične mase bile su smještene u žarištima, što je sprječavalo resorpciju nekrotičnih masa i ožiljavanje. Nekrotična područja miometrija bila su okružena hiperemičnim žilama, tromboziranim na raznim mjestima.

Radikalne operacije izvedene su u 85,8% pacijenata, a operacije s očuvanjem organa u 14,2% slučajeva (u jednakim omjerima za vezikuterine i fistule trbušne stijenke i maternice). Značajke kirurške tehnike opisane su u poglavlju posvećenom genitalnim fistulama. Svim pacijenticama intraoperativno su dani antibiotici.

U postoperativnom razdoblju, u svim slučajevima, koristi se aspiracijsko-ispirajuća drenaža zdjelične šupljine i zona destrukcije transvaginalnom metodom uvođenja drenaže kroz otvorenu vaginalnu kupolu tijekom ekstirpacije maternice ili kolpotomske rane kada je sačuvana. Transvaginalna metoda omogućuje dugotrajnu drenažu bez straha od stvaranja fistule, razvoja apscesa i flegmona prednjeg trbušnog zida.

U slučaju apscesa smještenih u subhepatičnom i subdijafragmalnom prostoru, dodatna drenaža se uvodi kroz kontra-otvore u mezo- i epigastričnoj regiji.

U postoperativnom razdoblju intenzivna terapija se provodi prema gore opisanoj shemi (s izuzetkom uterotoničkih lijekova).

Učinkovitost razvijene kirurške tehnike potvrđena je rezultatima liječenja mnogih pacijenata. Dakle, ni u jednom slučaju postoperativno razdoblje nije bilo komplicirano generalizacijom gnojne infekcije (peritonitis, sepsa), nije bilo gnojnih procesa u trbušnoj šupljini i postoperativnoj rani, tromboembolijskih komplikacija ili smrtnih ishoda.

Treba napomenuti da su pacijentice s odgođenim komplikacijama carskog reza koje su podvrgnute ponovnoj operaciji imale visok rizik od razvoja bolesti mokraćnog sustava kao rezultat poremećenog otjecanja urina zbog kompresije ureteralnih otvora infiltratima parametrija i paravezikalnog tkiva, nekroze retrovezikalnog tkiva i uništavanja stijenke mjehura.