Sprječavanje upalnih postoperativnih komplikacija u ginekologiji

Antibakterijska profilaksa upalnih postoperativnih komplikacija u ginekologiji

Uz operacije (patomehanizam preoperativne pripreme, racionalno kirurški pristup, aktivno upravljanje u postoperativnom razdoblju, u odnosu na tkiva za vrijeme operacije, radikalna uklanjanje žarišna razaranja, minimalni operativni trauma i krvarenja) i organizacija (teorijsko osposobljavanje, osposobljavanje kiruršku tehniku) aspektima racionalna antibiotska profilaksa važna je za povoljan ishod operativne intervencije. Mikrobiološka kontaminacija kirurške rane je neizbježan, au 80-90% slučajeva to se događa sijanje. Stoga, postoperativnih komplikacija upalnih tendencija smanjenja i, prema različitim autorima, od 7 do 25%.

Međutim, u ovom trenutku i zamrznutih pogledom formirane su među liječnicima mnogih ginekoloških i raaonama praktičnih zdravstvenim ustanovama koje ne zadovoljavaju moderan pristup ovom problemu: od potpunog zanemarivanja za ulogu antibiotika (kao sljedbenici ovu vjeruju da su postoperativna komplikacija - to je samo nedostatke u radu kirurg) na želju da se prepiše bilo koja operacija "preventivnog" tijeka antibiotika u trajanju od 3 do 7 dana.

Značajni čimbenik koji određuje učinkovitost profilakse antibiotika je vrijeme primjene lijeka. Čini se logičnim da baktericidna koncentracija antibakterijskog lijeka u tkivima operacijske rane treba održavati tijekom cijelog trajanja operacije dok ne završi (šavovi).

Nije opravdano spriječiti uvođenje antibiotika davno prije operacije jer ne daju pred-kiruršku sterilizaciju pacijenta, a rizik od mikroorganizama otpornih na antibiotike značajno se povećava.

Poznato je da su odlučujući za razvoj postoperativne infekcije prvi 3 sata od trenutka kada bakterije ulaze u ranu.

Pokazano je da imenovanje antibiotika više od 2 sata prije operacije ili 3 sata nakon što je povezano s većim rizikom infekcije (3,8% i 3,3%) od perioperativne primjene (0,5%), , uporaba antibiotika nakon završetka operacije je u većini slučajeva suvišna i ne dovodi do daljnjeg smanjenja postotka infekcije.

Nažalost, vrlo čest je pogrešan stav da je produženje profilakse antibioticima nekoliko dana nakon operacije, barem, neće povrijediti i da će vjerojatno smanjiti rizik od zaraznih komplikacija.

Istraživački i klinički podaci dobiveni kao rezultat multicentrično randomiziranih pokusa nedvojbeno dokazano da racionalni Antibiotska profilaksa u kirurgiji smanjuje učestalost postoperativnih komplikacija od 40-20% na 5-1,5%.

Rezultati metaanalize provedene u Sjedinjenim Američkim Državama na temelju podataka iz literature pokazuju da racionalna profilaksa antibiotika omogućuje 50% smanjenje broja bakterijskih komplikacija nakon operacija pobačaja.

Općenito, problem u korist antibiotske profilakse bio je riješen u svijetu do kraja sedamdesetih, a nitko sada ne sumnja u njegove prednosti. Danas u literaturi nije pitanje hoće li se propisati antibiotska profilaksa, već se raspravlja o određenom lijeku koji se treba koristiti u pogledu njegove kliničke i farmakoekonomijske učinkovitosti. Primjena antibakterijskih lijekova za preventivne svrhe treba biti opravdana, a indikacije za profilaktičku uporabu antibiotika razlikuju se i izmjeriti.

Trenutno, profilaksa antibiotika podrazumijeva jednokratnu ili maksimalnu trostruku perioperativnu primjenu antibiotika koji djeluje na glavne moguće patogene rana i lokalne infekcije.

Antibiotska terapija - puni 5-7-dnevni tečaj s snažnim dozama lijeka koji djeluju na glavne potencijalne patogene gnusnih postoperativnih komplikacija.

U operaciji se razlikuju četiri vrste kirurških zahvata: "čisti", "uvjetno čisti", "kontaminirani" i "prljavi" operacije s mogućim rizikom zaraznih komplikacija od 2 do 40%.

Kako bismo standardizirali rizik od postoperativnih infekcija kod ginekoloških bolesnika, također smo identificirali četiri vrste kirurških zahvata. Ova klasifikacija je radna shema i temelji se na stupnju rizika od razvoja bakterijskih komplikacija u odsutnosti propisivanja antibakterijskih lijekova.

Prevencija za "čiste" operacije provodi se samo u prisutnosti čimbenika rizika koji uključuju:

• ekstragenital'nye faktora: dob iznad 60 godina, anemija, pothranjenosti ili pretilost, dijabetes, imunodeficijencije, kronične bubrežne ili zatajenja jetre, zatajenje cirkulacije, drugim mjestima infekcije, (bronhopulmonalnih, mokraćnog sustava, i tako dalje).
• genitalni čimbenici: nošenje IUD-a, prethodne operacije intra-uterinske intervencije; prisutnost kroničnog salpingooporita, neplodnost ili kroničnih rekurentnih STI (trichomoniasis, klamidija, bakterijska vaginoza, genitalni herpes, itd.);
• bolnički faktori: antibiotska terapija nekoliko dana prije operacije, produljena (osobito više od 5 dana prije operacije) ili ponovljena hospitalizacija;
• intraoperativni čimbenici: trajanje intervencije - 2,5 ili više sati, gubitak krvi - više od 800-1000 ml, nedovoljna hemostaza (krvarenje), hipotenzija tijekom operacije; korištenje stranih materijala, nedostatna kvalifikacija kirurga.

Aktivnost antibakterijskog lijeka koja se koristi za profilaksu treba proširiti na glavne patogene postoperativnih infekcija. Nakon svaka operacija može se razviti u dvije osnovne vrste infekcije: prvo, to je rana infekcija, uglavnom se odnose na gram-pozitivne kožne flore (uglavnom Staphylococcus i Staphylococcus epidermis) koji uzrokuju upale u potkožnom tkivu do 70-90% bolesnika; drugo, to je infekcija u tkivima koja se izravno odnose na zonu kirurške intervencije. U potonjem slučaju, polimikrobnoj spektar uzročnika, te stoga mora pokazivati antimikrobno djelovanje i protiv gram-negativnih bakterija i anaerobni mikroorganizmi.

Antibiotik za prevenciju trebao imati uzak spektar djelovanja usmjerenih na glavni, ali ne i svi mogući uzročnici posleoperatsionnk komplikacije, sprječavanje trajanja treba biti što je moguće kraće (od jedne ili tri injekcije). Ne bi trebalo, a nemoguće je postići potpuno uništavanje bakterija - smanjujući njihov broj već olakšava imunološkom sustavu da spriječi gnojna infekcija.

Osnovni zahtjevi za antibiotike za prevenciju:

• lijek treba biti aktivan protiv glavnih patogena postoperativnih komplikacija;
• lijek bi trebao biti baktericidan, uz minimalnu toksičnost;
• priprema mora dobro prodrijeti u tkiva;
• antibiotici s bakteriostatskim djelovanjem (tetraciklini, kloramfenikol, sulfonamidi) ne smiju se koristiti;
• lijek ne smije povećati rizik od krvarenja;
• za sprječavanje ne smije se koristiti rezervni antibiotici koji se koriste za liječenje (generacija cefalosporina III-IV, karbapenemi, fluokinoloni, ureidopenicilini);
• lijek ne bi trebao komunicirati s anestetikom.

Odabir najsigurnijeg antibiotika za profilaktičke svrhe mnogo je važniji nego kod liječenja, jer je u ovom slučaju lijek propisan za gotovo sve bolesnike koji se upućuju na kirurško liječenje.

To ga čini nerazumnim koristiti aminoglikozide, čiji nefro- i ototoksični učinci mogu dovesti do ozbiljnih posljedica. Osim toga, aminoglikozidi zbog njihove farmakodinamičke interakcije s mišićnim relaksantima mogu dovesti do neuromuskularne blokade.

Sve potrebne zahtjeve širokoj arsenal antibakterijskih lijekova zadovoljiti ponajprije zaštićene peniciline - beta lakgamnye antibiotika fiksne inhibitore beta-laktamaza, npr Augmentin (amoksicilin i klavulansku kiselinu).

Osim činjenice da lijekovi ove skupine imaju baktericidni učinak na gram-pozitivnu i gram-negativnu floru, njihova prednost također leži u činjenici da su aktivni protiv anaerobe i enterokoka.

Cefalosporini - najkorišteniji lijekovi za profilakse antibioticima. Na temelju stupnja rizika, važno je identificirati one situacije u kojima je imenovanje cefalosporina su prednost. Primjena II generacije cefalosporina (baktericidno djelovanje na gram-pozitivne i gram porcije flore) kao monoterapija za prevenciju dovoljno samo s „čistim” operacije, kada smo u osnovi sprječava zacjeljivanje infekcije, u ostalim slučajevima njihove kombinacije s pogodnim protiv anaerobnih sredstvima, na primjer metronidazol.

Cefalosporini treće generacije ne bi trebali biti "standardni" lijekovi za profilaksu antibiotika, njihova uporaba treba ostati rezerva za liječenje razvijene komplicirane bakterije.

Antibiotska profilaksa treba individualizirati, raspon bi trebao ovisiti ne samo o vrsti rada, ali i na prisutnost faktora rizika, prisutnosti i prirodi koja mijenja smjer sprečavanje i, u nekim slučajevima prenosi je s preventivni tretman koji ima izrazitu prednost u odnosu na tradicionalne „kasno” terapija zbog snažne perioperacijske zaštite.

Široka upotreba antibiotske profilakse (78% svih bolesnika) nije povećala broj komplikacija i značajno smanjila potrebu za antibioticima.

Proveli smo komparativno proučavanje učinkovitosti i antibiotikoprofilakpzhi tradicionalnih shema antibiotika: Klinička učinkovitost jedinstvenog trostrukog antibiotika perioperacijske uprave premašila one s tradicionalnom primjenjuje u suštinskoj odsutnosti nuspojava kod dugotrajne uporabe.

Preporuča se provođenje antibiotske profilakse prema sljedećim shemama:

U "čistom" operacijama tijekom početne anestezije, preporučuje se jedna intravenozna injekcija od 1,5 g cefuroksima (zinacef).

Varijante: cefazolin 2,0 g IV.

Kod "uvjetno čistih" operacija tijekom uvodne anestezije, poželjno je jednostruko intravenozno davanje kombinacije amoksicilin / klavulonske kiseline (augmentin) 1,2 g.

Varijante: cefuroksim (zinacef) 1,5 g IV u kombinaciji s metronidazolom (metrogilom) - 0,5 g.

Na „zagađenih” postupci odgovarajuće koristiti kombinaciju amoksicilina / klavulanske kiseline (Augmentin) 1,2 g jedne doze za izazivanje anestezije i po potrebi (prisutnost dva ili više faktora rizika) 2 injekcije od 1.2 g / u nakon 6 i 12 h.

Varijacije: cefuroksim (zinatsef) 1,5 g / u vrijeme davanja anestezije i dodatno 0,75 g / m nakon 8 i 16 sati, u kombinaciji s metronidazolom (metrogilom) - 0,5 g / u intraoperativna, i također u 8 i 16 h.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]