Prevencija upalnih postoperativnih komplikacija u ginekologiji

Antibakterijska profilaksa upalnih postoperativnih komplikacija u ginekologiji

Uz kirurške (patogenetska preoperativna priprema, racionalna kirurška taktika, aktivno vođenje postoperativnog razdoblja, pažljivo liječenje tkiva tijekom operacije, radikalno uklanjanje mjesta oštećenja, minimalna kirurška trauma i gubitak krvi) i organizacijske (teorijska obuka osoblja, obuka u kirurškoj tehnici) aspekte, racionalna antibiotska profilaksa od velike je važnosti za povoljan ishod kirurške intervencije. Mikrobna kontaminacija kirurške rane je neizbježna, a u 80-90% slučajeva postaje inficirana. Stoga učestalost postoperativnih upalnih komplikacija ne teži smanjenju i, prema različitim autorima, kreće se od 7 do 25%.

Međutim, trenutno su se među liječnicima mnogih ginekoloških i opstetričkih odjela praktičnih zdravstvenih ustanova formirali i ukorijenili stavovi koji ne odgovaraju suvremenom pristupu ovom problemu: od potpunog zanemarivanja uloge antibiotika (budući da pristaše ovog stajališta vjeruju da su postoperativne komplikacije samo nedostaci u radu kirurga) do želje za propisivanjem „profilaktičkog“ tečaja antibiotika u trajanju od 3 do 7 dana nakon bilo koje operacije.

Ozbiljan faktor koji određuje učinkovitost antibiotske profilakse je vrijeme primjene lijeka. Čini se logičnim da se baktericidna koncentracija antibakterijskog lijeka u tkivima kirurške rane održava tijekom cijelog trajanja operacije do njezina završetka (nanošenja šavova).

Profilaktička primjena antibiotika mnogo prije operacije nije opravdana, jer ne osiguravaju preoperativnu sterilizaciju pacijenta, a rizik od pojave mikroorganizama otpornih na antibiotike značajno se povećava.

Poznato je da su prva 3 sata od trenutka ulaska bakterija u ranu kritična za razvoj postoperativne infekcije.

Pokazalo se da je primjena antibiotika više od 2 sata prije operacije ili 3 sata nakon operacije povezana s većim rizikom od razvoja infekcije (3,8 odnosno 3,3%) nego njegova perioperativna primjena (0,5%), tj. primjena antibiotika nakon operacije je u većini slučajeva nepotrebna i ne dovodi do daljnjeg smanjenja postotka infekcije.

Nažalost, prilično česta zabluda je da produljenje antibakterijske profilakse nekoliko dana nakon operacije barem neće uzrokovati štetu, a najvjerojatnije će smanjiti rizik od infektivnih komplikacija.

Eksperimentalni i klinički podaci dobiveni kao rezultat multicentričnih randomiziranih studija uvjerljivo su dokazali da racionalna antibiotska profilaksa u kirurškoj praksi smanjuje učestalost postoperativnih komplikacija s 40-20% na 5-1,5%.

Rezultati meta-analize provedene u SAD-u na temelju podataka iz literature pokazuju da racionalna antibiotska profilaksa može smanjiti učestalost bakterijskih komplikacija nakon pobačaja za 50%.

Općenito, pitanje antibiotske profilakse u svijetu je riješeno do kraja 1970-ih, a trenutno nitko ne dovodi u pitanje njezine prednosti. Danas se u literaturi ne raspravlja o pitanju treba li propisivati antibiotsku profilaksu, već se raspravlja o specifičnom lijeku koji treba koristiti s gledišta njegove kliničke i farmakoekonomske učinkovitosti. Primjena antibakterijskih lijekova u profilaktičke svrhe treba biti opravdana, a indikacije za profilaktičku primjenu antibiotika treba razlikovati i odvagnuti.

Trenutno, antibiotska profilaksa znači jednokratnu ili maksimalno trokratnu perioperativnu primjenu antibiotika koji djeluje na glavne moguće uzročnike rane i lokalne infekcije.

Antibiotska terapija je puni 5-7-dnevni ciklus snažnih doza lijeka koji djeluje na glavne potencijalne uzročnike gnojnih postoperativnih komplikacija.

U kirurgiji postoje četiri vrste kirurških zahvata: "čiste", "uvjetno čiste", "kontaminirane" i "prljave" operacije s mogućim rizikom od infektivnih komplikacija od 2 do 40%.

Kako bismo standardizirali rizik od postoperativnih infekcija kod ginekoloških pacijentica, identificirali smo i četiri vrste kirurških intervencija. Ova klasifikacija je radna shema i temelji se na stupnju rizika od razvoja bakterijskih komplikacija u nedostatku propisivanja antibakterijskih lijekova.

Prevencija tijekom „čistih“ operacija provodi se samo u prisutnosti faktora rizika, koji uključuju:

• ekstragenitalni čimbenici: dob iznad 60 godina, anemija, hipotrofija ili pretilost, dijabetes melitus, imunodeficijencija, kronično zatajenje bubrega ili jetre, zatajenje cirkulacije, infekcije drugih lokalizacija (bronhopulmonalni, mokraćni sustav itd.);
• genitalni čimbenici: nošenje spirale, prethodne intrauterine intervencije; prisutnost kroničnog salpingooforitisa, neplodnosti ili kroničnih rekurentnih spolno prenosivih infekcija (trihomonijaza, klamidija, bakterijska vaginoza, genitalni herpes itd.);
• bolnički čimbenici: antibiotska terapija nekoliko dana prije operacije, dugotrajna (osobito više od 5 dana prije operacije) ili ponovljena hospitalizacija;
• intraoperativni čimbenici: trajanje intervencije - 2,5 sata ili više, gubitak krvi - više od 800-1000 ml, nedovoljna hemostaza (krvarenje), hipotenzija tijekom operacije; upotreba stranih materijala, nedovoljna kvalifikacija kirurga.

Djelovanje antibakterijskog lijeka koji se koristi za prevenciju trebalo bi se proširiti na glavne uzročnike postoperativnih infekcija. Nakon bilo koje operacije mogu se razviti dvije glavne vrste infektivnih komplikacija: prvo, to je infekcija rane, uglavnom povezana s gram-pozitivnom florom kože (uglavnom Staphylococcus aureus i Staphylococcus epidermidis), koji su uzrok upale potkožnog tkiva u 70-90% pacijenata; drugo, to je infekcija u tkivima izravno povezanim s područjem kirurške intervencije. U potonjem slučaju postoji polimikrobni spektar patogena, te stoga antibakterijski lijek mora biti aktivan i protiv gram-negativnih bakterija i anaerobnih mikroorganizama.

Antibiotik za profilaksu trebao bi imati uski spektar djelovanja, usmjeren na glavne, ali ne sve vjerojatne uzročnike postoperativnih komplikacija, dok bi trajanje profilakse trebalo biti što kraće (samo jedna ili tri injekcije). Nije potrebno, a i nemoguće, postići potpuno uništenje bakterija - smanjenje njihovog broja već olakšava rad imunološkog sustava u sprječavanju gnojne infekcije.

Osnovni zahtjevi za antibiotike za prevenciju:

• lijek mora biti aktivan protiv glavnih patogena koji uzrokuju postoperativne komplikacije;
• lijek mora biti baktericidan, s minimalnom toksičnošću;
• lijek mora dobro prodrijeti u tkiva;
• antibiotici s bakteriostatskim djelovanjem (tetraciklini, kloramfenikol, sulfonamidi) se ne smiju koristiti;
• lijek ne bi trebao povećati rizik od krvarenja;
• rezervni antibiotici koji se koriste za liječenje (cefalosporini III-IV generacije, karbapenemi, fluorokinoloni, ureidopenicilini) ne smiju se koristiti za prevenciju;
• Lijek ne smije stupiti u interakciju s anesteticima.

Čini se da je izbor najsigurnijeg antibiotika u profilaktičke svrhe mnogo važniji nego za liječenje, budući da se u tom slučaju lijek propisuje gotovo svim pacijentima upućenim na kirurško liječenje.

Zbog toga je nerazumno koristiti aminoglikozide, čiji nefro- i ototoksični učinci mogu dovesti do ozbiljnih posljedica. Osim toga, aminoglikozidi, zbog svoje farmakodinamičke interakcije s mišićnim relaksansima, mogu dovesti do neuromuskularne blokade.

Sve potrebne zahtjeve iz ogromnog arsenala antibakterijskih lijekova zadovoljavaju prvenstveno zaštićeni penicilini - beta-laktamazni antibiotici s fiksnim inhibitorima beta-laktamaza, na primjer, augmentin (kombinacija amoksicilina i klavulanske kiseline).

Osim što lijekovi ove skupine imaju baktericidni učinak na gram-pozitivnu i gram-negativnu floru, njihova prednost leži i u činjenici da su aktivni protiv anaeroba i enterokoka.

Cefalosporini su najčešće korišteni lijekovi za antibakterijsku profilaksu. Na temelju stupnja rizika važno je odrediti one situacije u kojima je upotreba cefalosporina poželjnija. Upotreba cefalosporina druge generacije (baktericidno djelovanje na dio gram-pozitivne i gram-negativne flore) kao monolijeka za profilaksu dovoljna je samo za "čiste" operacije, kada uglavnom sprječavamo infekciju rane; u drugim slučajevima preporučljiva je njihova kombinacija s antianaerobnim lijekovima, poput metronidazola.

Cefalosporini treće generacije ne bi smjeli biti „standardni“ lijekovi za antibiotsku profilaksu; njihova upotreba trebala bi ostati rezerva za liječenje razvijenih bakterijskih komplikacija.

Antibiotska profilaksa treba biti individualna, njezin izbor treba ovisiti ne samo o vrsti kirurškog zahvata, već i o prisutnosti čimbenika rizika, čija prisutnost i priroda mijenja fokus prevencije i u nekim slučajevima prenosi ga s prevencije na terapiju, što ima neospornu prednost u odnosu na tradicionalnu „kasnu“ terapiju zbog snažne perioperativne zaštite.

Široko rasprostranjena primjena antibiotske profilakse (78% svih pacijenata) nije povećala broj komplikacija i omogućila je značajno smanjenje potrebe za antibioticima.

Proveli smo komparativnu studiju učinkovitosti antibiotske profilakse i tradicionalnog režima primjene antibiotika: klinička učinkovitost jednokratne do trokratne perioperativne primjene antibiotika premašila je onu tradicionalne primjene uz gotovo potpunu odsutnost nuspojava povezanih s dugotrajnom primjenom.

Preporučuje se provođenje antibiotske profilakse prema sljedećim shemama:

Za „čiste“ operacije, tijekom indukcije anestezije, preporučljivo je primijeniti jednu intravensku injekciju od 1,5 g cefuroksima (zinacefa).

Mogućnosti: cefazolin 2,0 g IV.

Za „uvjetno čiste“ operacije, tijekom indukcije anestezije, preporučljivo je primijeniti jednu intravensku injekciju kombinacije amoksicilina/klavulanske kiseline (Augmentin) 1,2 g.

Mogućnosti: cefuroksim (zinacef) 1,5 g intravenski u kombinaciji s metronidazolom (metrogil) - 0,5 g.

Kod „kontaminiranih“ operacija preporučljivo je koristiti kombinaciju amoksicilina/klavulanske kiseline (Augmentin) 1,2 g jednokratno tijekom indukcije anestezije i, ako je potrebno (prisutnost dva ili više faktora rizika), još 2 injekcije od 1,2 g intravenski nakon 6 i 12 sati.

Mogućnosti: cefuroksim (zinacef) 1,5 g intravenski tijekom indukcije anestezije i dodatno 0,75 g intramuskularno nakon 8 i 16 sati u kombinaciji s metronidazolom (metrogil) - 0,5 g intravenski intraoperativno, kao i nakon 8 i 16 sati.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]