Tehnika fibroendoskopije za strana tijela

Metodologija provođenja fibroendoskopije sa stranim tijelima. U svim slučajevima, za pregled je bolje uzeti ezofagogastroduodenoskop s krajnjom optikom. Ne biste trebali uzimati novi uređaj, jer se prilikom uklanjanja stranih tijela uređaji često oštećuju. Ako se nakon prethodnog pregleda uređajem s krajnjom optikom otkrije strano tijelo u dvanaesniku, koristi se duodenoskop.

U slučaju stranih tijela koja se nalaze u jednjaku, uređaj se uvodi samo pod vizualnom kontrolom, počevši pregled od područja orofarinksa, korijena jezika, piriformnih sinusa - strana tijela se tamo često zaglave, a rendgenska dijagnostika nije učinkovita. Većina stranih tijela jednjaka zaglavi se između I i II fiziološkog suženja, što odgovara Lammerovom trokutu, gdje se formira fiziološki divertikul. Stijenka jednjaka ovdje ne sudjeluje u peristaltici i strana tijela se ovdje zadržavaju. Kada se jednjak rastegne zrakom, ona padaju niže. Često je moguće provući uređaj ispod stranog tijela. Često strana tijela imaju neobičan izgled: na kosti se nalaze ostaci mesa, metal brzo potamni, poprimajući tamnu ili crnu boju. Strana tijela su često prekrivena sluzi, ostacima hrane, što komplicira dijagnostiku. Ako se strano tijelo unaprijed zna, dobro je, ali ponekad je njegovu prirodu izuzetno teško odrediti. Strana tijela u jednjaku obično se lako dijagnosticiraju: uzak lumen, strana tijela su često pojedinačna. Strana tijela u želucu su često višestruka. Potrebno je pokušati isprati strana tijela mlazom vode.

Zatim se strana tijela sortiraju pomoću instrumenta - strana tijela se često nalaze na velikoj krivini. Dijagnoza stranih tijela u dvanaesniku je teška. Ovdje se zaglavljuju strana tijela s oštrim krajevima i rubovima. Prilikom pregleda dvanaesnika koristi se tehnika "nabiranja". U pravilu nije moguće izvaditi strana tijela iz tankog crijeva.

Metode vađenja stranog tijela

Uklanjanje stranih tijela iz jednjaka. Strana tijela mogu se ukloniti iz jednjaka pomoću rigidnih i fleksibilnih ezofagoskopa. Svaki uređaj ima svoje indikacije za uporabu. U prisutnosti velikih stranih tijela koja se ne mogu pouzdano uhvatiti malim instrumentima koji se provlače kroz instrumentalni kanal fibroskopa, prednost se daje rigidnim endoskopima. Lumen rigidnog ezofagoskopa je prilično velik i kroz njega se može provući širok raspon instrumenata potrebne veličine.

Izbor vrste endoskopa za uklanjanje stranog tijela ovisi o:

1. priroda, veličina, oblik i struktura stranog tijela;
2. njegova lokalizacija i komplikacije koje su se razvile;
3. stanje i dob pacijenta;
4. dostupnost odgovarajućih alata;
5. iskustvo endoskopista.

Najnoviji dizajni fleksibilnih endoskopa, specijalni manipulatori i detaljna tehnika pregleda omogućuju uklanjanje većine stranih tijela iz jednjaka tijekom fibroezofagoskopije. Ovisno o vrsti stranog tijela, koriste se različite tehnike. Opći tehnički zahtjevi za uklanjanje stranih tijela su sljedeći:

1. sve manipulacije treba provoditi pod stalnim vizualnim nadzorom;
2. Sigurnije je ukloniti strano tijelo stalnim dovodom zraka kako bi se ispravili nabori i povećao lumen organa;
3. hvatanje stranog tijela mora biti čvrsto, a njegovo vađenje glatko, bez nasilja ili prisile, posebno u područjima fiziološkog suženja i krikofaringealnom području, gdje je lako oštetiti stijenke jednjaka;
4. Nakon uklanjanja stranog tijela potrebno je odmah napraviti dijagnostičku ezofagoskopiju kako bi se isključilo oštećenje jednjaka i razjasnilo stanje stijenki jednjaka u području gdje se nalazilo strano tijelo.

Značajne poteškoće nastaju pri vađenju oštrih predmeta (igle, igle): nepreciznim pokretima endoskopa ili instrumenta za hvatanje mogu prodrijeti u stijenku jednjaka i nestati iz vidokruga. Ako je strano tijelo smješteno na način da ga je nemoguće ukloniti iz jednjaka, koristi se sljedeća metoda: tijelo se provuče u želudac, okrene i ukloni u povoljnom položaju. Oštar predmet koji je prodro u stijenku uklanja se iz njega pomoću forcepsa i izvlači pomoću petlje.

Prilikom vađenja kosti, uhvatite je instrumentom i primijenite trakciju prema sebi. Ako je to lako učiniti, strano tijelo se uklanja zajedno s endoskopom. Ako se tijekom trakcije otkrije elastični otpor, kost je fiksirana: ako se tijekom trakcije stvori nabor, kost je ugrađena u razini sluznice; ako se ne stvori nabor, kost je ugrađena u mišićni sloj. Potrebno je pokušati odmaknuti stijenku od jednog od rubova; da biste to učinili, uhvatite strano tijelo blizu sluznice. Ako to ne uspije, mora se umetnuti kruti endoskop i zdrobiti kost u srednjem dijelu. Komadi mesa u jednjaku hvataju se omčom i pokušavaju se izvući trakcijom. Ako skliznu u želudac, ne uklanjaju se.

Većina pacijenata nakon uklanjanja stranog tijela može biti pod nadzorom lokalnog liječnika. Ako postoji sumnja na perforaciju jednjaka zbog neuspješnih pokušaja uklanjanja stranog tijela i postoji potreba za promatranjem pacijenata, treba ih hospitalizirati na kirurškom odjelu.

Neuspjesi endoskopskog uklanjanja stranih tijela uzrokovani su kršenjem tehničkih metoda, nedostatkom potrebnih instrumenata, pogrešnim odabirom vrste endoskopa i vrste anestezije itd. U prosjeku je stopa neuspjeha od 1 do 3,5%. U tim slučajevima koriste se različite vrste ezofagotomije za uklanjanje stranih tijela.

Uklanjanje stranih tijela iz želuca i dvanaesnika. Prije stvaranja fibroskopa, kirurška metoda - laparotomija i gastrotomija - uglavnom se koristila za uklanjanje stranih tijela zaglavljenih u želucu ili dvanaesniku. Stvaranje modernih endoskopa radikalno je promijenilo tu situaciju. Trenutno je glavna metoda za uklanjanje stranih tijela, kako slučajno progutanih tako i nastalih u želučanoj šupljini, endoskopska.

Većina progutanih malih predmeta izlučuje se prirodnim putem. Značajan dio (do 85%) stranih tijela zaglavljenih u želučanoj šupljini (bezoari) ili zaostalih tijekom operacije (svilene ligature, "izgubljeni" drenovi, metalne spajalice itd.) uklanja se endoskopima, a samo 12-15% stranih tijela uklanja se kirurški. Operacija se preporučuje tek nakon endoskopske dijagnostike ako je nemoguće ukloniti strano tijelo tijekom endoskopije. Najčešći neuspjesi uočavaju se tijekom endoskopskog uklanjanja velikih bezoara koji se ne mogu zdrobiti, ravnih stranih tijela (staklo, ploče) i velikih predmeta čije uklanjanje može ozlijediti kardiju i jednjak.

Uspjeh endoskopskog uklanjanja stranih tijela iz želuca uvelike ovisi o načinu pripreme želuca. Hrana, tekućina i sluz otežavaju otkrivanje stranog tijela i njegovo čvrsto hvatanje instrumentom. U nekim slučajevima, ako u želucu ima sadržaja, strano tijelo se može otkriti promjenom položaja pacijenta, ali je bolje isprati želudac pažljivim usisavanjem sadržaja. Hvatanje predmeta je mnogo lakše kada se koriste endoskopi s dva manipulacijska kanala. U tom slučaju jedan instrument fiksira i drži strano tijelo, a drugi ga čvrsto hvata. Najčešće se koriste petlje koje se koriste za polipektomiju i košare. Uhvaćeni predmet se povlači na leću endoskopa i uklanja zajedno s njim pod stalnom vizualnom kontrolom. Oštre predmete treba uhvatiti bliže tupom kraju, što pomaže u sprječavanju ozljede sluznice u trenutku vađenja. To se također olakšava približavanjem predmeta što bliže endoskopu.

Mala i oštra strana tijela najčešće zaglave u dvanaesniku. Hvataju se i uklanjaju na isti način kao i strana tijela iz želuca.

Uklanjanje ligatura.Moderni endoskopi omogućuju uklanjanje nekih posljedica prethodnih operacija. Nakon resekcije želuca, šivanja perforiranih ulkusa, primjene bypass biliodigestivnih anastomoza, svilene ligature često ostaju u lumenu želuca i dvanaesnika, što uzrokuje razna bolna stanja. Osim toga, uklanjanje ligatura dovodi do prestanka upale u zoni anastomoze. Uklanjanje ligatura tehnički je jednostavna manipulacija, može se izvesti bez dodatnih anestetičkih pomagala i u bolničkim i u ambulantnim uvjetima. Ligature se uklanjaju pomoću biopsijskih forcepsa ili pinceta s jakim hvatom. Ako ligatura ima oblik petlje (obično pri primjeni kontinuiranog uvijajućeg šava), čvrsto je fiksirana za tkiva, ne odvaja se značajnom silom i trakcija na njoj uzrokuje bol, tada ligaturu treba rezati škarama ili elektrokoagulatorom. Konac treba pažljivo izvlačiti iz tkiva, ponekad u nekoliko faza. Nakon uklanjanja čvrsto fiksirane ligature gotovo uvijek se opaža umjereno krvarenje, koje obično samo prestaje i ne zahtijeva dodatne medicinske manipulacije.

Uklanjanje drenaže iz žučnih kanala.Tijekom kirurških zahvata, u lumenu žučnih vodova mogu ostati gumeni ili plastični drenovi koji, nakon što su ispunili svoju funkciju u neposrednom postoperativnom razdoblju, naknadno uzrokuju razvoj teških bolesti (mehanička žutica, gnojni kolangitis, papilitis, kronični pankreatitis, teški duodenitis itd.). Prije stvaranja endoskopske metode, u takvim slučajevima poduzimane su ponovljene kirurške intervencije. Uklanjanje "izgubljene" drenaže endoskopom vrlo je učinkovita terapijska manipulacija koja bi trebala u potpunosti zamijeniti kiruršku metodu uklanjanja drenaže iz žučnih vodova.

Kod transpapilarne drenaže, njezino hvatanje i uklanjanje ne uzrokuju poteškoće. Pod vizualnom kontrolom, petlja polipektomije se nabacuje na kraj drenaže koja viri iz BDS-a i zateže. Zarobljena drenaža se čvrsto povlači na endoskop i, uklanjanjem endoskopa, strano tijelo se uklanja u lumen dvanaesnika i dalje u želudac. Ovdje se, nakon što se utvrdi razina hvatanja i osigura da prednji (zarobljeni) kraj drenažne cijevi neće ozlijediti jednjak, endoskop uklanja zajedno s drenažom.

Nakon uklanjanja drenaže, preporučljivo je provesti reviziju dvanaesnika, a u nekim slučajevima i žučnih vodova. Za reviziju žučnih vodova koristi se BDS kateterizacija i retrogradna kolangiografija.

Vađenje bezoara. Mali bezoari obično nisu čvrsto pričvršćeni za želučanu sluznicu; mogu se lako odvojiti i pomaknuti s područja gdje su nastali. To se može učiniti pomoću biopsijskih pinceta i ekstraktora. Nema potrebe vaditi bezoar koji nije veći od 1,5-2,0 cm. Ako je bezoar guste konzistencije i ne može se uhvatiti pincetom ili drugim uređajima (košarom), bezoar se može ostaviti u želucu ili premjestiti u dvanaesnik krajem endoskopa. Ako se bezoar ne fiksira, izaći će sam prirodnim putem.

Veliki bezoari, promjera većeg od 5 cm, obično se ne mogu ukloniti endoskopom. Uklanjaju se nakon što se zdrobe na nekoliko komada. Najlakše se uništavaju fito- i trihobezoari. U tu svrhu koriste se polipektomijske petlje, ponekad u kombinaciji s elektrotermokoagulacijom. Bezoari se mogu uništiti snažnim forcepsom, uzastopno odgrizajući komadiće s njih. Fragmenti bezoara uklanjaju se petljama, hvataljkama ili provlačenjem (uglavnom malih) u dvanaesnik. Drobljenje i uklanjanje bezoara prilično je dugotrajan postupak koji zahtijeva puno strpljenja i od endoskopista i od pacijenta.

Veliki fragmenti koji ostanu u gastrointestinalnom traktu mogu uzrokovati komplikacije, poput akutne opstruktivne crijevne opstrukcije. Nakon uklanjanja bezoara iz želuca ili dvanaesnika, potrebno je pažljivo pregledati mjesto gdje je fiksiran, uključujući i izvođenje ciljane biopsije.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]