Transplantacija koštane srži

Transplantacija koštane srži trenutno je nova prilika za liječenje složenih i do sada neizlječivih bolesti. Prva uspješna transplantacija izvršena je 1968. godine u bolnici u gradu Minneapolisu u SAD-u djetetu s aplastičnom anemijom.

Transplantacija koštane srži od tada se prilično učinkovito koristi u liječenju prilično složenih bolesti. Leukemija, limfom, rak dojke ili rak jajnika. Godine 2007. Amerikanac Timothy Brown izliječen je ne samo od leukemije već i od AIDS-a zahvaljujući ovom kirurškom zahvatu. Inovativna metoda liječenja testirana je na Brownu, koji je svijetu bio poznat pod pseudonimom "berlinski pacijent". Danas se ljudi liječe od teških bolesti zahvaljujući zamjeni matičnih stanica. Nažalost, većina pacijenata kojima je potrebna transplantacija nije uvijek u mogućnosti presaditi stanice zbog poteškoća u odabiru donora s kompatibilnim transplantabilnim materijalom.

Zamjeni matičnih stanica prethode postupci poput kemoterapije i radioterapije. Nakon ovog radikalnog liječenja uništavaju se i štetne i zdrave stanice tijela. Zato osoba koja je prošla tako oštro liječenje treba transplantaciju matičnih stanica. Postoje dvije vrste transplantacije, prva: autologna, kada se koriste pluripotentne matične stanice i vlastita krv pacijenta. I alogena, kada se za transplantaciju koristi materijal od donora.

[ 1 ]

Indikacije za transplantaciju koštane srži

Indikacije za transplantaciju koštane srži relevantne su za pacijente koji boluju od hematoloških, onkoloških ili niza nasljednih bolesti. Pravovremene indikacije važne su i za pacijente s akutnom kroničnom leukemijom, limfomima, raznim vrstama anemije, neuroblastomima i raznim vrstama kombinirane imunodeficijencije.

Pacijenti koji boluju od leukemije ili bilo koje vrste imunodeficijencije imaju pluripotentne matične stanice koje ne funkcioniraju ispravno. Kod pacijenata s leukemijom, krv pacijenta počinje proizvoditi ogroman broj stanica koje nisu prošle sve faze razvoja. U slučaju aplastične anemije, krv prestaje regenerirati potreban broj stanica. Degradirane ili nezrele i nekvalitetne stanice neprimjetno prezasićuju krvne žile i koštanu srž, te se s vremenom šire na druge organe.

Kako bi se zaustavio rast i uništile štetne stanice, potrebni su izuzetno radikalni tretmani poput kemoterapije ili radioterapije. Nažalost, tijekom ovih radikalnih postupaka umiru i bolesni i zdravi stanični elementi. Tako se mrtve stanice hematopoetskog organa zamjenjuju zdravim pluripotentnim matičnim stanicama (SC) bilo od samog pacijenta ili od kompatibilnog donora.

Donor transplantacije koštane srži

Donor se odabire prema jednoj od tri opcije. Kompatibilni donor ima najsličniju moguću genetsku strukturu stanica. Matične stanice uzete od takvog donora značajno će smanjiti rizik od svih vrsta odstupanja povezanih s imunološkim sustavom. Najbolji donor je osoba sa sličnom genetikom, poput krvnog brata ili sestre, drugih rođaka. Transplantacija uzeta od tako bliskog rođaka ima 25% šanse za genetsku kompatibilnost. Nažalost, u većini slučajeva roditelji i djeca ne mogu biti donori zbog genetske nekompatibilnosti.

Kompatibilni nesrodni donor može biti bilo koji vanjski donor s kompatibilnim genetskim materijalom. Mnoge velike bolnice imaju veliku bazu podataka o donorima iz koje je moguće pronaći kompatibilnog donora.

I treća mogućnost je nekompatibilni srodni donor ili nekompatibilni nesrodni donor. Ako je nemoguće čekati kompatibilnog donora, u slučaju akutnog tijeka neke ozbiljne bolesti, pacijentu se mogu ponuditi pluripotentne SC-ove djelomično kompatibilnog bliskog rođaka ili vanjskog donora. U tom slučaju, transplantacijski materijal podvrgava se posebnom pripremnom procesu kako bi se smanjile šanse za odbacivanje transplantiranih stanica od strane pacijentovog tijela.

Baze podataka o donorima svake od ovih medicinskih ustanova objedinjene su u Udruženje donora koštane srži diljem svijeta (BMDW), sa sjedištem u Leidenu u Nizozemskoj. Ova međunarodna organizacija koordinira relevantne fenotipske podatke o HLA – humanom leukocitnom antigenu – kod ljudi koji su spremni donirati svoje hematopoetske stanice ili periferne elemente hematopoetskih matičnih stanica.

Ova baza podataka, trenutno najveća na svijetu i poznata od 1988. godine, ima urednički odbor koji se sastoji od po jednog predstavnika iz svake banke donora matičnih stanica. Odbor se sastaje dva puta godišnje kako bi raspravljao o postignućima i dogovorio buduće aktivnosti. BMDW-om upravlja Zaklada Europdonor.

BMDW je zbirka registara podataka o donorima matičnih stanica i bankama perifernih hematopoetskih matičnih stanica. Ovi registri, ujedinjeni na dobrovoljnoj osnovi, pružaju centralizirane i lako dostupne informacije liječnicima i osobama kojima su potrebne transplantacije.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Kvota za transplantaciju koštane srži

Postoji li određena kvota za transplantaciju koštane srži? Naravno da postoji. Ali u stvarnosti, sve nije tako jednostavno. Jer država može pomoći daleko od svih ljudi u potrebi.

Kvota vam omogućuje da besplatno dobijete pomoć u najboljoj klinici. Istovremeno, sve se radi korištenjem visoke tehnologije i medicinskih postupaka. Ali, nažalost, broj ljudi je ograničen. Operacija je skupa i država jednostavno nije u mogućnosti pomoći svima. Uglavnom, kvote se dodjeljuju djeci. Jer ne mogu mnogi mladi roditelji pronaći takav iznos za operaciju. I općenito, potraga za donatorom i dobrotvornom organizacijom traje dugo. Ali ljudi s takvom dijagnozom ne mogu čekati.

U takvim slučajevima država priskače u pomoć. U pravilu, postupak u potpunosti plaćaju obitelji koje uopće nisu u mogućnosti platiti liječenje. Ali ako pogledate cijenu operacije, nitko nema takvu priliku.

Kako se izvodi transplantacija koštane srži?

Prvo, nakon što je pacijent podvrgnut liječenju kemoterapijom ili radikalnim zračenjem, pacijentu se intravenozno ubrizgavaju pluripotentne matične stanice pomoću katetera. To je često bezbolno i traje oko sat vremena. Nakon toga započinje proces usađivanja donorskih ili vlastitih stanica; kako bi se ubrzao proces usađivanja, ponekad se koriste lijekovi koji stimuliraju hematopoetski organ.

Ako želite znati kako se izvodi transplantacija koštane srži, morat ćete razumjeti koji se procesi odvijaju u tijelu nakon transplantacije, a trebali biste razumjeti i mehanizme djelovanja transplantiranih stanica. Tijekom procesa usađivanja, pacijentu se svakodnevno uzima krv na analizu. Neutrofili se koriste kao indikator. Potrebna je određena razina njihovog broja u krvi, ako njihov indikator u krvi dosegne 500 unutar tri dana, tada je to pozitivan rezultat i ukazuje na to da su se zamijenjene pluripotentne matične stanice usadile. U pravilu je za usađivanje matičnih stanica potrebno oko 21-35 dana.

Operacija transplantacije koštane srži

Operaciji transplantacije koštane srži prethodi snažna radioterapija ili intenzivna kemoterapija pacijenta, ponekad se oba ova elementa liječenja primjenjuju zajedno. Ovi postupci koriste se za uništavanje stanica raka, ali u tom procesu ubijaju i zdrave pluripotentne matične stanice pacijenta. Gore navedeni postupci za zamjenu matičnih stanica nazivaju se pripremnim režimom. Ovaj režim traje onoliko dugo koliko to zahtijeva specifična bolest pacijenta i preporuke njegovog liječnika.

Zatim se u venu (na vratu) pacijenta uvodi kateter kroz koji će se davati lijekovi i krvne stanice te će se uzimati krv za analizu. Dva dana nakon radioterapije ili kemoterapije izvodi se operacija tijekom koje se matične stanice daju intravenozno.

Nakon zamjene matičnih stanica, potrebno je 2 do 4 tjedna da se stanice hematopoetskih organa ukorijene. Tijekom tog razdoblja pacijentu se daju antibiotici koji pomažu u borbi protiv infekcije i transfuzije trombocita kako bi se izbjeglo krvarenje. Pacijentima koji su podvrgnuti transplantaciji od nesrodnog ili srodnog, ali nekompatibilnog donora potrebni su lijekovi koji će pomoći u smanjenju odbacivanja transplantiranih matičnih stanica od strane tijela.

Nakon transplantacije matičnih stanica, pacijenti se mogu osjećati slabo, u nekim slučajevima može doći do krvarenja, disfunkcije jetre, mučnine, mogu se pojaviti mali čirevi u ustima, u rijetkim slučajevima postoji mogućnost razvoja malih mentalnih odstupanja. U pravilu, bolničko osoblje je prilično kompetentno i sposobno je stvoriti najudobnije uvjete za prevladavanje takvih poteškoća. I naravno, jedan od važnih aspekata koji će pacijenta dovesti do brzog oporavka je pažnja i sudjelovanje pacijentove rodbine i prijatelja.

Transplantacija koštane srži za HIV

Transplantacija koštane srži od zdravog donora za HIV izliječit će primatelja od ove bolesti. Kako bi se proveo ovaj postupak, potrebno je odabrati donora s posebnom genetskom mutacijom. Javlja se samo kod 3% Europljana. To čini takvu osobu osjetljivom na sve poznate sojeve HIV-a. Ova mutacija utječe na strukturu CCR5 receptora, čime se sprječava "virus" da dođe u kontakt sa staničnim elementima ljudskog mozga.

Prije samog postupka, primatelj mora proći kuru zračenja i terapije lijekovima. To će uništiti vlastite pluripotentne matične stanice. Lijekovi protiv same HIV infekcije se ne uzimaju. Studija se provodi 20 mjeseci nakon operacije. U pravilu, primatelj je potpuno zdrav. Štoviše, ne nosi virus HIV-a u krvi, hematopoetskim organima i drugim organima i tkivima. Jednostavno rečeno, u svim rezervoarima gdje se može nalaziti.

Ova kirurška intervencija povezana je s visokim rizikom od infektivnih komplikacija. Sasvim je moguće da postignuti rezultat doprinese razvoju novog smjera u području genske terapije HIV infekcije.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Transplantacija koštane srži za leukemiju

Često se koristi u slučajevima akutne mijeloblastične leukemije i recidiva akutne leukemije. Za izvođenje operacije potrebna je potpuna klinička i hematološka remisija. Prije samog postupka primjenjuje se kemoterapija, često u kombinaciji s radioterapijom. To će potpuno uništiti leukemijske stanice u tijelu.

Osjetljivost limfoma na kemoterapiju izravno ovisi o dozi, čak i tijekom recidiva. Šansu za postizanje remisije uglavnom daje visoka doza kemoterapije, kao i ona, ali u kombinaciji s ozračivanjem cijelog tijela. Istina, u ovom slučaju takav pristup je prepun dubokog i dugotrajnog supresije hematopoeze.

Metoda uključuje transplantaciju matičnih stanica, čiji izvor može biti ili hematopoetski organ ili krv pacijenta ili darivatelja. Ako govorimo o izotransplantaciji, tada darivatelj može biti jednojajčani blizanac. U slučaju alotransplantacije, čak i rođak. U slučaju autotransplantacije, sam pacijent.

Kada su u pitanju limfoproliferativne bolesti, često se koristi autotransplantacija krvotvornih matičnih stanica. Ova metoda dobila je univerzalno priznanje u liječenju rezistentnih limfoma i recidiva.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Transplantacija koštane srži kod djece

Transplantacija koštane srži kod djece koristi se u slučajevima kada pacijent boluje od leukemije. Štoviše, ova se metoda koristi i za aplastičnu anemiju, multipli mijelom i poremećaje imunološkog sustava.

Kada pluripotentne SC počnu funkcionirati donekle nepravilno, čime izazivaju prekomjernu količinu defektnih ili nezrelih stanica, razvija se leukemija. Ako, naprotiv, mozak naglo smanji njihovu proizvodnju, to dovodi do razvoja aplastične anemije.

Nezrele krvne stanice u potpunosti ispunjavaju hematopoetski organ i krvne žile. Tako istiskuju normalne stanične elemente i šire se na druga tkiva i organe. Kako bi ispravili situaciju i uništili višak stanica, pribjegavaju kemoterapiji ili radioterapiji. Takav tretman može oštetiti ne samo defektne, već i zdrave stanične elemente mozga. Ako je transplantacija uspješna, transplantirani organ će početi proizvoditi normalne krvne stanice.

Ako je donorski hematopoetski organ dobiven od identičnog blizanca, tada se transplantacija u ovom slučaju naziva alogena. U tom slučaju, mozak mora genetski odgovarati vlastitom mozgu pacijenta. Kako bi se utvrdila kompatibilnost, provode se posebni krvni testovi.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Ponovljena transplantacija koštane srži

Ponekad jedna operacija nije dovoljna. Na primjer, hematopoetski organ se možda neće ukorijeniti na novom mjestu. U tom slučaju se izvodi druga operacija.

Ne razlikuje se od obične transplantacije, samo se naziva retransplantacija. Prije izvođenja ovog postupka provodi se dijagnostika. Uostalom, potrebno je utvrditi zašto se hematopoetski organ nije mogao ukorijeniti prvi put.

Nakon što su svi postupci završeni, može se izvesti druga operacija. Ovaj put osoba prolazi kroz temeljitiji pregled. Jer je potrebno razumjeti zašto se to dogodilo i spriječiti ponovni recidiv.

Sama operacija je komplicirana. Ali mnogo toga u ovom slučaju ovisi o trudu pacijenta. Ako pažljivo slijedi sve preporuke liječnika, tada se može izbjeći recidiv.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Kontraindikacije za transplantaciju koštane srži

Kontraindikacije su prvenstveno uzrokovane akutnim zaraznim bolestima poput HIV-a, hepatitisa B i hepatitisa C, sifilisa, svih vrsta poremećaja imunološkog sustava i trudnoće. Operacija zamjene matičnim stanicama ne preporučuje se fizički slabim i starijim pacijentima, a strogo je kontraindicirana pacijentima koji pate od teških bolesti unutarnjih organa. Kontraindikacije mogu biti uzrokovane i dugotrajnom terapijom antibioticima ili hormonskim lijekovima.

Kontraindikacije za doniranje matičnih stanica uključuju autoimunu ili zaraznu bolest darivatelja. Prisutnost bilo koje od bolesti lako se utvrđuje obveznim sveobuhvatnim liječničkim pregledom darivatelja.

No danas najozbiljnija prepreka postupku zamjene matičnih stanica ostaje nekompatibilnost donora i pacijenta. Vrlo je mala šansa da se pronađe prikladan i kompatibilan donor za transplantaciju. Često se donorski materijal uzima ili od samog pacijenta ili od njegovih fiziološki kompatibilnih rođaka.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Posljedice transplantacije koštane srži

Postoje li negativne posljedice transplantacije koštane srži? Ponekad postoji akutna reakcija na transplantaciju. Činjenica je da je dob osobe faktor rizika za ovu komplikaciju. U ovom slučaju mogu biti zahvaćeni i koža, jetra i crijeva. Na koži se pojavljuju veliki osipi, uglavnom na leđima i prsima. To može dovesti do gnojenja i nekroze.

U ovom slučaju propisuje se lokalno liječenje, koje uključuje upotrebu masti s prednizolonom. Ako govorimo o oštećenju jetre, ono se manifestira gotovo odmah. Ove pojave temelje se na degeneraciji žučnih kanala. Oštećenje gastrointestinalnog trakta dovodi do stalnog proljeva s boli i nečistoćama krvi. Liječenje se provodi antimikrobnom terapijom i povećanom imunosupresijom. U složenijim oblicima može doći do oštećenja suznih i slinovnica, kao i jednjaka.

Potiskivanje vlastitog hematopoetskog organa može izazvati imunodeficijenciju. Stoga tijelo postaje prilično osjetljivo na razne infekcije. Potrebno je proći kroz proces oporavka. U suprotnom, može se manifestirati infekcija citomegalovirusom. Što dovodi do razvoja upale pluća i smrti.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Rehabilitacija nakon transplantacije koštane srži

Nakon transplantacije koštane srži postoji dugo razdoblje oporavka. Stoga novom hematopoetskom organu može biti potrebna godina dana da počne u potpunosti funkcionirati. Tijekom tog vremena pacijenti moraju uvijek biti u kontaktu. Jer se mogu pojaviti infekcije ili komplikacije koje se moraju riješiti.

Život nakon transplantacije može biti i uznemirujući i radostan. Jer postoji osjećaj potpune slobode. Od sada je osoba zdrava i može raditi sve što želi. Mnogi pacijenti kažu da im se kvaliteta života značajno poboljšala nakon transplantacije.

No unatoč novim mogućnostima, uvijek postoji strah da će se bolest vratiti. Stoga je nakon postupka uvijek vrijedno pratiti vlastito zdravlje. Pogotovo u prvoj godini, jer tijelu treba dugo vremena za oporavak i ništa ne bi trebalo ometati taj proces.

Gdje se obavljaju transplantacije koštane srži?

Zapravo, mnoge klinike u Rusiji, Ukrajini, Njemačkoj i Izraelu bave se ovom vrstom „posla“.

Naravno, bilo bi puno praktičnije kada bi se postupak izvodio u blizini mjesta prebivališta osobe. Ali u većini slučajeva morate ići u inozemstvo. Jer to je prilično komplicirana operacija koja zahtijeva specijaliziranu intervenciju. Naravno, specijalisti su posvuda, ali za to je potrebna i opremljena klinika. Stoga, sviđalo se to vama ili ne, ljudi odlaze u drugu zemlju. Uostalom, to je jedini način da se spasi osoba i pruži joj prilika za daljnji oporavak.

Pacijenti često odlaze u Njemačku, Ukrajinu, Izrael, Bjelorusiju i Rusiju. Postoje specijalizirane klinike koje izvode tako složene operacije. Najvažniji argument pri odabiru mjesta za izvođenje postupka nisu samo visokoklasne klinike, već i cijena same operacije.

U Ukrajini se transplantacija koštane srži može obaviti u Kijevskom transplantacijskom centru. Centar je započeo s radom 2000. godine, a tijekom svog postojanja u njemu je obavljeno preko 200 transplantacija.

Raspoloživost najsuvremenijih medicinskih instrumenata i opreme osigurava provedbu širokog spektra postupaka za alogenu i autolognu transplantaciju, kao i reanimaciju, intenzivnu njegu i hemodijalizu.

Kako bi se smanjila vjerojatnost razvoja infektivnih komplikacija kod pacijenata s imunodepresijom u razdoblju nakon transplantacije, 12 transplantacijskih blokova i operacijska sala odjela koriste tehnologiju "čiste sobe". 100%-tna čistoća zraka uz pomoć posebnih sustava kontrole klime osigurava se tako da se u početku sprječava prodiranje štetnih mikroorganizama, a ne da se oni, već prisutni u prostoriji, eliminiraju tradicionalnim sredstvima antiseptičkog mokrog čišćenja i UV zračenja.

Transplantacija koštane srži u Izraelu može se obaviti u mnogim medicinskim ustanovama, od kojih je jedna Onkološki institut Moshe Sharett u Jeruzalemu. Istraživački institut dio je Medicinskog centra Hadassah kao jedan od njegovih odjela. Visokokvalitetno liječenje raznih onkoloških bolesti osigurano je korištenjem najnaprednijih medicinskih metoda i tehnologija poznatih danas.

Centar Hadassah ima vlastitu banku donora, a brzu i učinkovitu potragu za donorom ili primateljem olakšavaju bliske veze i suradnja s mnogim sličnim organizacijama, kako u zemlji tako i u inozemstvu. Odjel posjeduje uređaj koji omogućuje atraumatično prikupljanje limfocita i matičnih stanica za transplantaciju (afereza). Kriobanka omogućuje dugotrajno pohranjivanje takvog staničnog materijala za daljnju upotrebu nakon zračenja i kemoterapije.

Registar potencijalnih darivatelja organa u Njemačkoj broji preko 5 milijuna ljudi, što ga čini najvećim na svijetu. Svake godine prima više od 25 000 prijava, od kojih je velika većina od građana drugih zemalja.

Takav postupak sa svim potrebnim pripremnim i posredničkim aktivnostima možete provesti korištenjem usluga berlinske tvrtke GLORISMED.

Visoka razina stručne osposobljenosti specijalista osigurava da je medicinska skrb u ovom području na najvišoj razini. Također se osigurava program rehabilitacijskih mjera, uzimajući u obzir individualne karakteristike i stanje svakog pojedinog pacijenta. Nudi se korištenje različitih fizioterapeutskih metoda, manualne, sportske i art terapije, konzultacije u vezi sa zdravim načinom života, optimizacijom prehrane i dijeta.

Transplantacija koštane srži u Rusiji

U ovoj zemlji postoji nekoliko medicinskih ustanova koje su specijalizirane za takve operacije. Postoji oko 13 odjela s licencom za transplantaciju. Ovaj postupak izvode visokokvalificirani hematolozi, onkolozi, transfuziolozi itd.

Jedan od najvećih odjela je Centar Raisa Gorbačova na Državnom medicinskom sveučilištu u Sankt Peterburgu. Ovdje se izvode čak i prilično složene operacije. Ovo je zapravo više odjel specijaliziran za ovaj problem.

Postoji još jedna klinika pod nazivom "ON Clinic", koja se također bavi dijagnostikom bolesti i transplantacijom koštane srži. To je prilično mlad medicinski centar, ali ipak se uspio etablirati.

Također vrijedi obratiti pozornost na klinički centar dječje hematologije, onkologije i imunologije nazvan po Dmitriju Rogačevu. Riječ je o klinici s dugogodišnjim iskustvom koja pomaže u borbi protiv trenutne situacije, i odraslima i djeci.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Transplantacija koštane srži u Njemačkoj

Upravo u ovoj zemlji nalaze se neke od najboljih klinika koje izvode ovu vrstu operacije.

Pacijenti iz inozemstva primaju se u razne klinike. Tako su najpopularnije među njima Heineova klinika u Düsseldorfu, sveučilišne klinike u Münsteru i mnoge druge. Sveučilišni centar Hamburg-Eppendorf je visoko cijenjen.

Zapravo, u Njemačkoj postoji popriličan broj dobrih medicinskih centara. Ovdje rade visokokvalificirani stručnjaci. Oni će dijagnosticirati bolest, postupke koji su potrebni prije operacije i sam postupak. Ukupno u Njemačkoj postoji oko 11 specijaliziranih klinika. Svi ti centri imaju certifikate Međunarodnog društva za staničnu terapiju.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Transplantacija koštane srži u Izraelu

U ovoj zemlji postoji mnogo bolnica koje su specijalizirane za izvođenje takvih operacija.

Eksperimentalne operacije se provode svake godine, nakon čega ova tehnologija omogućuje spašavanje života s novim i prethodno neizlječivim dijagnozama. U izraelskim klinikama postotak pacijenata koji su uspješno podvrgnuti transplantaciji koštane srži stalno raste.

Zahvaljujući novim znanstvenim otkrićima koriste se najnovije tehnologije i lijekovi koji su se dokazali u ovom području. Postalo je moguće izvoditi transplantacije od srodnih donora, čak i s nepotpunom kompatibilnošću.

Sve ove postupke izvode Medicinski centar Hadassah Ein Kerem u Jeruzalemu – Odjel za transplantaciju i imunoterapiju raka, Medicinski centar Shemer u Haifi sa sjedištem u bolnici Bnei Zion i klinika Rabin. Ali ovo nije cijeli popis. Zapravo, ovaj kirurški zahvat izvodi se u 8 klinika. Neke od njih nisu jako skupe.

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ]

[ 46 ]

[ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]

[ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ]