Prevencija hepatitisa A

Prevencija hepatitisa A ista je kao i kod drugih crijevnih infekcija. Temelji se na tri karike u epidemijskom lancu (izvor infekcije, putovi prijenosa i osjetljiv organizam).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Identificiranje izvora infekcije

Sustav mjera usmjerenih na neutralizaciju izvora infekcije prvenstveno uključuje ranu dijagnostiku svih slučajeva bolesti i pravovremenu izolaciju pacijenata. Međutim, treba napomenuti da je u slučaju hepatitisa A preventivna vrijednost tih mjera neučinkovita. Razlog tome je što izvor infekcije nisu toliko pacijenti s tipičnim, lako dijagnosticiranim ikteričnim oblicima bolesti, koliko pacijenti s atipičnim anikteričnim, latentnim i subkliničkim oblicima hepatitisa A, čija je dijagnoza vrlo teška ili čak nemoguća bez korištenja suvremenih laboratorijskih metoda istraživanja. Jednako je važno da se maksimalna zaraznost kod hepatitisa A javlja na kraju inkubacijskog razdoblja i početku bolesti, kada nema očitih kliničkih simptoma bolesti.

Očito je da trenutna razina dijagnostike hepatitisa A ne dopušta učinkovit utjecaj na prvu kariku epidemijskog procesa. Ipak, kada se pojavi prvi slučaj bolesti, potrebno je identificirati izvor zaraze, provesti temeljit klinički pregled sve djece i odraslih. U dječjoj ustanovi potrebno je provjeriti evidenciju prisutnosti za prošli mjesec, ne primati novu djecu u skupinu u kojoj je identificiran pacijent i ne premještati djecu iz ove skupine u drugu. Također je potrebno osigurati da je osoblje za održavanje raspoređeno u skupine. Širenje hepatitisa A, pojava bolesti u drugim skupinama olakšava se kršenjem sanitarno-higijenskog režima, izolacijom između skupina, premještajem djece ili osoblja iz karantene u druge skupine. Prijem nove djece u ove ustanove dopušten je uz dopuštenje epidemiologa, pod uvjetom da su prethodno primili imunoglobulin, a još bolje - nakon barem jedne doze cjepiva protiv hepatitisa A (havrix, avaxim, GEP-A-in-VAC itd.).

Nakon izolacije prvog pacijenta, svi kontakti moraju biti pod strogim kliničkim nadzorom tijekom cijelog razdoblja karantene - 35 dana od dana izolacije posljednjeg pacijenta.

Svi koji su bili u kontaktu podvrgavaju se svakodnevnom pregledu kože, bjeloočnice i sluznica; veličina jetre i slezene bilježi se tijekom prvog pregleda, a bilježi se i boja urina i stolice.

U središtu hepatitisa A, za identifikaciju atipičnih, latentnih i subkliničkih oblika, preporučuje se provođenje laboratorijskih testova: određivanje aktivnosti ALT-a i specifičnog markera - anti-HAV klase IgM u krvnom serumu (krv za testiranje uzima se iz prsta). Ovi testovi mogu se ponavljati svakih 10-15 dana do kraja epidemije. Uz pomoć ovih testova moguće je identificirati gotovo sve zaražene osobe i brzo lokalizirati izvor infekcije.

Prekid prijenosnih putova

Stroga kontrola javne prehrane, kvalitete vode za piće te javne i osobne higijene ključna je za sprječavanje prijenosa zaraze. S obzirom na pretežno učestalost bolesti među organiziranom djecom, posebnu pozornost treba posvetiti sanitarnim uvjetima i protuepidemijskom režimu u predškolskim ustanovama, školama, internatima i drugim dječjim ustanovama.

Kada se u žarištu infekcije identificira pacijent s hepatitisom A, provodi se tekuća i završna dezinfekcija u strogom skladu s nalozima Ministarstva zdravstva.

Povećan imunitet na HAV infekciju

Među mjerama usmjerenim na povećanje imuniteta stanovništva na hepatitis A, uvođenje normalnog imunoglobulina ima određeno značenje. Brojne studije pokazale su da pravovremena primjena imunoglobulina u žarištu hepatitisa A, uz druge protuepidemijske mjere, pomaže u zaustavljanju epidemija u obiteljima i ustanovama. Učestalost klinički izraženih oblika među imuniziranim osobama smanjuje se, u usporedbi s neimuniziranim osobama, nekoliko puta.

Profilaktički učinak u imunoprofilaksi osiguran je prisutnošću specifičnih antitijela (anti-HAV) klase IgG u komercijalnim pripravcima γ-globulina. No, budući da se za proizvodnju imunoglobulinskih pripravaka koristi krv donora (placentalna i pobačena) žena koje nisu imale virusni hepatitis, sadržaj antitijela na virus hepatitisa A u komercijalnim γ-globulinima često je nizak. To može objasniti nedovoljnu profilaktičku učinkovitost mnogih serija imunoglobulinskih pripravaka. Posljednjih godina, kako bi se poboljšala učinkovitost imunoprofilakse, komercijalni γ-globulini standardizirani su titrom antitijela na virus hepatitisa A. Pokazalo se da se najbolji profilaktički učinak postiže primjenom imunoglobulina s titrom anti-HAV od 1:10 000 i više. Takav imunoglobulin visokog titra obično se može dobiti iz krvi donora - rekonvalescenata hepatitisa A. Trenutno je nekoliko pripravaka visoko aktivnih imunoglobulina stvoreno korištenjem nove tehnologije i prolazi kroz klinička ispitivanja.

Postoje dvije vrste imunoprofilakse hepatitisa A: planirana, ili predsezonska, i prema epidemijskim indikacijama.

Planirana (predsezonska) profilaksa hepatitisa A imunoglobulinom u našoj zemlji provodila se od 1967. do 1981. godine. Korišten je Gy-globulin (placentni, iz pobačene krvi), nije titriran za anti-HAV. Lijek se primjenjuje godišnje u dozi od 0,5-1 ml djeci u predškolskim ustanovama i školskoj djeci u razdobljima koja prethode sezonskom porastu učestalosti bolesti (kolovoz-početak rujna).

Rezultati masovne imunoprofilakse pokazali su da se ukupna incidencija hepatitisa A u zemlji u cjelini nije smanjila, iako je došlo do određenog smanjenja broja tipičnih ikteričnih oblika, ali se broj atipičnih (izbrisanih i anikteričnih) oblika povećao. Trenutno je obvezna planirana predsezonska imunoprofilaksa u našoj zemlji otkazana, ali je imunoprofilaksa prema epidemiološkim indikacijama zadržana kao privremena mjera. Imunoglobulin je indiciran djeci od 1 godine do 14 godina, kao i trudnicama koje su bile u kontaktu s osobama s hepatitisom A u obitelji ili ustanovi za skrb o djeci tijekom 7-10 dana, računajući od prvog slučaja bolesti. Djeci od 1 godine do 10 godina daje se 1 ml 10%-tnog komercijalnog imunoglobulina, starijima od 10 godina i odraslima - 1,5 ml.

U predškolskim ustanovama, uz potpunu izolaciju pojedinačnih skupina, imunoglobulin se daje djeci skupine (u školi - razredu) u kojoj se pojavila bolest, a koja nisu preboljela hepatitis A. U slučaju nepotpune izolacije skupina, pitanje davanja imunoglobulina djeci cijele ustanove treba odlučiti pojedinačno.

Uzimajući u obzir antiepidemijski učinak imunoprofilakse, potrebno je priznati da su njezine mogućnosti ograničene. Čak i ako su ispunjeni svi potrebni uvjeti (univerzalna imunizacija kontaktnih osoba, visok sadržaj anti-HAV u pripravcima), indeks učinkovitosti ne prelazi 3. Osim toga, potrebno je uzeti u obzir da trajanje zaštitnog imuniteta ne prelazi 5-6 mjeseci, stoga, ako se nakon tog razdoblja pojave ponovljeni slučajevi bolesti, potrebno je pribjeći ponovljenoj primjeni imunoglobulina, što može dovesti do povećane senzibilizacije, stoga je radikalno rješenje problema prevencije hepatitisa A moguće samo uz pomoć cjepiva.

Cijepljenje protiv hepatitisa A

Prvi prototip cjepiva protiv hepatitisa A stvoren je 1978. godine. Dobiven je formalizirani homogenat jetre osoba zaraženih HAV-om. Trenutno je predloženo nekoliko varijanti inaktiviranog cjepiva protiv hepatitisa A. U našoj zemlji testirano je i odobreno za upotrebu domaće cjepivo protiv hepatitisa A, kultivirano, inaktivirano, pročišćeno, tekuće GEP-A-in-VAC (MP Vector, Novosibirsk). Ovo cjepivo je mješavina inaktiviranih pročišćenih viriona hepatitisa A adsorbiranih na aluminijev hidroksid. Korišten je soj virusa LBA-86 [varijanta soja RLU-15 (američki) uzgojena na cijepljenoj staničnoj kulturi 46-47 (bubrezi zelenog majmuna)]. Jedna doza cjepiva (0,5 ml) sadrži više od 50 EIiza jedinica antigena virusa hepatitisa A, ne više od 0,5 mg/ml aluminijevog hidroksida i dodatak formalina.

Od stranih komercijalnih cjepiva registriranih u Rusiji:

• Havrix 1440 proizvođača GlaxoSmithKline (UK), koji je sterilna suspenzija koja sadrži formaldehidom inaktivirani virus hepatitisa A (soj virusa hepatitisa A HM 175), uzgojen u kulturi ljudskih parenhimskih stanica MKS, adsorbiran na aluminijev hidroksid;
• Havrix 720 tvrtke GlaxoSmithKline, pedijatrijska doza;
• Avaxim tvrtke Aventis Pasteur (Francuska);
• Vakta iz tvrtke "Merck Chari & Dohme" (SAD) - Vakta 50 U, Vakta 250 U;
• Twinrix - cjepivo protiv hepatitisa A i B (GlaxoSmithKline).

Domaće cjepivo s dodatkom imunomodulatora polioksidonija GEN A-in-VAC-POL „Cjepivo protiv hepatitisa A, kultivirano, pročišćeno, koncentrirano, adsorbirano, inaktivirana tekućina s polioksidonijem“ stvorila je tvrtka Vector (Rusija).

Raspored cijepljenja protiv hepatitisa A

Preporučuje se započeti cijepljenje protiv hepatitisa A od dobi od 12 mjeseci. Obično se u početku daje jedna doza. Preporučuje se davanje druge potporne doze 6-12 mjeseci nakon prve doze. Upute za domaće cjepivo protiv hepatitisa A preporučuju tri cijepljenja prema rasporedu 0; 1; 6 mjeseci s naknadnim revakcinacijom svakih 5 godina.

Cjepivo protiv hepatitisa A primjenjuje se intramuskularno u deltoidni mišić ili u gornju trećinu vanjske strane bedra. Ne preporučuje se primjena cjepiva u glutealni mišić ili potkožno zbog rizika od niskog imunološkog odgovora.

Imunitet na cjepivo

Cjepiva protiv hepatitisa A formiraju humoralni imunitet na HAV. Nakon jedne doze cjepiva, zaštitna razina imuniteta formira se kod 95% cijepljenih i kod većine njih traje najmanje godinu dana. Nakon druge doze docjepljivanja, titar antitijela naglo raste i pruža pouzdanu zaštitu gotovo svima tijekom 5 ili više godina. Prema kontrolnim studijama, količina antitijela nakon primjene cjepiva praktički se ne razlikuje od one kod pacijenata koji su preboljeli ovu bolest, te stoga pitanje preporučljivosti naknadnih revakcinacija još nije konačno riješeno.

Po analogiji s drugim inaktiviranim cjepivima, može se pretpostaviti da imunitet nakon cijepljenja ne može biti dugotrajan i najvjerojatnije će se pitanje doza revakcinacije pojaviti za 5 ili 10 godina. Međutim, ovo pitanje zahtijeva dodatna istraživanja. Teoretski, budući da je cirkulacija virusa hepatitisa A u Rusiji previsoka, može se pretpostaviti da postoji mogućnost prirodne docjepljivanja, te će se zbog toga zaštitni imunitet održavati tijekom cijelog života. Na temelju takvih premisa sasvim je očito da je glavni zadatak provesti primarno cijepljenje, koje će se stalno hraniti prirodnom imunizacijom. Istodobno, lako je pretpostaviti da će nakon masovnog cijepljenja protiv hepatitisa A doći razdoblje kada će doći do naglog smanjenja cirkulacije virusa hepatitisa A. U tom će se slučaju prirodna imunizacija smanjiti i najvjerojatnije će se smanjiti razina zaštite od hepatitisa A, a tada će se, možda, pitanje doza revakcinacije u određenim intervalima zaoštriti.

Indikacije za cijepljenje protiv hepatitisa A

Budući da je hepatitis A izuzetno česta infekcija u našoj zemlji, može se postaviti cilj univerzalnog cijepljenja u djetinjstvu.

Međutim, zbog visoke cijene cjepiva, nije moguće riješiti ovaj problem.

U većini razvijenih zemalja cjepivo protiv hepatitisa A preporučuje se osobama iz skupina visokog rizika: onima koji putuju u regije s visokom učestalošću hepatitisa A (Afrika, Azija, Bliski istok, Srednja i Južna Amerika), vojnom osoblju, onima s visokim profesionalnim rizikom od zaraze hepatitisom A (zdravstveni radnici, radnici u prehrambenim uslugama, medicinske ustanove, organizirane predškolske ustanove itd.), onima koji žive u regijama s visokom cirkulacijom epidemijskih klonova patogena, s niskim sanitarno-higijenskim standardom života itd.

Mjere opreza i kontraindikacije za cijepljenje protiv hepatitisa A

Inaktivirana cjepiva protiv hepatitisa A kontraindicirana su kod osoba s preosjetljivošću na sastojke cjepiva (prvenstveno na ljudsku staničnu kulturu MRC5), kao i u slučajevima kada je na prethodnu dozu cjepiva uočena teška alergijska reakcija poput anafilaksije. Privremena kontraindikacija je umjerena do teška akutna infekcija praćena visokom temperaturom.

Cjepivo protiv hepatitisa A nije kontraindicirano za osobe s primarnom i sekundarnom imunodeficijencijom, ali s obzirom na nedovoljnu razinu imunološkog odgovora, dozu cjepiva u tim slučajevima treba udvostručiti.

Cjepivo protiv hepatitisa A treba s oprezom davati pacijentima s trombocitopenijom ili smanjenim zgrušavanjem krvi, zbog mogućnosti krvarenja s mjesta injekcije. U tom slučaju, bolje je cjepivo davati potkožno, iako će razina imuniteta u tom slučaju biti manje intenzivna.

Reakcije i komplikacije cijepljenja

Inaktivirana cjepiva protiv hepatitisa A relativno su nisko reaktogena. Oko 15% ljudi osjeti lokalnu reakciju na mjestu injekcije u obliku boli, otekline, crvenila; 0,5% cijepljenih osjeti jaku bol. Opća malaksalost s glavoboljama, malaksalošću, vrućicom, zimicom, mučninom, povraćanjem, gubitkom apetita i drugim simptomima opaža se kod najviše 3-10% cijepljenih. Javljaju se u prvih 24 sata nakon primjene cjepiva i nestaju unutar nekoliko sati. Kod ponovljene primjene cjepiva učestalost nuspojava je znatno niža.

Cjepivo protiv hepatitisa A može se kombinirati s bilo kojim drugim cjepivom navedenim u kalendaru preventivnih cijepljenja, pod uvjetom da se primjenjuju u različite dijelove tijela i s različitim štrcaljkama.