Prevencija i liječenje mijelotoksične agranulocitoze u onkoloških bolesnika

Mijelotoksičnost je štetan učinak kemoterapijskih lijekova na hematopoetsko tkivo koštane srži. Prema kriterijima američkog Nacionalnog instituta za rak, postoje 4 stupnja supresije svakog od hematopoetskih klica.

Kriteriji mijelotoksičnosti Nacionalnog instituta za rak

	Neutrofili	Hemoglobin	Trombociti
Stupanj 1	<2000-1500 po µl	<120-100 g/l	<150.000-75.000 po µl
Stupanj 2	<1500-1000 po µl	<100-80 g/l	<75.000-50.000 po µl
Stupanj 3	<1000-500 po µl	<80-65 g/l	<50.000-25.000 po µl
Stupanj 4	<500 po µl	<65 g/l	<25.000 po µl

Neutropenija je ozbiljna manifestacija mijelosupresije zbog visoke smrtnosti od zaraznih komplikacija koje se razvijaju na njezinoj pozadini. U tom smislu, glavni zadatak onkologa je spriječiti razvoj febrilne neutropenije uz održavanje maksimalnog intenziteta kemoterapije. Trenutno se to može postići korištenjem citokina G-CSF ili filgrastima.

Primjena G-CSF-a (filgrastima) jedini je način za smanjenje trajanja i dubine mijelotoksične neutropenije, kao i razvoja febrilne neutropenije. Primjena G-CSF-a prije prvog ciklusa kemoterapije naziva se primarna prevencija neutropenije, koja je indicirana za pacijente s faktorima rizika navedenima u tablici.

Čimbenici rizika za razvoj febrilne neutropenije

Osobitosti stanja pacijenta	Značajke osnovne bolesti	Povezane bolesti	Značajke terapije
Dob >65 godina	Tumorska lezija koštane srži	KOPB	Anamneza teške neutropenije nakon sličnih ciklusa kemoterapije
Ženski spol	Uobičajene faze tumorskog procesa	Kardiovaskularne bolesti	Upotreba antraciklina
Kaheksija	Povišene razine LDH (kod limfoma)	Bolesti jetre	Planirani relativni intenzitet doze >80%
Stanja imunodeficijencije	Onkohematološka bolest	Šećerna bolest	Početna neutropenija <1000/µL ili limfocitopenija
	Rak pluća	Nizak hemoglobin	Povijest višestrukih kemoterapijskih ciklusa
		Otvorene površine rana	Istodobna ili prethodna primjena radioterapije na područjima koja sadrže hematopoetsko tkivo
		Žarišta infekcije

Propisivanje G-CSF pripravaka pacijentima s anamnezom produljene teške neutropenije ili epizodom febrilne neutropenije nakon prethodnih sličnih ciklusa kemoterapije naziva se sekundarna prevencija. MASSC sustav probira može se koristiti za predviđanje ishoda febrilne neutropenije kako bi se propisala najintenzivnija etiotropna terapija i G-CSF pripravci.

Sustav probira MASSC

Odsutnost ili blagi simptomi bolesti	5
Nema hipotenzije	5
Nema KOPB-a	4
Solidni tumor bez anamneze gljivičnih infekcija	4
Nema dehidracije	3
Umjereni simptomi bolesti	3
Ambulantni režim	3
Dob <60 godina	2

Pacijenti s rezultatom manjim od 21 smatraju se visokorizičnima od neželjenih ishoda febrilne neutropenije. Preparati G-CSF-a moraju se propisati ako neutropenija traje dulje od 10 dana, broj neutrofila je manji od 100 po μl, te kod pacijenata starijih od 65 godina s progresivnim rakom, upalom pluća, hipotenzijom, sepsom i invazivnim gljivičnim infekcijama. Osim toga, apsolutna indikacija za G-CSF je hospitalizacija pacijenta zbog febrilne neutropenije.

Standardni režim doziranja filgrastima za prevenciju i liječenje mijelotoksične neutropenije je 5,0 mcg/kg jednom dnevno intravenski ili potkožno.

Za postizanje stabilnog terapijskog učinka potrebno je nastaviti terapiju G-CSF-om sve dok apsolutni broj neutrofila ne prijeđe očekivani minimum i ne prelazi 2,0x10 ⁹ /l. Ako je potrebno, trajanje terapijskog tečaja može biti do 12 dana, ovisno o težini bolesti i težini neutropenije. Tijekom primjene citokina potrebno je redovito praćenje broja neutrofila u perifernoj krvi pacijenta. Važno je davati G-CSF pripravke u intervalima od jednog dana prije ili nakon uzimanja antitumorskih citostatika zbog visoke osjetljivosti aktivno proliferirajućih mijeloidnih stanica na njih.

G-CSF pripravci indicirani su za liječenje neutropenije koja se razvija nakon mijeloablativne kemoterapije u visokim dozama s autolognom transplantacijom hematopoetskih matičnih stanica. U tim slučajevima filgrastim se primjenjuje u dozi od 10 mcg/kg. Nakon što prođe trenutak maksimalnog smanjenja broja neutrofila, dnevna doza se prilagođava ovisno o dinamici njihovog broja. Ako sadržaj neutrofila u perifernoj krvi prelazi 1,0x10 ⁹ /l tijekom tri uzastopna dana, doza filgrastima se smanjuje 2 puta (na 5 mcg/kg). Zatim, ako apsolutni broj neutrofila prelazi 1,0x10 ^{9 /l tijekom tri uzastopna dana, filgrastim se prekida. Ako se apsolutni broj neutrofila tijekom liječenja smanji ispod 1,0x109} /l, doza lijeka se ponovno povećava na 10 mcg/kg.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]