Priprema za endoskopiju za gastrointestinalno krvarenje

Priprema za fibroendoskopiju u slučaju gastrointestinalnog krvarenja provodi se tijekom reanimacije. Anestezija se treba provoditi ovisno o stanju pacijenta. Najčešće se koristi lokalna anestezija, ali se koristi i opća anestezija (endotrahealna i intravenska). Kod pacijenata sa sklonošću nekontroliranom povraćanju, preporučljivo je provesti pregled pod endotrahealnom anestezijom - kako bi se spriječila regurgitacija. Kod pacijenata s patološkim strahom od pregleda i epileptičara, psihičkih pacijenata, pregled se provodi pod intravenskom anestezijom.

Pregled treba obaviti na funkcionalnom stolu. Pacijent je tijekom pregleda na lijevoj strani. Pitanje ispiranja želuca prije endoskopije je diskutabilno. Ispiranje želuca nije uvijek potrebno: prvo, mala krivina i antralni dio mogu se pregledati čak i s dovoljnom količinom krvi; drugo, otprilike 10% pacijenata s krvarećim duodenalnim ulkusom nema krvi u želucu, budući da u nedostatku epizoda svježeg krvarenja krv prilično brzo prolazi iz želuca u crijevo; treće, ispiranje želuca nije uvijek učinkovito, jer je velike krvne ugruške teško zdrobiti, ne prolaze kroz sondu i začepljuju je. Štoviše, tijekom ispiranja voda se može nakupiti u želucu, što otežava pregled, a sonda za ispiranje može oštetiti sluznicu, što otežava pronalaženje glavnog izvora krvarenja. Potreba za ispiranjem želuca treba se utvrditi tijekom endoskopije i javlja se:

1. ako je nemoguće izvršiti reviziju želuca zbog velike količine tekuće krvi i njezinih ugrušaka;
2. ako je pregled bio neuvjerljiv zbog prisutnosti velikog broja malih ugrušaka i grimizne krvi na zidovima organa;
3. kada se otkrije jedan površinski izvor krvarenja (akutni ulkus ili erozija) i velika količina krvi u organu ne dopušta detaljan pregled stijenki želuca i dvanaesnika te isključuje prisutnost drugih izvora krvarenja;
4. pri najmanjoj sumnji u kvalitetu početnog pregleda.

Kada je izvor krvarenja lokaliziran u jednjaku, krv se ulijeva u želudac i malo sprječava pregled jednjaka. Ako je polovica volumena želuca ispunjena krvlju ili tekućinom, teško je provesti kvalitetan pregled cijele sluznice. U tim slučajevima želudac se mora isprazniti.

Ako tekuća krv i veliki krvni ugrušci zauzimaju manje od polovice volumena ispravljenog želuca, detaljan pregled može se provesti promjenom položaja pacijenta. Kada se podigne podnožje stola, sadržaj nakupljen u području fundusa i velike krivine ne ometa pregled ostalih dijelova želuca, a kada se podigne uzglavlje stola, proksimalni dijelovi želuca se oslobađaju za pregled. Mali krvni ugrušci na površini sluznice lako se ispiru mlazom vode iz katetera.

Krvni ugrušci posebno otežavaju pregled dvanaesnika zbog njegove male veličine. Ako se krvni ugrušak premjestio u dvanaesnik iz želuca, lako se može isprati sa sluznice mlazom vode ili pomaknuti biopsijskim pincetama. Ako se barem rub ulkusnog defekta pronađe prekriven ugruškom, dijagnoza je jasna i nema potrebe za pomicanjem ugruška.

Bolje je isprati želudac ledenom vodom (+4-6 stupnjeva). Zimi dodajte 1/3 usitnjenog leda u vodu iz slavine, ljeti - 2/3 ili 3/4 usitnjenog leda. Voda će biti gotova za 10 minuta. To daje hipotermički učinak na krvareće žile. Preporučljivo je dodati tvari koje pojačavaju hemostazu.

250-300 ml treba primijeniti jednokratno. Treba ga davati polako pomoću Janet štrcaljke. Evakuacija treba biti provedena gravitacijom 1-1,5 minutu nakon zadržavanja vode u lumenu želuca. Aktivna evakuacija bez zadržavanja vode u lumenu želuca potiče pojačano krvarenje i nedovoljan hipotermički učinak. Koristi se samo debela želučana sonda kroz koju se mogu ispustiti mali ugrušci. Vrijeme ispiranja želuca treba biti u skladu s promjenom aktivnosti boje vode za ispiranje. Ako nema tendencije posvjetljivanja unutar 10-15 minuta, ispiranje se prekida - potrebna je radikalnija pomoć. Ako postoji tendencija posvjetljivanja, ispiranje se nastavlja do 30-40 minuta. Količina vode je do 10 litara. Svako ispiranje s tekućim krvarenjem treba kombinirati s općom hemostatskom terapijom.

Potrebno je uzeti u obzir da se tijekom krvarenja endoskopska slika sluznice organa mijenja. To je, s jedne strane, zbog prisutnosti tankog sloja krvi i fibrina na stijenkama, koji apsorbiraju značajnu količinu svjetlosnih zraka, a s druge strane, zbog bljedila sluznice zbog razvijene posthemoragičke anemije. U odsutnosti anemije na vrhuncu krvarenja, tanki sloj krvi, koji prekriva sluznicu želuca i dvanaesnika, daje joj ružičastu boju i maskira nedostatke. Kod umjerene i teške anemije, sluznica, naprotiv, postaje blijeda, mat, beživotna, upalna hiperemija oko izvora krvarenja se smanjuje i potpuno nestaje. Smanjenje i nestanak kontrasta između "bolesnog" i "zdravog" tkiva uzrokuje ujednačenu boju sluznice, što komplicira potragu za izvorom krvarenja i iskrivljuje endoskopsku sliku. To može dovesti do dijagnostičkih pogrešaka: ili se izvor krvarenja ne može otkriti (češće kod površinskih ulceracija - erozija, akutnih ulkusa), ili se pogrešno interpretira (kod benignih i malignih ulceracija).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Proširene vene jednjaka

U većini slučajeva, pacijenti s variksima jednjaka nikada ne krvare iz njih. Međutim, kada krvare, obično je teže od krvarenja iz drugih izvora u gornjem gastrointestinalnom traktu.

Endoskopski, dijagnoza nije upitna ako se tijekom pregleda otkriju krvareće proširene vene jednjaka. Pretpostavljena dijagnoza krvarenja iz takvih vena može se postaviti u slučajevima kada se otkriju proširene vene u jednjaku, a ne pronađu se drugi mogući izvori krvarenja ni u želucu ni u dvanaesniku. Tragovi svježih ruptura (pigmentne mrlje na površini proširenih vena) dodatni su dokaz nedavnog krvarenja iz proširenih vena jednjaka.

Kod kontinuiranog krvarenja, tijekom endoskopskog pregleda u jednjaku se nalazi velika količina tekuće krvi. Kako se ne bi doprinijelo traumi sluznice, pregled se provodi uz minimalnu insuflaciju zraka, a kroz biopsijski kanal se uvodi kateter ili se za ispiranje koristi šprica. Ezofagoskopija pokazuje mlaz ili kapljični tok krvi s površine proširenog snopa, što komplicira pregled. Defekt u sluznici obično nije vidljiv. Prošireni snop može biti u obliku jednog uzdužnog snopa koji ide od sredine torakalne regije do kardije ili u obliku 2, 3 ili 4 snopa. Pojedinačni prošireni čvorovi, u pravilu, ne dovode do obilnog krvarenja. Kada krvarenje prestane, vene se mogu urušiti i biti slabo diferencirane (krvni iscjedak).

Kada nema defekata na sluznici jednjaka, a pregled želuca i dvanaesnika ne otkriva patologiju i postoji sumnja na proširene vene jednjaka, može se provesti test punjenja vena jednjaka: endoskop se umetne u želudac, njegov kraj se savije prema kardiji i drži 1,5-2,0 minute, zatim se kraj ispravi, endoskop se iznese u donji dio torakalnog jednjaka i vene jednjaka, te se promatra punjenje vena jednjaka (samo ako nema defekata na sluznici jednjaka). Količina krvarenja može se procijeniti nanošenjem fibrina na vrhove venskih snopova; u zoni defekta prema periferiji mogu se pojaviti intramukozni hematomi.

Krvarenje iz varikoznih vena jednjaka najbolje se zaustavlja endoskopskom skleroterapijom ili endoskopskom ligacijom krvarećih varikoznih vena. Za skleroterapiju se koristi 5%-tna otopina varikocida, 1%-tna ili 3%-tna otopina trombovara ili 1%-tna otopina natrijevog tetradecil sulfata. Vena se punktira pod vizualnom kontrolom ispod izvora krvarenja i u nju se ubrizgava 2-3 ml sklerozirajućeg sredstva. Zatim se vena punktira iznad mjesta krvarenja i u nju se ubrizgava ista količina sredstva.

Nakon toga, dio vene između točaka uboda se neko vrijeme pritišće distalnim krajem endoskopa, čime se sprječava širenje lijeka duž vaskularnih anastomoza u gornju šuplju venu. Tijekom endoskopskog pregleda ne smiju se trombozirati više od dvije ili tri proširene vene, budući da potpuni prestanak odljeva kroz vene jednjaka doprinosi značajnom povećanju venskog tlaka u srčanom dijelu želuca, što može dovesti do obilnog krvarenja iz proširenih vena u ovom području. Ponovljena skleroterapija preostalih proširenih vena jednjaka provodi se nakon 2-3 dana, a tijek liječenja uključuje 3-4 sesije. Praćenje učinkovitosti liječenja provodi se nakon 10-12 dana pomoću rendgenskih i endoskopskih pregleda.

Prilikom provođenja skleroterapije, u otprilike 20% slučajeva javljaju se razne komplikacije, poput ulceracije, razvoja strikture, motoričkih poremećaja jednjaka i medijastinitisa.

Endoskopska ligacija krvarećih varikoznih vena jednjaka također je prilično učinkovita, a učestalost komplikacija je znatno niža. Obje manipulacije, ako se ponove 5 ili više puta tijekom 1-2 tjedna, dovode do obliteracije proširenih vena i smanjuju vjerojatnost ponovnog krvarenja.

Balonska tamponada krvarećih varikoznih vena jednjaka također se koristi za zaustavljanje krvarenja. U tu svrhu koriste se Sengstaken-Blakemore ezofagogastrične sonde ili Minnesota-Linton gastrične sonde. Ispravno postavljene sonde omogućuju zaustavljanje krvarenja u većini slučajeva. Međutim, kada se manžete otpuste, ono se često ponavlja. Zbog velike učestalosti mogućih komplikacija, ove sonde smiju koristiti samo liječnici koji imaju dovoljno iskustva u njihovoj instalaciji.

Mallory-Weissov sindrom

Mallory-Weissov sindrom najčešće se javlja kod osoba koje zloupotrebljavaju alkohol s pokretima povraćanja kao posljedica nekoordiniranih kontrakcija stijenki želuca. Krvarenje se razvija iz pukotina u sluznici koje se nalaze duboko u žljebovima između uzdužnih nabora. Uvijek se nalaze uz stražnju stijenku jednjaka i kardioezofagealnog spoja, budući da su uzrokovane odnosom sluznice sa submukoznim slojem. Rupture sluznice izgledaju kao uzdužne lacerirane rane duljine do 2-3, pa čak i 4-5 cm i širine do 1-5 mm, crvenkaste boje, linearnog oblika. Najčešće su rupture pojedinačne, ali mogu biti i višestruke. Dno ruptura ispunjeno je krvnim ugrušcima, ispod kojih curi svježa krv. Sluznica na rubovima rana zasićena je krvlju.

Ciljanim ispiranjem uklanja se krv i otkriva defekt sluznice. Rupture mogu zahvatiti sluznicu, submukozne i mišićne slojeve, ponekad se opažaju potpune rupture stijenke. Slojevitost rubova rupture lako se utvrđuje umjerenim stalnim uvođenjem zraka u želudac, iako korištenje ove tehnike nosi rizik od povećanja ili ponovnog početka krvarenja.

Rubovi rane se razilaze i njezine stijenke su izložene. U dubini rane moguće je vidjeti pojedinačna mišićna vlakna s oštećenim i očuvanim strukturama, koja su u obliku uskih traka nabačena između stijenki.

Krvarenje je rijetko intenzivno. Tijekom endoskopskog pregleda obično ga je moguće pouzdano zaustaviti skleroterapijom, elektro- ili fotokoagulacijom. Ako je od krvarenja prošlo dovoljno dugo vremena (4-7 dana), tada se tijekom endoskopije pronalaze uzdužne žućkasto-bijele pruge - rane sluznice prekrivene fibrinom. Izgledaju poput žljebova s niskim rubovima. Kada se upumpava zrak, njihova površina se ne povećava. Duboke rupture stijenke želuca zacjeljuju se unutar 10-14 dana, često stvaranjem uzdužnog žućkastog ožiljka, a površinske - unutar 7-10 dana, ne ostavljajući tragove.

Rupture sluznice mogu se pojaviti ne samo kod Mallory-Weissovog sindroma, već i traumatičnog podrijetla.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Krvarenje iz tumora

Krvarenje iz tumora može biti masovno, ali rijetko produženo, jer u tumoru nema glavnih krvnih žila. Pojava tumora nije teška, ali ponekad mogu biti potpuno prekriveni krvnim ugrušcima duž velike krivine i nisu vidljivi. Sluznica je pokretna iznad benignih tumora. Nije uvijek preporučljivo uzeti biopsiju, ali ako se uzima, onda iz onih područja gdje nema karijesa.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Krvarenje iz ulkusa

Učinkovitost endoskopske dijagnostike akutnih ulkusa je veća što je manje vremena prošlo od početka krvarenja i što je posthemoragična anemija manje izražena. Smanjenje dijagnostičke vrijednosti endoskopije tijekom vremena objašnjava se brzim zacjeljivanjem površinskih ulkusa, nestankom upalne hiperemije oko defekta i odsutnošću znakova krvarenja u vrijeme pregleda. Akutne erozije mogu se epitelizirati unutar 2-5 dana. Dijagnostika kroničnih ulkusa kao uzroka gastroduodenalnog krvarenja u većini slučajeva nije teška zbog njihovih tipičnih endoskopskih znakova. Posebnu pozornost treba posvetiti otkrivanju tromboziranih žila na dnu defekta, što nam omogućuje utvrđivanje rizika od ponovnog krvarenja. Posebnost endoskopske slike kroničnih ulkusa s krvarenjem iz njih je da se dubina ulkusa i visina rubova smanjuju, ožiljci su slabo vidljivi. Ove promjene uzrok su dijagnostičkih pogrešaka: kronični ulkusi procjenjuju se kao akutni. Krvareni ulkus može biti prekriven labavim krvavim ugruškom ili hemoliziranom krvlju, što ga otežava prepoznavanje. Kada je barem rub ulkusa vidljiv, dijagnoza je nesumnjiva. Prilikom krvarenja iz ulkusa dvanaesnika, krv teče iz bulbusa kroz pilorus u želudac, što se ne događa kod krvarenja iz želučanog ulkusa. Kod obilnog krvarenja ulkus nije vidljiv.

Kako bi se odredila taktika liječenja krvarećih kroničnih ulkusa, endoskopskih želučanih ulkusa, manifestacije krvarenja podijeljene su u vrste prema Forrestu:

• IA - mlazno arterijsko krvarenje iz ulkusa,
• IB - curenje krvi iz ulkusnog defekta,
• IC - krv dolazi ispod čvrsto fiksiranog ugruška,
• IIA - ulkus s tromboziranom žilom na dnu,
• IIB - prisutnost fiksnog krvnog ugruška,
• IIC - male trombozirane žile u ulkusu,
• III - nema znakova krvarenja (defekt ispod fibrina).

U slučaju endoskopske slike Forrest IA, indicirana je hitna operacija. U slučaju IB, mogući su pokušaji endoskopske kontrole krvarenja (elektrokoagulacija, injekcija), međutim, ako pokušaji nisu uspješni, endoskopist treba na vrijeme ustupiti mjesto kirurgu radi kirurške kontrole krvarenja.

Treba napomenuti da je ovaj pristup donekle pojednostavljen, budući da se mogući razvoj ponovnog krvarenja i izbor odgovarajuće taktike liječenja mogu procijeniti po izgledu samog kroničnog ulkusa tijekom endoskopskog pregleda. U prisutnosti ulkusa s čistom bjelkastom bazom, vjerojatnost ponovnog krvarenja je manja od 5%, a ako krater ulkusa ima ravne pigmentirane rubove - približno 10%. U prisutnosti fiksnog krvnog ugruška koji se ne može isprati s baze ulkusa, rizik od ponovnog krvarenja je 20%, a ako se otkrije veliki krvni ugrušak preko jasno vidljive žile, vjerojatnost ponovnog krvarenja povećava se na 40%.

Ako se tijekom endoskopije otkrije kontinuirano arterijsko krvarenje i opće stanje pacijenta ostane stabilno, tada u slučajevima kada se ne provodi endoskopska hemostaza, vjerojatnost nastavka ili ponovne pojave krvarenja iznosi 80%. U tom slučaju, rizik od naknadnih ponovnih pojava krvarenja u prisutnosti svakog od gore navedenih endoskopskih znakova povećava se otprilike 2 puta. Dakle, opisane endoskopske karakteristike kroničnog ulkusa vrlo su prikladni morfološki znakovi za procjenu vjerojatnosti ponovne pojave krvarenja.

Pacijenti s peptičkim ulkusom koji imaju kronični ulkus želuca ili dvanaesnika s prozirnom bjelkastom bazom ili s ravnim pigmentiranim rubovima kratera ne zahtijevaju nikakvo posebno liječenje. Mnoge studije pokazale su visoku učinkovitost endoskopskih metoda liječenja kod pacijenata s vidljivom krvnom žilom u dnu ulkusa ili kontinuiranim krvarenjem. Najčešće endoskopske metode liječenja su injekcije adrenalina razrijeđenog 1:10 000 u rubove ulkusa, nakon čega slijedi elektrotermokoagulacija mono- ili bipolarnom elektrodom. U tom slučaju, tkivo (dno i rub ulkusa) koje se nalazi u blizini krvne žile treba koagulirati. U tom slučaju, zona termičke nekroze širi se na krvnu žilu, uzrokujući stvaranje tromba u njoj i zaustavljanje krvarenja. Nemoguće je izravno koagulirati krvnu žilu, jer se nastala krasta „zavari“ na elektrotermosondu i zajedno s njom se otkida od krvne žile, što dovodi do krvarenja. Nakon takvog liječenja, ponovno krvarenje se javlja kod otprilike 20% pacijenata. Elektrotermokoagulacija se također može koristiti kada se otkrije trombozirana žila kako bi se povećala duljina tromba i smanjio rizik od ponovnog krvarenja. U tom slučaju potrebno je i koagulirati tkivo oko žile.

U slučaju ponovljenog krvarenja kod pacijenata s visokim rizikom od kirurškog liječenja, može se napraviti drugi pokušaj endoskopske hemostaze. Preostalim pacijentima indicirano je kirurško liječenje.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Krvarenje iz erozija

Može biti masivna ako se erozije nalaze iznad velikih krvnih žila. Erozije izgledaju kao površinski defekti sluznice okruglog ili ovalnog oblika. Infiltracija sluznice kao kod ulkusa se ne opaža.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Hemoragični gastritis

Najčešće se razvija u proksimalnim dijelovima želuca. Sluznica je prekrivena krvlju, koja se lako ispire vodom, ali se odmah pojavljuju "kapljice rose" krvi koje u potpunosti prekrivaju sluznicu. Na sluznici nema defekata. Nakon prethodnog krvarenja vidljiva su točkasta intramukozna krvarenja koja ponekad, spajajući se u polja, tvore intramukozne hematome, ali na njihovoj pozadini vidljive su točkaste hemoragijske inkluzije.

Krvarenje kod mezenterične tromboze

Za razliku od ulkusa, kod mezenterične tromboze nema krvnih ugrušaka u želucu, iako postoji protok krvi. Izgleda kao "mesne pomije" i lako se aspirira. Obično nema defekata u sluznici dvanaesnika. Endoskop treba uvesti u silazni dio dvanaesnika, aspirirati krv i promatrati odakle dolazi: ako iz distalnih dijelova - krvarenje kao posljedica mezenterične tromboze.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Rendu-Weber-Oslerova bolest

Tijekom razdoblja zaustavljenog krvarenja vidljivi su intramukozni hematomi najbizarnijeg oblika ili hemoragijske zrake koje se protežu od periferije do glavne zone. Veličine od 2-3 do 5-6 mm. Intramukozni hematomi lokalizirani su ne samo na želučanoj sluznici, već i na sluznici dvanaesnika, jednjaka i usne šupljine.

Krvarenje iz jetre

U obliku hemobilije, rijetko popraćene refluksom krvi u želudac, obično u dvanaesnik. Kliničke manifestacije u obliku melene. U nedostatku vidljivih uzroka krvarenja, posebno kod pacijenata s traumom, preporučljivo je pažljivo pregledati sluznicu dvanaesnika i pokušati izazvati oslobađanje krvi iz nje (zamoliti pacijenta da aktivno kašlje - povećava se intraabdominalni tlak). Pregledati endoskopom s lateralnom optikom. Kod hemobilije se uočavaju krvni i hemoragični ugrušci na razini dvanaesnika.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]