Panaricij

Panaricij (latinski: panaritium) je akutna, gnojna upala prsta. Sastoji se od nekih lokalnih gnojnih procesa koji imaju neovisnu etiopatogenezu (inficirani prijelomi i iščašenja, strana tijela, opekline itd.).

Za razliku od domaće literature, u engleskoj literaturi gnojna upala potkožnog tkiva nokatne falange prsta označava se kao "felon", a ostalih falangi - "celulitis". Flegmon šake (grčki phlegmone) je gnojna upala tkiva koja se razvija izravno na šaci ili kao posljedica širenja gnojnog procesa s prsta.

Posebnost patologije određena je anatomskom strukturom prstiju. Mostovi vezivnog tkiva prelaze s kože na falange prstiju, što ograničava gnojni proces kada se pojavi; ali istovremeno su vodiči za produbljivanje upale. Glavni uzrok razvoja panaritija je mikrotrauma.

Panaricij je česta patologija i čini do 30% ambulantnih posjeta. Incidencija je veća kod muškaraca koji rade s iritansima i mogućnošću mehaničkog oštećenja prstiju. Ali gnojne rane prstiju ne spadaju u kategoriju panaritija.

Epidemiologija

Panaricij je najčešći gnojni proces. Od svih primarnih pacijenata koji traže kiruršku pomoć, pacijenti s panaricijem i flegmonom šake čine 15 do 31%. Štoviše, posljednjih godina postoji tendencija rasta ove patologije. Gnojni proces komplicira preko 40% lakših ozljeda šake, što mikrotraumu čini jednim od vodećih čimbenika u razvoju teških gnojnih procesa na prstima i šaci.

Ekonomski gubici povezani s privremenom nesposobnošću zbog gnojnih bolesti ove lokalizacije višestruko su veći od onih zbog upalnih procesa drugih lokalizacija, budući da se češće javljaju kod muškaraca radne dobi (od 20 do 50 godina) i zahvaćaju uglavnom desnu ruku.

Teškoće u liječenju panaritija povezane su s kasnim obraćanjem pacijenata za medicinsku pomoć, smanjenom učinkovitošću antibakterijske terapije, nerazumno dugim konzervativnim liječenjem, netočnom ili nedovoljno radikalnom primarnom kirurškom intervencijom, što predodređuje rast broja pacijenata s uznapredovalim i kompliciranim oblicima bolesti. U gotovo 60% slučajeva uzrokom komplikacija smatra se neradikalna priroda kirurških zahvata koji se izvode u ambulantnim klinikama. Ponovljene operacije u 25% slučajeva završavaju ozljedom prstiju i šake, što dovodi do invaliditeta kod 8,0% pacijenata. Najveći postotak nezadovoljavajućih rezultata zabilježen je u liječenju koštanog, tetivnog, zglobnog, osteoartikularnog panaritija i pandaktilitisa, kao i kombiniranog i kombiniranog flegmona šake. U 17-60% pacijenata s koštanim panaritijem izvode se amputacije falangi. Nezadovoljavajući rezultati liječenja pandaktilitisa također dosežu 60%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Što uzrokuje zločinca?

Posljednjih godina, pod snažnim selektivnim učinkom antibakterijskih lijekova, došlo je do značajnih promjena u strukturi patogena koji uzrokuju panaritis. U prvi plan su došli stafilokoki i gram-negativne bakterije koje pripadaju porodici Enterobacteriaceae ili velikoj skupini tzv. nefermentirajućih gram-negativnih bakterija. Staphylococcus aureus dominira u 69-90% slučajeva, rjeđe u monokulturi, češće u asocijacijama, a njegova osjetljivost na peniciline primjećuje se u ne više od 10% slučajeva. Značajnu ulogu imaju i obligatne anaerobne bakterije koje ne stvaraju spore te oportunistička mikroflora. Beta-hemolitički streptokok se rijetko izolira. Povećala se učestalost miješane gram-pozitivne i gram-negativne mikroflore, kao i aerobno-anaerobnih asocijacija.

U nekih pacijenata, infektivni proces na ruci napreduje u tešku patologiju - anaerobnu neklostridijalnu flegmonu gornjeg uda. Od raznolikosti neklostridijskih anaeroba treba razlikovati sljedeće klinički važne skupine: anaerobne gram-negativne štapiće koji ne stvaraju spore (Bacteroides i Fusobacterium), anaerobne gram-pozitivne koke (Peptococcus i Peptostreptococcus) i gram-pozitivne štapiće koji ne stvaraju spore (Actinomyces, Propionibacterium, Eubacterium).

Panaricij je u velikoj većini slučajeva posljedica traume. Kršenje integriteta kože, čak i kao posljedica mikrotraume, nužan je preduvjet za razvoj ove patologije. Jedan od razloga za razvoj flegmona ruke s teškim tijekom upalnog procesa treba smatrati ranama od ugriza ili modrica od zuba. Anaerobna i gnojna infekcija posebno su karakteristične za njih.

Simptomi

Vodeći simptom bilo kojeg panaritiuma je bol. Intenzitet boli varira od bolne do nepodnošljive; može biti pulsirajuća, pojačavati se noću i lišiti pacijente sna. Zbog boli, pacijenti gotovo uvijek drže bolnu ruku u povišenom položaju. Tipično je da spontanim izbijanjem gnoja prema van, sindrom boli značajno popusti, što kod pacijenata stvara lažni dojam o poboljšanju stanja prsta. Gotovo istovremeno se povećava oticanje mekih tkiva, čija težina može varirati od zahvaćenosti samo periungualnog nabora kod paronihije do oštrog zadebljanja cijelog prsta kod tendovaginitisa ili pandaktilitisa.

Hiperemija je prilično čest simptom panaritija, ali može biti neznatno izražena ili čak odsutna kod dubokih oblika bolesti. Istodobno, lokalna hipertermija kože zahvaćenog prsta prisutna je gotovo stalno. Kako se bolest razvija, oštećenje funkcija prsta postaje očito, posebno ograničenje pokreta u njemu. To se najjasnije očituje kod dubokih oblika panaritija s uključenošću zglobova ili tetiva u gnojni proces. Razvoj panaritija često prati pogoršanje općeg stanja pacijenata, porast tjelesne temperature, slabost i malaksalost. Ove pojave su posebno izražene kod limfogenih komplikacija lokalnog upalnog procesa.

Kožni panaritium je nakupljanje gnoja između epiderme i same kože i manifestira se kao karakterističan sindrom u obliku "mjehurića" s nakupljenim gnojnim eksudatom, često kompliciranim limfangitisom.

Paronihija je upala nokatnog nabora. Često se javlja nakon manikure ili uklanjanja zanoktice. Tipični su edem, hiperemija kože i bol u području nokatnog nabora. Unatoč prividnoj jednostavnosti liječenja ove patologije, u nekim slučajevima bolest može postati kronična. Dolazi do prekomjernog rasta granulacija u području baze ili ruba nokatne ploče (tzv. divlje meso) s produljenim serozno-gnojnim izlučevinama, što naknadno može dovesti do razvoja koštane destrukcije nokatne falange.

Kod subungualnog panaritija, gnojni eksudat se nakuplja ispod nokatne ploče. U pravilu se javlja kao rezultat progresije gnojnog procesa u paronihiji ili nakon injekcije ispod slobodnog ruba nokta.

Potkožni felon je gnojno-destruktivna upala u potkožnom tkivu. Razvija se nakon mikro- ili makrotraume kože prsta. Istovremeno, na dlanskoj površini prsta, zbog strukture potkožnog tkiva prema tipu "saća", intratkivni tlak se brzo povećava i nekroza se javlja čak i bez slobodnog gnojnog eksudata.

Sinonim za tetivni panaritium je gnojni tendovaginitis. Karakterističan simptomski kompleks uzrokovan nakupljanjem gnojnog eksudata u uskom prostoru tetivne ovojnice javlja se s primarnom mikrotraumom tetivne ovojnice fleksora ili kao komplikacija potkožnog panaritiuma. Točkasta palpacija tkiva prsta gumbastom sondom pomaže u postavljanju točne dijagnoze, koja otkriva maksimalnu bol duž zahvaćene tetive.

Razvoj destruktivnih promjena u koštanoj bazi prsta osnova je koštanog panaritija. Javlja se kao komplikacija drugog oblika panaritija ili nakon opsežne traume s oštećenjem kostiju. Klinička slika varira od edema tkiva u obliku tikvice s fluktuacijom, hiperemijom i boli kod akutne upale do praktički bezbolnog oštećenja falange s gnojnom fistulom. Teškoća je u tome što radiografski znakovi uništavanja kostiju "kasne" od stvarnih promjena u koštanom tkivu za 7-12 dana, što je čest uzrok kasne dijagnoze.

Zglobni panaritium nastaje kao posljedica progresije potkožnog i tetivnog panaritiuma ili nakon ozljede s primarnim oštećenjem interfalangealnog zgloba. Kliničku sliku dominiraju znakovi akutne upale s karakterističnim edemom u području zahvaćenog zgloba, boli i hiperemije. Pokreti u zglobu i aksijalno opterećenje na njega su oštro bolni. Na radiografiji se često otkriva karakteristično suženje zglobnog prostora.

Osteoartikularni panaritium, u pravilu, posljedica je artikularnog panaritiuma ako se potonji nepravilno liječi. U dijagnozi bolesti, jedan od važnih kliničkih znakova je pojava patološke lateralne pokretljivosti i krepitusa u zglobu. Važna je i prisutnost karakterističnih znakova na rendgenskoj snimci (sužavanje zglobnog prostora u kombinaciji s žarištima destrukcije u zglobnim krajevima).

Pandaktilitis je najteža gnojna patologija prsta. Karakterizira ga oštećenje svih anatomskih struktura prsta (koža, tkivo, tetive, kosti i zglobovi). Nastaje ili kao posljedica progresije panaritija ili nakon opsežne traume prsta s oštećenjem svih anatomskih struktura. Temeljna razlika od osteoartikularnog panaritija su proširene destruktivne promjene u barem jednoj od tetiva, što zahtijeva djelomičnu ili potpunu resekciju potonje. Često je kod pandaktilitisa nemoguće spasiti prst, pa se izvodi amputacija falangi ili prsta u cjelini.

Klasifikacija panaritiuma

Ovisno o mjestu apscesa, panaritium se dijeli na površinski i duboki. Duboki panaritium, u pravilu, komplikacija je površinskih ako se nepravilno liječe, mikroflora je vrlo virulentna, postoji istodobna patologija koja pogoršava tijek gnojnih procesa (dijabetes melitus, nedostatak vitamina, imunodeficijencija, onkološke bolesti) i smanjuje otpornost tijela.

Površinski panaritiji

Uobičajene manifestacije za sve oblike površinskih panaritija su: bol u prstu pucanja ili trzanja; oteklina i hiperemija s mutnim rubovima, koja se širi na cijeli prst, ali najizraženija u području apscesa; bolna kontraktura prsta, koja remeti funkciju cijele šake. Na toj pozadini određuju se znakovi karakteristični za svaku vrstu panaritija, što omogućuje razlikovanje njegovog oblika.

1. Kožni felon. Na pozadini edema i hiperemije prsta formiraju se intradermalni mjehurići (jedan ili više) ispunjeni gnojem. Prilikom izvođenja operacije mora se paziti na felon u obliku "manžete", kada postoji duboki apsces koji se otvorio u kožu kao fistula.
2. Potkožna apscesna ruptura. Lokalizacija apscesa u potkožnom tkivu. Predominantno su zahvaćene falange noktiju. Edem i hiperemija su rašireni, ali se preko područja apscesa često formira bjelkasto područje. Lokalizacija apscesa određuje se sondom ("prst se ne može palpirati prstom!") na temelju maksimalne boli.
3. Periungualni felon (paronihija). Najčešće se javlja nakon manikure, kidanja zanoktiju. Apsces je lokaliziran u periungualnom naboru ili na bočnoj površini nokta. Mikroflora može biti tipično gnojna ili gljivična, što je češće.
4. Subungualni panarik. Najčešće se razvija uz postojeću paronihiju, kada gnoj prodire iz periungualnog nabora ispod nokta. Dijagnoza nije teška, budući da je gnoj vidljiv ispod nokta.

Teški zločinci

U početku se razvijaju vrlo rijetko i u većini slučajeva su komplikacija ili posljedica površinskih panaritija.

1. Tetivni presudnik. Gnojna upala same tetive je vrlo rijetka. Češće se radi o njezinoj prijelaznoj, reaktivnoj upali, eksudativnog tipa, s izraženim edemom i kršenjem tetivne ovojnice. Stoga je hitno pružiti pomoć, budući da tetiva može postati nekrotična. Pacijenta treba hitno uputiti u bolnicu radi hitne pomoći. Klinička slika je izražena: prst je postavljen polusavijen; pokušaji ispravljanja uzrokuju oštru bol; palpacija tetive u Pirogovljevom prostoru i trbuhu mišića je oštro bolna.
2. Zglobni felon. Morfološki definiran kao destruktivni artritis s nekrozom zglobnih površina, što se mora potvrditi rendgenskom snimkom. Interfalangealni zglob otiče, iznad njega se pojavljuje plavkasta hiperemija, prst poprima "vretenasti" oblik.
3. Koštani kriminalac. Najčešće je zahvaćena falanga nokta prvog prsta. Dobiva oblik "palice". Rendgenske snimke otkrivaju uništavanje kostiju u obliku osteomijelitičkog procesa.
4. Pandaktilitis je gnojna upala svih tkiva prsta.

Komplikacije panaritiuma

1. Širenje gnojnog procesa na distalne dijelove s razvojem apscesa ili flegmona šake i Pirogovljevog prostora. Protekaju tipičnom kliničkom slikom. Lokalizacija apscesa je epi- ili subfascijalna, na stražnjoj ili palmarnoj površini šake.

2. Zahvaćenost limfnih žila (limfangitis) i limfnih čvorova (limfadenitis) u procesu jedan je od pokazatelja neadekvatnog lokalnog liječenja.

3. Uključenost venskih žila u proces s razvojem tromboflebitisa i periflebitisa je rijetka, ali zahtijeva hospitalizaciju.

[ 6 ], [ 7 ]

Kako prepoznati zločinca?

Dijagnoza panaritiuma za liječnika u praksi na temelju kombinacije anamnestičkih i kliničkih znakova obično ne predstavlja nikakve poteškoće. Mnogo je teže i izuzetno važno utvrditi vrstu panaritiuma u preoperativnoj fazi, što uvelike određuje kiruršku taktiku. U tom smislu, sljedeći dijagnostički algoritam je opravdan pri ispitivanju svakog kliničkog slučaja:

• pažljivo prikupljanje anamneze (priroda i trajanje primarne ozljede ili mikrotraume, primijenjeno liječenje, prisutnost istodobne patologije);
• procjena rezultata objektivnog pregleda (vrsta zahvaćenog prsta, promjene na koži, lokalizacija i jačina boli tijekom precizne palpacije gumbastom sondom, prisutnost patološke pokretljivosti u zglobu ili krepitus kostiju itd.);
• analiza radiografskih podataka zahvaćenog prsta.

[ 8 ]

Diferencijalna dijagnostika

S obzirom na visoku aktivnost i kontakt ruke, na prstima se mogu formirati čirevi, karbunkuli i karbunkuli antraksa, koji ne predstavljaju nikakve poteškoće u diferencijalnoj dijagnostici. Češće se panaritium mora razlikovati od erizipiloida ("svinjskog erizipela"), uzrokovanog specifičnim bacilom. Zaraze se prilikom rezanja sirovog mesa (obično svinjetine) ili ribe.

Karakteristična značajka je cijanotična hiperemija s jasno definiranim granicama.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Kako spriječiti kriminal?

Smanjenje industrijskih i kućnih ozljeda smatra se najučinkovitijom metodom sprječavanja panaritija. Potpuna sanacija manjih ozljeda kože, pravovremeno primarno kirurško liječenje rana može smanjiti rizik od razvoja gnojnih komplikacija na minimum.

[ 13 ], [ 14 ]

Kakva je prognoza za felon?

Pravovremeno i potpuno liječenje panaritiuma omogućuje nam da navedemo povoljnu prognozu za život pacijenata.