Progresivna multifokalna leukoencefalopatija: uzroci, simptomi, dijagnoza, liječenje

Progresivna multifokalna leukoencefalopatija (subkortikalna encefalopatija) je spora virusna infekcija središnjeg živčanog sustava koja se razvija u stanjima imunodeficijencije. Bolest dovodi do subakutne progresivne demijelinizacije središnjeg živčanog sustava, multifokalnih neuroloških deficita i smrti, obično unutar godine dana. Dijagnoza se temelji na podacima CT-a ili MRI-a s kontrastom, kao i rezultatima PCR-a u cerebrospinalnoj tekućini. Liječenje je simptomatsko.

ICD-10 kod

A81.2. Progresivna multifokalna leukoencefalopatija.

Epidemiologija progresivne multifokalne leukoencefalopatije

Izvor uzročnika je osoba. Putovi prijenosa nisu dovoljno proučeni, smatra se da se uzročnik može prenijeti i kapljicama u zraku i fekalno-oralnim putem. U velikoj većini slučajeva infekcija je asimptomatska. Antitijela se nalaze u 80-100% populacije.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Što uzrokuje progresivnu multifokalnu leukoencefalopatiju?

Progresivnu multifokalnu leukoencefalopatiju uzrokuje JC virus iz porodice Papovaviridae, roda Polyomavirus . Virusni genom predstavljen je kružnom RNA. Progresivnu multifokalnu leukoencefalopatiju (PMLE) najvjerojatnije uzrokuje reaktivacija široko rasprostranjenog JC virusa iz porodice papovavirusa, koji obično ulazi u tijelo u djetinjstvu i ostaje latentan u bubrezima i drugim organima i tkivima (npr. mononuklearne stanice središnjeg živčanog sustava). Reaktivirani virus ima tropizam za oligodendrocite. Većina pacijenata s bolešću ima supresiju staničnog imuniteta zbog AIDS-a (najčešći faktor rizika), limfo- i mijeloproliferativne bolesti (leukemija, limfom) ili drugih bolesti i stanja (npr. Wiskott-Aldrichov sindrom, transplantacija organa). Rizik od razvoja progresivne multifokalne leukoencefalopatije u pacijenata s AIDS-om povećava se s povećanjem virusnog opterećenja; incidencija progresivne multifokalne leukoencefalopatije sada se smanjila zbog široke dostupnosti učinkovitijih antiretrovirusnih lijekova.

Patogeneza progresivne multifokalne leukoencefalopatije

Oštećenje CNS-a javlja se kod osoba s imunodeficijencijama zbog AIDS-a, limfoma, leukemije, sarkoidoze, tuberkuloze i farmakološke imunosupresije. JC virus pokazuje izražen neurotropizam i selektivno inficira neuroglijalne stanice (astrocite i oligodendrocite), što dovodi do poremećaja sinteze mijelina. Višestruka žarišta demijelinizacije nalaze se u moždanom tkivu u moždanim hemisferama, moždanom deblu i malom mozgu, s maksimalnom gustoćom na granici sive i bijele tvari.

Simptomi progresivne multifokalne leukoencefalopatije

Početak bolesti je postupan. Bolest može početi nespretnošću i nespretnošću pacijenta, nakon čega se poremećaji kretanja pogoršavaju do hemipareze. Multifokalno oštećenje moždane kore dovodi do razvoja afazije, dizartrije, hemianopsije, kao i senzorne, cerebelarne i moždane insuficijencije. U nekim slučajevima razvija se transverzalni mijelitis. Demencija, mentalni poremećaji i promjene osobnosti primjećuju se kod 2/3 pacijenata. Glavobolje i napadaji tipični su za pacijente s AIDS-om. Progresivno napredovanje bolesti dovodi do smrti, obično 1-9 mjeseci nakon početka. Tijek je progresivan. Neurološki simptomi progresivne multifokalne leukoencefalopatije odražavaju difuzno asimetrično oštećenje moždanih hemisfera. Tipična je hemiplegija, hemianopsija ili druge promjene u vidnim poljima, afazija, dizartrija. Kliničkom slikom dominiraju poremećaji viših moždanih funkcija i poremećaji svijesti nakon čega slijedi teška demencija. Progresivna multifokalna leukoencefalopatija završava smrću unutar 1-6 mjeseci.

Dijagnoza progresivne multifokalne leukoencefalopatije

Progresivnu multifokalnu leukoencefalopatiju treba uzeti u obzir u slučajevima neobjašnjive progresivne disfunkcije mozga, posebno kod pacijenata s temeljnom imunodeficijencijom. PMLE se sugerira pojedinačnim ili višestrukim lezijama bijele tvari otkrivenim na CT-u ili MRI s kontrastom. T2-ponderirane slike pokazuju signal visokog intenziteta iz bijele tvari, s nakupljanjem kontrasta na periferiji u 5-15% abnormalnih lezija. CT obično pokazuje višestruke asimetrične konfluentne žarišta niske gustoće koja ne akumuliraju kontrast. Detekcija antigena JC virusa u likvoru pomoću PCR-a u kombinaciji s karakterističnim promjenama na MRI potvrđuje dijagnozu progresivne multifokalne leukoencefalopatije. Standardni pregled likvora obično je normalan, serološke studije su neinformativne. Ponekad se, u svrhu diferencijalne dijagnoze, izvodi stereotaktička biopsija mozga, koja je, međutim, rijetko opravdana.

CT i MRI otkrivaju područja niske gustoće u bijeloj tvari mozga; virusne čestice se detektiraju u biopsijama moždanog tkiva (elektronska mikroskopija), virusni antigen se detektira imunocitokemijom, a virusni genom (PCR-om). JC virus se replicira u staničnoj kulturi primata.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Liječenje progresivne multifokalne leukoencefalopatije

Ne postoji učinkovit tretman za progresivnu multifokalnu leukoencefalopatiju. Liječenje je simptomatsko. Cidofovir i drugi antivirusni lijekovi su u kliničkim ispitivanjima i čini se da ne daju željene rezultate. Agresivna antiretrovirusna terapija indicirana je za HIV-om zaražene pacijente, što poboljšava prognozu za pacijente s progresivnom multifokalnom leukoencefalopatijom zbog smanjenja virusnog opterećenja.