Progresivna shizofrenija

Postoje mnoge teorije o ovoj mentalnoj bolesti i rasprave među psihijatrima različitih škola i smjerova su u tijeku. Međutim, progresija prave shizofrenije čini se neospornom predstavnicima američke i europske psihijatrijske škole. Shizofreniformni simptomi bez progresivnog slabljenja mentalne aktivnosti, prema većini psihijatara, dovode u sumnju samu dijagnozu shizofrenije i tumače se kao poremećaji iz spektra shizofrenije. Stoga sam naziv "progresivna shizofrenija" podsjeća na "maslac", budući da se u psihijatrijskim priručnicima u samoj definiciji bolesti tumači kao progresivna endogena mentalna patologija. U najnovijem izdanju priručnika o dijagnostici mentalnih poremećaja DSM-5, a također - vjerojatno i u budućem ICD-11, shizofrenija uključuje najteže oblike bolesti, trajanje odgovarajućih simptoma u ovom slučaju treba promatrati kod pacijenta najmanje šest mjeseci. [ 1 ]

Vjerojatno je već postalo jasno da je progresija povećanje simptoma, napredovanje bolesti. Može biti kontinuirana (tip I) i rastuća od napadaja do napadaja (tip II) s kružnim, odnosno periodičnim tipom progresije bolesti. Progresija shizofrenije ne odnosi se toliko na težinu i učestalost afektivnih napadaja koliko na promjene osobnosti. Autizam se pojačava - pacijent postaje sve apatičniji, njegov govor i emocionalne reakcije postaju siromašnije, gubi se interes za okolnu stvarnost. Iako pravovremeno i adekvatno liječenje može stabilizirati pacijentovo stanje i dovoljno pomaknuti posljednju fazu bolesti. Moguće je postići remisiju, ekvivalentnu oporavku. Nakon što se shizofrenija počela liječiti neurolepticima 50-ih godina prošlog stoljeća, udio najtežih slučajeva progresivne shizofrenije smanjio se s 15 na 6%. [ 2 ]

Epidemiologija

Statistike o prevalenciji bolesti nisu jednoznačne zbog razlike u dijagnostičkom pristupu i registraciji pacijenata. Općenito, otprilike 1% svjetske populacije ima dijagnozu shizofrenije, među njima postoji približna rodna ravnoteža. Najveći broj pojava bolesti javlja se između 20. i 29. godine života. Što se tiče oblika, najčešći su paroksizmalno-progresivni, koji pogađa 3-4 osobe od 1000, i niskoprogresivni - svaku treću od 1000. Najteža maligna kontinuirana shizofrenija pogađa mnogo manje ljudi - otprilike jednu osobu od 2000 stanovnika. Za muške pacijente tipičniji je kontinuirani tijek bolesti, za žene - paroksizmalni. [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Uzroci progresivna shizofrenija

Više od stotinu godina proučavanja bolesti generiralo je mnoge hipoteze o prirodi shizofrenije i uzrocima koji je uzrokuju. Međutim, informativni list WHO-a navodi da studije još nisu identificirale niti jedan faktor koji pouzdano izaziva razvoj bolesti. Međutim, faktori rizika za razvoj shizofrenije su prilično očiti, iako nijedan od njih nije obavezan. Nasljedna predispozicija za bolest ima dokazano etiološko značenje, ali prijenos genetskih informacija je složen. Pretpostavlja se interakcija nekoliko gena, a njezin hipotetski rezultat može biti buket neuropatologija koje uzrokuju simptome koji se uklapaju u kliničku sliku shizofrenije. Međutim, do sada su i geni pronađeni u studijama shizofreničara i strukturne abnormalnosti mozga, kao i poremećaji neurobioloških procesa, nespecifični i mogu povećati vjerojatnost razvoja ne samo shizofrenije, već i drugih psihotičnih učinaka. Suvremene metode neuroimaginga nisu uspjele otkriti specifične promjene svojstvene samo mozgu shizofreničara. Genetičari također još nisu identificirali niti jedan genetski posredovan mehanizam za razvoj bolesti. [ 6 ], [ 7 ]

Utjecaji okoline poput uvjeta života u ranom djetinjstvu, psiholoških i socijalnih interakcija su okolišni stresori i, u kombinaciji s urođenom predispozicijom, povećavaju rizik od razvoja bolesti do kritične razine.

Trenutno se shizofrenija smatra polietiološkim mentalnim poremećajem, čija patogeneza može biti potaknuta prenatalnim čimbenicima: prenatalnim infekcijama, uporabom otrovnih tvari od strane majke tijekom trudnoće, ekološkim katastrofama.

Psihosocijalni čimbenici rizika za razvoj bolesti vrlo su raznoliki. Osobe koje boluju od shizofrenije često su bile izložene psihičkom i/ili fizičkom zlostavljanju, neadekvatnom liječenju i nisu osjećale podršku bliskih osoba u djetinjstvu. Rizik od razvoja bolesti veći je kod stanovnika velikih gradova, kod osoba niskog društvenog statusa, koje žive u neugodnim uvjetima i nekomunikativne su. Ponavljana psihotraumatska situacija slična onoj koja se dogodila u ranom djetinjstvu može izazvati razvoj bolesti. Štoviše, to ne zahtijeva nužno tako ozbiljan stres kao što su premlaćivanje ili silovanje; ponekad je dovoljna selidba ili hospitalizacija da se počnu razvijati shizofreni simptomi. [ 8 ]

Uporaba psihoaktivnih tvari usko je povezana sa shizofrenijom, ali nije uvijek moguće pratiti što je bilo primarno: bolest ili destruktivna ovisnost. Alkohol i droge mogu izazvati manifestaciju ili još jedan napad shizofrenije, pogoršati njezin tijek i doprinijeti razvoju otpornosti na terapiju. Istodobno, shizofreničari su skloni uporabi psihodelika, od kojih je najpristupačniji alkohol. Brzo razvijaju psihološku ovisnost (stručnjaci vjeruju da je uzrok glad za dopaminom), međutim, ako se ne zna sa sigurnošću je li osoba patila od shizofrenije prije nego što je počela koristiti otrovne tvari, tada joj se dijagnosticira alkoholna/droga psihoza.

Prisutnost određenih osobina ličnosti također je faktor koji povećava vjerojatnost razvoja bolesti. To su sklonost donošenju prebrzih zaključaka i dugoročne brige o negativnim postupcima ili izjavama upućenim sebi, povećana pozornost na percipirane prijetnje, visoka osjetljivost na stresne događaje, osobna eksternalnost (internalnost) itd. [ 9 ]

Patogeneza

Kompleks gore navedenih razloga pokreće patogenezu shizofrenije. Suvremene hardverske metode omogućuju nam praćenje funkcionalnih razlika u prirodi aktivacije moždanih procesa u mozgu shizofreničara, kao i prepoznavanje nekih značajki strukturnih jedinica mozga. One se odnose na smanjenje njegovog ukupnog volumena, posebno sive tvari u frontalnom i temporalnom režnju, kao i hipokampusa, zadebljanje okcipitalnih režnjeva moždane kore i širenje ventrikula. Kod pacijenata sa shizofrenijom smanjena je opskrba krvlju prefrontalnog i frontalnog režnja moždane kore. Strukturne promjene prisutne su na početku bolesti i mogu napredovati tijekom vremena. Antipsihotična terapija, hormonalne fluktuacije, uporaba alkohola i droga, debljanje ili gubitak težine također doprinose strukturnim i funkcionalnim promjenama, a još nije moguće jasno odvojiti učinak bilo kojeg specifičnog čimbenika. [ 10 ]

Prva i najpoznatija je dopaminska hipoteza o podrijetlu shizofrenije (u nekoliko verzija), koja se pojavila nakon uspješnog uvođenja tipičnih neuroleptika u terapijsku praksu. U biti, to su bili prvi učinkoviti lijekovi koji su ublažavali produktivne simptome psihoze, a pretpostavlja se da su uzrokovani povećanom aktivnošću dopaminergičkog sustava. Štoviše, kod mnogih shizofreničara utvrđena je povećana neurotransmisija dopamina. Sada se ova hipoteza većini stručnjaka čini neodrživom, a kasnije neurokemijske teorije (serotoninska, kinurenska itd.) također nisu uspjele dovoljno objasniti raznolikost kliničkih manifestacija shizofrenije. [ 11 ]

Simptomi progresivna shizofrenija

Najuočljivija manifestacija je akutna psihoza, prije koje nitko često nije primjećivao posebna odstupanja u ponašanju. Takva akutna manifestacija bolesti smatra se prognostički povoljnom, jer olakšava aktivnu dijagnostiku i brzo započinjanje liječenja. Međutim, to nije uvijek slučaj. Bolest se može razvijati polako, postupno, bez izraženih psihotičnih komponenti.

Početak mnogih slučajeva bolesti, posebno kod jačeg spola, podudara se s adolescencijom i mladošću, što komplicira ranu dijagnozu. Prvi znakovi shizofrenije mogu nalikovati značajkama ponašanja mnogih tinejdžera, koji tijekom adolescencije doživljavaju pad akademskog uspjeha, promjenu kruga prijatelja i interesa, te se pojavljuju znakovi neuroze - razdražljivost, anksioznost, problemi sa spavanjem. Dijete postaje povučenije, manje iskreno s roditeljima, agresivno reagira na savjete i odbacuje autoritativna mišljenja, može promijeniti frizuru, staviti naušnicu u uho, promijeniti stil odijevanja i postati manje uredno. Međutim, sve to nije izravan pokazatelj razvoja bolesti. Kod većine djece tinejdžerske avanture prolaze bez traga. Dok se ne pojave znakovi raspada mišljenja, prerano je govoriti o shizofreniji.

Kršenje jedinstva misaonog procesa, njegovo odvojenost od stvarnosti, paralogizam se obično javlja kod pacijenta od samog početka. A to je već simptom. Takva se patologija manifestira u govornoj produkciji shizofreničara. Za početne faze karakteristični su fenomeni poput sperrunga i mentizma, pojava tzv. simboličkog mišljenja, koje se manifestira kao zamjena stvarnih pojmova simbolima razumljivim samo pacijentu, raisonné - preopširno, prazno, nikamo ne vodeće rasuđivanje s gubitkom izvorne teme.

Osim toga, razmišljanju bolesne osobe nedostaje jasnoće, ne mogu se pratiti njegova svrha i motivacija. Misli shizofreničara nemaju subjektivnost, nekontrolirane su, strane, nametnute izvana, na što se pacijenti žale. Također su sigurni u dostupnost svojih misli nametnutih silom drugima - mogu se ukrasti, pročitati, zamijeniti drugima (fenomen "otvorenosti misli"). Shizofreničare karakterizira i ambivalentnost mišljenja - sposobni su istovremeno razmišljati o međusobno isključivim stvarima. Neorganizirano razmišljanje i ponašanje u blagom obliku mogu se manifestirati već u prodromalnom razdoblju.

Progresivni tijek shizofrenije znači napredovanje bolesti. Kod nekih se ljudi događa grubo i brzo (kod juvenilnih malignih oblika), kod drugih je spor i nije baš primjetan. Napredak se očituje, na primjer, kod shizofazije („nespojitost“ mišljenja) - verbalno je to pojava verbalne „zbrke“ u govoru, besmislene kombinacije asocijacija koje apsolutno nisu povezane jedna s drugom. Nemoguće je shvatiti značenje takvih izjava izvana: izjave pacijenata potpuno gube smisao, iako su rečenice često gramatički ispravno konstruirane, a pacijenti su u jasnoj svijesti, u potpunosti čuvajući sve vrste orijentacije.

Osim neorganiziranog razmišljanja, glavni simptomi shizofrenije uključuju i deluzije (uvjerenja koja ne odgovaraju stvarnosti) i halucinacije (lažne senzacije).

Glavna tema sumanutim poremećaja je da je pacijent pod utjecajem vanjskih sila, koje ga prisiljavaju da djeluje, osjeća i/ili misli na određeni način, da čini djela koja nisu tipična za njega. Pacijent je uvjeren da je izvršavanje naredbi kontrolirano i da ne može odbiti poslušnost. Shizofreničare također karakteriziraju sumanute ideje reference, progona, a mogu imati i trajne sumanute ideje drugačije vrste, neprihvatljive u danom društvu. Sumanute ideje su obično bizarne i nerealne.

Drugi simptom shizofrenije je prisutnost patoloških precijenjenih ideja, afektivno nabijenih, koje apsorbiraju sve osobne manifestacije pacijenta, percipirane kao jedine istinite. Takve ideje na kraju postaju osnova za formiranje sumanutih misli.

Shizofreničara karakterizira deluzijska percepcija - svi signali izvana: komentari, osmijesi, novinski članci, stihovi iz pjesama i drugi doživljavaju se kao osobni i na negativan način.

Početak delirija može se primijetiti sljedećim promjenama u ponašanju pacijenta: postao je povučen, tajnovit, počeo se prema rodbini i dobrim prijateljima odnositi s neobjašnjivim neprijateljstvom i sumnjom; periodično jasno daje do znanja da je progonjen, diskriminiran, da mu se prijeti; pokazuje nerazuman strah, izražava zabrinutost, provjerava hranu, vješa dodatne brave na vrata i prozore, zatvara ventilacijske otvore. Pacijent može davati smislene naznake o svojoj velikoj misiji, o nekom tajnom znanju, o svojim zaslugama čovječanstvu. Može ga mučiti osjećaj imaginarne krivnje. Postoje mnoge manifestacije, većina ih je nevjerojatna i tajanstvena, ali se događa da su pacijentove izjave i postupci sasvim stvarni - žali se na susjede, sumnja na supružnika u varanje, zaposlenike - u podrivanje.

Još jedan "veliki" simptom shizofrenije su halucinacije, najčešće slušne. Pacijent čuje glasove. Komentiraju njegove postupke, vrijeđaju ga, daju naredbe, stupaju u dijalog. Glasovi zvuče u glavi, ponekad su im izvor različiti dijelovi tijela. Mogu se javiti i druge vrste trajnih halucinacija - taktilne, olfaktorne, vizualne.

Znakovi halucinacija mogu uključivati dijaloge s nevidljivim sugovornikom, kada pacijent daje primjedbe kao da odgovara na komentare, svađa se ili odgovara na pitanja, iznenada se smije ili uzrujava bez razloga, izgleda tjeskobno, ne može se koncentrirati tijekom razgovora, kao da ga netko ometa. Vanjski promatrač obično stječe dojam da njegov sugovornik osjeća nešto što samo on može osjetiti.

Manifestacije shizofrenije su raznolike. Mogu postojati poremećaji afekta - depresivne ili manične epizode, fenomeni depersonalizacije/derealizacije, katatonija, hebefrenija. Shizofreniju obično karakteriziraju složeni simptomski kompleksi poremećaja raspoloženja, uključujući ne samo depresivno ili abnormalno povišeno raspoloženje, već i halucinantno-deluzijska iskustva, dezorganizirano razmišljanje i ponašanje, a u težim slučajevima - izražene motoričke poremećaje (katatonične).

Progresivna shizofrenija javlja se pojavom i povećanjem kognitivnih oštećenja i negativnih simptoma - postupnim gubitkom motivacije, voljnih manifestacija i emocionalne komponente.

Formalno, premorbidna razina inteligencije kod shizofreničara se očuvava prilično dugo, ali nova znanja i vještine se stječu s poteškoćama.

Ukratko, treba napomenuti da moderni koncept shizofrenije klasificira simptome ove bolesti u sljedeće kategorije:

• neorganizirano - podijeljeno razmišljanje i s njim povezan bizaran govor (nepovezan, besciljni govor i aktivnost, nedosljednost, iskliznuće do potpune nerazumljivosti) i ponašanje (infantilnost, uznemirenost, bizaran/neuređen izgled);
• pozitivne (produktivne), koje uključuju prekomjernu proizvodnju prirodnih funkcija tijela, njihovo iskrivljavanje (zablude i halucinacije);
• negativno – djelomični ili potpuni gubitak normalnih mentalnih funkcija i emocionalnih reakcija na događaje (bezizražajno lice, slab govor, nedostatak interesa za bilo kakvu aktivnost i za odnose s ljudima, može se javiti i povećana aktivnost, besmislenost, neurednost, nervoza);
• kognitivni – smanjena osjetljivost, sposobnost analiziranja i rješavanja životnih problema (raspršena pažnja, smanjeno pamćenje i brzina obrade informacija).

Nije uopće nužno da jedan pacijent ima sve kategorije simptoma. [ 12 ]

Obrasci

Simptomi bolesti neznatno se razlikuju kod različitih vrsta bolesti. Prevladavajući simptomi u zemljama koje koriste ICD-10 trenutno su osnova za klasifikaciju shizofrenije.

Osim toga, važan dijagnostički kriterij je tijek bolesti. Može biti kontinuiran, kada se bolne manifestacije stalno opažaju na približno istoj razini. Nazivaju se i "treperenje" - simptomi se mogu donekle pojačati i smiriti, ali nema razdoblja potpune odsutnosti.

Shizofrenija može teći i kružno, odnosno s periodičnim napadima afektivne psihoze. Ovaj oblik bolesti naziva se i rekurentna shizofrenija. Tijekom liječenja, afektivne faze kod većine pacijenata se prilično brzo smanjuju i počinje dugo razdoblje normalnog života. Istina, nakon svakog napadaja pacijenti doživljavaju gubitke u emocionalnom i voljnom smislu. Tako se manifestira napredak bolesti, što je kriterij za razlikovanje prave shizofrenije od shizoafektivnog poremećaja.

Treći tip tijeka bolesti je paroksizmalno-progresivna shizofrenija. Ima značajke kontinuiranog i rekurentnog tijeka, ranije se nazivala shizofrenija s miješanim tijekom ili bunda (od njemačke riječi Schub - napad, napadaj). Shizofrenija s paroksizmalno-progresivnim (bunda, miješani) tijekom najčešća je među cijelim odgovornim kontingentom pacijenata.

Kontinuirano progresivni tijek shizofrenije tipičan je za vrste bolesti koje se manifestiraju u pubertetu. To je juvenilna maligna shizofrenija, čiji se debi javlja u prosjeku u dobi od 10-15 godina, i troma shizofrenija, čiji je tijek kontinuiran, međutim, napredak ovog oblika bolesti je vrlo spor, stoga se naziva i niskoprogresivna. Može se manifestirati u bilo kojoj dobi, a što je kasnije početak bolesti, to je njezin utjecaj manje destruktivan. Do 40% slučajeva ranih manifestacija bolesti klasificirano je kao niskoprogresivna shizofrenija (ICD-10 je interpretira kao shizotipni poremećaj).

Progresivna shizofrenija u adolescenata, prethodno rana demencija, pak se dijeli na jednostavnu, katatonsku i hebefreničnu. To su prognostički najnepovoljniji tipovi bolesti, koje karakterizira razvoj akutnog polimorfnog psihotičnog sindroma, brza progresija i povećanje negativnih simptoma.

Prema nekim podacima, do 80% akutnih ranih manifestacija shizofrenije počinje polimorfnom psihozom („polimorfni krzneni kaput“). Početak je obično nagao, nema prodromalnog razdoblja ili se retrospektivno pamte neke mentalne nelagode, loše raspoloženje, razdražljivost, plačljivost i poremećaji spavanja. Ponekad su se javljale pritužbe na glavobolje.

Potpuna slika psihoze razvija se tijekom dva ili tri dana. Pacijent je nemiran, ne spava, jako se nečega boji, ali ne može objasniti uzrok straha. Zatim nekontrolirane napade straha mogu zamijeniti euforija i hiperekscitacija ili tužne jadikovke, plač, depresija, a periodično se javljaju i epizode ekstremne iscrpljenosti - pacijent je apatičan, ne može govoriti ili se pomaknuti.

Obično je pacijent orijentiran u vremenu i prostoru, zna gdje se nalazi, ispravno odgovara na pitanje o svojim godinama, tekućem mjesecu i godini, ali može biti zbunjen u opisivanju slijeda prethodnih događaja, ne može imenovati susjede na bolničkom odjelu. Ponekad je orijentacija dvosmislena - pacijent može točno odgovoriti na pitanje o svom boravištu, a nekoliko minuta kasnije - netočno. Njegov osjećaj za vrijeme može biti narušen - nedavni događaji čine se dalekima, a stari, naprotiv, kao da su se dogodili jučer.

Psihotični simptomi su svih vrsta: razni deliriji, pseudo- i istinite halucinacije, iluzije, imperativni glasovi, automatizmi, fantazije nalik snu koje se ne uklapaju u određeni obrazac, jedna manifestacija se izmjenjuje s drugom. Ali ipak, najčešća tema je ideja da oni oko pacijenta žele da mu naude, za što ulažu razne napore, pokušavajući ga omesti i prevariti. Mogu se javiti iluzije veličine ili samooptuživanja.

Delirij je fragmentaran i često ga izaziva situacija: pogled na ventilacijsku rešetku navodi pacijenta da razmišlja o voajeru, radio – o izloženosti radiovalovima, krv uzeta za analizu – o činjenici da će biti ispumpana i tako ubijena.

Tinejdžeri s polimorfnom psihozom često imaju sindrom derealizacije, koji se manifestira razvojem zabluda o inscenaciji. Vjeruje da se za njega izvodi predstava. Liječnici i medicinske sestre su glumci, bolnica je koncentracijski logor itd.

Karakteristične epizode depersonalizacije, oneiroidne epizode, pojedinačne katatonske i hebefrene manifestacije, apsurdne impulzivne radnje. Manifestacije impulzivne agresije prema drugima i sebi su sasvim vjerojatne, mogući su iznenadni pokušaji samoubojstva, čiji razlog pacijenti ne mogu objasniti.

Uzbuđeno stanje izmjenjuje se s kratkim epizodama kada pacijent iznenada utihne, zamrzne se u neobičnom položaju i ne reagira na podražaje.

Vrste juvenilne maligne shizofrenije - jednostavna, katatonična i hebefrena - razlikuju se prema manifestacijama koje su najprisutnije kod pacijenta.

U jednostavnom obliku shizofrenije, bolest se obično razvija iznenada, u pravilu, kod prilično upravljivih, mirnih i besprijekornih tinejdžera. Oni se naglo mijenjaju: prestaju učiti, postaju razdražljivi i grubi, hladni i bezosjećajni, napuštaju svoje omiljene aktivnosti, leže ili sjede satima, dugo spavaju ili lutaju ulicama. Nemoguće ih je prebaciti na produktivnu aktivnost, uznemiravanje ove vrste može izazvati jaku ljutnju. Pacijenti praktički nemaju deluzije i halucinacije. Ponekad postoje epizode rudimentarnih halucinatornih manifestacija ili deluzijske budnosti. Bez liječenja, negativni simptomi se prilično brzo povećavaju, potrebno je od tri do pet godina, - emocionalno osiromašenje i smanjenje produktivne aktivnosti, gubitak svrhovitosti i inicijative. Kognitivni defekt specifičan za shizofreničare se povećava i nastupa završna faza bolesti, kako ju je E. Bleuler nazvao - "spokoj groba".

Katatonična shizofrenija (pretežno poremećaji kretanja) s kontinuiranim tijekom karakterizira se izmjeničnim stuporoznim stanjima i uzbuđenjem bez zamućenja svijesti.

Hebefreni - karakteriziran hipertrofiranom glupošću. Kontinuiranim napredovanjem i bez liječenja, bolest brzo (do dvije godine) ulazi u završnu fazu.

Katatonska i hebefrena shizofrenija mogu se odvijati na napadno-progresivan način (mješoviti tijek). U tom slučaju, unatoč težini ovih oblika bolesti, klinička slika u post-napadnom razdoblju je nešto blaža. I premda bolest napreduje, shizofreni defekt kod pacijenata je izražen u manjoj mjeri nego kod kontinuiranog oblika tijeka.

Recidivna shizofrenija javlja se razvojem maničnih ili depresivnih afektivnih napadaja, u interiktalnom razdoblju pacijent se vraća svom normalnom životu. To je takozvana periodična shizofrenija. Ima prilično povoljnu prognozu, postoje slučajevi kada su pacijenti doživjeli samo jedan napad u cijelom životu.

Manični napadi javljaju se s izraženim simptomima uzbuđenja. Pacijent ima povišeno raspoloženje, osjećaj ushićenja i živahnosti. Moguć je skok ideja, nemoguće je voditi dosljedan razgovor s pacijentom. Pacijentove misli poprimaju nasilan karakter (strane, ugrađene), povećava se i motorno uzbuđenje. Brzo se pridružuje delirij - utjecaj, progon, posebno značenje, "otvorenost misli" i drugi simptomi karakteristični za shizofreniju. U nekim slučajevima napad poprima karakter oneiroidne katatonije.

Depresivni napadi počinju malodušnošću, anhedonijom, apatijom, poremećajima spavanja, tjeskobom, strahovima. Pacijent je preokupiran, očekuje neku nesreću. Kasnije razvija delirij, karakterističan za shizofreniju. Može se razviti klinička slika melankolične parafrenije sa samooptuživanjem i pokušajima samoubojstva ili oneiroid s iluzorno-fantastičnim doživljajima "svjetskih katastrofa". Pacijent može pasti u stupor s očaranošću, zbunjenošću.

Uz liječenje, takvi napadi često prolaze prilično brzo; prije svega, halucinantno-deluzijska iskustva se smanjuju, a na kraju nestaje depresija.

Pacijent izlazi iz afektivne faze s određenim gubitkom mentalnih kvaliteta i iscrpljivanjem emocionalno-voljne komponente. Postaje rezerviraniji, hladniji, manje društven i proaktivan.

Troma shizofrenija obično ima kontinuirani tijek, ali je toliko spor i postupan da je napredak gotovo neprimjetan. U početnoj fazi nalikuje neurozi. Kasnije se razvijaju opsesije, nerazumljivije, neodoljivije nego kod običnih neurotičara. Brzo se pojavljuju bizarni zaštitni rituali. Strahovi su često previše apsurdni - pacijenti se boje predmeta određenog oblika ili boje, nekih riječi, opsesije su također neobjašnjive i nisu povezane ni s jednim događajem. S vremenom se mentalna aktivnost takvih pacijenata smanjuje, ponekad postaju nesposobni za rad, budući da izvođenje ritualnih radnji zauzima cijeli dan. Raspon njihovih interesa značajno se sužava, letargija i umor se povećavaju. Pravovremenim liječenjem takvi pacijenti mogu postići prilično brzu i dugotrajnu remisiju.

Paranoidna shizofrenija može se odvijati prema bilo kojem tipu, i kontinuirano i paroksizmalno, a moguć je i paroksizmalno-progresivni tijek. Upravo je potonji tip tijeka najrašireniji i najbolje opisan. Manifestacija paranoidne shizofrenije javlja se od 20. do 30. godine života. Razvoj je spor, struktura ličnosti se postupno mijenja – pacijent postaje nepovjerljiv, sumnjičav, tajnovit. U početku se javlja paranoidni interpretativni delirij – pacijent misli da svi pričaju o njemu, da ga se promatra, da mu se nanosi šteta i da iza toga stoje određene organizacije. Zatim se pridružuju slušne halucinacije – glasovi koji daju naredbe, komentiraju, osuđuju. Pojavljuju se i drugi simptomi svojstveni shizofreniji (sekundarna katatonija, deluzijska depersonalizacija), pojavljuju se mentalni automatizmi (Kandinski-Clerambaultov sindrom). Često upravo u ovoj paranoidnoj fazi postaje jasno da se ne radi o ekscentričnostima, već o bolesti. Što je radnja delirija fantastičnija, to je značajniji defekt ličnosti.

Paroksizmalno-progresivni tijek paranoidne shizofrenije razvija se u početku, kao i kod kontinuiranog tipa. Dolazi do promjena osobnosti, zatim se razvija slika sumanutim poremećajem sa simptomima svojstvenim shizofreniji, može se razviti paranoidni delirij s komponentama afektivnog poremećaja. Ali takav napad završava prilično brzo i počinje razdoblje dugotrajne remisije, kada se pacijent vraća normalnom ritmu života. Prisutni su i neki gubici - krug prijatelja se sužava, povećava se suzdržanost i tajnost.

Razdoblje remisije je dugo, u prosjeku četiri do pet godina. Zatim se javlja novi napad bolesti, strukturno složeniji, na primjer, napad verbalne halucinacije ili psihoze s manifestacijama svih vrsta mentalnih automatizama popraćenih simptomima afektivnog poremećaja (depresije ili manije). Traje mnogo dulje od prvog - pet do sedam mjeseci (ovo je slično kontinuiranom tijeku). Nakon rješavanja napada s obnavljanjem gotovo svih osobnih kvaliteta, ali na nešto smanjenoj razini, prolazi još nekoliko mirnih godina. Zatim se napad ponavlja.

Napadi postaju češći, a razdoblja remisije kraća. Emocionalno-voljni i intelektualni gubici postaju sve uočljiviji. Međutim, defekt osobnosti je manje značajan u usporedbi s kontinuiranim tijekom bolesti. Prije ere neuroleptika, pacijenti su obično doživjeli četiri napadaja, nakon čega je nastupala završna faza bolesti. Trenutno se uz pomoć liječenja razdoblje remisije može produžiti na neodređeno vrijeme i pacijent može živjeti svojim normalnim životom u obitelji, iako će se s vremenom brže umarati, obavljati samo jednostavnije poslove, pomalo se udaljavati od voljenih osoba itd.

Vrsta shizofrenije nije od velike važnosti za propisivanje antipsihotične terapije, pa su neke zemlje već napustile takvu klasifikaciju, smatrajući identifikaciju vrste shizofrenije neprikladnom. Novo izdanje klasifikatora bolesti ICD-11 također predlaže odmak od klasifikacije shizofrenije po vrsti.

Na primjer, američki psihijatri prepoznaju podjelu shizofrenije na dva tipa: deficitarnu, kada prevladavaju negativni simptomi, i nedeficitarnu, s prevlasti halucinantno-deluzijskih komponenti. Osim toga, dijagnostički kriterij je trajanje kliničkih manifestacija. Za pravu shizofreniju to je više od šest mjeseci.

Komplikacije i posljedice

Progresivna shizofrenija s vremenom dovodi, u najmanju ruku, do gubitka fleksibilnosti mišljenja, društvenosti i sposobnosti rješavanja životnih problema s kojima se pojedinac suočava. Pacijent prestaje razumjeti i prihvaćati gledište drugih, čak i najbližih i istomišljenika. Iako je intelekt formalno očuvan, nova znanja i iskustva se ne apsorbiraju. Ozbiljnost sve većih kognitivnih gubitaka glavni je faktor koji dovodi do gubitka neovisnosti, desocijalizacije i invaliditeta.

Shizofreničari imaju veliku vjerojatnost samoubojstva, kako tijekom razdoblja akutne psihoze, tako i tijekom razdoblja remisije, kada shvate da su terminalno bolesni.

Opasnost za društvo smatra se uvelike pretjeranom, međutim, ona postoji. Najčešće sve završava prijetnjama i agresijom, ali postoje slučajevi kada pod utjecajem imperativnog delirija pacijenti čine zločine protiv pojedinca. To se ne događa često, ali žrtvama ne olakšava situaciju.

Tijek bolesti pogoršava ovisnost o zlouporabi psihoaktivnih tvari; polovica pacijenata ima ovaj problem. Kao rezultat toga, pacijenti ignoriraju preporuke liječnika i rodbine, krše režim liječenja, što dovodi do brzog napredovanja negativnih simptoma, a također povećava vjerojatnost desocijalizacije i prerane smrti.

Dijagnostika progresivna shizofrenija

Samo specijalist psihijatrije može dijagnosticirati shizofreniju. Ne postoje testovi ili hardverske studije koje bi potvrdile ili opovrgnule prisutnost bolesti. Dijagnoza se postavlja na temelju pacijentove medicinske anamneze i simptoma utvrđenih tijekom promatranja u bolnici. Intervjuiraju se i pacijent i ljudi koji žive u njegovoj blizini i dobro ga poznaju - rodbina, prijatelji, učitelji i kolege na poslu.

Moraju postojati dva ili više simptoma prvog ranga prema K. Schneideru ili jedan od glavnih simptoma: specifični delirij, halucinacije, neorganiziran govor. Uz pozitivne simptome moraju biti izražene i negativne promjene osobnosti, uzima se u obzir i da kod nekih deficitarnih tipova shizofrenije uopće nema pozitivnih simptoma.

Simptomi slični shizofreniji prisutni su i kod drugih mentalnih poremećaja: deluzijskih, shizofreniformnih, shizoafektivnih i drugih. Psihoza se može manifestirati i kod tumora mozga, trovanja psihoaktivnim tvarima i ozljeda glave. Diferencijalna dijagnostika provodi se s ovim stanjima. Za diferencijaciju se koriste laboratorijski testovi i neuroimaginacijske metode koje omogućuju uočavanje organskih lezija mozga i određivanje razine toksičnih tvari u tijelu. Shizotipni poremećaji ličnosti obično su lakši od prave shizofrenije (manje izraženi i često ne dovode do potpune psihoze), a najvažnije je da pacijent iz njih izlazi bez specifičnog kognitivnog deficita. [ 13 ]

Liječenje progresivna shizofrenija

Najbolji rezultati postižu se pravovremenom terapijom, odnosno kada se započne tijekom prve epizode koja ispunjava kriterije za shizofreniju. Glavni lijekovi su neuroleptici, a uzimanje treba biti dugotrajno, oko godinu ili dvije, čak i ako je pacijent već imao prvi simptom bolesti. Inače je rizik od recidiva vrlo visok, i to unutar prve godine. Ako epizoda nije prva, tada se liječenje lijekovima mora provoditi dugi niz godina. [ 14 ]

Uzimanje neuroleptika potrebno je za smanjenje težine psihotičnih simptoma, sprječavanje recidiva i pogoršanje općeg stanja pacijenta. Uz terapiju lijekovima, provode se rehabilitacijske mjere - pacijenti se uče vještinama samokontrole, održavaju se grupne i individualne sesije s psihoterapeutom.

Za liječenje shizofrenije, na početku liječenja uglavnom se koriste lijekovi prve generacije, tipični neuroleptici, čije se djelovanje ostvaruje blokadom dopaminskih receptora. Prema jačini djelovanja, podijeljeni su u tri skupine:

• jaki (haloperidol, mazheptin, trifluoperazin) – imaju visok afinitet za dopaminske receptore i nizak afinitet za α-adrenergičke i muskarinske receptore, imaju izražen antipsihotički učinak, njihova glavna nuspojava su poremećaji prisilnog kretanja;
• srednje i slabe (klorpromazin, sonapax, tizercin, teralen, klorprotiksen) - čiji je afinitet prema dopaminskim receptorima manje izražen, a prema drugim vrstama: α-adrenergičkim muskarinskim i histaminskim - veći; imaju uglavnom sedativni, a ne antipsihotički učinak i rjeđe od jakih uzrokuju ekstrapiramidne poremećaje.

Izbor lijeka ovisi o mnogim čimbenicima i određen je aktivnošću u odnosu na određene neurotransmiterske receptore, nepovoljnim profilom nuspojava, preferiranim putem primjene (lijekovi su dostupni u različitim oblicima), a uzima se u obzir i prethodna osjetljivost pacijenta. [ 15 ]

Tijekom akutne psihoze koristi se aktivna farmakoterapija visokim dozama lijekova; nakon postizanja terapijskog učinka, doza se smanjuje na dozu održavanja.

Druga generacija ili atipični neuroleptici [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ] (leponex, olanzapin) smatraju se učinkovitijim lijekovima, iako mnoge studije to ne potvrđuju. Imaju i snažan antipsihotički učinak i utječu na negativne simptome. Njihova primjena smanjuje vjerojatnost nuspojava poput ekstrapiramidnih poremećaja, međutim, povećava se rizik od pretilosti, hipertenzije i inzulinske rezistencije.

Neki lijekovi obje generacije (haloperidol, tioridazin, risperidon, olanzapin) povećavaju rizik od razvoja poremećaja srčanog ritma, uključujući fatalnu aritmiju.

U slučajevima kada pacijenti odbijaju liječenje i nisu u mogućnosti uzimati dnevnu dozu lijeka, koriste se depo neuroleptici, na primjer, aripiprazol - intramuskularne injekcije s produljenim oslobađanjem ili risperidon u mikrogranulama, koji pomažu u osiguravanju pridržavanja propisanog režima liječenja.

Liječenje shizofrenije provodi se u fazama. Prvo se ublažavaju akutni psihotični simptomi - psihomotorna agitacija, sumanjeni i halucinacijski sindromi, automatizmi itd. U pravilu, pacijent u ovoj fazi je u psihijatrijskoj bolnici jedan do tri mjeseca. Koriste se i tipični i atipični antipsihotici (neuroleptici). Različite psihijatrijske škole preferiraju različite terapijske sheme.

U postsovjetskom prostoru lijek izbora ostaju klasični neuroleptici, u slučajevima kada njihova primjena nije kontraindicirana za pacijenta. Kriterij za odabir određenog lijeka je struktura psihotičnih simptoma.

Kada pacijent ima pretežno psihomotornu agitaciju, prijeteće ponašanje, bijes, agresiju, koriste se lijekovi s dominantnom sedacijom: tizercin od 100 do 600 mg dnevno; aminazin - od 150 do 800 mg; klorproksiten - od 60 do 300 mg.

Ako prevladavaju produktivni paranoidni simptomi, lijekovi izbora su jaki neuroleptici prve generacije: haloperidol - od 10 do 100 mg dnevno; trifluoperazin - od 15 do 100 mg. Pružaju snažne antideluzione i antihalucinatorne učinke.

Za polimorfni psihotični poremećaj s hebefrenim i/ili katatonskim elementima propisuje se mazheptil - od 20 do 60 mg ili piportil - od 60 do 120 mg dnevno, lijekovi širokog spektra antipsihotičkog djelovanja.

Američki standardizirani protokoli liječenja daju prednost antipsihoticima druge generacije. Klasični lijekovi koriste se samo kada je potrebno suzbiti napade psihomotorne agitacije, bijesa, nasilja, a također i ako postoje precizne informacije o pacijentu da dobro podnosi tipične antipsihotike ili mu je potreban injekcijski oblik lijeka.

Engleski psihijatri koriste atipične neuroleptike u prvoj epizodi shizofrenije ili kada postoje kontraindikacije za primjenu lijekova prve generacije. U svim ostalim slučajevima, lijek izbora je jaki tipični antipsihotik.

Prilikom liječenja se ne preporučuje istovremeno propisivanje nekoliko antipsihotika. To je moguće samo u vrlo kratkom vremenskom razdoblju u slučaju halucinatorno-deluzijskog poremećaja na pozadini jake agitacije.

Ako se tijekom liječenja tipičnim antipsihoticima [ 19 ] uoče nuspojave, propisuju se korektori - Akineton, Mydocalm, Cyclodol; doza se prilagođava ili se prelazi na lijekove najnovije generacije.

Neuroleptici se koriste u kombinaciji s drugim psihotropnim lijekovima. Američki standardizirani protokol liječenja preporučuje da se u slučajevima napadaja bijesa i nasilja od strane pacijenta, uz snažne neuroleptike, propisuju i valproati; u slučajevima poteškoća sa spavanjem, slabi antipsihotici se kombiniraju s benzodiazepinskim lijekovima; u slučajevima disforije i suicidalnih manifestacija, kao i postshizofrene depresije, antipsihotici se propisuju istodobno sa selektivnim inhibitorima ponovne pohrane serotonina.

Za pacijente s negativnim simptomima preporučuje se terapija atipičnim antipsihoticima.

Ako postoji velika vjerojatnost razvoja nuspojava:

• srčana aritmija – dnevne doze fenotiazina ili haloperidola ne smiju prelaziti 20 mg;
• ostali kardiovaskularni učinci - risperidon je poželjniji;
• abnormalno jaka žeđ psihogene prirode - preporučuje se klozapin.

Potrebno je uzeti u obzir da se najveći rizici pretilosti razvijaju kod pacijenata koji uzimaju klozapin i olanzapin; niski rizici - trifluoperazin i haloperidol. Aminazin, risperidon i tioridazin imaju umjerenu sposobnost poticanja debljanja.

Tardivna diskinezija je komplikacija koja se razvija u petine pacijenata liječenih neurolepticima prve generacije, a najčešće se javlja kod pacijenata kojima su propisani aminazin i haloperidol. Najmanji rizik od njezina razvoja je kod onih liječenih klozapinom i olanzapinom.

Antikolinergičke nuspojave javljaju se kod primjene jakih klasičnih antipsihotika, risperidona, ziprasidona

Klozapin je kontraindiciran kod pacijenata s promjenama u sastavu krvi; aminazin i haloperidol se ne preporučuju.

Klozapin, olanzapin, risperidon, kvetiapin i ziprasidon najčešće su zabilježeni u razvoju neuroleptičkog malignog sindroma.

Uz značajno poboljšanje - nestanak pozitivnih simptoma, vraćanje kritičkog stava prema vlastitom stanju i normalizaciju ponašanja, pacijent se prebacuje na polustacionarno ili ambulantno liječenje. Faza stabilizacijske terapije traje otprilike 6-9 mjeseci nakon prve epizode i najmanje dvije do tri godine nakon druge. Pacijent nastavlja uzimati antipsihotik koji je bio učinkovit u liječenju akutnog napadaja, ali u smanjenoj dozi. Odabran je na način da sedativni učinak postupno smanjuje, a stimulirajući povećava. Ako se psihotične manifestacije vrate, doza se povećava na prethodnu razinu. U ovoj fazi liječenja može se javiti postpsihotična depresija, koja je opasna u smislu suicidalnih pokušaja. Kod prvih manifestacija depresivnog raspoloženja, pacijentu se propisuju antidepresivi iz skupine SSRI. U ovoj fazi glavnu ulogu igra psihosocijalni rad s pacijentom i članovima njegove obitelji, uključivanje u procese obrazovanja, rada i resocijalizacije pacijenta.

Zatim se prelazi na zaustavljanje negativnih simptoma, vraćajući najvišu moguću razinu prilagodbe u društvu. Rehabilitacijske mjere zahtijevaju najmanje još šest mjeseci. U ovoj fazi atipični neuroleptici se nastavljaju uzimati u niskim dozama. Lijekovi druge generacije potiskuju razvoj produktivnih simptoma i utječu na kognitivnu funkciju te stabiliziraju emocionalno-voljnu sferu. Ova faza terapije posebno je relevantna za mlade pacijente koji trebaju nastaviti prekinute studije, te pacijente srednje dobi - uspješne, s dobrim premorbidnim izgledima i razinom obrazovanja. U ovoj i sljedećoj fazi liječenja često se koriste depo neuroleptici. Ponekad sami pacijenti odaberu ovu metodu liječenja, injekcije se daju, ovisno o odabranom lijeku, jednom svaka dva (risperidon) do pet (moditen) tjedana. Ova se metoda koristi kada pacijent odbija liječenje, jer se smatra već oporavljenim. Osim toga, neki imaju poteškoća pri oralnom uzimanju lijeka.

Završna faza liječenja svodi se na sprječavanje novih napada bolesti i održavanje postignute razine socijalizacije, može trajati dugo, ponekad i doživotno. Koristi se primjena niskih doza učinkovitog neuroleptika za određenog pacijenta. Prema standardima američke psihijatrije, kontinuirana primjena lijeka provodi se godinu dana ili godinu i dva mjeseca za prvu epizodu i najmanje pet godina za ponovljenu. Ruski psihijatri prakticiraju, osim kontinuirane, i intermitentnu metodu uzimanja neuroleptika - pacijent započinje tečaj kada se pojave prvi simptomi pogoršanja ili u prodromu. Kontinuirana primjena bolje sprječava pogoršanja, ali je prepuna razvoja nuspojava lijeka. Ova metoda se preporučuje pacijentima s kontinuiranim tipom bolesti. Intermitentna metoda prevencije preporučuje se osobama s jasno izraženim paroksizmalnim tipom shizofrenije. Nuspojave se u ovom slučaju razvijaju mnogo rjeđe.

Prevencija

Budući da uzroci bolesti nisu poznati, nemoguće je odrediti specifične preventivne mjere. Opće preporuke da je potrebno voditi zdrav način života i pokušati smanjiti štetne učinke na tijelo koji ovise o vama sasvim su prikladne. Osoba bi trebala živjeti punim životom, pronaći vremena za tjelesni odgoj i kreativnost, komunicirati s prijateljima i istomišljenicima, budući da otvoren način života i pozitivan pogled na svijet povećavaju otpornost na stres i blagotvorno utječu na mentalno stanje osobe.

Specifične preventivne mjere moguće su samo za pacijente sa shizofrenijom i pomažu im da se u potpunosti ostvare u društvu. Liječenje lijekovima treba započeti što je ranije moguće, po mogućnosti tijekom prve epizode. Potrebno je strogo slijediti preporuke liječnika, ne prekidati tijek liječenja samostalno, ne zanemariti psihoterapijsku pomoć. Psihoterapija pomaže pacijentima da žive svjesno i bore se protiv svoje bolesti, da ne krše režim uzimanja lijekova i da učinkovitije izađu iz stresnih situacija. [ 20 ]

Prognoza

Bez liječenja, prognoza je nepovoljna, a često se specifičan kognitivni defekt koji dovodi do invaliditeta javlja prilično brzo, unutar tri do pet godina. Progresivna shizofrenija, pogoršana ovisnošću o drogama, ima mnogo lošiju prognozu.

Rano liječenje bolesti, često tijekom prve epizode, dovodi do dugotrajne i stabilne remisije kod otprilike trećine pacijenata, što neki stručnjaci tumače kao oporavak. Druga trećina pacijenata stabilizira svoje stanje kao rezultat terapije, ali mogućnost recidiva ostaje. [ 21 ] Potrebna im je stalna terapija održavanja, neki su onesposobljeni ili obavljaju manje kvalificirane poslove nego prije bolesti. Preostala trećina je otporna na liječenje i postupno gubi sposobnost za rad.