Progresivna shizofrenija

Postoje mnoge teorije o ovoj psihičkoj bolesti, au tijeku je i rasprava među psihijatrima različitih škola i smjerova. Međutim, progresiju prave shizofrenije predstavnici američke i europske škole psihijatrije smatraju neupitnom. Shizofreniformna simptomatologija bez progresivnog slabljenja mentalne aktivnosti, po mišljenju većine psihijatara, dovodi u sumnju samu dijagnozu shizofrenije i tumači se kao poremećaji shizofrenog spektra. Stoga sam naziv "progredientna shizofrenija" podsjeća na "maslac u ulju", budući da je psihijatrijski priručnici u samoj definiciji bolesti tretiraju kao progredijentnu endogenu psihijatrijsku patologiju. U najnovijem izdanju DSM-5 priručnika za dijagnostiku psihičkih poremećaja, a vjerojatno iu budućem MKB-11, shizofrenija se odnosi na najteže oblike bolesti, a potrebno je promatrati trajanje odgovarajuće simptomatologije kod bolesnika. najmanje šest mjeseci. [1]

Vjerojatno je već postalo jasno da je progresija povećanje simptomatologije, napredovanje bolesti. Može biti kontinuiran (tip I) i rastući od napada do napada (tip II) u cirkularnom, odnosno periodičnom tipu tijeka bolesti. Napredovanje shizofrenije ne odnosi se toliko na ozbiljnost i učestalost afektivnih napada, koliko na promjene osobnosti. Povećava se autizacija - pacijent postaje sve apatičniji, njegov govor i emocionalne reakcije postaju siromašniji, gubi se interes za okolnu stvarnost. Iako pravovremeno propisano adekvatno liječenje može stabilizirati stanje pacijenta i dovoljno odmaknuti posljednju fazu bolesti. Moguće je postići remisiju, što je jednako oporavku. Nakon što se 50-ih godina prošlog stoljeća shizofrenija počela liječiti neurolepticima, udio najtežih slučajeva progresivne shizofrenije smanjio se s 15 na 6%. [2]

Epidemiologija

Statistika o prevalenciji bolesti nije jednoznačna, utječe razlika u dijagnostičkom pristupu i kartonima pacijenata. Općenito, oko 1% stanovnika svijeta ima dijagnozu shizofrenije, među njima je približan omjer spolova. Najveći broj debija bolesti događa se u dobi od 20 do 29 godina. Što se tiče oblika, najčešći su napadno-progresivni, koji pogađa 3-4 osobe od 1000, i nisko-progresivni - svaki treći od 1000. Od najteže maligne kontinuirane shizofrenije boluje znatno manje ljudi - oko jedne osobe u 2.000 stanovnika. Bolesnike muškog spola karakterizira kontinuirani tijek bolesti, a bolesnice epileptični tijek. [3], [4], [5]

Uzroci progresivna shizofrenija

Više od stotinu godina proučavanja ovog poremećaja stvorilo je mnoge hipoteze o prirodi shizofrenije i uzrocima koji je pokreću. No, u biltenu WHO-a stoji da istraživanja još nisu identificirala niti jedan čimbenik koji pouzdano izaziva razvoj bolesti. Međutim, čimbenici rizika za shizofreniju prilično su očiti, iako niti jedan od njih nije siguran. Dokazano etiološko značenje ima nasljedna sklonost bolesti, ali je prijenos genetske informacije složen. Predložena je interakcija nekoliko gena, a njezin pretpostavljeni rezultat mogao bi biti niz neuropatologija koje uzrokuju simptome koji se uklapaju u kliničku sliku shizofrenije. Međutim, do sada su oba gena pronađena u studijama shizofreničara i strukturnih abnormalnosti mozga, kao i poremećaji neurobioloških procesa nespecifični i mogu povećati vjerojatnost razvoja, ne samo shizofrenije, već i drugih psihotičnih učinaka. Suvremene metode neuroimaginga nisu uspjele otkriti specifične promjene svojstvene samo mozgu shizofreničara. Ni genetičari još nisu identificirali niti jedan genetski posredovan mehanizam za razvoj bolesti. [6], [7]

Utjecaji okoline kao što su uvjeti života u ranom djetinjstvu, psihološke i socijalne interakcije stresori su okoline, a u kombinaciji s urođenom predispozicijom povećavaju rizik od razvoja bolesti do kritične razine.

Shizofrenija se trenutno smatra polietiološkim psihijatrijskim poremećajem, čiju patogenezu mogu potaknuti prenatalni čimbenici: prenatalne infekcije, korištenje toksičnih tvari od strane majke tijekom trudnoće, ekološke katastrofe.

Psihosocijalni čimbenici rizika za razvoj bolesti vrlo su raznoliki. Osobe koje boluju od shizofrenije često su u djetinjstvu bile izložene psihičkom i/ili fizičkom zlostavljanju, neadekvatnom liječenju, nedostatku podrške bližnjih. Rizik od razvoja bolesti veći je kod stanovnika velikih gradova, ljudi s niskim društvenim statusom, koji žive u neudobnim uvjetima, nekomunikativni. Ponovljena psihotraumatska situacija, slična onoj u ranom djetinjstvu, može izazvati razvoj bolesti. I nije nužno riječ o tako ozbiljnom stresu kao što je premlaćivanje ili silovanje, ponekad je dovoljna selidba ili hospitalizacija da se počnu razvijati shizofreniformni simptomi. [8]

Konzumacija droga usko je povezana sa shizofrenijom, ali nije uvijek moguće pronaći primarni uzrok: bolest ili destruktivnu ovisnost. Alkohol i droge mogu izazvati manifestaciju ili novi napad shizofrenije, pogoršati njezin tijek, pridonijeti razvoju otpornosti na terapiju. Istodobno, shizofreničari su skloni korištenju psihodelika, od kojih je najdostupniji alkohol. Brzo postaju psihički ovisni (stručnjaci vjeruju da je to uzrokovano gladovanjem dopamina), ali ako se ne zna da je osoba prije uporabe otrovnih tvari bolovala od shizofrenije, dijagnosticira joj se alkoholna/narkomanska psihoza.

Prisutnost određenih osobina ličnosti također je faktor koji povećava vjerojatnost razvoja bolesti. To uključuje sklonost donošenju prebrzih zaključaka i dugotrajnu tjeskobu zbog negativnih postupaka ili izjava o sebi, povećanu pozornost na percipirane prijetnje, visoku osjetljivost na stresne događaje, eksternalije osobnosti (unutarnje stvari) itd. Prisutnost određenih crta ličnosti također je čimbenik koji povećava vjerojatnost razvoja bolesti. [9]

Patogeneza

Kompleks gore navedenih uzroka pokreće patogenezu shizofrenije. Suvremene hardverske metode omogućuju praćenje funkcionalnih razlika u prirodi aktivacije cerebralnih procesa u mozgu shizofrenika, kao i identificiranje određenih značajki strukturnih jedinica mozga. Tiču se smanjenja ukupnog volumena, posebice sive tvari u frontalnim i temporalnim režnjevima, kao iu hipokampusu, zadebljanja okcipitalnih režnjeva moždane kore i povećanja ventrikula. U shizofrenih bolesnika smanjena je opskrba krvlju prefrontalnog i frontalnog režnja cerebralnog korteksa. Strukturne promjene prisutne su na početku bolesti i mogu napredovati tijekom vremena. Terapija antipsihoticima, hormonske fluktuacije, korištenje alkohola i droga, debljanje ili gubitak također doprinose strukturnim i funkcionalnim promjenama, a još nije moguće odvojiti učinke bilo kojeg pojedinog čimbenika. [10]

Prva i najpoznatija je dopaminska hipoteza nastanka shizofrenije (u nekoliko varijanti), koja se pojavila nakon uspješnog uvođenja tipičnih neuroleptika u terapijsku praksu. U biti, to su bili prvi učinkoviti lijekovi za kontrolu produktivne simptomatologije psihoze, a vjerojatno je uzrokovana pojačanom aktivnošću dopaminergičkog sustava. Pogotovo jer je za mnoge shizofrenike otkriveno da imaju povećanu neurotransmisiju dopamina. Sada se ova hipoteza većini stručnjaka čini neodrživom; naknadne neurokemijske teorije (serotonin, kinurenin itd.) također nisu uspjele dovoljno objasniti raznolikost kliničkih manifestacija shizofrenije. [11]

Simptomi progresivna shizofrenija

Najuočljivija manifestacija je u obliku akutne psihoze, prije čije pojave često nitko nije primjećivao nikakve posebne abnormalnosti u ponašanju. Takva akutna manifestacija bolesti smatra se prognostički povoljnom, jer potiče aktivnu dijagnozu i brzo započinjanje liječenja. Međutim, to nije uvijek slučaj. Bolest se može razvijati polako, postupno, bez izraženih psihotičnih komponenti.

Debi mnogih slučajeva bolesti, osobito kod muškaraca, podudara se s adolescencijom i mladom odraslom dobi, što otežava ranu dijagnozu. Prvi znakovi shizofrenije mogu nalikovati ponašanju mnogih adolescenata, koji u razdoblju odrasle dobi opadaju u akademskom uspjehu, mijenjaju se u krugu prijatelja i interesa, znakove neuroze - razdražljivost, tjeskobu, probleme sa spavanjem. Dijete postaje povučenije, manje otvoreno prema roditeljima, agresivno reagira na savjete i odbija autoritativna mišljenja, može promijeniti frizuru, staviti naušnicu u uho, promijeniti stil odijevanja, postati manje uredno. Međutim, ništa od toga nije izravan pokazatelj da se bolest razvija. Kod većine djece tinejdžerske eskapade prolaze bez traga. Dok nema znakova dezintegracije mišljenja, prerano je govoriti o shizofreniji.

Kršenje jedinstva misaonog procesa, njegovo odvajanje od stvarnosti, paralogija obično se javlja u pacijentu od samog početka. A ovo je već simptom. Takva se patologija očituje u govornoj produkciji shizofrenika. Početne faze karakteriziraju fenomeni kao što su sperrung i mentizam, pojava takozvanog simboličkog mišljenja, koje se očituje kao zamjena stvarnih pojmova simbolima koje razumije samo pacijent, resonerizam - višeslojan, prazan, koji vodi u ništa ne razmišljajući s gubitak izvorne teme.

Osim toga, samom razmišljanju bolesne osobe nedostaje jasnoće, ne mogu se pratiti njegova svrha i motivacija. Misli shizofreničara lišene su subjektivizma, nekontrolirane su, strane, ubačene izvana, na što se pacijenti žale. Također su uvjereni u dostupnost svojih nasilno umetnutih misli drugima - mogu se ukrasti, pročitati, zamijeniti drugima (fenomen "otvorenosti misli"). Shizofreničare karakterizira i ambivalentno razmišljanje – sposobni su razmišljati o stvarima koje se međusobno isključuju u isto vrijeme. Dezorganizirano mišljenje i ponašanje u blažem obliku može se očitovati već u prodromalnom razdoblju.

Progresivni tok shizofrenije znači napredovanje bolesti. Kod nekih osoba dolazi grubo i brzo (kod juvenilnih malignih oblika), kod drugih polako i ne previše primjetno. Napredak se očituje, na primjer, u shizofaziji ("odspojeno" mišljenje) - verbalno je to pojava u govoru verbalne "okroške", besmislene kombinacije potpuno nepovezanih asocijacija. Izvana je nemoguće dokučiti značenje takvih izjava: iskazi bolesnika potpuno gube smisao, iako su rečenice često gramatički ispravne, a bolesnici su pri čistoj svijesti, potpuno očuvani svi oblici orijentacije.

Uz neorganizirano razmišljanje, veliki simptomi shizofrenije također uključuju deluzije (neistinita uvjerenja) i halucinacije (lažne senzacije).

Glavna tema deluzijskog poremećaja je da je pacijent pod utjecajem vanjskih sila da djeluje, osjeća i/ili misli na određeni način, da čini stvari koje nisu njegove ili njezine. Pacijent je uvjeren da je izvršavanje naredbi kontrolirano i da ih ne može oglušiti. Shizofrenike karakteriziraju i zablude stava, proganjanja, mogu postojati uporne zablude druge vrste, neprihvatljive u ovom društvu. Deluzije su obično bizarne i nerealne.

Također je simptom shizofrenije prisutnost patoloških ideja supervrijednosti, afektivno nabijenih, apsorbirajući sve osobne manifestacije pacijenta, percipirane kao jedine istinite. Takve ideje na kraju postaju osnova zabluda.

Shizofreničara karakterizira zabludna percepcija - bilo kakve signale izvana: primjedbe, podsmijehe, novinske članke, stihove iz pjesama i druge uzimaju na vlastiti račun i na negativan način.

Pojava delirija može se primijetiti po sljedećim promjenama u ponašanju bolesnika: postao je povučen, tajnovit, počeo se odnositi prema rođacima i dobrim poznanicima s neobjašnjivim neprijateljstvom, sumnjom; povremeno daje do znanja da je progonjen, diskriminiran, da mu se prijeti; pokazuje bezrazložan strah, izražava zabrinutost, provjerava hranu, vješa dodatne brave na vrata i prozore, začepljuje otvore za ventilaciju. Pacijent može jezgrovito nagovijestiti svoju veliku misiju, neka tajna znanja, zasluge pred čovječanstvom. Možda ga muči osjećaj izmišljene krivnje. Mnogo je manifestacija, većina njih je nevjerojatna i tajanstvena, ali događa se da su izjave i postupci pacijenta sasvim stvarni - on se žali na susjede, sumnja na supruga da vara, zaposlenike - na podmićivanje.

Drugi "veliki" simptom shizofrenije su halucinacije, češće slušne halucinacije. Pacijent čuje glasove. Komentiraju njegove postupke, vrijeđaju ga, naređuju, vode dijalog. Glasovi zvuče u glavi, ponekad su njihov izvor različiti dijelovi tijela. Mogu postojati i druge vrste trajnih halucinacija - taktilne, mirisne, vizualne.

Znakovi halucinacija mogu biti dijalozi s nevidljivim sugovornikom, kada bolesnik dobacuje riječi kao da odgovara na komentare, svađa se ili odgovara na pitanja, iznenada se smije ili uzrujava bez razloga, ima zabrinut izgled, ne može se koncentrirati tijekom razgovora, kao ako mu netko odvrati pažnju. Promatrač izvana obično ima dojam da dotična osoba osjeća nešto što je samo njoj dostupno.

Manifestacije shizofrenije su raznolike. Mogu postojati poremećaji afekta - depresivne ili manične epizode, fenomeni depersonalizacije/derealizacije, katatonija, hebefrenija. Shizofreniju karakteriziraju, u pravilu, složeni kompleksi simptoma poremećaja raspoloženja, uključujući ne samo depresivno ili abnormalno povišeno raspoloženje, već i halucinatorna sumanuta iskustva, neorganizirano mišljenje i ponašanje, au težim slučajevima - izražene poremećaje kretanja (katatoniju).

Progresivna shizofrenija protiče s pojavom i povećanjem kognitivnog poremećaja i negativne simptomatologije - postupnog gubitka motivacije, voljnih manifestacija i emocionalne komponente.

Formalno prethodna razina intelekta očuvana je kod shizofrenika dosta dugo, ali nova znanja i vještine svladavaju s poteškoćama.

Ukratko, moderni koncept shizofrenije svrstava simptome ove bolesti u sljedeće kategorije:

• Dezorganizacija - podvojeno mišljenje i s njim povezan bizaran govor (nesuvisli, bez svrhovitog govora i aktivnosti, nepovezan, sklizne do potpune nepovezanosti) i ponašanje (infantilizam, uznemirenost, bizaran/neugledan izgled);
• pozitivne (produktivne), koje uključuju prekomjernu proizvodnju prirodnih funkcija tijela, njihovu distorziju (deluzije i halucinacije);
• negativan - djelomični ili potpuni gubitak normalnih psihičkih funkcija i emocionalnih reakcija na događaje (neizražajno lice, oskudan govor, nezainteresiranost za bilo kakvu aktivnost i odnose s ljudima, može doći do pojačane aktivnosti, besmislene, neuredne, vrpoljive) ;
• kognitivne - smanjena receptivnost, sposobnost analize i rješavanja životnih zadataka (raspršena pažnja, smanjeno pamćenje i brzina obrade informacija).

Uopće nije nužno da sve kategorije simptoma budu prisutne kod jednog pacijenta. [12]

Obrasci

Simptomi bolesti donekle se razlikuju između različitih vrsta bolesti. Prevladavajuća simptomatologija u zemljama koje koriste ICD-10 trenutno je osnova za klasifikaciju shizofrenije.

Osim toga, tijek bolesti važan je dijagnostički kriterij. Može biti kontinuirano, kada se bolne manifestacije stalno promatraju na približno istoj razini. Nazivaju se i "treperenjem" - simptomi se mogu blago pojačati i povući, ali nema razdoblja potpune odsutnosti.

Shizofrenija se može javiti i cirkularno, odnosno periodičnim napadajima afektivne psihoze. Ovaj oblik tijeka bolesti naziva se i rekurentna shizofrenija. U pozadini liječenja, afektivne faze kod većine pacijenata se brzo smanjuju i dolazi dugo razdoblje uobičajenog života. Istina, nakon svakog napada pacijenti doživljavaju gubitke u emocionalno-voljnom planu. Tako se očituje napredovanje bolesti, što je kriterij za razlikovanje prave shizofrenije od shizoafektivnog poremećaja.

Treći tip tijeka bolesti je shizofrenija s progresijom sličnim napadajima. Ima obilježja kontinuiranog i rekurentnog tijeka, a nekada se nazivala shizofrenija mješovitog tijeka ili Schub-like (od njemačke riječi Schub - napadaj, napad). Shizofrenija s napadno-progresivnim (Schubovim, mješovitim) tijekom najčešća je među cjelokupnom prijavljenom populacijom.

Kontinuirano-progresivni tijek shizofrenije karakterističan je za vrste bolesti koje se manifestiraju u pubertetu. To su juvenilna maligna shizofrenija, koja debitira u prosječnoj dobi od 10-15 godina, i troma shizofrenija, koja ima kontinuirani tijek; međutim, napredovanje ovog oblika bolesti je vrlo sporo, pa se zbog toga naziva i niskoprogresivnim. Može se manifestirati u bilo kojoj životnoj dobi, a što je bolest kasnija, njezini su učinci manje razorni. Do 40% slučajeva s ranim početkom klasificirano je kao niskoprogresivna shizofrenija (ICD-10 definira je kao shizotipski poremećaj).

Progresivna shizofrenija u adolescenata, u prošlosti - rana demencija, zauzvrat je podijeljena na jednostavnu, katatonsku i hebefrensku. To su prognostički najnepovoljnije vrste bolesti, koje karakteriziraju razvoj akutnog polimorfnog psihotičnog sindroma, brz napredak i povećanje negativnih simptoma.

Do 80% akutnih ranih manifestacija shizofrenije počinje, prema nekim izvješćima, upravo s polimorfnom psihozom ("polimorfni kaput"). Početak je obično iznenadan, nema prodromalnog razdoblja ili retrospektivno prisjećane prisutnosti neke psihičke nelagode, lošeg raspoloženja, razdražljivosti, plačljivosti, smetnji u procesu uspavljivanja. Ponekad je bilo pritužbi na glavobolju.

Potpuna slika psihoze odvija se tijekom dva ili tri dana. Bolesnik je nemiran, budan, nečega se boji, ali ne zna objasniti uzrok straha. Tada nekontrolirane napadaje straha mogu zamijeniti euforija i pretjerano uzbuđenje, ili sažalna jadikovka, plač, depresija, povremeno se javljaju epizode izrazite iscrpljenosti - bolesnik je apatičan, nesposoban za razgovor i kretanje.

Obično je pacijent orijentiran u vremenu i prostoru, zna gdje se nalazi, točno odgovara na pitanje o svojoj dobi, tekućem mjesecu i godini, ali može biti zbunjen slijedom prethodnih događaja, ne može imenovati susjede u bolničkoj sobi. . Ponekad je orijentacija ambivalentna - pacijent može točno odgovoriti na pitanje o svojoj lokaciji, ali nekoliko minuta kasnije - netočno. Pacijentov osjećaj za vrijeme može biti poremećen - nedavni događaji izgledaju daleki, dok stari događaji, naprotiv, kao da su se dogodili jučer.

Psihotični simptomi su raznoliki: razne deluzije, pseudo- i prave halucinacije, iluzije, neumoljivi glasovi, automatizmi, fantazije poput snova koje se ne uklapaju u određeni obrazac, jedna manifestacija se izmjenjuje s drugom. No ipak je najčešća tema ideja da bolesnik želi nauditi ljudima oko sebe, za što se oni na razne načine trude, pokušavajući ga omesti i prevariti. Mogu se pojaviti iluzije veličine ili samooptuživanja.

Delirij je fragmentaran i često provociran situacijom: pogled na ventilacijsku rešetku navodi bolesnika na pomisao o pijukanju, radio - na izlaganje radiovalovima, krv uzeta na analizu - na to da se sve to ispumpa i tako ubije.

Adolescenti s polimorfnom psihozom često imaju derealizacijski sindrom, koji se očituje razvojem zabluda inscenacije. Vjeruje da se za njega radi predstava. Doktori i sestre su glumci, bolnica je koncentracijski logor itd.

Karakteristične su epizode depersonalizacije, oneiroidne epizode, neke katatoničke i hebefrenične manifestacije, smiješne impulzivne radnje. Vrlo je vjerojatna impulzivna agresija prema drugima i prema sebi; mogući su iznenadni pokušaji samoubojstva čiji uzrok bolesnici ne mogu objasniti.

Uznemirenost je prošarana kratkim epizodama kada bolesnik iznenada utihne, ukoči se u neobičnom položaju i ne reagira na podražaje.

Tipovi juvenilne maligne shizofrenije - jednostavna, katatonična i hebefrenična razlikuju se po manifestacijama koje su maksimalno prisutne kod bolesnika.

U jednostavnom obliku shizofrenije, bolest se obično razvija iznenada, obično u prilično podnošljivih, ujednačenih adolescenata koji ne izazivaju ovisnost. Dramatično se mijenjaju: prestaju učiti, postaju razdražljivi i grubi, hladni i bešćutni, napuštaju svoje omiljene aktivnosti, leže ili sjede satima, dugo spavaju ili lutaju ulicama. Ne mogu se prebaciti na produktivne aktivnosti, zlostavljanje ove vrste može izazvati oštru ljutnju. Pacijenti praktički nemaju deluzije i halucinacije. Povremeno postoje epizode rudimentarnih halucinacijskih manifestacija ili sumanute budnosti. Bez dovoljno brzog liječenja, potrebno je od tri do pet godina, povećava se negativna simptomatologija - emocionalno oštećenje i smanjenje produktivne aktivnosti, gubitak fokusa i inicijative. Kognitivni defekt specifičan za shizofreničare se povećava, dolazi do završne faze bolesti, kako ju je nazvao E. Bleuler - "smiraj groba".

Katatonična shizofrenija (prevladavaju motorički poremećaji) kontinuiranog tijeka karakterizirana je izmjeničnim stuporom i uznemirenošću bez mentalne konfuzije.

Hebefren - karakteriziran hipertrofiranom glupošću. S kontinuiranim tijekom i bez liječenja, bolest brzo (do dvije godine) ulazi u završnu fazu.

Katatonična i hebefrena shizofrenija mogu biti progresivne s napadajima (mješoviti tijek). U ovom slučaju, uz svu težinu ovih oblika bolesti, klinička slika u postnapadnom razdoblju je nešto blaža. Iako bolest napreduje, shizofreni defekt u bolesnika je manje izražen nego u kontinuiranom obliku tečaja.

Rekurentna shizofrenija javlja se s razvojem maničnih ili depresivnih afektivnih epizoda, tijekom interiktalnog razdoblja pacijent se vraća svom normalnom životu. To je takozvana periodična shizofrenija. Ima prilično povoljnu prognozu, postoje slučajevi kada su pacijenti doživjeli samo jedan napad u cijelom životu.

Manični napadaji javljaju se s izraženim simptomima agitacije. Bolesnik ima povišeno raspoloženje, osjećaj poleta i poleta. Može doći do navale ideja, nemoguće je voditi koherentan razgovor s pacijentom. Pacijentove misli poprimaju nasilan karakter (vanzemaljske, ugrađene), povećava se i motoričko uzbuđenje. Vrlo brzo se pridružuju iluzije utjecaja, progona, posebnog značenja, "otvorenosti misli" i drugih simptoma karakterističnih za shizofreniju. U nekim slučajevima napadaj poprima karakter oneiroidne katatonije.

Depresivni napadi počinju potištenošću, anhedonijom, apatijom, poremećajem sna, tjeskobom, strahovima. Bolesnik je preokupiran, očekuje neku nesreću. Kasnije razvija delirij, karakterističan za shizofreniju. Može se razviti klinička slika melankolične parafrenije sa samooptuživanjem i pokušajima obračuna sa životom ili oniroida s iluzorno-fantastičnim doživljajima "svjetskih katastrofa". Pacijent može pasti u stupor s fascinacijom, zbunjenošću.

U pozadini liječenja, takvi napadi često prolaze dovoljno brzo, prije svega se smanjuju halucinantna i deluziona iskustva, a na kraju nestaje depresija.

Pacijent izlazi iz afektivne faze s određenim gubitkom mentalnih kvaliteta i osiromašenjem emocionalno-voljne komponente. Postaje suzdržaniji, hladniji, manje društven i proaktivan.

Usporena shizofrenija obično ima kontinuiran tijek, ali je toliko spor i postupan da se napredak jedva primjećuje. U početnoj fazi nalikuje neurozi. Kasnije se razvijaju opsesije, nejasnije, nesavladive nego kod običnih neurotičara. Brzo se pojavljuju bizarni obrambeni rituali. Strahovi su često previše smiješni - pacijenti se boje predmeta određenog oblika ili boje, nekih riječi, opsesije su također neobjašnjive i ne povezuju se ni s jednim događajem. Tijekom vremena, takvi pacijenti imaju smanjenje mentalne aktivnosti, ponekad postaju nesposobni za rad, jer izvođenje ritualnih radnji traje cijeli dan. Vrlo im se sužava krug interesa, sve veća letargija i umor. Uz pravodobno liječenje, takvi pacijenti mogu postići prilično brzu i dugotrajnu remisiju.

Paranoidna shizofrenija može biti bilo koje vrste, kontinuirana ili epizodna, ili može biti epizodno-progresivna. Potonji je tip tečaja najčešći i najbolje opisan. Manifestacija paranoidne shizofrenije javlja se između 20. i 30. godine života. Razvoj je spor, struktura ličnosti se postupno mijenja - bolesnik postaje nepovjerljiv, sumnjičav, tajnovit. U početku se javlja paranoidna interpretativna zabluda - pacijent misli da svi pričaju o njemu, da ga se promatra, da mu se nanosi šteta, a iza toga stoje određene organizacije. Zatim se pridružuju slušne halucinacije – glasovi koji naređuju, komentiraju, osuđuju. Pojavljuju se i drugi simptomi svojstveni shizofreniji (sekundarna katatonija, sumanuta depersonalizacija), pojavljuju se psihički automatizmi (Kandinsky-Clerambaultov sindrom). Često upravo u ovoj paranoidnoj fazi postaje jasno da se ne radi o ekscentričnostima, već o bolesti. Što je obmana fantastičnija, to je defekt ličnosti značajniji.

Napadni progresivni tijek paranoidne shizofrenije razvija se u početku, kao u kontinuiranom tipu. Dolazi do promjena osobnosti, zatim se razvija slika zabludnog poremećaja sa simptomima svojstvenim shizofreniji, može se razviti paranoidni delirij s komponentama afektivnog poremećaja. Ali takav napad je dovoljno brzo završen i dolazi razdoblje duge remisije, kada se pacijent vraća u uobičajeni ritam života. Prisutni su i neki gubici - sužava se krug prijatelja, povećava se suzdržanost i tajnovitost.

Razdoblje remisije je dugo, u prosjeku četiri do pet godina. Tada dolazi do novog napadaja bolesti, strukturno složenijeg, primjerice napadaja verbalne halucinoze ili psihoze s manifestacijama svih vrsta psihičkih automatizama praćenih simptomima afektivnog poremećaja (depresija ili manija). Traje puno dulje od prvog - pet do sedam mjeseci (ovo je slično kontinuiranom tečaju). Nakon što se napad riješi uz vraćanje gotovo svih crta ličnosti, ali na nešto smanjenoj razini, prolazi još nekoliko mirnih godina. Zatim se napad ponovno ponavlja.

Napadaji postaju sve češći, a razdoblja remisije kraća. Emocionalni, voljni i intelektualni gubici postaju izraženiji. Međutim, deficiti osobnosti manje su značajni u usporedbi s kontinuiranim tijekom bolesti. Prije ere neuroleptika, pacijenti su obično doživjeli četiri napadaja nakon kojih je uslijedio završni stadij bolesti. U današnje vrijeme liječenjem se razdoblje remisije može neograničeno produžiti i bolesnik može živjeti normalnim životom u obitelji, iako će se s vremenom sve više zamarati, raditi samo jednostavnije poslove, malo se udaljiti od bližnje i sl.

Za propisivanje antipsihotičke terapije nije bitan tip shizofrenije, pa su neke zemlje već odustale od ove klasifikacije smatrajući nepotrebnim određivanje tipa shizofrenije. Također se očekuje da će se novo izdanje klasifikacije bolesti ICD-11 odmaknuti od klasificiranja shizofrenije prema vrsti.

Na primjer, američki psihijatri prepoznaju podjelu shizofrenije u dvije vrste: deficit, kada prevladavaju negativni simptomi, i nedeficit, s prevlašću halucinantnih sumanutih komponenti. Osim toga, trajanje kliničkih manifestacija je dijagnostički kriterij. Za pravu shizofreniju, to je više od šest mjeseci.

Komplikacije i posljedice

Progresivna shizofrenija s vremenom dovodi, u najmanju ruku, do gubitka fleksibilnosti mišljenja, komunikacijskih vještina i sposobnosti rješavanja životnih problema. Pacijent prestaje razumjeti i prihvaćati gledište drugih, čak i najbližih i najistomišljenijih. Dok je formalno intelekt očuvan, nova znanja i iskustva se ne asimiliraju. Ozbiljnost rastućih kognitivnih gubitaka glavni je čimbenik koji dovodi do gubitka neovisnosti, desocijalizacije i invaliditeta.

Shizofreničari imaju veliku vjerojatnost da će počiniti samoubojstvo, kako tijekom akutne psihoze, tako i tijekom remisije, kada shvati da je neizlječivo bolestan.

Opasnost za društvo smatra se jako pretjeranom, ali ona postoji. Najčešće sve završava prijetnjama i agresijom, ali postoje slučajevi kada pod utjecajem općeg delirija pacijenti počine zločine protiv osobe. To se ne događa često, ali se žrtvama ne osjeća bolje.

Pridržavanje zlouporabe supstanci pogoršava tijek bolesti; polovica pacijenata ima ovaj problem. Kao rezultat toga, pacijenti ignoriraju preporuke liječnika i voljenih osoba, krše režim terapije, što dovodi do brzog napredovanja negativnih simptoma i povećava vjerojatnost desocijalizacije i prerane smrti.

Dijagnostika progresivna shizofrenija

Shizofreniju može dijagnosticirati samo psihijatar. Ne postoje testovi i hardverske studije koje bi potvrdile ili opovrgle prisutnost bolesti. Dijagnoza se postavlja na temelju povijesti bolesti i simptoma otkrivenih tijekom promatranja u bolnici. Razgovara se s pacijentom, ali i osobama koje žive u njegovoj blizini i dobro ga poznaju - rodbina, prijatelji, nastavnici i kolege s posla.

Dva ili više simptoma prvog reda po K. Schneideru ili jedan od većih simptoma: specifične deluzije, halucinacije, neorganiziran govor. Osim pozitivnih simptoma, trebale bi biti izražene i negativne promjene osobnosti, a također se uzima u obzir da kod nekih deficitarnih oblika shizofrenije uopće nema pozitivnih simptoma.

Slični simptomi shizofreniji prisutni su i kod drugih psihičkih poremećaja: sumanutih, shizofreniformnih, shizoafektivnih i drugih. Psihoza se također može manifestirati tumorima mozga, trovanjem psihoaktivnim tvarima, traumom glave. Uz ove uvjete i provodi se diferencijalna dijagnoza. Za diferencijaciju se koriste laboratorijski testovi i neuroimaging metode koje vam omogućuju da vidite organske lezije mozga i odredite razinu toksičnih tvari u tijelu. Shizotipni poremećaji osobnosti obično su blaži od prave shizofrenije (manje su izraženi i često ne dovode do potpune psihoze), a što je najvažnije, bolesnik iz njih izlazi bez specifičnih kognitivnih deficita. [13]

Liječenje progresivna shizofrenija

Najbolji rezultati postižu se pravovremenom primjenom terapije, odnosno s njom se započne tijekom prve epizode koja zadovoljava kriterije za shizofreniju. Glavni lijekovi su neuroleptici, a treba ih uzimati dugo, oko godinu ili dvije, čak i ako je pacijent imao debi bolesti. U suprotnom, postoji vrlo visok rizik od recidiva, i to unutar prve godine. Ako epizoda nije prva, liječenje lijekovima treba trajati mnogo godina. [14]

Davanje neuroleptika potrebno je za smanjenje težine psihotičnih simptoma, sprječavanje recidiva i pogoršanje općeg stanja bolesnika. Uz terapiju lijekovima, provode se rehabilitacijske mjere - pacijenti se uče vještinama samokontrole, održavaju se grupni i individualni sastanci s psihoterapeutom.

Za liječenje shizofrenije uglavnom se na početku liječenja koriste lijekovi prve generacije, tipični neuroleptici, čije se djelovanje ostvaruje blokadom dopaminskih receptora. Prema snazi ​​djelovanja dijele se u tri skupine:

• jak (haloperidol, mazheptin, trifluoperazin) - imaju visok afinitet za dopaminske receptore i nizak afinitet za α-adrenergičke i muskarinske receptore, imaju izražen antipsihotički učinak, njihova glavna nuspojava - nevoljni poremećaji kretanja;
• srednje i slabe (aminazin, sonapaks, tizercin, teralen, klorprotiksen) - čiji je afinitet prema dopaminskim receptorima slabije izražen, a prema ostalim tipovima: α-adrenergičkim muskarinskim i histaminskim receptorima veći; imaju uglavnom sedativni, a ne antipsihotični učinak i rjeđe od jakih uzrokuju ekstrapiramidne poremećaje.

Odabir lijeka ovisi o mnogim čimbenicima, a određen je djelovanjem prema određenim neurotransmiterskim receptorima, profilom nepovoljnih nuspojava, preferiranim načinom primjene (lijekovi su dostupni u različitim oblicima), a uzimaju se u obzir i prethodna osjetljivost bolesnika. [15]

U razdoblju akutne psihoze koristi se aktivna farmakoterapija s visokim dozama lijekova, nakon postizanja terapijskog učinka doza se smanjuje na dozu održavanja.

Druga generacija ili atipični neuroleptici [16], [17], [18](leponeks, olanzapin) smatraju se učinkovitijim lijekovima, iako mnoge studije to ne podržavaju. Imaju snažan antipsihotički učinak i utječu na negativnu simptomatologiju. Njihovom primjenom smanjuje se vjerojatnost nuspojava poput ekstrapiramidnih poremećaja, no povećava se rizik od pretilosti, hipertenzije, inzulinske rezistencije.

Neki lijekovi obje generacije (haloperidol, tioridazin, risperidon, olanzapin) povećavaju rizik od poremećaja srčanog ritma do fatalnih aritmija.

U slučajevima kada bolesnici odbijaju liječenje i ne mogu uzeti dnevnu dozu, koriste se depo neuroleptici, poput aripiprazola u dugodjelujućim intramuskularnim injekcijama ili risperidona u mikrogranulama, kako bi se osigurala usklađenost s propisanim režimom.

Liječenje shizofrenije provodi se u fazama. Najprije se tretiraju akutni psihotični simptomi - psihomotorna agitacija, sumanuti i halucinacijski sindromi, automatizmi itd. U pravilu, pacijent u ovoj fazi nalazi se u psihijatrijskoj bolnici od jednog do tri mjeseca. Koriste se i tipični i atipični antipsihotici (neuroleptici). Različite škole psihijatrije favoriziraju različite terapijske režime.

U bivšem Sovjetskom Savezu klasični neuroleptici ostaju lijek izbora, osim ako njihova primjena nije kontraindicirana. Kriterij za odabir određenog lijeka je struktura psihotične simptomatologije.

Kada kod bolesnika prevlada psihomotorna agitacija, prijeteće ponašanje, bijes, agresija, koriste se lijekovi s dominantnom sedacijom: tizercin od 100 do 600 mg dnevno; aminazin - od 150 do 800 mg; klorproksiten - od 60 do 300 mg.

Ako prevladavaju produktivni paranoidni simptomi, lijekovi izbora su jaki neuroleptici prve generacije: haloperidol - 10 do 100 mg dnevno; trifluoperazin - 15 do 100 mg. Pružaju snažan učinak protiv delirija i halucinacije.

Kod polimorfnog psihotičnog poremećaja s hebefrenim i/ili katatonskim elementima propisuju se Majeptil - 20 do 60 mg ili Piportil - 60 do 120 mg dnevno, lijekovi širokog spektra antipsihotičkog djelovanja.

Američki standardizirani protokoli liječenja favoriziraju antipsihotike druge generacije. Klasični lijekovi se koriste samo kada postoji potreba za suzbijanjem psihomotorne agitacije, bijesa, nasilnosti te kada postoje točni podaci o toleranciji bolesnika na tipične antipsihotike ili kada je potreban injekcijski oblik lijeka.

Engleski psihijatri koriste atipične neuroleptike za prvu epizodu shizofrenije ili kada postoje kontraindikacije za lijekove prve generacije. U svim ostalim slučajevima, jaki tipični antipsihotik je lijek izbora.

U liječenju se ne preporučuje istodobno propisivanje nekoliko antipsihotika. Ovo je moguće samo u vrlo kratkom vremenskom razdoblju kod halucinantnog deluzijskog poremećaja u pozadini teške agitacije.

Ako tijekom liječenja tipičnim antipsihoticima [19]nuspojave se promatraju, propisuju upotrebu korektora - akineton, midokalm, ciklodol; prilagoditi dozu ili prijeći na najnoviju generaciju lijekova.

Neuroleptici se koriste u kombinaciji s drugim psihotropnim lijekovima. Američki standardizirani protokol liječenja preporuča da se u slučajevima bijesa i nasilja od strane bolesnika uz snažne neuroleptike primijeni i valproat; u slučajevima poteškoća s uspavljivanjem, slabe antipsihotike treba kombinirati s benzodiazepinskim lijekovima; u slučajevima disforije i suicidalnih manifestacija, kao i postshizofrene depresije, antipsihotike treba primijeniti istovremeno sa selektivnim inhibitorima ponovne pohrane serotonina.

Bolesnicima s negativnom simptomatologijom preporučuje se terapija atipičnim neurolepticima.

Ako postoji velika vjerojatnost razvoja nuspojava:

• poremećaji srčanog ritma - dnevne doze fenotiazina ili haloperidola ne smiju prelaziti 20 mg;
• ostali kardiovaskularni učinci - prednost ima risperidon;
• neprirodno jaka žeđ psihogene prirode – preporučuje se klozapin.

Treba uzeti u obzir da najveći rizik od razvoja pretilosti postoji u bolesnika koji uzimaju klozapin i olanzapin; najmanji u trifluoperazin i haloperidol. Aminazin, risperidon i tioridazin imaju umjerenu sposobnost poticanja povećanja tjelesne težine.

Kasna diskinezija, komplikacija koja se razvija u petine bolesnika liječenih neurolepticima prve generacije, javlja se najčešće u bolesnika liječenih aminazinom i haloperidolom. Najmanje je vjerojatno da će se pojaviti u bolesnika liječenih klozapinom i olanzapinom.

Antikolinergičke nuspojave javljaju se u pozadini uzimanja jakih klasičnih antipsihotika, risperidona, ziprasidona

Klozapin je kontraindiciran u bolesnika s promjenama krvne slike, aminazin i haloperidol se ne preporučuju.

Klozapin, olanzapin, risperidon, kvetiapin i ziprasidon najčešće su uključeni u razvoj malignog neuroleptičkog sindroma.

U slučaju značajnog poboljšanja - nestanka pozitivnih simptoma, vraćanja kritičkog stava prema svom stanju i normalizacije ponašanja, pacijent se prebacuje na polubolničko ili izvanbolničko liječenje. Faza stabilizacijske terapije traje otprilike 6-9 mjeseci nakon prve epizode i najmanje dvije do tri godine nakon druge epizode. Bolesnik nastavlja uzimati antipsihotik koji je bio učinkovit tijekom akutne epizode, ali u smanjenoj dozi. Odabire se na takav način da se sedativni učinak postupno smanjuje, a stimulirajući učinak povećava. Kada se psihotične manifestacije vrate, doza se podiže na prethodnu razinu. U ovoj fazi liječenja može se pojaviti postpsihotička depresija, opasna u smislu pokušaja samoubojstva. Kod prvih manifestacija depresivnog raspoloženja pacijentu se propisuju antidepresivi iz skupine SSRI. U ovoj fazi važnu ulogu ima psihosocijalni rad s bolesnikom i članovima njegove obitelji, uključivanje u procese obrazovanja, rada i resocijalizacije bolesnika.

Zatim prelazimo na upravljanje negativnim simptomima i vraćanje najviše moguće razine prilagodbe društvu. Rehabilitacijske mjere zahtijevaju najmanje još šest mjeseci. U ovoj se fazi nastavljaju primjenjivati ​​atipični neuroleptici u malim dozama. Lijekovi druge generacije suzbijaju razvoj produktivne simptomatologije i utječu na kognitivnu funkciju te stabiliziraju emocionalno-voljnu sferu. Ova faza terapije posebno je relevantna za mlade pacijente koji trebaju nastaviti prekinuti studij i pacijente srednje dobi koji su uspješni, s dobrom perspektivom prije bolesti i stupnjem obrazovanja. U ovoj i sljedećoj fazi liječenja često se koriste deponirani neuroleptici. Ponekad pacijenti sami biraju ovu metodu liječenja, injekcije se daju svaka dva (risperidon)-pet (Moditen) tjedana ovisno o odabranom lijeku. Ovoj se metodi pribjegava kada pacijent odbija liječenje jer se smatra već izliječenim. Osim toga, neki ljudi imaju poteškoća s oralnim uzimanjem lijeka.

Završna faza liječenja svodi se na prevenciju novih napada bolesti i održavanje postignute razine socijalizacije, može trajati dugo, ponekad - doživotno. Koristi se niska doza neuroleptika koja je učinkovita za pacijenta. Prema standardima američke psihijatrije kontinuirana primjena lijeka provodi se godinu dana ili godinu i dva mjeseca za prvu epizodu i najmanje pet godina za ponovljene epizode. Ruski psihijatri prakticiraju, osim kontinuirane, intermitentnu metodu uzimanja neuroleptika - pacijent započinje tečaj pri pojavi prvih simptoma egzacerbacije ili u prodromu. Kontinuirana primjena bolje sprječava egzacerbacije, ali je puna razvoja nuspojava lijeka. Ova metoda se preporučuje za pacijente s kontinuiranim tipom tijeka bolesti. Intermitentna metoda profilakse preporučuje se osobama s jasno izraženim napadnim tipom shizofrenije. Nuspojave u ovom slučaju razvijaju se mnogo rjeđe.

Prevencija

Budući da su uzroci bolesti nepoznati, ne mogu se odrediti specifične preventivne mjere. Međutim, općenite preporuke da je potrebno voditi zdrav stil života i pokušati minimizirati štetne učinke na tijelo ovisno o vama sasvim su prikladne. Osoba treba živjeti punim životom, pronaći vrijeme za tjelesni trening i kreativne aktivnosti, komunicirati s prijateljima i istomišljenicima, jer otvoren način života i pozitivan pogled na svijet povećava otpornost na stres i povoljno utječe na mentalno stanje osobe.

Specifične preventivne mjere moguće su samo za shizofrene bolesnike i pomažu im da ostvare svoj puni potencijal u društvu. Liječenje treba započeti što je ranije moguće, po mogućnosti tijekom prve epizode. Potrebno je strogo slijediti preporuke liječnika, nemojte sami prekidati tijek liječenja, nemojte zanemariti psihoterapijsku pomoć. Psihoterapija pomaže pacijentima da žive svjesno i bore se protiv svoje bolesti, da ne krše režim uzimanja lijekova i učinkovitije izađu iz stresnih situacija. [20]

Prognoza

Bez liječenja, prognoza je loša, a često se specifični kognitivni defekt koji dovodi do invaliditeta javlja vrlo brzo, unutar tri do pet godina. Progresivna shizofrenija, pogoršana ovisnošću o drogama, ima mnogo lošiju prognozu.

Pravodobno liječenje bolesti, češće tijekom prve epizode, rezultira dugotrajnom i stabilnom remisijom kod oko trećine bolesnika, što neki stručnjaci tumače kao oporavak. Druga trećina pacijenata stabilizira svoje stanje kao rezultat terapije, ali ostaje mogućnost recidiva. [21]Potrebna im je stalna potporna terapija, neki su nesposobni ili obavljaju manje kvalificirane poslove nego prije bolesti. Preostala trećina je otporna na liječenje i postupno gubi radnu sposobnost.