Prvi epileptički napadaj kod odrasle osobe

Prvi epileptički napadaj ne znači uvijek i početak epilepsije kao bolesti. Prema nekim istraživačima, 5-9% ljudi u općoj populaciji doživi barem jedan nefebrilni napadaj u nekom trenutku svog života. Međutim, prvi napadaj kod odraslih trebao bi dati povod za potragu za organskim, toksičnim ili metaboličkim bolestima mozga ili ekstracerebralnim poremećajima koji mogu uzrokovati napadaje. Epilepsija je, u svojoj etiopatogenezi, multifaktorsko stanje. Stoga bi pacijent s epilepsijom trebao podvrgnuti obveznom elektroencefalografskom i neuroimagingu, a ponekad i općem somatskom pregledu.

Kada se prvi napad dogodi u odrasloj dobi, popis bolesti predstavljen u nastavku treba shvatiti vrlo ozbiljno, što podrazumijeva ponovljene preglede pacijenta ako je prva serija pregleda bila neinformativna.

Prvo je, naravno, potrebno razjasniti jesu li napadi uistinu epileptičke prirode.

Sindromska diferencijalna dijagnoza uključuje nesvjesticu, napade hiperventilacije, kardiovaskularne poremećaje, neke parasomnije, paroksizmalne diskinezije, hiperekpleksiju, facijalni hemispazam, paroksizmalni vertigo, prolaznu globalnu amneziju, psihogene napadaje, a rjeđe stanja poput trigeminalne neuralgije, migrene i nekih psihotičnih poremećaja.

Nažalost, vrlo često nema svjedoka napadaja ili njihov opis nije informativan. Vrijedni simptomi poput grizenja jezika ili usne, curenja urina ili povećanja razine kreatin kinaze u serumu često su odsutni, a EEG ponekad bilježi samo nespecifične promjene. Video snimanje napadaja (uključujući i kućno) može biti vrlo korisno u prepoznavanju prirode napadaja. Ako epileptička priroda prvog napadaja nije upitna, tada je potrebno uzeti u obzir sljedeći niz temeljnih bolesti (epileptičke napadaje mogu uzrokovati gotovo sve bolesti i ozljede mozga).

Glavni uzroci prvog epileptičkog napadaja kod odraslih:

1. Sindrom odvikavanja (od alkohola ili droga).
2. Tumor na mozgu.
3. Apsces mozga i druge lezije koje zauzimaju prostor.
4. Traumatska ozljeda mozga.
5. Virusni encefalitis.
6. Arteriovenske malformacije i malformacije mozga.
7. Tromboza moždanih sinusa.
8. Cerebralni infarkt.
9. Karcinomatozni meningitis.
10. Metabolička encefalopatija.
11. Multipla skleroza.
12. Ekstracerebralne bolesti: srčana patologija, hipoglikemija.
13. Idiopatski (primarni) oblici epilepsije.

Sindrom odvikavanja (od alkohola ili droga)

Do sada su najčešći uzroci prvog epileptičkog napadaja kod odraslih zlouporaba alkohola ili sredstava za smirenje (kao i tumor na mozgu ili apsces).

Napadaji povezani s alkoholom ("toksični") obično se javljaju tijekom razdoblja odvikavanja, što ukazuje na dugo razdoblje redovite upotrebe velikih doza alkohola ili droga.

Vrijedan simptom odvikavanja je fini tremor ispruženih prstiju i ruku. Mnogi pacijenti prijavljuju povećanje amplitude (ne učestalosti) tremora ujutro nakon noćne pauze od uzimanja još jednog pića i smanjenje tijekom dana s alkoholom ili drogom. (Obiteljski ili "esencijalni" tremor također se smanjuje alkoholom, ali obično se čini grubljim i često je nasljedan; EEG je obično normalan.) Neuroimaging često otkriva globalni gubitak volumena hemisfere, a također i cerebelarnu "atrofiju". Gubitak volumena ukazuje na distrofiju, a ne na atrofiju, i reverzibilan je kod nekih pacijenata s kontinuiranom konzumacijom alkohola.

Napadi odvikavanja mogu biti preteča psihoze, koja će se razviti unutar 1-3 dana. Ovo stanje je potencijalno opasno i intenzivnu medicinsku skrb treba pružiti dovoljno rano. Sindrom odvikavanja od droga teže je prepoznati i anamnezom i fizikalnim pregledom, a osim toga, liječenje je ovdje dulje i zahtijeva intenzivnu njegu u cijelosti.

Tumor na mozgu

Sljedeće stanje koje treba uzeti u obzir kod prvog epileptičkog napadaja je tumor mozga. Budući da je prisutna većina histološki benignih, spororastućih glioma (ili vaskularnih malformacija), anamneza često nije od velike pomoći, kao ni rutinski neurološki pregled. Neuroimaging s kontrastom je adjuvantna metoda izbora i treba ga ponoviti ako su početni nalazi normalni i ako se ne pronađe drugi uzrok napadaja.

Apsces mozga i druge lezije koje zauzimaju prostor (subduralni hematom)

Apsces mozga (poput subduralnog hematoma) nikada se neće propustiti ako se provede neuroimaging. Potrebne laboratorijske pretrage možda neće ukazivati na prisutnost upalne bolesti. EEG će obično pokazati fokalne abnormalnosti u vrlo sporom delta rasponu plus generalizirane abnormalnosti. Minimalno su potrebni pregled uha, nosa, grla i rendgenska snimka prsnog koša. Pretrage krvi i likvora također mogu biti korisne.

Traumatska ozljeda mozga

Epilepsija nakon traumatske ozljede mozga (TBI) može se ponovno pojaviti nakon mnogo godina, pa pacijent često zaboravi obavijestiti liječnika o tom događaju. Stoga je prikupljanje anamneze u tim slučajevima posebno važno. Međutim, korisno je zapamtiti da pojava epileptičkih napadaja nakon TBI ne znači da je ozljeda uzrok epilepsije; ta se veza mora dokazati u sumnjivim slučajevima.

Sljedeći dokazi podupiru traumatsku genezu epilepsije:

1. teška traumatske ozljede mozga; rizik od epilepsije se povećava ako trajanje gubitka svijesti i amnezije prelazi 24 sata, postoje udubljeni prijelomi lubanje, intrakranijalni hematom, fokalni neurološki simptomi;
2. prisutnost ranih napadaja (koji se javljaju unutar prvog tjedna nakon ozljede);
3. parcijalna priroda napadaja, uključujući one sa sekundarnom generalizacijom.

Osim toga, važno je razdoblje od trenutka ozljede do naknadne pojave napadaja (50% posttraumatskih napadaja javlja se unutar prve godine; ako se napadaji pojave nakon 5 godina, njihova traumatička geneza je malo vjerojatna). Konačno, ne može se svaka paroksizmalna aktivnost na EEG-u nazvati epileptičnom. EEG podatke uvijek treba korelirati s kliničkom slikom.

Virusni encefalitis

Svaki virusni encefalitis može započeti napadajima. Najkarakterističniji je trijada napadaja, generalizirana usporenost i nepravilnost na EEG-u, dezorijentacija ili otvoreno psihotično ponašanje. Likvor može sadržavati povećan broj limfocita, iako su razine proteina i laktata normalne ili blago povišene (razine laktata rastu kada bakterije "smanje" glukozu). Rijetko, ali vrlo opasno stanje je encefalitis uzrokovan virusom herpes simpleksa (herpes simplex encefalitis). Obično počinje nizom napadaja nakon čega slijedi konfuzija, hemiplegija i afazija ako je zahvaćen temporalni režanj. Stanje pacijenta se brzo pogoršava do kome i decerebracijske ukočenosti zbog masivnog oticanja temporalnih režnjeva, što vrši pritisak na moždano deblo. Neuroimagingom se otkriva smanjena gustoća u limbičkoj regiji temporalnog, a kasnije i frontalnog režnja, koji postaju zahvaćeni nakon prvog tjedna bolesti. Tijekom prvih nekoliko dana na EEG-u se bilježe nespecifični poremećaji. Pojava periodičnih visokonaponskih sporih kompleksa u oba temporalna odvoda vrlo je karakteristična. Pregled cerebrospinalne tekućine otkriva izraženu limfocitnu pleocitozu i povećane razine proteina. Potrage za virusom herpes simpleksa u cerebrospinalnoj tekućini su opravdane.

Arteriovenske malformacije i malformacije mozga

Prisutnost arteriovenske malformacije može se posumnjati kada neuroslikovni prikaz s kontrastom otkrije zaobljeno, heterogeno područje hipodenznosti na konveksitalnoj površini hemisfere bez edema okolnog tkiva. Dijagnoza se potvrđuje angiografijom.

Malformacije mozga se također lako otkrivaju neuroimaging metodama.

Tromboza moždanog(ih) sinusa(a)

Tromboza moždanih sinusa može biti uzrok epileptičkih napadaja, budući da se hipoksija i dijapedetska krvarenja razvijaju u području hemisfere gdje je blokiran venski odljev. Svijest je obično poremećena prije pojave fokalnih simptoma, što donekle olakšava prepoznavanje tromboze. EEG pokazuje prevladavanje generalizirane spore aktivnosti.

Cerebralni infarkt kao uzrok prvog epileptičkog napadaja javlja se u otprilike 6-7% slučajeva i lako se prepoznaje po popratnoj kliničkoj slici. Međutim, uz cerebrovaskularni infarkt mogući su pojedinačni i višestruki (ponovljeni) "tihi" infarkti koji ponekad dovode do pojave epileptičkih napadaja ("kasna epilepsija").

Karcinomatozni meningitis

U slučajevima neobjašnjive glavobolje i blage ukočenosti vrata treba napraviti lumbalnu punkciju. Ako analiza likvora pokaže blagi porast broja atipičnih stanica (što se može otkriti citologijom), značajan porast razine proteina i smanjenje razine glukoze (glukozu metaboliziraju tumorske stanice), tada treba posumnjati na karcinomatozni meningitis.

Metabolička encefalopatija

Dijagnoza metaboličke encefalopatije (obično uremije ili hiponatremije) obično se temelji na karakterističnom obrascu laboratorijskih nalaza koji se ovdje ne mogu detaljno opisati. Važno je posumnjati na metaboličke poremećaje i provjeriti ih.

Multipla skleroza

Važno je zapamtiti da u vrlo rijetkim slučajevima multipla skleroza može debitirati s epileptičkim napadajima, i generaliziranim i parcijalnim, te je nakon isključivanja drugih mogućih uzroka epileptičkih napadaja potrebno provesti razjašnjavajuće dijagnostičke postupke (MRI, evocirani potencijali, imunološke studije cerebrospinalne tekućine).

Ekstracerebralne bolesti: srčana patologija, hipoglikemija

Epileptički napadaji mogu biti uzrokovani prolaznim poremećajima u opskrbi mozga kisikom zbog srčane patologije. Ponavljajuća asistola, kao kod Adams-Stokeove bolesti, poznat je primjer, ali postoje i druga stanja, pa je pažljiv pregled srca koristan, posebno kod starijih pacijenata. Hipoglikemija (uključujući hiperinzulinizam) također može biti faktor u izazivanju epileptičkih napadaja.

Idiopatski (primarni) oblici epilepsije obično se ne razvijaju u odraslih, već u dojenačkoj dobi, djetinjstvu ili adolescenciji.

Epileptički sindromi kod nekih degenerativnih bolesti živčanog sustava (npr. progresivne mioklonične epilepsije) obično se razvijaju na pozadini progresivnog neurološkog deficita i ovdje se ne raspravljaju.

Dijagnostički testovi za prvi epileptički napadaj

Opća i biokemijska analiza krvi, analiza urina, probir na metaboličke poremećaje, identifikacija toksičnog agensa, analiza cerebrospinalne tekućine, magnetska rezonancija mozga, EEG s funkcionalnim opterećenjima (hiperventilacija, deprivacija sna; primjena elektropolygrafije spavanja), EKG, evocirani potencijali različitih modaliteta.