Psihogena bol u trbuhu - uzroci i simptomi

Abdominalna migrena

Bol u trbuhu kod abdominalne migrene najčešće se javlja kod djece i adolescenata, ali se često otkriva i kod odraslih pacijenata. Kao abdominalni ekvivalenti migrene, bol u trbuhu može biti popraćena povraćanjem i proljevom. Povraćanje je obično uporno, imperativno, sa žuči, ne donosi olakšanje; bol je jaka, difuzna, može biti lokalizirana u području pupka, popraćena mučninom, povraćanjem, bljedilom, hladnim ekstremitetima. Vegetativne popratne kliničke manifestacije mogu biti različite težine, ponekad njihova jarka manifestacija tvori prilično jasnu sliku jedne ili druge varijante vegetativne krize. Trajanje boli u trbuhu u tim situacijama varira - od pola sata do nekoliko sati ili čak nekoliko dana. Trajanje vegetativnih popratnih manifestacija također može varirati. Važno je naglasiti da prisutnost hiperventilacijskih komponenti u strukturi vegetativnih manifestacija može dovesti do manifestacije i pojačavanja tetaničnih simptoma poput utrnulosti, ukočenosti, mišićnih kontrakcija i grčeva u distalnim ekstremitetima (karpalni, karpopedalni grčevi).

Analiza odnosa između boli u trbuhu i cefalgičnih manifestacija migrene od velike je važnosti za kliničku dijagnostiku. Stoga su moguće različite varijante naznačenih odnosa: bol u trbuhu može se otkriti istovremeno s napadom cefalgične migrene; cefalgični i abdominalni paroksizmi mogu se izmjenjivati; bol u trbuhu može biti vodeća u kliničkoj slici. U potonjem slučaju, dijagnostika migrenske prirode boli u trbuhu je uvelike komplicirana.

Prilikom postavljanja dijagnoze potrebno je uzeti u obzir sljedeće značajke boli u trbuhu ove prirode: prisutnost određene veze s migrenskom glavoboljom (pulsirajuća, izazvana emocijama, meteorološkim čimbenicima, praćena fotofobijom, netolerancijom na buku itd.), pretežno mlada dob, prisutnost migrene u obiteljskoj anamnezi, paroksizmalni tijek, relativno trajanje (sati ili čak dani) paroksizma, određeni učinak antimigrenske terapije, otkrivanje znakova discirkulacije u žilama trbušne šupljine (na primjer, ubrzanje linearne brzine protoka krvi u abdominalnoj aorti tijekom dopplerografije), posebno tijekom paroksizma.

Diferencijalna dijagnoza se provodi s visceralnim (abdominalnim) oblikom epilepsije.

Također treba napomenuti da posebne studije provedene na takvim pacijentima otkrivaju znakove poremećaja u vegetativnoj pozadini, reaktivnosti i potpori, hiperventilacijsko-tetanične manifestacije i subkliničke poremećaje u metabolizmu minerala.

Epilepsija s abdominalnim napadajima

Bol u trbuhu, koja u svojoj osnovi ima epileptičke mehanizme, unatoč tome što je dobro poznata, izuzetno se rijetko dijagnosticira. Sam fenomen boli, kao i kod većine oblika boli u trbuhu, ne može ukazivati na prirodu boli, stoga je analiza kliničkog konteksta, "sindromskog okruženja", od temeljne važnosti za dijagnozu. Najvažnija stvar u kliničkoj slici boli u trbuhu epileptičke prirode je paroksizmalna priroda i kratko trajanje (sekunde, minute). U pravilu, trajanje boli ne prelazi nekoliko minuta. Prije pojave boli, pacijenti mogu osjetiti razne neugodne senzacije u epigastričnoj regiji.

Vegetativni i mentalni poremećaji s bolovima u trbuhu mogu biti različitog intenziteta. Početak paroksizma može se manifestirati izraženom panikom (užas), koja fenomenološki nalikuje manifestaciji napadaja panike, ali iznenadnost i kratko trajanje olakšavaju njihovo razlikovanje od pravih paničnih poremećaja. Vegetativni simptomi (bljedilo, znojenje, palpitacije, stezanje u prsima, kratkoća daha itd.) vrlo su živopisni, ali kratkotrajni. Provocirajući čimbenici za pojavu ovog paroksizma mogu biti različiti stresovi, prenaprezanje, preumor, svjetlosni podražaji (TV, lagana glazba). Ponekad bol ima izražen grčeviti (bolni grčevi) karakter. Tijekom paroksizma, u nekim slučajevima, pacijent doživljava psihomotornu anksioznost, različite, najčešće kliničke, pokrete trbušnih mišića, donje čeljusti. Ponekad može doći do gubitka urina i stolice. U nekim slučajevima, razdoblje nakon paroksizma je prilično karakteristično: izraženo astenično stanje, pospanost, letargija.

Dijagnostički kriteriji za bol u trbuhu epileptičkog podrijetla: paroksizmalna priroda, kratko trajanje napadaja, druge manifestacije epilepsije (druge vrste napadaja), izražene afektivno-vegetativne manifestacije, prisutnost niza epileptičkih fenomena u samoj strukturi napadaja, stupor nakon napadaja boli. Elektroencefalografski pregled s različitim metodama provokacije (uključujući nedostatak sna noću) može biti od velike pomoći u razjašnjavanju epileptičke geneze boli, kao i postizanju pozitivnog učinka u liječenju antikonvulzivima ili zaustavljanju napadaja boli intravenskom primjenom seduksena.

Za potrebe kliničke dijagnoze potrebno je razlikovati bol u trbuhu epileptičke prirode od abdominalnog oblika migrene, tetanije, hiperventilacije i napadaja panike.

Diferencijalna dijagnoza abdominalne epilepsije i migrene je posebno teška. Međutim, kratko trajanje napadaja, promjene u EEG-u i određeni učinak primjene antikonvulziva omogućuju nam da s određenim stupnjem vjerojatnosti razlikujemo ove oblike bolesti.

Patogeneza abdominalne boli epileptičkog podrijetla povezana je s različitim situacijama. S jedne strane, može biti manifestacija jednostavnog parcijalnog napadaja s vegetativno-visceralnim poremećajima unutar fokalnih napadaja (prema najnovijoj međunarodnoj klasifikaciji epileptičkih napadaja - 1981.); s druge strane, manifestacija vegetativno-visceralne aure.

Abdominalni oblik spazmofilije (tetanije) Visceralni, uključujući abdominalni, oblik spazmofilije ili tetanije temelji se na fenomenu povećane neuromuskularne ekscitabilnosti, koja se manifestira visceralnim grčevima u organima s glatkim mišićima. U tom smislu, važna značajka boli u trbuhu najčešće je njezina periodična, spazmodična i bolna (krčava) priroda. Bol se može manifestirati i paroksizmalno (ponekad je intenzitet boli vrlo izražen) i trajno. U potonjem slučaju, pacijenti se žale na "kolike", osjećaj kontrakcije, kompresije, grčeve u trbuhu. Bolne abdominalne paroksizme mogu, osim karakteristične boli, pratiti mučnina i povraćanje. Često povraćanje može dovesti do još većeg povećanja visceralnih grčeva kao posljedice gubitka tekućine i elektrolita. Takva analiza strukture bolnih osjeta, posebno paroksizmalnih, može otkriti, osim specifičnih, grčevitih bolnih osjeta, i druge kliničke fenomene koji su od velike važnosti u identificiranju prirode boli u trbuhu: to su mišićno-tonični fenomeni u ekstremitetima (fenomen opstetričke ruke, grčevi pedala ili kombinirani karpopedalni grčevi), osjeti povezani s disanjem (knedla u grlu, otežano disanje). Karakteristična je i prisutnost različitih vrsta distalne parestezije (utrnulost, trnci, osjećaj puzanja) i tijekom i izvan paroksizma. Ako liječnik smatra da pacijent može imati tetanične manifestacije, treba utvrditi simptome koji ukazuju na povećanu neuromuskularnu ekscitabilnost. Postoje određeni dijagnostički kriteriji za identificiranje tetaničkog sindroma.

1. Klinički simptomi:
   • senzorni poremećaji (parestezija, bol uglavnom u distalnim dijelovima ekstremiteta);
   • mišićno-tonične pojave (kontrakcija, grčevi, karpopedalni grčevi);
   • "pozadinski" simptomi povećane neuromuskularne ekscitabilnosti, simptomi Chvosteka, Trousseaua, Trousseau-Bonsdorfa itd.;
   • trofički poremećaji (tetanična katarakta ili zamućenje leće, povećana krhkost noktiju, kose, zuba, trofički poremećaji kože);
2. Elektromiografski znakovi (repetitivna aktivnost u obliku dupleta, tripleta, multipleta tijekom ishemije ruke u kombinaciji s hiperventilacijom).
3. Biokemijski (posebno elektrolitski) poremećaji (hipokalcemija, hipomagnezijemija, hipofosfatemija, neravnoteža monovalentnih i dvovalentnih iona).
4. Učinak terapije usmjerene na ispravljanje mineralne neravnoteže (primjena kalcija, magnezija).

Treba napomenuti da terapija tetaničkog sindroma, smanjenje povećane neuromuskularne ekscitabilnosti, što dovodi do značajne regresije boli u trbuhu, po našem mišljenju su značajan dokaz prisutnosti patogenetske veze između tetanije i boli u trbuhu, dok ne govorimo o abdominalgiji na pozadini tetaničnih manifestacija.

Patogeneza boli u trbuhu kod tetanije povezana je s glavnim fenomenom koji leži u osnovi kliničkih manifestacija - povećanom neuromuskularnom ekscitabilnošću. Utvrđena je veza između povećane neuromuskularne ekscitabilnosti i pojave mišićnih kontrakcija i grčeva u poprečno-prugastim i glatkim mišićima (visceralni oblik spazmofilije ili tetanije), s kršenjem (čisto subkliničkim) mineralne ravnoteže, s autonomnom disfunkcijom. U ovom slučaju, različite razine živčanog sustava (periferna, spinalna, cerebralna) mogu biti "generator" povećane neuromuskularne ekscitabilnosti.

Mnogi istraživači su primijetili bol u trbuhu kod pacijenata sa sindromom hiperventilacije. Bol u trbuhu nedavno je identificirana kao zasebna klinička manifestacija unutar poremećaja hiperventilacije. Bol u trbuhu najčešće je lokalizirana u epigastričnoj regiji, ima karakter "želučanih grčeva" i u mnogočemu podsjeća na bol opisanu kod tetanije. Važno je naglasiti da je sindrom boli u trbuhu upisan u specifičan klinički kontekst, čije razmatranje pomaže u identificiranju patofiziološke osnove patnje. Kod pacijenata se najčešće susreću dvije varijante ovog kliničkog konteksta. Prva su drugi gastrointestinalni poremećaji (mučnina, povraćanje, tutnjava u trbuhu, zatvor, proljev, knedla u grlu). Posebno mjesto među njima zauzima manifestacija povezana s "invazijom" zraka u gastrointestinalni trakt kao rezultat pojačanog disanja i čestog gutanja, karakteristična za pacijente sa sindromom hiperventilacije. To je osjećaj nadutosti, vjetrova, podrigivanja zraka ili hrane, aerofagija, osjećaj rastezanja u želucu, u trbuhu, težina, pritisak u epigastričnoj regiji. Druga varijanta kliničkih pojava je poremećaj drugih sustava: emocionalni poremećaji, respiratorni (nedostatak zraka, nezadovoljstvo udisanjem itd.), neugodni osjećaji iz srca (bol u srcu, palpitacije, ekstrasistole) i drugi poremećaji.

U strukturi brojnih manifestacija hiperventilacijskog sindroma često se susreću znakovi povećane neuromuskularne ekscitabilnosti (tetanije). To je očito povezano s identitetom niza značajki abdominalnog sindroma, naime, grčevite prirode boli. Od velike je važnosti analiza sindromskog "okruženja" manifestacija boli, test hiperventilacije, koji reproducira niz tegoba prisutnih kod pacijenata koje su odsutne u vrijeme pregleda, pozitivan test "disanja u celofansku vrećicu", prisutnost simptoma povećane neuromuskularne ekscitabilnosti i smanjenje koncentracije ugljikovog dioksida u alveolarnom zraku.

Patogeneza boli u trbuhu u kontekstu hiperventilacijskih poremećaja povezana je s nekoliko mehanizama. Izražena vegetativna disfunkcija prirodno je popraćena oštećenom pokretljivošću želuca i crijeva, što dovodi do naglog smanjenja praga vegetativne percepcije. Ovaj faktor, uz povećanu neuromuskularnu ekscitabilnost i humoralne promjene kao posljedicu hiperventilacije (hipokapnija, alkaloza, mineralna neravnoteža itd.), određuje stvaranje snažnih intraceptivnih impulsa u uvjetima sniženih pragova (vegetativna percepcija, senzorika, bol). Gore navedeni mehanizmi, prvenstveno biološke prirode, u kombinaciji s nizom psiholoških karakteristika afektivne i kognitivne prirode, očito su vodeći u nastanku boli u trbuhu kod pacijenata s hiperventilacijskim poremećajima.

Periodična bolest

Godine 1948. E. M. Reimanl opisao je 6 slučajeva bolesti koju je nazvao "periodična bolest". Bolest je karakterizirala periodično javljajući se napadi akutne boli u trbuhu i zglobovima, praćeni porastom temperature do visokih brojki. Takva stanja trajala su nekoliko dana, nakon čega su nestala bez traga, ali su se nakon nekog vremena ponovno pojavila.

Periodična bolest pogađa pacijente gotovo svih nacionalnosti, ali najčešće se manifestira kod predstavnika određenih etničkih skupina, uglavnom kod stanovnika mediteranske regije (Armenci, Židovi, Arapi). Abdominalna varijanta periodične bolesti je glavna i najupečatljivija.

Paroksizmi boli u trbuhu kod ove bolesti, osim periodičnosti, imaju i određenu stereotipnost. Karakteristična klinička slika očituje se osebujnim paroksizmima boli u trbuhu, čiji intenzitet podsjeća na sliku akutnog abdomena. U tom slučaju razvija se slika difuznog serozitisa (peritonitisa). Lokalizacija boli može biti različita (epigastrična regija, donji dio trbuha, desni hipohondrij, oko pupka ili cijeli trbuh) i mijenjati se od napadaja do napadaja. Čest popratni simptom boli u trbuhu je porast temperature, ponekad do visokih brojki (42 °C).

Abdominalni napad može biti popraćen emocionalnim i vegetativnim manifestacijama na samom početku ili čak kao prekursori kod 85-90% pacijenata. To su osjećaj tjeskobe, straha, opće malaksalosti, pulsirajuće glavobolje, bljedilo ili hiperemija lica, hladni ekstremiteti, zijevanje, poliurija, fluktuacije krvnog tlaka, bol u srcu, palpitacije, znojenje. Tijekom vrhunca paroksizma, pacijenti su zbog jake boli prikovani za krevet, a najmanji pokreti pojačavaju bol. Palpacija otkriva oštru napetost mišića prednjeg trbušnog zida; uočava se oštro pozitivan Shchetkin-Blumbergov simptom.

S obzirom na to da bol u trbuhu, osim vrućice, može biti popraćena i povećanjem sedimentacije eritrocita (ESR) i leukocitozom, pacijenti s periodičnom bolešću često (47,8%) podvrgavaju se kirurškim zahvatima, neki od njih (32,2%) - ponovljenim. Kod takvih pacijenata trbuh je prekriven brojnim kirurškim ožiljcima („geografski trbuh“), što ima određenu dijagnostičku vrijednost. Iz gastrointestinalnog trakta, pacijente najčešće muče mučnina, povraćanje, obilna defekacija i druge manifestacije. Važan aspekt boli u trbuhu kod periodične bolesti je trajanje napadaja - 2-3 dana. Većina pacijenata primjećuje niz čimbenika koji mogu izazvati napad kod njih: negativne emocije, prekomjerni rad, patnja zbog bilo koje bolesti ili operacije, menstruacija, konzumiranje određene hrane (meso, riba, alkohol) itd.

Glavni kriteriji za dijagnosticiranje boli u trbuhu kod periodične bolesti temelje se na analizi samog napada: ritmički ponavljajući napadi boli, njihovo trajanje (2-3 dana), prisutnost difuznog seroznog peritonitisa, pleuritisa, potpuni nestanak boli u interiktalnom razdoblju. Dodatni kriteriji za bolest uključuju: početak bolesti u ranom djetinjstvu ili tijekom puberteta, etničku predispoziciju i nasljedno opterećenje, komplikacije s amiloidnom nefrozom, česte artropatije, promjene u tijeku bolesti tijekom trudnoće i dojenja, povećana sedimentacija eritrocita (ESR), leukocitoza, eozinofilija, autonomni poremećaji itd.

Periodična bolest se razlikuje od apendicitisa, pankreatitisa, kolecistitisa, porfirije itd.

Etiologija i patogeneza periodične bolesti još uvijek nisu poznate. Brojne teorije (infektivne, genetske, imunološke, endokrine, hipotalamičke itd.) očito odražavaju različite aspekte patogeneze ove bolesti. Mehanizmi nastanka simptoma temelje se na periodičnom poremećaju propusnosti vaskularne stijenke i stvaranju seroznih izljeva, serozitisu (peritonitis, pleuritis, rijetko perikarditis). Posebno proučavanje neuroloških aspekata periodične bolesti otkrilo je znakove autonomne disfunkcije kod pacijenata u interparoksizmalnom razdoblju, organsku mikrosimptomatologiju, što je ukazivalo na uključenost dubokih moždanih struktura, sudjelovanje hipotalamičkih mehanizama u patogenezi bolesti.

Bol u trbuhu povezana s perifernim (segmentnim) autonomnim poremećajima

Lezije solarnog pleksusa (solaritis) s pojavom poznatih kliničkih manifestacija, koje detaljno opisuju domaći vegetolozi, trenutno su izuzetno rijetke, praktički kazuistične. Takvi opisi (osim traumatskih i onkoloških situacija) praktički se ne nalaze u svjetskoj literaturi. Dugogodišnje kliničko iskustvo Sveruskog centra za patologiju autonomnog živčanog sustava pokazuje da kod većine pacijenata s dijagnozom "solaritisa", "solaralgije", "solaropatije" itd., nakon pažljive analize, nisu utvrđeni konačni znakovi lezija solarnog pleksusa, kao ni lezija drugih vegetativnih pleksusa. Velika većina takvih pacijenata ima bolove u trbuhu psihogene prirode, pati od abdominalne migrene ili miofascijalne boli ili ima abdominalne manifestacije hiperventilacije i tetanije. Navedeni uzroci boli mogu biti neovisni klinički sindromi, ali najčešće su komponente u strukturi psihovegetativnog sindroma trajne ili (češće) paroksizmalne prirode.

Posebno istraživanje produljene i uporne boli u trbuhu bez znakova organskog oštećenja perifernog autonomnog živčanog sustava i bez somatskih organskih poremećaja omogućilo je utvrđivanje glavne uloge mentalnog faktora u nastanku navedene boli. Dubinska analiza mentalne sfere, autonomnog živčanog sustava i pažljivo dinamičko mjerenje senzornih i bolnih pragova u navedenoj skupini pacijenata, kao i kod pacijenata s organskim bolestima gastrointestinalnog trakta i u kontrolnoj skupini omogućilo je identificiranje niza karakterističnih obrazaca u patogenezi boli u trbuhu, dokazujući nedvojbenu psihovegetativnu genezu tzv. solarita. Tome treba dodati da bi adekvatno proučavanje oštećenja perifernog autonomnog živčanog sustava trebalo biti moderni specijalni testovi, detaljno opisani u odjeljku posvećenom metodama proučavanja periferne autonomne insuficijencije. Simptomi poput boli u epigastričnoj regiji (trajne ili paroksizmalne), bolnih "vegetativnih" točaka, "neuroinfekcija" pretrpljenih u prošlosti itd., ne mogu poslužiti kao ozbiljan kriterij za dijagnosticiranje "solaritisa" ili "solaralgije", budući da su to prirodne situacije kod pacijenata s psihovegetativnim sindromom psihogene prirode.

U većini slučajeva, lezije solarnog pleksusa su u biti sindromi solarne iritacije koji su posljedica raznih bolesti trbušnih organa i drugih sustava. Rak gušterače i drugih trbušnih organa često je skriven iza znakova lezija solarnog pleksusa. Drugi uzrok može biti trauma ovog područja. Tuberkuloza i sifilis također mogu utjecati na solarni pleksus i lokalno i općim toksičnim utjecajem.

"Želučane" tabetične krize. Unatoč činjenici da je kasni stadij sifilisa - tabes darsalis - prilično rijedak, neurolog bi trebao imati na umu i ovu patologiju. "Želučane krize" obično oponašaju bol kod čira na želucu, bolesti žučnih i bubrežnih kamenaca ili čak crijevne opstrukcije. Bol u trbuhu obično počinje bez prodromalnog razdoblja, iznenada i brzo doseže svoju maksimalnu težinu. Bol je vrlo jaka, mučna, vučna, "kidajuća", grčevita. Najčešće je bol lokalizirana u epigastričnoj regiji, ali može se širiti u lijevi hipohondrij ili lumbalnu regiju, te može biti difuzna. Povremeno se pojačavajući, bol može trajati nekoliko dana i iznenada prestati. Nema veze između boli i unosa hrane, a konvencionalni lijekovi protiv bolova ne daju učinka.

Uz uočene paroksizme bolova u trbuhu, mogući su i drugi gastrointestinalni poremećaji: mučnina, povraćanje, što ne ublažava stanje pacijenta. Palpacija trbuha je bezbolna, trbuh je mekan, međutim, tijekom palpacije mogu se javiti refleksne, točnije mentalne (anksiozne) kontrakcije trbušnih mišića. Osim bolova u trbuhu, mogu se otkriti i prolazni bolovi u ekstremitetima.

Mogući su i višedimenzionalni opći i vegetativni poremećaji, poput astenije, hipertermije, tahikardije, hipotenzije, ponekad nesvjestice, oligurije itd. Serološke studije i analiza neuroloških simptoma važne su za prepoznavanje prirode opisanih bolova, što može ukazivati na prisutnost skrivenih ili očitih znakova luetičkog oštećenja živčanog sustava kod pacijenta.

Patogeneza paroksizma boli kod tabes dorsalis još nije u potpunosti razjašnjena. Selektivne lezije stražnjih stupova, stražnjih korijena i membrana leđne moždine najčešće se nalaze na donjoj torakalnoj, lumbalnoj i sakralnoj razini (donji tabes). Mehanizam zahvaćenosti stražnjih stupova leđne moždine ostaje nejasan. Među postojećim hipotezama, najčešća ideja objašnjava mehanizam oštećenja stražnjih stupova njihovom kompresijom na mjestima prolaska kroz pia mater proliferativnih procesa zahvaćenih stražnjih korijena i membrana. Moguće je da ovi organski procesi poremete procese nociceptivnog-antinociceptivnog sustava (prema teoriji kontrole vrata), stvarajući niz uvjeta za pojavu paroksizmalnih manifestacija boli.

Porfirija je velika skupina bolesti različitih etiologija, koje se temelje na poremećaju metabolizma porfirina. Jedna od najčešćih varijanti porfirije je akutna intermitentna porfirija. Vodeći simptom ovog oblika bolesti je abdominalni sindrom: periodično javljajuća količna bol u trbuhu koja traje od nekoliko sati do nekoliko dana. Boli se ubrzo mogu pridružiti povraćanje, zatvor i, rjeđe, proljev.

Patognomonično za porfiriju je izlučivanje crvene mokraće, čiji intenzitet ovisi o težini bolesti. Posebnom analizom otkriva se pozitivna reakcija na porfobilinogen u stolici i uroporfirin u mokraći. Kasnije se pojavljuju različiti znakovi zahvaćenosti živčanog sustava.

Dijagnoza boli u trbuhu povezane s porfirijom temelji se na kombinaciji jake boli s mentalnim i neurološkim manifestacijama, promjenama boje urina (crvena boja u odsutnosti hematurije, pozitivna kvalitativna reakcija na porfobilinogen), prisutnosti promjena na koži, uzimanju u obzir čimbenika (uzimanje niza lijekova) koji izazivaju napadaje i prisutnosti obiteljske anamneze.

Diferencijalna dijagnoza provodi se s bolovima u trbuhu zbog trovanja olovom (olovne kolike), prekomatoznim stanjem zbog dijabetes melitusa, kasnim periarteritisom. Klinička slika svih ovih stanja je kombinacija bolova u trbuhu i oštećenja živčanog sustava (osobito njegovog perifernog dijela). Međutim, ispravna dijagnoza moguća je samo uzimajući u obzir kliničke značajke i parakliničke podatke.

Etiologija i patogeneza porfirije nisu dovoljno proučene. Genetski određene porfirije su najčešće. Opažaju se i difuznije lezije živčanog sustava - u obliku poliradikuloneuropatije ili čak encefalomijelopoliradikuloneuropatije. Značajka neuropatija je njihov pretežno motorički deficit. Gornji udovi mogu biti teže zahvaćeni od donjih, a proksimalni mišići više od distalnih. Moguća je pareza mišića lica i oka. U nekim slučajevima razvijaju se konvulzivni napadaji. Kod nekih pacijenata može biti zahvaćen i mišićni sustav (miopatska porfirija).

Bol u trbuhu vertebrogenog podrijetla

Bol u trbuhu može biti povezana s oštećenjem živčanih formacija (stražnjih korijena) spondilogenog podrijetla. Najčešće se radi o degenerativnim promjenama u kralježnici, ali mogu se pojaviti i razne druge bolesti (spondiloza, tuberkuloza, tumori, traumatske promjene u kralježnici itd.).

Bol u trbuhu nije difuzna, već lokalizirana u zoni inervacije određenog segmenta leđne moždine. Najčešće se bol osjeća na površini tijela, u trbušnim mišićima, ali može biti i duboka, visceralna. Važna karakteristika sindroma boli je njegova povezanost s pokretom trupa. Ustajanje iz kreveta, savijanje, ispravljanje trupa, okretanje mogu uzrokovati ili pogoršati bol. Bol je također usko povezana s promjenama intraabdominalnog tlaka, što se manifestira tijekom kašljanja, defekacije, naprezanja. Često bol može biti jednostrana, može se kombinirati s boli u donjem dijelu leđa ili u leđima. U pravilu je bol trajna, može biti tupa i postaje oštra kada se izazove, ali tijek boli može biti i paroksizmalan.

Vertebrogeni abdominalni sindrom posebno se ističe kao jedan od uobičajenih sindroma oštećenja torakalne i lumbalne kralježnice. Njegova učestalost varira od 10 do 20% kod pacijenata s osteohondrozom kralježnice. Glavne kliničke manifestacije iste su kao što je gore opisano. Istovremeno, pozornost se posvećuje činjenici da je bol bolna, tupna, prskajuća ili probadajuća. Osim bolova u trbuhu, pacijenti se obično žale na ograničeno kretanje u zahvaćenom dijelu kralježnice, osjećaj ukočenosti u njemu i ukočenost.

Postoje tri vrste vertebrogenog abdominalnog sindroma: torakalni, lumbalni i lumbosakralni. Tijekom objektivnog pregleda pacijenata mogu se otkriti određene promjene u mišićima trbušne stijenke: promjena tonusa (hipotonija, hipertenzija), zone neuro-osteofibroze. U pravilu, pokreti kralježnice su ograničeni u frontalnoj i sagitalnoj ravnini, mogu postojati vertebralne deformacije. Otkriva se napetost paravertebralnih mišića i bolnost zahvaćenih vertebralno-motornih segmenata. Degenerativne promjene otkrivaju se na rendgenskim snimkama. Dijagnoza boli u trbuhu vertebrogenog podrijetla temelji se na kliničkim karakteristikama boli: ograničenje koje odgovara određenim segmentima, jednostranost, bliska povezanost s pokretom i fluktuacije intraabdominalnog tlaka; prisutnost znakova vertebrogene bolesti - promjena tonusa, konfiguracija mišića trbušne stijenke i paravertebralne regije, ograničenje pokreta. Rezultati radiografskog pregleda su važni.

Pojava bolova u trbuhu kod osteohondroze kralježnice ostvaruje se putem vegetativno-iritativnih mehanizama, visceromotornih reakcija, koje uvelike određuju pojavu neurodistrofičnih promjena u trbušnim mišićima.

Važno je pitanje patogenetskih mehanizama manifestacija paroksizmalne boli. Uz lokalne i refleksne reakcije, od velike su važnosti cerebralne, posebno duboke, strukture mozga, koje integriraju mentalne, vegetativne i endokrino-humoralne funkcije uključene u fenomen kronične boli u tim situacijama. Bol u trbuhu kod organskih bolesti mozga i leđne moždine. Bol u trbuhu u nekom stadiju razvoja neurološke bolesti može zauzeti važno mjesto u kliničkim manifestacijama bolesti. Najčešće se bol u trbuhu može javiti kod multiple skleroze, siringomijelije i tumora mozga. Akutna bol u trbuhu opisana je i javlja se i kod akutnog encefalitisa, vaskularnih lezija živčanog sustava, encefalopatije i drugih bolesti. U slučaju oštećenja leđne moždine bilo koje etiologije (tumor, mijelitis, meningomijelitis itd.), zahvaćenost korijena može dovesti do pojave boli u trbuhu, čije su karakteristike dane u odgovarajućem odjeljku. Bol u trbuhu kod tumora četvrte klijetke vrlo je intenzivna, praćena spontanim povraćanjem bez prethodne mučnine (cerebralno povraćanje). Tumori temporalne (osobito u insuli) i gornje parijetalne lokalizacije mogu uzrokovati jaku visceralnu, najčešće epigastričnu bol u abdominalnoj lokalizaciji. Bol u abdomenu kod multiple skleroze i siringomijelije rijetko djeluje kao vodeći sindrom u kliničkim manifestacijama; najčešće je dio prilično izraženih neuroloških poremećaja. Dijagnoza se postavlja na temelju isključenja somatske bolesti i otkrivanja bolesti živčanog sustava. Liječenje boli u abdomenu usko je povezano s liječenjem osnovne bolesti.

Bol u trbuhu kod gastrointestinalnih bolesti nejasne etiologije Posljednjih godina sve je jasnije da mentalni čimbenici i autonomna disfunkcija igraju ključnu ulogu u patogenezi tzv. anorganskih (funkcionalnih) gastrointestinalnih bolesti. Analiza suvremene literature o ovoj problematici otkriva dvije situacije u kojima abdominalni sindrom može biti glavna ili jedna od glavnih manifestacija bolesti. To su sindrom iritabilnog crijeva i sindrom gastrične dispepsije. Iako su uglavnom identična, ova dva patološka stanja ipak se međusobno razlikuju. Ujedinjuje ih nepoznata etiologija i nejasna patogeneza. S obzirom na nedvojbenu ulogu psihovegetativnih mehanizama u patogenezi oba stanja, prisutnost boli u trbuhu u njihovim kliničkim manifestacijama sugerira da bi moderna vegetologija trebala biti uključena u kliničku i znanstvenu analizu ovih stanja.

Sindrom iritabilnog crijeva je kronično patološko stanje karakterizirano bolovima u trbuhu u kombinaciji s disfunkcijom crijeva (proljev, zatvor) bez gubitka apetita i gubitka težine, koje traje najmanje 3 mjeseca u odsutnosti organskih promjena u gastrointestinalnom traktu koje bi mogle objasniti postojeće poremećaje. U američkoj populaciji sindrom iritabilnog crijeva javlja se u 8-17% pregledanih, a među gastroenterološkim pacijentima taj je postotak znatno veći - 50-70. Omjer žena i muškaraca je 1,5:1. Najčešće se sindrom javlja u trećem desetljeću života, iako nisu rijetki slučajevi bolesti u djetinjstvu i starijoj dobi. Sindrom boli karakteriziraju razne manifestacije: od difuzne tupe boli do akutne, spazmodične; od stalne do paroksizmalne boli u trbuhu. Kod odraslih bol je najčešće lokalizirana u donjem lijevom kvadrantu trbuha, ali često i u lijevom i desnom hipohondriju, oko pupka (periumbilikalna bol je posebno tipična za djecu), bol može biti i difuzna. Trajanje bolnih epizoda je od nekoliko minuta do nekoliko sati. Bol u trbuhu može mučiti pacijenta cijeli dan, ali uspavljivanje i san nisu poremećeni. Paroksizmalna bol je nepravilna i po trajanju i po trajanju. U 90% slučajeva bol je popraćena crijevnom disfunkcijom (proljev ili zatvor). Proljev je moguć uz pojačanu bol i neovisno o manifestacijama boli.

Brojni autori čak razlikuju dvije varijante sindroma iritabilnog crijeva: s pretežito boli i s pretežito proljeva. Ujutro pacijenti prazne crijeva nekoliko puta (3-4 puta). U prisutnosti zatvora, stolica može nalikovati "ovčjem izmetu", imati mali volumen, a čin defekacije je bolan. Apetit, u pravilu, ne pati, tjelesna težina se ne mijenja. Neki pacijenti imaju intoleranciju na niz namirnica.

Prisutni su astenični, blagi depresivni i anksiozni poremećaji, znakovi vegetativne disfunkcije. Endoskopski pregledi otkrivaju hiperalgeziju sluznice sigmoidnog kolona. RTG pregled otkriva spastično stanje različitih dijelova crijeva.

Dijagnoza sindroma iritabilnog crijeva temelji se na kliničkim i parakliničkim studijama. U modernim publikacijama posvećenim ovom problemu, sljedeći dijagnostički kriteriji najpopularniji su među kliničarima s određenim fokusom na pronalaženje psihosomatske osnove patnje:

1. Prisutnost bolova u trbuhu bez organskih promjena u gastrointestinalnom traktu.
2. Poremećaji crijeva (proljev s rijetkom stolicom ili zatvor s malom, kuglastom, tabletastom stolicom, poput „ovčjeg izmeta“).
3. Kliničke manifestacije su stalne ili povremene i traju dulje od 3 mjeseca.
4. Odsutnost drugih bolesti kod pacijenta koje bi mogle objasniti nastanak postojećih poremećaja.

Etiologija i patogeneza nisu jasne. Mentalne promjene u obliku anksioznih i depresivnih poremećaja javljaju se u 70-90% bolesnika sa sindromom iritabilnog crijeva. Znakovi paničnih poremećaja kod ovih bolesnika nestaju tijekom liječenja antidepresivima istovremeno s normalizacijom gastrointestinalne funkcije, što ukazuje na postojanje veze između ova dva stanja. Postoje i neki dokazi o ulozi mehanizama hiperventilacije u patogenezi sindroma iritabilnog crijeva.

Dispepsija se definira kao bol u trbuhu, nelagoda ili mučnina koja se javlja povremeno, traje najmanje mjesec dana, nije povezana s vježbanjem i ne prolazi unutar 5 minuta odmora [Talley N., Piper D., 1987].

Neulkusna dispepsija je dispepsija kod koje detaljan klinički pregled ne otkriva organske promjene, a panendoskopija isključuje akutni ili kronični peptički ulkus, ezofagitis i maligne tumore.

Esencijalna dispepsija definirana je kao neulkusna dispepsija kod koje je bolest žučnih putova isključena radiološkim pregledom, sindrom iritabilnog crijeva i gastroezofagealni refluks isključeni su kliničkim kriterijima, a nije bilo drugih gastrointestinalnih bolesti ili poremećaja koji bi mogli objasniti kliničke manifestacije.

Postoje i druge definicije dispepsije, poput razmatranja u okviru sindroma probave - poremećaja procesa šupljinske probave u želucu, tankom crijevu ili debelom crijevu.

Sindrom boli kod dispepsije uvelike je identičan boli kod sindroma iritabilnog crijeva. Obično se kombinira s osjećajem težine, pritiska i punoće nakon jela u epigastričnom području, podrigivanjem zraka ili hrane, neugodnim metalnim okusom u ustima, a ponekad i smanjenjem apetita. Pacijente također muči tutnjava, izlijevanje i pojačana peristaltika. Češće se razvija proljev, a ponekad i zatvor. Takvi poremećaji, unatoč činjenici da smetaju pacijentima, uzrokujući im brojne patnje, uzrokujući astenične i vegetativne poremećaje, ne utječu značajno na društvenu aktivnost pacijenata općenito.

Uz raspravu o čimbenicima koji uzrokuju poremećaje enzimske aktivnosti kao posljedicu prošlih bolesti (gastritis, duodenitis, enteritis, kolitis), velika važnost pridaje se psihogenim učincima. Pokazalo se da psihosomatski mehanizmi mogu utjecati na tonus i motoričke funkcije gastrointestinalnog trakta, uzrokujući poremećaje različite prirode.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]