Psihogena bol u trbuhu

Psihogeni poremećaji probavnog sustava, uključujući bol u trbuhu, česti su i u populaciji i među pacijentima koji traže liječničku pomoć.

U populaciji se funkcionalni poremećaji gastrointestinalnog trakta u obliku nejasne ili epizodne dispepsije, prema D. Morganu (1973.), nalaze kod 30% ljudi. Takve su pojave posebno česte kod djece. Pritužbe na bolove u trbuhu u slučajnom uzorku djece pronađene su kod 11-15% [Aplay J., 1975.]. U studijama W. Thomsona, K. Hea-tona (1981.), 20% ispitane odrasle populacije žalilo se na bolove u trbuhu (više od 6 puta tijekom godine).

Poznato je da je akutna bol u trbuhu dramatična situacija koja zahtijeva hitnu, najčešće kiruršku, procjenu i liječenje. Vrlo često je akutna bol u trbuhu znak neorganskih (psihogenih, funkcionalnih) gastrointestinalnih poremećaja. To dokazuje činjenica da 10-30% pacijenata operiranih zbog akutnog apendicitisa ima udaljeniHistološki pregled slijepog crijeva ne otkriva nikakve promjene; najčešće su takve pacijentice mlade žene.

Posebne studije pacijenata s bolovima u trbuhu, operiranih uz prisutnost zdravog slijepog crijeva, otkrile su česte poremećaje u mentalnoj sferi (prvenstveno depresivne manifestacije) i velik broj stresnih životnih događaja.

U strukturi morbiditeta gastrointestinalnog trakta, funkcionalna (psihogena) geneza gastrointestinalnih poremećaja zauzima veliki udio. Prema W. Dolleu (1976.), gastrointestinalni poremećaji psihogenog podrijetla otkrivaju se u 30-60% pacijenata s bolestima probavnog sustava. Među pacijentima koji boluju od različitih gastrointestinalnih bolesti s depresivnim poremećajima, u 64% nije bilo moguće pronaći organski supstrat, dok su otkriveni bolovi u trbuhu i sindrom iritabilnog crijeva.

Bol u trbuhu, koja nije utemeljena na organskim promjenama i ponavlja se, utvrđena je kod 90-95% oboljele djece s gastrointestinalnim poremećajima. Među pacijentima s psihogenim gastrointestinalnim poremećajima, bol u trbuhu kao vodeća manifestacija nalazi se kod 30% pacijenata. Psihogena priroda kronične boli utvrđena je kod 40% pacijenata s abdominoalgijom.

Bol u trbuhu psihogene prirode

U ovom članku raspravljat će se o bolovima u trbuhu (abdominalgiji) koji nisu povezani s organskim bolestima gastrointestinalnog trakta i ginekološke sfere, a koji predstavljaju veliku dijagnostičku poteškoću u praktičnoj medicini. Treba odmah naglasiti da bolovi u trbuhu o kojima će se raspravljati obično imaju polifaktorijalnu etiologiju i patogenezu; glavne poveznice ovdje su psihogeni, neurogeni, endokrini, metabolički i drugi mehanizmi ili njihove kombinacije.

Često se u literaturi takve boli označavaju općim pojmom "neorganske", što naglašava odsutnost tradicionalnih za organske bolesti gastrointestinalnog trakta ili ginekološke sfere morfoloških promjena koje su u osnovi bolesti. U pravilu, liječnici dolaze do takvih zaključaka nakon kliničke analize i korištenja suvremenih metoda ispitivanja trbušnih organa (endoskopija, najčešće panendoskopija, radiografske i rendgenske snimke, ultrazvuk, kompjuterizirana tomografija), kao i nakon dijagnostičke laparoskopije i biopsije različitih organa.

Korištenje ovih modernih, prilično pouzdanih istraživačkih metoda utjecalo je na daljnji razvoj teorije neorganske boli u trbuhu.

Međutim, dijagnoza neorganske boli u trbuhu teško je pitanje, gotovo uvijek kamen temeljac za liječnika, koji mora riješiti pravu zagonetku - jednadžbu s mnogo nepoznanica. Obično se liječnik odlučuje za jednu ili drugu dijagnozu ovisno o osobnoj sklonosti, vlastitom iskustvu ili kliničkoj "inspiraciji".

S obzirom na teškoću dijagnosticiranja neorganske boli u trbuhu i visok potencijal za dijagnostičke pogreške, procjena boli u trbuhu kao nepovezane s bolestima trbuha rijetko se provodila u prošlosti; možda je to bilo sasvim opravdano. U ovoj fazi, klinički pristupi procjeni boli u trbuhu trebali bi biti aktivniji. Sljedeće okolnosti ukazuju na tu mogućnost:

1. Istraživanja fenomena boli posljednjih godina pokazala su da je osjet boli izuzetno složen i višerazinski fenomen u smislu mehanizama psihogeneze. Bol, imajući određenu lokalizaciju unutar organa ili sustava, istovremeno ima i „supraorganski“ karakter, što se najjasnije očituje kod kronične boli.
2. Posljednjih godina sve je jasnije da je pozitivna dijagnostika u određivanju prirode bolesti apsolutno neophodna. Za dijagnozu, na primjer, psihogene bolesti, osim pouzdanog isključenja organske osnove bolesti, potrebna je prisutnost činjenica koje dokazuju psihogenu genezu ove patnje.
3. Napredak u proučavanju psihosomatskih osnova mnogih bolesti ne samo da otvara velike perspektive u razumijevanju potrebe za jedinstvenim pogledom na fenomen čovjeka i proučavanje njegovih bolesti, već omogućuje i formiranje određenog konceptualnog aparata kod liječnika u praksi. Fokusiranje samo na traženje i pronalaženje materijalnog supstrata bolesti bez uzimanja u obzir psihosomatskog jedinstva određenog pacijenta sužava dijagnostički pristup liječnika, sprječavajući ga da razumije i vidi moguće putove terapije. Najčešće se takve situacije susreću među liječnicima kirurških specijalnosti.

Nedostatak iskustva i sposobnost liječnika da provede suptilnu, nestandardnu i nekonvencionalnu analizu u potrazi za uzročno-posljedičnim vezama između boli i patologije bilo kojeg organa, posebno kada se u njemu otkriju manji poremećaji, dovodi do činjenice da se mnogi pacijenti s bolovima u trbuhu neorganskog podrijetla „od pacijenata pretvaraju u žrtve kirurškog ekscesa“ [strongorten-strongrivine J., 1986].

Klasifikacija boli u trbuhu iz perspektive neurologa

U pokušaju sistematizacije postojećih vrsta boli u trbuhu, potrebno je istaknuti one aspekte koji su u kompetenciji neurologa. Psihovegetativni i neurološki mehanizmi igraju različite uloge u patogenezi jedne ili druge vrste boli u trbuhu. Međutim, neurološki pogled na ovaj problem postaje sve potrebniji s obzirom na postignuća i praktične i teorijske neurologije. Naravno, između klasa psihogene boli u trbuhu i boli povezane s organskim bolestima gastrointestinalnog trakta postoji cijela skupina bolova u trbuhu kod kojih ni psihogeni ni organski čimbenici nisu očiti uzroci boli. Predložena klasifikacija temelji se na patogenetskom principu psihosomatskog jedinstva u širem smislu riječi. Analiza je usmjerena na fenomen boli u trbuhu, a analiza se provodi s pozicije širokog neurološkog pristupa, uzimajući u obzir suvremenu klasifikaciju vegetativnih poremećaja.

1. Bol u trbuhu povezana s cerebralnim (suprasegmentalnim) autonomnim poremećajima
   • Bol u trbuhu psihogenog podrijetla
   • Bol u trbuhu miješane prirode (psihogena s endogenim inkluzijama)
   • Bol u trbuhu kao manifestacija mentalne (endogene) bolesti
   • Abdominalna migrena
   • Epilepsija s abdominalnim napadajima
   • Abdominalni oblik spazmofilije (tetanije)
   • Bol u trbuhu kod pacijenata sa sindromom hiperventilacije
   • Periodična bolest
2. Bol u trbuhu povezana s perifernim (segmentnim) autonomnim poremećajima
   • Ozljeda solarnog pleksusa
   • "Želučane" tabetične krize
   • Porfirija
   • Bol u trbuhu vertebrogenog podrijetla
   • Multipla skleroza
   • Siringomijelija
   • Tumori mozga i leđne moždine
3. Bol u trbuhu uzrokovana gastrointestinalnim bolestima nepoznate etiologije.
   • Sindrom iritabilnog crijeva.
   • Dispepsija.

Patogeneza abdominalne boli psihogenog podrijetla povezana je s formiranjem kompleksa patoloških cerebrobadminskih veza (izravnih i inverznih). Afektivni poremećaji, najčešće anksiozno-depresivne prirode, neurotične prirode zbog svoje povezanosti s vegetativnim i endokrinim, humoralnim reakcijama dovode do kršenja vegetativno-visceralne (gastrointestinalne) regulacije, istovremeno smanjujući pragove vegetativne (visceralne) intraceptivne percepcije. To dovodi do povećanja anksioznosti, što dodatno povećava vegetativnu disfunkciju. Brojni čimbenici, poput hiperventilacije, povećane neuromuskularne ekscitabilnosti, povećane pokretljivosti gastrointestinalnog trakta, narušavaju organizaciju perceptivne aktivnosti (to smo dokazali proučavanjem dinamike senzornih i bolnih pragova).

Patogeneza psihogene boli u trbuhu

Glavni kriteriji za dijagnosticiranje boli u trbuhu:

1. prisutnost boli u trbuhu bez organskih promjena u unutarnjim organima ili u prisutnosti određenih promjena koje ne mogu objasniti jačinu boli (algično-organska disocijacija);
2. povezanost i uključenost mentalnih čimbenika u fenomen boli:
   • prisutnost određene vremenske veze između objektivnih stresnih događaja u životu pacijenta, početka i tijeka (pojačavanje, pogoršanje, smanjenje, nestanak, promjena) boli u trbuhu;
   • prisutnost određene veze između dinamike psihogene situacije, subjektivnih iskustava pacijenta i tijeka boli u trbuhu;
   • prisutnost čimbenika koji bi mogli objasniti lokalizaciju boli (prisutnost anamneze boli u trbuhu u pacijentovoj okolini - model simptoma), patološka (bolest, ozljeda) i fiziološka (trudnoća) stanja, prisutnost u strukturi psihogenih situacija koje bi doprinijele patološkoj fiksaciji pažnje na područje trbuha itd.;
3. Bol u trbuhu nije znak mentalne (psihijatrijske) bolesti.

Psihogena bol u trbuhu - dijagnoza

Bol u trbuhu kod abdominalne migrene najčešće se javlja kod djece i adolescenata, ali se često otkriva i kod odraslih pacijenata. Kao abdominalni ekvivalenti migrene, bol u trbuhu može biti popraćena povraćanjem i proljevom. Povraćanje je obično uporno, imperativno, sa žuči, ne donosi olakšanje; bol je jaka, difuzna, može biti lokalizirana u području pupka, popraćena mučninom, povraćanjem, bljedilom, hladnim ekstremitetima. Vegetativne popratne kliničke manifestacije mogu biti različite težine, ponekad njihova jarka manifestacija tvori prilično jasnu sliku jedne ili druge varijante vegetativne krize. Trajanje boli u trbuhu u tim situacijama varira - od pola sata do nekoliko sati ili čak nekoliko dana. Trajanje vegetativnih popratnih manifestacija također može varirati. Važno je naglasiti da prisutnost hiperventilacijskih komponenti u strukturi vegetativnih manifestacija može dovesti do manifestacije i pojačavanja tetaničnih simptoma poput utrnulosti, ukočenosti, mišićnih kontrakcija i grčeva u distalnim ekstremitetima (karpalni, karpopedalni grčevi).

Psihogena bol u trbuhu - uzroci i simptomi

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]