Psihosocijalna rehabilitacija pacijenata s pneumokoniozom u ambulantnoj fazi liječenja

Formulirani su opći zahtjevi za organizaciju psihosocijalne rehabilitacije pacijenata s pneumokoniozom u ambulantnoj fazi. Razvijen je integrativni terapijski kompleks koji uključuje suvremene metode psihoterapije u kombinaciji s informacijskom i biološkom terapijom, koje doprinose razvoju društveno prihvatljivog životnog stereotipa pacijenata i korekciji mentalnih poremećaja. Utvrđeno je da adekvatno sustavno liječenje optimalnim dozama lijekova u ambulantnoj fazi omogućuje stabilne remisije bolesti kod 46,3% pacijenata nakon 6-12 mjeseci.

Ključne riječi: pneumokonioza, kvaliteta života, psihosocijalna rehabilitacija, ambulantna faza, psihokorekcija, primarno liječenje, remisija.

Posljednjih desetljeća aktivno se provode psihološka istraživanja na području somatske medicine. To je posljedica prepoznavanja uloge psiholoških čimbenika u nastanku, tijeku i liječenju različitih somatskih poremećaja, s povećanom pažnjom posvećenom mentalnim i fizičkim kvalitetama osobe u uvjetima bolesti.

Bolest dramatično mijenja prirodu odnosa osobe s okolnim svijetom. Stoga nam sveobuhvatno ispitivanje odnosa između bolesti i osobnosti omogućuje da govorimo o promjeni ne u fizičkom i/ili mentalnom stanju pacijenta, već u cijelom sustavu njegovih odnosa sa svijetom i prema svijetu.

Teorijsku osnovu ovog smjera u domaćoj kliničkoj psihologiji čini koncept osobnosti V. Mjasiščeva, u kojem se osoba shvaća kao jedinstveni biopsihosocijalni sustav, a osobnost kao sustav emocionalno nabijenih odnosa s društvenom okolinom i samim sobom. U tom sustavu bolest kao situacija neizvjesnosti i nepredvidivog rezultata može djelovati kao neovisni psihotraumatski faktor, destabilizirajući sliku svijeta, uništavajući samopoštovanje, uobičajeni redoslijed događaja, prirodu međuljudske interakcije i općenito društveno funkcioniranje pojedinca.

U posljednje vrijeme značajan broj studija posvećen je proučavanju psiholoških karakteristika i kvalitete života (QOL) povezanih sa zdravljem pacijenata s plućnom patologijom. Posebno je značajno porastao interes za proučavanje kvalitete života pacijenata s pneumokoniozom (PnC). Povećanje broja pneumokonioza, kako u našoj zemlji tako i u inozemstvu, odredilo je stav prema ovoj bolesti kao važnom medicinsko-biološkom i socijalnom problemu suvremene zdravstvene skrbi.

U sadašnjoj fazi razvoja medicine sve je očitije da je znanstveno utemeljena i učinkovita provedba psihoprofilaktičkog i psihokorekcijskog rada s pacijentima moguća samo na temelju poznavanja unutarnjih psiholoških obrazaca promjena u psihi. Dobivanje potpunih znanstvenih podataka o utjecaju kronične bolesti na psihu može doprinijeti učinkovitijim terapijskim intervencijama, individualnom pristupu odabiru strategije i taktike liječenja od strane liječnika, kao i, ako je potrebno, psihološkoj podršci. To se u potpunosti odnosi na teške kronične bolesti praćene značajnim psihološkim pomacima i promjenama u kvaliteti života, uključujući pneumokoniozu.

Cilj našeg istraživanja bio je razviti program psihosocijalne rehabilitacije pacijenata s pneumokoniozom u ambulantnim uvjetima i potvrditi njegovu učinkovitost proučavanjem kvalitete života pacijenata s pneumokoniozom.

Studije su provedene na 3. terapijskom odjelu Regionalne kliničke bolnice za profesionalne bolesti u Donjecku u razdoblju od 2008. do 2011. godine. Skupina ispitanika uključivala je 146 pacijenata s pneumokoniozom u dobi od 40 do 60 godina (1,41 (95,13%) muškaraca i 5 (4,87%) žena).

Korištene su kliničko-epidemiološke, kliničko-psihopatološke, psihodijagnostičke i statističke metode.

Proveden je sveobuhvatan pregled svakog pacijenta, koji je uključivao klinički pregled (prikupljanje pritužbi, proučavanje anamneze bolesti i života). Za proučavanje kvalitete života korišten je općeprihvaćeni međunarodni opći upitnik kvalitete života WHO100. Za procjenu učinkovitosti predloženih rehabilitacijskih programa provedeno je dinamičko promatranje 112 pacijenata s pneumokoniozom uz kontrolu učinkovitosti poduzetih mjera tijekom 3 mjeseca. Oni su činili glavnu skupinu dinamičkog promatranja. Za usporedbu učinkovitosti predloženog programa formirana je usporedna skupina - 34 pacijenta s pneumokoniozom koji su bili pod ambulantnim promatranjem, ali nisu podvrgnuti skupu rehabilitacijskih mjera.

Program rehabilitacije sastojao se od tri faze: stacionarne, ambulantne i readaptacije. Tijekom boravka u klinici određen je skup optimalnih rehabilitacijskih mjera za svakog pacijenta prema težini bolesti: individualni odabir doze terapijskih lijekova, fizioterapijski postupci, vježbe disanja i masaža, edukativni programi te psihoterapijska intervencija. Ambulantno promatranje provedeno je tijekom 6 mjeseci uz praćenje učinkovitosti liječenja nakon 8, 16 i 24 tjedna te ponovljeno praćenje u dinamici nakon godinu dana.

Glavna faza rehabilitacije sastojala se od medicinsko-psihološke rehabilitacijske terapije. Cilj medicinsko-psihološkog rehabilitacijskog programa je poboljšanje subjektivnog blagostanja pacijenta i vraćanje punog socijalnog funkcioniranja, a glavni zadatak je promjena pacijentovog stava prema bolesti i ispravljanje, na temelju toga, neadekvatnih reakcija i obrazaca ponašanja.

Analiza podataka iz literature i rezultati vlastitog istraživanja dobiveni u prvoj fazi poslužili su kao osnova za dugotrajno ambulantno promatranje i antirecidivno liječenje pacijenata s pneumokoniozom korištenjem informacijske terapije, psihoterapije i psihokorekcije.

Druga faza rehabilitacije provodila se ambulantno pod nadzorom specijalista iz poliklinike, ambulante ili specijaliziranog centra. Glavni cilj ove faze bio je održati socijalni status pacijenta koji je imao prije bolesti, odnosno prilagoditi ga životu i mogućem radu u ambulantnim uvjetima. U ovoj fazi biološka terapija zadržava vodeću ulogu. Međutim, prijelaz pacijenta iz prve faze u drugu, iz bolničkih uvjeta u kućne uvjete, prati povećanje broja i kvalitete egzogenih čimbenika koji štetno utječu na bolest. Stoga se u ovoj fazi nastavlja daljnji rad na optimizaciji terapije.

Psihoterapijski, informacijsko-terapijski i edukativni rad s pacijentima i rodbinom od velike je važnosti i sastoji se od razvijanja načina smanjenja promjena koje nastaju u pacijentovom sustavu stavova prema bolesti, radu, društvenom okruženju i liječenju. Naglasak se mora staviti na mogućnost pozitivne perspektive liječenja, tzv. model očekivanih rezultata liječenja, a o drugim temama se može razgovarati individualno. Preusmjeravanje rada glavna je karakteristika druge faze rehabilitacije.

Biološka terapija, njezina adekvatnost i optimizacija zauzimaju glavno mjesto i u 2. i u 3. fazi rehabilitacije. Pacijent i njegova obitelj odgovorni su za osiguravanje ispravnog poštivanja režima liječenja lijekovima. Kako bismo razumjeli složenost poštivanja liječničkih preporuka za liječenje, treba podsjetiti da većina pacijenata trenutno prima više od jednog lijeka. Kao negativan čimbenik u ovoj fazi rehabilitacije treba napomenuti da postoje različiti režimi liječenja lijekovima za klinički povezane sindrome. Sve to dovodi do činjenice da se postignuta remisija osnovne bolesti narušava čim se pacijent prebaci na dugotrajno ambulantno liječenje. Stoga smo prvo na što smo obratili pozornost prilikom susreta s pacijentom bile doze lijekova koje su pružale visok terapijski učinak. Drugo, utvrdili smo volumen i prirodu patogenetske terapije; treće, biološki opravdano trajanje liječenja lijekovima.

Glavna načela terapije održavanja koja se provodi u ambulantnim uvjetima su: individualni pristup, dosljednost, trajanje i kontinuitet liječenja. Posebnost liječenja pneumokonioze je sveobuhvatna provedba načela partnerstva "liječnik-pacijent".

Glavna faza rehabilitacije uključuje ciljanu psihološku korekciju, informacijsku podršku i načine povećanja unutarnjih rezervi. Psihokorekcija uključuje opću (treninge u ponašanju bez konflikta, asertivnosti, emocionalnoj samoregulaciji i adekvatnom emocionalnom samoizražavanju) i patogenetsku. Ciljana psihokorekcija osobnih reakcija na bolest sprječava nelagodu koja dovodi do dekompenzacije.

Značenje ciljane psihološko-patogenetske korekcije je u tome da bolesna osoba mora shvatiti kontradiktornu prirodu svog stava prema bolesti, formiranog intrapersonalnim sukobom, što će omogućiti njegovo konstruktivno rješavanje. To se može postići formiranjem novog, adekvatnog stava prema bolesti i jasnim razumijevanjem njezinih uzroka, posljedica, razloga za pojavu egzacerbacija i komplikacija. Uklanjanjem neadekvatnog, kontradiktornog stava prema bolesti prekida se daljnji razvoj svih sekundarnih poremećaja. Uklanjanjem zabrinutosti vezanih uz egzistencijalno značajan događaj u životu - kroničnu plućnu bolest s poremećajem ventilacije, može se obnoviti samoregulacija. Potrebno je obnoviti pacijentov stav, koji je izvor psihogene dekompenzacije.

Pacijent mora pratiti povijest nastanka i razvoja svoje bolesti, razloge pojave pogoršanja i komplikacija, vlastite pogreške, koje se sastoje u ignoriranju planirane osnovne terapije. Prilikom analize uzroka bolesti i simptoma zajedno s liječnikom, bolesna osoba jasno razumije uzroke bolesti, promjene u vlastitom ponašanju.

Uvjet za provođenje sustavne osnovne terapije, disciplinirano provođenje medicinskih recepata je utvrđivanje uvjerljivih razloga za nastanak i razvoj bolesti kod pacijenta, kao i principa liječenja. Jasno razumijevanje razloga postaje duboko uvjerenje pacijenta i nužan je uvjet za demonstraciju mogućnosti uklanjanja tih razloga na ovaj ili onaj način.

Glavna načela našeg programa ambulantne obuke bila su jednostavne, jasne formulacije koje nisu sadržavale medicinske termine, maksimalna individualizacija pacijentovih mogućnosti, stupanj njegove motivacije za učenje i osobno iskustvo, sadržaj praktičnih radnji za postizanje najveće normalizacije zdravlja, korištenje elemenata "operacionalizacije", tj. demonstracije sredstava za njihovo postizanje uz ciljeve; stjecanje vještina za suočavanje s bolešću u kućnim uvjetima. Kriterij uspješnog rada bila je i procjena pacijentove spremnosti za liječenje.

Glavna faza programa medicinske i psihološke rehabilitacije pacijenata s pneumokoniozom uključivala je 10 nastavnih sati na određenu temu i psihokorekciju. Trajanje jednog sata je 1 sat, uključujući 40 minuta informativnog bloka i 20 minuta psihokorekcije. Nastava se održavala s grupom pacijenata od 8-10 ljudi. Informativni blok bio je isti za muškarce i žene, a psihološka korekcija različita, stoga pacijenti trebaju biti istog spola, dob može biti različita. Obavezno su razmatrana pitanja vezana uz zapošljavanje, prekvalifikaciju (pacijenti se upoznaju s postupkom izdavanja bolovanja, daje se popis dekretiranih zanimanja, ako je potrebno promijeniti zanimanje, daju se individualne preporuke) i socijalno osiguranje u slučaju nepovoljne prognoze i invaliditeta (pacijenti se upoznaju s pravima osoba s invaliditetom, govore im se o mogućnostima primanja socijalne pomoći, o centrima za socijalno osiguranje, pravnoj podršci).

Terapijska strategija također je bila maksimalno individualizirana, obavezna komponenta obuke bila je partnerstvo i stvaranje atmosfere međusobnog razumijevanja i povjerenja, što je izravno povezano s potrebom personalizacije obuke pacijenata. Kako bi se poboljšala kvaliteta liječenja pacijenata s pneumokoniozom, u proces obuke bili su uključeni i članovi obitelji koji imaju mogućnost određivati način života pacijenata.

Program je uključivao savjete o preventivnim mjerama tijekom razgovora. Pacijentu je pružena prilika da izrazi svoje nedoumice i raspravi o njima. Na temelju toga, liječnik i pacijent su se dogovorili o ciljevima liječenja.

Tijekom psihokorekcije u drugoj fazi, posebna pozornost posvećena je pacijentima s neadekvatnom osobnom reakcijom na bolest, nepovoljnom unutarnjom slikom bolesti. Psihokorekcijski rad proveden je prema programu koji smo razvili, utječući na emocionalnu sferu pacijenta, sugestija se provodila u stanju budnosti, opuštenosti, samopouzdanja, trening samosugestije stanja mira i opuštenosti korištenjem metode autogenog treninga u izražavanju negativnih emocija ljutnje i iritacije, u promjeni emocionalnih reakcija pri prisjećanju psihotraumatskih situacija.

Racionalna psihoterapija u ovoj fazi u kompleksu terapijskih mjera korištena je šire od drugih metoda psihoterapijskog rada. Korištenje ove metode temelji se na logici i apelu na pacijentov um, pretpostavlja dobro poznavanje osobnosti, kao i detaljno proučavanje prirode i mehanizama bolesti.

Korekcija promjena osobnosti provedena je u slučajevima kada je pacijent u prvoj fazi liječenja bio pripremljen za psihokorekcijski rad, kada je i sam, u procesu razgovora s liječnikom i psihologom, do određene mjere shvatio nepoželjnost određenih oblika svog ponašanja za sebe, djelomično ili potpuno shvatio da su oni uzrok dezorganizacije njegove radne aktivnosti i uzrokovali napetosti u međuljudskim odnosima u obitelji.

Izbor argumenata, razloga, primjera i razina emocionalnog kontakta bili su povezani s individualnim tipološkim karakteristikama pacijenata. Kod pacijenata s očuvanim verbalno-logičkim funkcijama inteligencije bilo je preporučljivo koristiti verbalni trening i različite oblike verbalne terapije. S padom razine apstraktno-logičkog mišljenja, ograničenom količinom znanja i slabljenjem komunikacijskih svojstava pojedinca, najbolji su motoričko-praktični, neverbalni oblici treninga. Princip psihokorekcijskog rada sastojao se u odabiru najblagonaklonijih, smirujućih učinaka.

Rezultati psihološkog pregleda, zajedno s rezultatima kliničke studije pacijenata, bili su patogenetska osnova za izgradnju psihoterapijskog rada, koji nije samo predviđao utjecaj na pojedinačne simptome bolesti, već je bio usmjeren i na uklanjanje promjena u pacijentovom sustavu odnosa prema njegovoj bolesti.

Pitanja ispravljanja stavova pacijenta u vezi s promjenom njegovog društvenog i radnog statusa razmatrana su mnogo šire. Istovremeno, program je uključivao pitanja pozitivne perspektive liječenja, prilagodbe radu i mogućnosti vraćanja radnih vještina izgubljenih tijekom bolesti.

Ambulantno promatranje nastavljeno je za 83 pacijenta s pneumokoniozom i provodilo se godinu dana. Sastojalo se od pregleda pacijenata jednom mjesečno tijekom prva tri mjeseca, zatim jednom svaka dva do tri mjeseca tijekom prve godine promatranja i nakon toga najmanje četiri puta godišnje. Rezultati dugotrajnog liječenja također su procijenjeni na temelju kliničkih podataka, elektrofizioloških, psiholoških pokazatelja socijalnog funkcioniranja i kvalitete života.

Pokazatelji kvalitete života u svim područjima bili su značajno viši kod pacijenata glavne skupine nego u usporednoj skupini. Istodobno, integralna procjena pokazatelja kvalitete života "normalizacija" korelirala je s visokim stupnjem značajnosti s postignutim kliničkim učinkom. Ova ideja odgovara rezultatima istraživanja kvalitete života pacijenata u završnim fazama rehabilitacije tijekom razdoblja stabilne dugotrajne remisije. Za većinu parametara, pacijenti glavne skupine procijenili su kvalitetu života kao "dobru", a u nekim slučajevima, za pojedinačne pokazatelje, procjena je bila "vrlo dobra". Kao što kliničko iskustvo pokazuje, pacijenti s kontroliranim tijekom bolesti, posebno dugotrajnom remisijom, vrlo su savjesni u pridržavanju preporuka liječnika. U velikoj mjeri povezuju uspjeh liječenja, koji im omogućuje značajno proširenje društvenih mogućnosti, s pravilno odabranom terapijom lijekovima i informacijskom terapijom, kao i psihoterapijom.

Proučavanje aspekata medicinske rehabilitacije provedeno u drugoj fazi omogućilo je identificiranje tri kategorije pacijenata: s potpunom remisijom svih kliničkih manifestacija pneumokonioze, s djelomičnom remisijom i s torpidnim oblicima pneumokonioze.

Potpuna remisija znači stabilan (tijekom godine dana) prestanak svih kliničkih manifestacija bolesti. Govoreći o nepotpunoj ili kliničkoj remisiji pneumokonioze, mislimo na stabilan (tijekom nekoliko mjeseci) prestanak bilo kakvih kliničkih manifestacija bolesti uz održavanje instrumentalnih znakova njezine progresije.

Jedan od glavnih čimbenika koji utječu na vrijeme remisija bila je pravovremena i adekvatna terapija. Utvrđeno je da adekvatno sustavno liječenje optimalnim dozama lijekova omogućuje stabilne remisije bolesti kod 46,3% pacijenata nakon 6-12 mjeseci. Kod pacijenata koji su neredovito liječeni, vrijeme remisija produljeno je na 34 godine.

Provedena istraživanja druge faze rehabilitacije pokazuju da adekvatna, sustavno provedena terapija pacijenata s pneumokoniozom doprinosi pojavi velikog postotka pacijenata sa stabilnom remisijom, izraženijom pri korištenju informacijske terapije i psihoterapije. Dolazi do povećanja socijalnog funkcioniranja i kvalitete života. To značajno proširuje mogućnosti profesionalne i obiteljske rehabilitacije pacijenata.

Dakle, pravovremena kliničko-psihopatološka, psihodijagnostička, socijalno-psihološka dijagnostika, korištenje postupne biološke terapije, psihoterapije i informacijskih tehnologija omogućuju značajno povećanje postotka pacijenata sa stabilnom remisijom bolesti i remisijom bolesti, što doprinosi poboljšanju socijalnog funkcioniranja i kvalitete života pacijenata s pneumokoniozom.

Dr. sc. L. A. Vasjakina. // Međunarodni medicinski časopis br. 4 2012.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]