Rak bubrega - simptomi i dijagnoza

Simptomi raka bubrega

Klinički simptomi raka bubrega su raznoliki. Trijada simptoma - hematurija, oteklina i bol - javlja se u uznapredovalom stadiju bolesti. Mnogo češće bolest je asimptomatska i dijagnosticira se slučajno kada pacijent posjeti liječnika iz drugog razloga ili tijekom liječničkog pregleda, ponekad se manifestira s jednim ili dva simptoma iz trijade.

Jedan od najčešćih simptoma raka bubrega je totalna hematurija. Ovaj simptom se javlja kod 60-88% pacijenata. Mehanizam hematurije kod tumora bubrega nije u potpunosti razjašnjen. Najčešće mišljenje je da je intenzivna hematurija posljedica uništavanja krvnih žila tumorom. A pojava hematurije kod raka bubrega koji ne komunicira s zdjelicom objašnjava se poremećajem hemodinamike u bubregu.

Hematurija u tumorima ima niz specifičnih obilježja. Uvijek je potpuna, pojavljuje se iznenada, često usred potpunog zdravlja ili na pozadini manje ili više intenzivne boli u području bubrega. Ponekad se nakon hematurije razvije tipičan napadaj bubrežne kolike, koji se ublažava nakon izlaska ugrušaka. Pojava akutne boli nakon intenzivne hematurije tipična je za tumore bubrega. Kod drugih bolesti, također praćenih hematurijom (bolest bubrežnih kamenaca, nefroptoza, hidronefroza), bol obično prethodi hematuriji. Osim toga, krvarenje kod ovih bolesti rijetko je intenzivno i obično nije praćeno izlaskom ugrušaka.

Hematurija se može pojaviti tijekom jednog mokrenja ili može trajati nekoliko sati ili dana, a zatim iznenada nestati. Sljedeće krvarenje može se pojaviti za nekoliko dana, ili ponekad za nekoliko mjeseci ili čak godina.

Razdoblja između ponovljenih hematurija obično su kraća. Budući da je hematurija kod raka bubrega često obilna, često je popraćena izlaskom krvnih ugrušaka u mokraći. Hematurija je često jedini simptom koji nije popraćen boli ili disurijom, osim ako potonja nije uzrokovana nakupljanjem krvnih ugrušaka u mjehuru. Akutna retencija urina može se razviti zbog tamponade mjehura ugrušcima, koja se eliminira nakon spontanog izlaska ili evakuacije ugrušaka.

Dakle, karakteristične značajke hematurije kod raka bubrega su nagli početak, obilnost, prisutnost ugrušaka, povremena priroda i često bezbolan tijek.

Bol je drugi najčešći simptom raka bubrega. Prema raznim autorima, simptom boli javlja se kod 50% pacijenata. Bol može biti tupa i oštra, stalna i paroksizmalna. Tupa bol može biti posljedica istezanja ili urastanja fibrozne kapsule bubrega, bogate živčanim završecima, pritiska rastućeg tumorskog čvora na susjedne organe, živčana stabla ili lumbalne korijene. Tupa bol može biti uzrokovana i pomicanjem i napetošću krvnih žila bubrežne peteljke.

Akutna bol može se pojaviti kao posljedica naglog porasta intrarenalnog tlaka zbog začepljenja bubrežne zdjelice ili uretera krvnim ugrušcima. Krvarenja u bubrežni parenhim ili tumorsko tkivo također mogu biti uzrok akutne boli.

Treći simptom raka bubrega je palpabilni tumor. Ovaj simptom je trenutno rijedak, zbog činjenice da se mali karcinomi bubrega dijagnosticiraju ultrazvukom. Treba napomenuti da nije uvijek moguće utvrditi tumor palpacijom. Najmanje dostupni tumori za palpaciju su gornji pol bubrega, kod kojih je često moguće palpirati nepromijenjeni donji pol kao posljedicu pomicanja bubrega prema dolje.

Ne postoji paralelizam između veličine raka bubrega i stadija procesa. Mogu postojati udaljene metastaze s promjerom primarnog tumorskog čvora ne većim od 2 - 3 cm.

Rak bubrega često prate simptomi koji nisu "urološke" prirode, to su paraneoplastični simptomi. Mogu prethoditi klasičnim znakovima raka bubrega za nekoliko mjeseci, a ponekad i godina.

Među tim simptomima, vrućica zauzima vodeće mjesto ako je jedini simptom bolesti. Povišenje tjelesne temperature kod tumora bubrega može se primijetiti i u početnom i u uznapredovalom stadiju bolesti. U prisutnosti nekrotičnih i upalnih procesa u tumoru, povišenje temperature može se objasniti apsorpcijom produkata raspadanja raka bubrega itd. U početnim fazama, visoka temperatura je ili posljedica intoksikacije ili rezultat pirogene reakcije na strani protein.

Priroda vrućice kod raka bubrega varira, ali najčešće je stalna ili povremena. U vezi s takvom temperaturom, pacijent se obično traži gnojni fokus, podvrgava se brojnim studijama i antibakterijskoj terapiji. I samo kada se hematurija ili drugi simptomi raka bubrega pojave na pozadini dugotrajne vrućice, pacijent se upućuje urologu.

Najčešći simptom koji prati vrućicu kod tumora bubrega je povišena sedimentacija eritrocita (ESR). To može biti jedini znak tumora bubrega, te stoga pacijenti podliježu i urološkom pregledu.

Jedna od vrlo osebujnih manifestacija tumorskog procesa u bubregu je bubrežna policitemija - sekundarna eritrocitoza. Najčešće je uzrok eritrocitoze karcinom bistrih stanica.

Sekundarna eritrocitoza opisana je ne samo kod malignih već i kod benignih tumora i cista bubrega, hidronefroze i stenoze bubrežne arterije. Uzrok povećanja količine hemoglobina i eritrocita kod bolesti bubrega je reaktivna, funkcionalna iritacija eritropoeze. Poznato je da se eritrocitoza razvija zbog povećane proizvodnje eritropoetina tumorom ili parenhimom bubrega.

Trajni nestanak eritrocitoze nakon uklanjanja raka bubrega povoljan je prognostički znak. Istodobno, ponovno pojavljivanje ovog simptoma ukazuje ili na recidiv ili na metastaze tumora.

Rak bubrega može biti popraćen arterijskom hipertenzijom, prema A. Ya. Pytelu (1966.), u 15-20% slučajeva. Mehanizam hipertenzije kod tumora bubrega ostaje nejasan. Neki autori pridaju važnost endokrinim poremećajima u nastanku hipertenzije, drugi - utjecaju sklerotičnih promjena u krvnim žilama, lokaciji tumora u blizini bubrežnog hiluma, te ukazuju na mogućnost da tumor proizvodi vazopresivnu tvar, što dokazuje normalizacija tlaka nakon uklanjanja tumora.

Rak bubrega ponekad prati hiperkalcemija, koja može biti jedini simptom bolesti, nestaje nakon radikalne nefrektomije i može se ponovno pojaviti s metastazama ili recidivom tumora.

Imunološke studije tumorskog tkiva pacijenata s bubrežnim adenokarcinomom i hiperkalcemijom pronašle su tvari unutar tumora koje se antigenski ne razlikuju od paratireoidnog hormona. Rak bubrega praćen hiperkalcemijom brzo napreduje i, u pravilu, ima lošu prognozu.

Ponekad je prvi simptom raka bubrega udaljene metastaze (u plućima, kostima, mozgu itd.). Treba napomenuti da su najčešće metastaze kao prve kliničke manifestacije bolesti lokalizirane u koštanom sustavu i plućima.

Ponekad se tumor bubrega prvo manifestira „neuobičajenim“ metastazama u organe poput mliječne žlijezde, stijenke mokraćnog mjehura, stijenke uretera, grkljana, štitnjače, vanjskog slušnog kanala, srčanog mišića, frontalne kosti, stijenke vagine itd.

Jedan od važnih simptoma tumora bubrega je varikokela. Kod raka bubrega može biti uzrokovana sljedećim razlozima: kompresija ili invazija bubrežne vene tumorom; kompresija donje šuplje vene ili izravno jedne od testikularnih vena tumorom ili metastatskim čvorovima; tromboza donje šuplje vene; pregib bubrežne vene kao posljedica pomicanja bubrega prema dolje; tumorski tromb u bubrežnoj veni. U tim uvjetima, tlak u bubrežnoj ili donjoj šupljoj veni raste, a dolazi do kolateralnog i venskog otjecanja duž testikularne vene odgovarajuće strane s razvojem proširenih vena sjemenske vrpce.

Učestalost varikokele kod bubrežnih tumora varira. Obično je to kasni simptom u kliničkom tijeku bolesti.

Drugi znakovi koji ukazuju na poremećen venski odljev uključuju simptome koji nastaju zbog akutne i kronične tromboze donje šuplje vene. Tumorski tromb razvija se kao rezultat rasta tumora u bubrežnu venu i donju šuplju venu, odakle ponekad može doseći srce.

Histološki pregled tromba izvađenih iz bubrežnih vena ili donje šuplje vene pokazuje da tromb, uz tumorske stanice, sadrži krvne ugruške.

Akutna tromboza donje šuplje vene rijetka je pojava, karakterizirana burnim početkom s oštrim pogoršanjem općeg stanja pacijenta. U tom slučaju primjećuje se iznenadni teški poremećaj cirkulacije u donjim ekstremitetima, trbušnim organima i zdjelici. Ako je tromboza raširena, dolazi do teške disfunkcije bubrega i nadbubrežnih žlijezda. Začepljenje vena oba bubrega dovodi do anurije i brze smrti. Ako se tromboza razvija postupno, venski odljev počinje se oporavljati kroz kolaterale i pacijent manje pati.

U slučaju djelomične tromboze donje šuplje vene, simptomi se polako, postupno povećavaju. Edem donjih ekstremiteta važan je znak da je donja šuplja vena natečena tumorskom masom i da je operabilnost raka bubrega upitna.

Najkarakterističniji simptom kronične tromboze donje šuplje vene je oticanje donjih ekstremiteta, koje se podiže kako se proces širi prema gore, sprijeda zahvaćajući trbušnu stijenku do razine pupka, straga - do lumbalne regije, ponekad do baze prsnog koša. Često se oticanje širi na genitalije.

Ponekad se rak bubrega manifestira kliničkom slikom akutnog abdomena, koji nastaje zbog akutnog krvarenja tijekom rupture oštro proširenih vena perirenalnog tkiva ili masivnog krvarenja u tumorsko tkivo. Ako je oštećen integritet fibrozne kapsule, tada krv teče u perirenalno tkivo, stvarajući opsežan perirenalni hematom.

Opće stanje pacijenata često ostaje zadovoljavajuće dulje vrijeme i često ne odgovara težini osnovne bolesti. Simptomi poput opće slabosti, gubitka apetita, kaheksije obično su znakovi raširenog procesa.

Dijagnoza raka bubrega

Dijagnoza tumora gornjeg mokraćnog sustava prilično je teška, što je, s jedne strane, zbog rijetkosti bolesti i nedovoljne onkološke budnosti liječnika, a s druge strane zbog činjenice da su kliničke i laboratorijske manifestacije raka bubrega slične onima kod drugih uroloških i onkoloških bolesti.

Poboljšanja dijagnostičkih metoda sada su dovela do činjenice da je otkriveni rak bubrega male veličine i ograničen unutar organa, pa se ne otkriva metodama fizikalnog pregleda.

Ultrazvučni pregled (UZV) trenutno igra vodeću ulogu u prepoznavanju tumorskog procesa u bubregu. Metoda je vrlo informativna, ne zahtijeva prethodnu pripremu i sigurna je.

U prisutnosti tumora, konture bubrega su deformirane, a unutar tumora pojavljuju se višestruki eho signali. Korištenje Doppler senzora omogućuje nam određivanje hipervaskularizacije, koja je tipičnija za rak bubrega. Ultrazvučni pregled je od velike važnosti u diferencijalnoj dijagnozi tumorskog procesa od drugih patoloških promjena u bubregu. Ultrazvučnim skeniranjem utvrđujemo stanje regionalnih zona metastaza.

Rendgenska kompjuterizirana tomografija (XCT) glavna je dijagnostička metoda za rak bubrega. Rak bubrega definira se kao čvor koji deformira koru bubrega i njegovu šupljinu ili se širi izvan organa. Točnost metode je 95%. Uz pomoć XCT-a moguće je utvrditi širenje tumorskog procesa na okolne žile.

Magnetska rezonancija (MR) od velike je važnosti u dijagnostici bubrežnih masa. Indicirana je kod pacijenata s teškom bubrežnom disfunkcijom, alergijskim reakcijama na kontrastne otopine koje sadrže jod i kontraindikacijama za ionizirajuće zračenje. Prednost MR-a je mogućnost dijagnosticiranja tumorskog tromba i određivanja njegove gornje granice.

Kontraindikacije za magnetsku rezonancu uključuju klaustrofobiju, prisutnost metalnih proteza, kirurških metalnih spajalica. Dodatno ograničenje je visoka cijena metode.

Multispiralna kompjuterizirana tomografija (MSCT) omogućuje procjenu ne samo prevalencije tumorskog procesa, već i bubrežne zdjelice i krvnih žila.

Angiografija se trenutno izvodi samo u slučajevima kada su potrebne precizne informacije o broju bubrežnih arterija, vaskularnoj arhitekturi bubrega, a također i kada postoji sumnja na zahvaćenost glavnih krvnih žila.

Izlučujuća urografija omogućuje razjašnjenje funkcionalnih i morfoloških značajki bubrega zahvaćenog tumorom, kao i stanja suprotnog bubrega. Ova metoda omogućuje sumnju na volumetrijski proces u bubregu, bez rješavanja pitanja stadija, stoga se trenutno rijetko koristi.

Algoritam za pregled pacijenata se promijenio: nakon što se ultrazvukom otkrije neoplazma, izvodi se MSCT, što eliminira potrebu za ekskretornom urografijom i složenim vaskularnim pregledom. I MSCT i MRI omogućuju procjenu prisutnosti i opsega tumorskog venskog tromba, a MRI sa supresijom signala iz paranefrija - o invaziji fibrozne kapsule bubrega, što olakšava diferencijalnu dijagnostiku T1a, b i T3a stadija bolesti.

Unatoč ogromnom potencijalu tomografije, u nekim slučajevima (sumnja na benignu strukturu tumora, nejasna pripadnost organima, teška interkurentna pozadina itd.) potrebno je utvrditi morfološku strukturu neoplazme prije operacije. To se može učiniti samo biopsijom, čiji informacijski sadržaj doseže 90%. Aktivnost telomeraze određuje se kako bi se povećao informacijski sadržaj biopsije. Enzim telomeraza je ribonukleoproteinski kompleks koji sintetizira terminalne sekvence DNA telomera. Telomeri štite krajeve kromosoma od enzimskog uništenja, sprječavaju međusobno spajanje kromosoma i neophodni su za udvostručenje genetskog materijala tijekom stanične diobe. Visoka aktivnost enzima opažena je u ljudskim zametnim, matičnim i spolnim stanicama, kao i u makrofagima i leukocitima. Aktivnost telomeraze je odsutna u većini somatskih stanica, iako su informacije o ovom enzimu kodirane u DNA svih stanica. Tijekom procesa maligne transformacije stanica, telomeraza se aktivira, što malignoj stanici pruža sposobnost neograničenog dijeljenja. Većinu malignih tumora karakterizira visoka aktivnost telomeraze. Rak bubrega nije iznimka.

Laparoskopija se može koristiti za biopsiju raka bubrega. Postoje mnoge studije koje potvrđuju visoku dijagnostičku vrijednost biopsije bubrega za tumore. Vizualizacija organa moguća je ne samo ultrazvučnim skeniranjem, već i laparoskopskim i retroperitoneoskopskim pristupom. Provodi se transperitonealna laparoskopska vizualizacija neoplazme i sadržaj tumora se aspirira za citološki pregled.

Najvažniji laboratorijski parametri koje treba odrediti kod pacijenata s rakom bubrega su: hemoglobin i ESR, koji služe kao prognostički čimbenici, kreatinin, koji omogućuje procjenu funkcionalnog stanja bubrega, alkalna fosfataza, čije povećanje može ukazivati na prisutnost metastaza u jetri i kostima, te kalcij u serumu kako bi se isključila hiperkalcemija.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]