Rak nosne šupljine i paranazalni sinusi: uzroci, simptomi, dijagnoza, liječenje

Rak u nazalnoj šupljini i paranazalni sinusi uobičajen je kod muškaraca. Među čimbenicima koji utječu na učestalost raka na ovom području, profesionalni čimbenici također igraju ulogu. Učestalost karcinoma nosne šupljine i paranazalnih sinusa posebno je velika među proizvođačima ormara. Među ostalim, rizik od smrti je 6,6 puta veći od ostatka populacije.

Etnička pripadnost bolesnika s malignim tumorima ove lokalizacije je važna. Za etničke skupine koje predstavljaju autohtono stanovništvo istočne i jugoistočne regije zemlje, visok je udio malignih tumora nosne šupljine i paranazalnih sinusa.

[1], [2]

Simptomi raka usne šupljine i paranazalnih sinusa

U ranim fazama bolesti je asimptomatska. Stoga je, primjerice, rak gornjeg sinusa faza I-II nalaz kod obavljanja maksilarnog sinusa nakon navodne polipoze ovog sinusa ili kroničnog sinusitisa. Prvi znakovi početnih stadija karcinoma nosne šupljine su poteškoće u disanju kroz odgovarajuću polovicu nosa i uočavanje. Osim toga, s prednjom rhinoscopy, nije teško otkriti tumor lokaliziran u odgovarajućoj polovici nosa.

Kod raka stanice rešetka labirint prvi simptomi uključuju osjećaj težine na odgovarajućem području i gnojni iscjedak iz serozni nosnoj šupljini. Kako se proces širi, zabilježena je deformacija kostura lica. Na primjer, rak maksilarnog sinusa pojavi oteklina u području njenog prednjeg zida, rak stanice ethmoidal labirint na vrhu nosa s raseljene očne jabučice. Tijekom tog razdoblja, rak od usmenog dijela nosa i paranazalnih sinusa pojavi ozbiljan-gnojni iscjedak, ponekad s krvlju, može se pojaviti bol različitog intenziteta, koji na mjestu tumora u stražnjoj maksilarnog sinusa i poraz Pterygopalatine-palatalnom trend je neuralgičan karakter. Ova vrsta boli može se pojaviti i kod sarkoma ovih lokalizacija, čak iu ograničenim procesima. U uobičajenim postupcima u kojima dijagnostika nije teško, možda je pojava simptoma kao što su diplopija, nosa širenje korijena, jaka glavobolja, nosa krvarenje, povećanje limfnih čvorova na vratu.

Važno je, kako s gledišta dijagnoze, tako i prognoze, kao i izbor metode kirurške intervencije, odrediti smjer rasta tumora maksilarnog sinusa. Anatomska njegove podjele definirane sheme Hongre frontalnog i sagitalnoj ravnine omogućuju dijeljenje sinusa 4 anatomske dijelove: gornji unutarnji-, vanjski, gornji, donji unutarnji i-niži-vanjski.

Razvrstavanje raka nosne šupljine i paranazalnih sinusa

Prema međunarodnoj klasifikaciji zloćudnih tumora (6. I zdanje, 2003), proces raka označen je simbolima: T-primarni tumor, N-regionalne metastaze, M-udaljenim metastazama.

Klinička klasifikacija TNM malignih tumora nosa i paranazalnih sinusa.

• T - primarni tumor:
• Tx - nedovoljni podaci za procjenu primarnog tumora;
• T0 - primarni tumor nije detektiran:
• Tis - preinvazivni karcinom (korcinom in situ).

Maksilarni sinus:

• T1 - tumor je ograničen na sluznicu membrane šupljine bez erozije ili uništenja kostiju.
• T2 - tumor uzrokuje eroziju kosti ili razaranje maksilarnog sinusa i sfenoidnog strane (osim stražnji zid), uključujući i na distribuciji krutina neba i / ili srednjeg nazalnog prolaza;
• T3 - tumor napada bilo kojeg od sljedećih struktura: kosti dio stražnje stijenke maksilarnog sinusa, potkožnog tkiva, kože, obraza, niži ili medijalna stijenka orbite pterygopalatine Fossa, nepca, sitast stanice konja:
• T4 - tumor napadne bilo koju od sljedećih struktura: gornji dio orbite, tvrde moždane, mozak, srednji lubanje Fossa, kranijalni živci (s druge strane, maksilarni grana trigeminusa crna), ždrijela, nagib malog mozga.

Nasalna šupljina i stanica kostiju s laktovima:

• T1 - tumor se prostire na jednu stranu nosne šupljine ili stanice krovne mrežice sa ili bez erozije kosti;
• T2 - tumor se prostire na dvije strane nosne šupljine i susjedna područja unutar nosne šupljine i stanice krovne mrežice sa ili bez erozije kosti;
• - tumor se proteže do medijskog ćelavog zida ili dna orbite, maksilarnog sinusa, nepca, trellis ploče;
• T4A - tumor napada bilo koju od sljedećih struktura: prednji dio orbite strukture kože nosa ili licu, najmanje prednjeg moždanog trend, krila iz sfenoidnog kosti klina ili frontalni sinus;
• T4b - tumor napada bilo kojeg od sljedećih struktura: vrh orbite, dure, mozak, srednji kranijalni fosa, kranijalni živci (osim maksilarnog grane trigeminalnog živca), nazofarinksa, nagib malog mozga,

N - regionalni limfni čvorovi:

• Nx - nedovoljni podaci za procjenu regionalnih limfnih čvorova;
• NE - bez znakova metastaziranja limfnih čvorova;
• N1 - metastaze u jednom limfnom čvoru na pogođenoj strani do 3,0 cm u najvećoj dimenziji;
• N2 - metastaze u jednom limfnom čvoru na pogođenoj strani do 6,0 cm, a najveće dimenzije, ili metastaza u limfne čvorove na pogođenoj strani do 6,0 cm, a najveće dimenzije, ili metastaza u limfnim čvorovima vrata na obje strane ili na suprotnoj strani do 6,0 cm u najvećoj dimenziji;
• N2a - metastaze u jednom limfnom čvoru na zahvaćenu stranu do 6,0 cm:
• N2b - metastaze u nekoliko limfnih čvorova na zahvaćenu stranu do 6,0 cm;
• N2c - metastaze u limfnim čvorovima vrata s obje strane ili s druge strane na 6,0 cm u najvećoj dimenziji;
• N3 - metastaze u limfnim čvorovima više od 6 cm u najvećoj dimenziji.

Napomena: limfni čvorovi središnje linije se smatraju čvorovima na stranu lezije.

M - udaljene metastaze:

• Mx - nedostatni podaci za definiranje udaljenih metastaza;
• M0 - nema znakova udaljenih metastaza;
• M1 - postoje udaljene metastaze.

[3], [4], [5], [6], [7],

Dijagnoza raka nosne šupljine i paranazalnih sinusa

Trenutno nema sumnje o potrebi za sveobuhvatnom dijagnozom zloćudnih tumora nosne šupljine i paranazalnih sinusa, uz rutinsko istraživanje, svjetlovodnu, KT i MRI, kao i druge moderne metode.

Ispitivanje pacijenata treba započeti pažljivim proučavanjem anamnestičkih podataka, što omogućuje razjašnjenje prirode pritužbi pacijenata, vrijeme i slijed pojavljivanja simptoma bolesti. Tada biste trebali početi ispitivati i opipati kostur i vrat lica. Prednja i stražnja rhinoscopies su izvedena, ponekad prst pregled na nasopharynx.

U toj se fazi obavlja fibroskopija, kako kroz nazalne prolaze, tako i kroz nazofarinku. Fleksibilni fibroskop, koji ima složen optički sustav, omogućuje detaljno proučavanje svih odjela tih organa, kako bi se procijenio priroda tumorske lezije i stanje okolnih tkiva. Mala veličina uređaja, daljinski upravljač, prednji kraj fiberscope ne samo da može vidjeti sve odjele nosne šupljine i paranazalnih sinusa, ali i ciljem da se materijal za citološku i histološki pregled. Značajke dizajna uređaja omogućavaju snimanje videozapisa u boji, kao i fotografiranje i snimanje, što je važno za dobivanje objektivne dokumentacije. Pomoću fibroskopa moguće je provesti biopsiju tumora. Informativnost metode fibroskopije je 93%.

Računalna tomografija, temeljena na načelu stvaranja rendgenske slike organa i tkiva pomoću računala, omogućuje vam da preciznije odredite mjesto tumora, njegovu veličinu, oblik rasta, stanje okolnih tkiva i granice uništavanja. U važnosti, ova metoda istraživanja je izjednačena s otkrićem rendgenskih zraka, što se očituje dodjelom Nobelove nagrade za 1979. Godine autorima A.M. Cormak (SAD) i GH Haunsfield (Engleska). Ova metoda temelji se na dobivanju tankog aksijalnog izrezivanja poput "pirogovih komadića" organa i tkiva organizma kada prolazi kroz zračnu zraku zrakoplova X-zraka. Prilikom ispitivanja nosne šupljine, paranazalni sinusi počinju na razini baze lubanje.

KT za tumore lokalizirane u paranazalnih sinusa i nosne šupljine. Može točno odrediti lokaciju i veličinu tumora, stupanj invazije u okolno tkivo, malo je dostupna za druge metode instrumentalnih studija. To daje jasnu sliku odnosa između tumora maksilarnog sinusa, sitast sinusa, sfenoidnog sinusa, pterygopalatine i infratemporal-nepca jame da bi se otkrilo uništenje krilima sfenoidnog kosti i očne šupljine i klijavost tumora u zidnu šupljinu lubanje. KT podaci također služe za procjenu učinkovitosti liječenja.

Snimanje magnetske rezonancije.

Metoda se temelji na mogućnosti snimanja različitih frekvencijskih signala koji potječu iz jezgre vodika kao odgovor na djelovanje radiofrekventnih impulsa u magnetskom polju. To osigurava dovoljno snažan signal magnetske rezonancije, prikladan za snimanje. Dobivanje slike s više razina pruža bolju prostornu orijentaciju i veću vidljivost nego kod KT-a.

MRI otkriva neoplazmu, osobito mekog tkiva, i omogućuje procjenu stanja susjednih tkiva.

Morfološka potvrda tumora zauzima vrlo značajno mjesto, jer bez točne dijagnoze nemoguće je odabrati adekvatnu metodu pečenja.

[8], [9],

Liječenje raka nosne šupljine i paranazalnih sinusa

Metode liječenja zloćudnih tumora u nosnoj šupljini i paranazalnih sinusa, kao i njihove indikacije posljednjih godina doživjele su značajne promjene. Kirurško uklanjanje tumora, koje je počelo koristiti kao odvojeni tip liječenja prije više od 100 godina, daje zadovoljavajuće rezultate samo s ograničenim lezijama. Uz raširene procese, rezultati kirurškog liječenja su nezadovoljavajući, a stopa preživljavanja ne prelazi 10-15%. Uvođenje radioterapije pomoću daljinskog gama-zraka omogućilo je nešto poboljšanje rezultata, kako bi se stopa preživljavanja povećala na 20-25%. Međutim, terapija zračenjem, kao samostalna metoda liječenja, pokazala se nedjelotvornima, a petogodišnja stopa preživljavanja ne prelazi 18% kada se koristi.

Trenutačno je kombinirana metoda liječenja univerzalno prepoznata.

U prvoj fazi se obavlja preoperativna radioterapija. U malignim tumorima gornjih sinusa, obično se koriste prednje i bočne margine. Ozračivanje se provodi dnevno 5 puta tjedno s jednom dozom od 2 Gy. Ukupna doza iz dva polja je 40-45 Gy. Potrebno je odmah naglasiti da povećanje preoperativne doze do 55-60 Gy omogućuje povećanje petogodišnje preživljavanja za 15-20%.

Da bi se poboljšali dugoročni rezultati, posljednjih godina, zajedno s preoperativnom zračnom terapijom, koristi se kemoterapija, koristeći platinu i fluorouracil. Sheme liječenja lijekova su vrlo različite, ali za karcinome skvamoznih stanica glave i vrata, a posebno tumori paranazalnih sinusa, koriste se:

• 1., 2., 3. Dana - izračun fluorouracil 500 mg / m ² površine tijela 500 mg i.v., bolus;
• Dan 4 - platine lijekovi izračun 100 mg / m ² površine tijela intravenske infuzije tijekom 2 sata s opterećenjem od 0,9% vodene otopine natrijevog klorida.

Za uklanjanje mučnine, povraćanje koristi antiemetike, kao što su: ondansetron, granisetron, troposetron.

Dakle, dva puta kemoterapije se provode u intervalu od 3 tjedna i odmah nakon drugog tečaja započinju radijacijsku terapiju.

Za pojačavanje terapije zračenjem na pozadini njegova upotreba platine shemi: tjedno cisplatin 100 mg / m ² intravenozni drip standardnim metodama.

Nakon 3 tjedna nakon završetka radijacije ili kemoterapije, izvršena je kirurška intervencija.

Kod karcinoma nosa u slučaju ograničene procesa raspoređenih u donjem području nosa i nosne septuma, mogu se koristiti za pristup bukalnu sluznicu disekcije prednje oralni međukomore između malih kutnjaka (Metoda Rouge).

Mekana tkiva su odsječena s donjeg ruba kruške oblika sinusa i odjeljuju sluznicu nosne šupljine. Orgulozni dio septuma odvaja se, što omogućava da se vanjski nos i gornja usna povuku na vrh i izloži dno nosne šupljine. S ovim pristupom, moguće je široko trošiti trošak novog nastajanja dna nazalne šupljine i nazalnog sita unutar granica zdravih tkiva.

Kada se tumor nalazi u donjim dijelovima lateralne stijenke nosne šupljine, najprikladniji vanjski pristup je Denkerov tip. Na bočnoj površini nosa iz nivoa očnog kuta, napravljena je incizija kože, koja okružuje krilo nosa, obično s disekcijom gornje usnice. Sluznica rez provodi prijelazno puta predvorje usne šupljine u zahvaćene strane, nekoliko ulaska srednju liniju i otseparovyvaya mekih tkiva na razini donjeg ruba orbite. U isto vrijeme, izloženi su cijeli prednji zid gornje čeljusti i rub kruške. Uklanjanje prednjih i srednjih zidova maksilarnog sinusa s izrezom donjeg dijela i s indikacijama - srednje nosne konike. Količina operacije u nosnoj šupljini ovisi o prevalenciji tumora.

S stanicama karcinoma labirinta trbuha koristite pristup prema Mooreu. Lica rez tkiva se vrši na medijalnom rubu orbite, nagib nosa sa graniči na svom krilu i preusmjeravanje hrskavičnog dio puta. Zatim uklonite frontalni proces gornje čeljusti, suza i djelomično nosne kosti. Izvađena sitast sinusa stanice i proizvode revizije sfenoidnog sinusa u indikacijama kada je potrebno proširiti obujam transakcija, pristup može biti izrezano bočni zid nosne šupljine, izložiti maksilarnog sinusa, te generirati revizije frontalni sinus.

Maksimalni sinus.

Zbog ove lokalizacije malignih tumora čine 75-80% svih novotvorina nosne šupljine, a tijekom početne faze bolesti i asimptomatski, volumen transakcija preširoko-kombinaciji karakter i moguće ukloniti sve tumora u ovoj zoni.

Izrežite kožu s unutarnjeg kuta oka uz obronak nosa, zatim izrežite krilo nosa i nastavite kroz gornju usnicu duž filtera. U slučaju istovremene egzenteracije orbite, taj se rez popunjava gornjom linijom duž linije obrva.

Elektroektomija čeljusti izvodi se metodom korak po korak bipolarne koagulacije tumora s naknadnim odstranjivanjem tkiva klinovima i električnim petljama. Nakon završetka operacije, površina rane koagulira se s monoaktivnom elektrodom. Za ujednačenu koagulaciju maksilarnih struktura kostiju između dva elektro-rezanja potrebno je napraviti mali gazeći slatkiši 1x1 cm, navlaženi s 0,9% otopinom natrijevog klorida. Ako to nije učinjeno, tada se pojavljuje samo površinsko zaribanje tkiva.

U postupku elektroekspresije, kako bi se spriječilo pregrijavanje, potrebno je povremeno zamotati salvete vlažne hladnom 0,9% -tnom otopinom natrijevog klorida na koaguliranim tkivima.

Poslijeoperacijska šupljina se puni gazećim tamponom uz dodatak male količine jodoforma. Nedostatak tvrdog nepca i alveolarnog procesa prekriven je unaprijed pripremljenom zaštitnom pločom, uzimajući u obzir volumen kirurške intervencije. Šavovi na koži naneseni su traumatskom iglom s poliamidnim navojem. I u većini slučajeva, zavoj na licu ne bi trebao biti nametnut. Nakon obrade s 1% otopinom briljantne zelene linije, šava se ostavi otvoriti.

S regionalnim metastazama uklanjaju se u volumenu izrezivanja vratnog tkiva ili operacije Krajl.

Povreda žvakanje funkcija, gutanje, fonacija i kozmetičke nedostaci koji nastaju nakon operacije takvog volumena treba vratiti na ispravan kozmetički kompleks poremećaja metoda u tri koraka se koristi u maksilofacijalna protetici. Zaštitna ploča postavljena je na radno polje. Nakon 2-3 tjedna nakon operacije daju oblikovanje proteze 2-3 mjeseci - konačni protezu s obturatorom, ne daje mogućnost povlačenja meko tkivo infraorbital regiji i obraz. Protetike korak po korak, zajedno s vježbama logopeda, značajno smanjuju nedostatke funkcije i pozadine.

Prognoza za rak nazalne šupljine i paranazalne sinuse

Kod raka nosne šupljine i paranazalnih sinusa prognoza je nepovoljna. Istodobno, kombinirana metoda s preoperativnom kemoterapijom i elektroekspresijom ove zone u procesu kirurškog liječenja omogućuje dobivanje petogodišnjeg liječenja u 77,5% slučajeva. S "krvavim" resekcijom, čak iu slučaju kombiniranog liječenja, 5-godišnji lijek ne prelazi 25-30%.